نخر لا وعائي

يُعرف نخر العظم اللاوعائي ( AVN )، أو ما يُسمى أيضًا بنخر العظم أو احتشاء العظم ، بأنه موت أنسجة العظم نتيجة انقطاع إمداد الدم . ^{[ 1 ]} قد لا تظهر أي أعراض في المراحل المبكرة. ^{[ 1 ]} تدريجيًا ، قد يتطور ألم في المفصل ، مما قد يُحد من قدرة الشخص على الحركة. ^{[ 1 ]} قد تشمل المضاعفات انهيار العظم أو سطح المفصل المجاور. ^{[ 1 ]}

تشمل عوامل الخطر كسور العظام ، وخلع المفاصل ، وإدمان الكحول ، واستخدام جرعات عالية من الستيرويدات . ^{[ 1 ]} قد تحدث الحالة أيضًا دون سبب واضح. ^{[ 1 ]} العظم الأكثر تأثرًا هو عظم الفخذ. ^{[ 1 ]} تشمل المواقع الشائعة الأخرى عظم العضد، والركبة، والكتف، والكاحل. ^{[ 1 ]} عادةً ما يتم التشخيص عن طريق التصوير الطبي مثل الأشعة السينية ، أو التصوير المقطعي المحوسب ، أو التصوير بالرنين المغناطيسي . ^{[ 1 ]} نادرًا ما يتم اللجوء إلى الخزعة . ^{[ 1 ]}

قد تشمل العلاجات الأدوية، وتجنب المشي على الساق المصابة، وتمارين التمدد، والجراحة. ^{[ 1 ]} في أغلب الأحيان، تكون الجراحة ضرورية في نهاية المطاف، وقد تشمل تخفيف الضغط عن النخاع العظمي ، أو قطع العظم ، أو ترقيع العظام ، أو استبدال المفصل . ^{[ 1 ]}

تُسجّل حوالي 15,000 حالة سنوياً في الولايات المتحدة. ^{[ 4 ]} الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 30 و50 عاماً هم الأكثر عرضة للإصابة. ^{[ 3 ]} الذكور أكثر عرضة للإصابة من الإناث. ^{[ 4 ]}

في كثير من الحالات، يشعر المريض بألم وعدم راحة في المفصل يزداد مع مرور الوقت. ويمكن أن يصيب أي عظم، وفي حوالي نصف المصابين، تتضرر عدة مواقع. ^{[ 5 ]}

يُصيب النخر اللاوعائي في أغلب الأحيان نهايات العظام الطويلة ، مثل عظم الفخذ . وتشمل المواقع الشائعة الأخرى عظم العضد (الذراع العلوي)، ^{[ 6 ] [ 7 ]} والركبتين، ^{[ 8 ] [ 9 ]} والكتفين، ^{[ 6 ] [ 7 ]} والكاحلين والفك . ^{[ 10 ]}

تشمل عوامل الخطر الرئيسية كسور العظام ، وخلع المفاصل ، وإدمان الكحول ، واستخدام جرعات عالية من الستيرويدات . ^{[ 1 ]} وتشمل عوامل الخطر الأخرى العلاج الإشعاعي ، والعلاج الكيميائي ، وزراعة الأعضاء . ^{[ 1 ]} كما يرتبط نخر العظم بالسرطان، والذئبة ، وفقر الدم المنجلي ، ^{[ 11 ]} وعدوى فيروس نقص المناعة البشرية ، وداء غوشيه ، وداء كايسون ( نخر العظم الناتج عن تغير الضغط ). ^{[ 1 ] [ 12 ]} وترتبط البايفوسفونات بنخر عظم الفك السفلي . ^{[ 13 ]} وقد تحدث هذه الحالة أيضًا دون سبب واضح. ^{[ 1 ]}

يرتبط التعرض المطول والمتكرر للضغوط العالية (كما هو الحال لدى الغواصين التجاريين والعسكريين ) بنخر العظم اللاوعائي، على الرغم من أن هذه العلاقة غير مفهومة تمامًا. ^{[ 14 ] [ 15 ]}

قد يكون لنخر العظم اللاوعائي لدى الأطفال عدة أسباب. فقد يحدث في مفصل الورك كجزء من متلازمة ليغ-كالفيه-بيرثيس ، ^{[ 16 ]} وقد يحدث أيضاً نتيجة لعلاج الأورام الخبيثة مثل ابيضاض الدم الليمفاوي الحاد وزرع الأعضاء . ^{[ 17 ]}

تُعدّ الخلايا المكونة للدم الأكثر حساسية لنقص الأكسجين ، وهي أول ما يموت بعد انخفاض أو انقطاع إمداد الدم، عادةً خلال 12 ساعة. ^{[ 2 ]} تشير الأدلة التجريبية إلى أن خلايا العظام ( الخلايا العظمية ، والخلايا الآكلة للعظم ، والخلايا البانية للعظم، إلخ) تموت خلال 12-48 ساعة، وأن خلايا دهون نخاع العظم تموت خلال 5 أيام. ^{[ 2 ]}

عند إعادة التروية الدموية ، تتم عملية ترميم العظم على مرحلتين. أولاً، يحدث تكوّن أوعية دموية جديدة، وتنتقل الخلايا اللحمية المتوسطة غير المتمايزة من نسيج العظم الحي المجاور إلى فراغات نخاع العظم الميت، بالإضافة إلى دخول البلاعم التي تُحلل بقايا الخلايا الميتة والدهون. ^{[ 2 ]} ثانياً، يحدث تمايز خلوي للخلايا اللحمية المتوسطة إلى خلايا بانية للعظم أو خلايا ليفية . ^{[ 2 ]} في ظل الظروف الملائمة، يُشكل حجم المعادن غير العضوية المتبقي إطاراً لتكوين نسيج عظمي جديد كامل الوظائف. ^{[ 2 ]}

في المراحل المبكرة، يُعدّ التصوير الومضاني للعظام والتصوير بالرنين المغناطيسي من الأدوات التشخيصية المفضلة. ^{[ 18 ] [ 19 ]}

تظهر صور الأشعة السينية لنخر العظم اللاوعائي في مراحله المبكرة طبيعيةً عادةً. أما في المراحل اللاحقة، فيظهر النخر أكثر كثافةً إشعاعيةً نسبيًا نتيجةً لامتصاص العظم الحي المجاور بسبب فرط الدم التفاعلي . [ ^{2 ] لا} يُظهر العظم النخري نفسه زيادةً في الكثافة الإشعاعية، إذ لا يمكن للعظم الميت أن يخضع لامتصاص العظم الذي تقوم به الخلايا العظمية الحية . ^{[ 2 ]} تشمل العلامات الإشعاعية المتأخرة أيضًا منطقةً شفافةً إشعاعيًا تلي انهيار العظم تحت الغضروفي ( علامة الهلال )، ومناطق حلقية ذات كثافة إشعاعية ناتجة عن تصبن وتكلس دهون النخاع بعد احتشاءات النخاع.

• 
  صورة شعاعية لنخر كامل لا وعائي في رأس عظم العضد الأيمن. امرأة تبلغ من العمر 81 عامًا مصابة بداء السكري منذ فترة طويلة.
• 
  صورة شعاعية لنخر لا وعائي في رأس عظم الفخذ الأيسر. رجل يبلغ من العمر 45 عامًا مصاب بالإيدز .
• 
  التصوير بالرنين المغناطيسي النووي لنخر لا وعائي في رأس عظم الفخذ الأيسر. رجل يبلغ من العمر 45 عامًا مصاب بالإيدز.
• 
  تُعدّ علامة الشق الفراغي داخل الفقرات (عند السهم الأبيض) علامة على النخر اللاوعائي. ويُطلق على النخر اللاوعائي لجسم الفقرة بعد كسر انضغاطي في الفقرة اسم مرض كوميل . ^{[ 20 ]}
• 
  علم أمراض النخر اللاوعائي، مع صورة لمقطع عرضي للعظم المصاب في أعلى اليسار. تُظهر المنطقة التفاعلية تجاويف غير منتظمة مع فجوات فارغة، وتليف في نخاع العظم.

تُستخدم طرق علاجية متنوعة لهذا المرض، ^{[ 5 ]} وأكثرها شيوعًا استبدال مفصل الورك الكلي . مع ذلك، ينطوي استبدال مفصل الورك الكلي على عدد من السلبيات، منها طول فترة النقاهة وقصر عمر المفصل (الذي يتراوح غالبًا بين 20 و30 عامًا). ^{[ 22 ]} يُعد استبدال مفصل الورك الكلي وسيلة علاجية فعالة لكبار السن؛ أما لدى الشباب، فقد يتلف المفصل قبل نهاية حياتهم. ^{[ 22 ]}

قد لا تكون بعض التقنيات الأخرى، مثل إعادة تسطيح العظم المعدني، مناسبة في جميع حالات النخر اللاوعائي؛ إذ تعتمد ملاءمتها على مدى الضرر الذي لحق برأس عظم الفخذ. ^{[ 23 ]} وقد تمنع البايفوسفونات ، التي تقلل من معدل تكسر العظام، انهيار المفصل (وخاصة مفصل الورك) الناتج عن النخر اللاوعائي. ^{[ 24 ]}

تعتمد درجة الإعاقة الناتجة عن نخر العظم اللاوعائي على الجزء المصاب من العظم، وحجم المنطقة المتضررة، وكفاءة عملية إعادة بناء العظم. تحدث عملية إعادة بناء العظم بعد الإصابة وأثناء النمو الطبيعي. ^{[ 23 ]} في الحالة الطبيعية، يتحلل العظم باستمرار ثم يُعاد بناؤه، حيث يُمتص العظم القديم ويُستبدل بعظم جديد. تحافظ هذه العملية على قوة الهيكل العظمي وتساعده على الحفاظ على توازن المعادن. ^{[ 23 ]} أما في حالة نخر العظم اللاوعائي، فعادةً ما تكون عملية الشفاء غير فعالة، وتتحلل أنسجة العظم أسرع من قدرة الجسم على إصلاحها. إذا تُرك المرض دون علاج، فإنه يتفاقم، وينهار العظم، ^{[ 28 ]} ويتآكل سطح المفصل، مما يؤدي إلى الألم والتهاب المفاصل. ^{[ 1 ]}

عادة ما يصيب النخر اللاوعائي الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 30 و 50 عامًا؛ يصاب حوالي 10000 إلى 20000 شخص بالنخر اللاوعائي لرأس عظم الفخذ في الولايات المتحدة كل عام.

تم تشخيص حالات نخر العظم اللاوعائي لدى عدد من الرياضيين البارزين. وقد أنهى هذا المرض مسيرة لاعب كرة القدم الأمريكية بو جاكسون بشكل مفاجئ عام 1991. اكتشف الأطباء أن جاكسون قد فقد كل الغضروف الداعم لمفصل وركه أثناء خضوعه لفحوصات بعد إصابته في الورك خلال مباراة في الأدوار الإقصائية لدوري كرة القدم الأمريكية للمحترفين عام 1991. ^{[ 29 ]} كما تم تشخيص نخر العظم اللاوعائي في مفصل الورك خلال فحص طبي روتيني أجراه لاعب الوسط بريت فافر بعد انتقاله إلى فريق غرين باي باكرز عام 1992. ^{[ 30 ]} ومع ذلك، استمر فافر في مسيرته الطويلة مع فريق باكرز.

كان من بين الرياضيين البارزين الآخرين راكب الدراجات الأمريكي فلويد لانديس ، ^{[ 31 ]} الفائز بسباق فرنسا للدراجات عام 2006 ، والذي جُرِّد لاحقًا من لقبه من قبل الهيئات الإدارية لرياضة الدراجات بعد أن أظهرت عينات دمه وجود مواد محظورة. ^{[ 32 ]} خلال ذلك السباق، سُمح للانديس بتلقي حقن الكورتيزون للمساعدة في السيطرة على مرضه، على الرغم من أن الكورتيزون كان أيضًا مادة محظورة في رياضة الدراجات الاحترافية في ذلك الوقت. ^{[ 33 ]}

واصل رافائيل نادال مسيرته الرياضية بنجاح بعد خضوعه لعملية جراحية لعلاج متلازمة مولر-فايس (نخر عظم الزورقي في القدم). ^{[ 34 ]} وقد كشف اليوتيوبر ستيف واليس أنه مصاب بهذه الحالة في وركه.

• قد تظهر هياكل حيتان العنبر أضرارًا ناتجة عن نخر الأوعية الدموية الناجم عن انخفاض الضغط. ^{[ 35 ]}

بث مباشر للخطوة الثانية من برنامج ستيف واليس، ١٩ ديسمبر ٢٠٢٠ : https://www.youtube.com/live/5cOJC4ZE-Mo?si=BSgkpYNOTxM4QgGD

• نخر العظم / النخر اللاوعائي في المعاهد الوطنية للصحة
• نخر العظم / النخر اللاوعائي في دليل ميرك للمرضى
• نخر العظم / النخر اللاوعائي في دليل ميرك للمهنيين الطبيين