صدر مفلطح

الصدر المرفرف حالة طبية مهددة للحياة تحدث عندما ينكسر جزء من القفص الصدري نتيجة إصابة وينفصل عن باقي جدار الصدر . من أعراض الصدر المرفرف ألم الصدر وضيق التنفس . ^{[ 1 ]}

يحدث هذا عندما تنكسر عدة أضلاع متجاورة في مواضع متعددة، مما يؤدي إلى فصل جزء من جدار الصدر، فيتحرك جزء منه بشكل مستقل. يختلف عدد الأضلاع التي يجب كسرها باختلاف التعريفات: فبعض المصادر تشترط كسر ضلعين متجاورين على الأقل في موضعين على الأقل، ^{[ 2 ]} بينما تشترط مصادر أخرى كسر ثلاثة أضلاع أو أكثر في موضعين أو أكثر. ^{[ 3 ]} يتحرك الجزء المرتخي في الاتجاه المعاكس لبقية جدار الصدر: فبسبب اختلاف الضغط المحيط عن الضغط داخل الرئتين، يدخل هذا الجزء بينما يخرج باقي الصدر، والعكس صحيح. يُعرف هذا باسم "التنفس المتناقض" ^{[ 4 ]} وهو مؤلم ويزيد من الجهد المبذول في عملية التنفس.

عادةً ما يترافق الصدر المرفرف مع كدمة رئوية ، وهي عبارة عن تمزق في أنسجة الرئة قد يعيق وصول الأكسجين إلى الدم. ^{[ 5 ]} في كثير من الأحيان، تكون الكدمة، وليس الجزء المرفرف، هي السبب الرئيسي لمشاكل التنفس لدى الأشخاص الذين يعانون من كلتا الإصابتين. ^{[ 6 ]}

يبدو أن الجراحة لتثبيت الكسور تؤدي إلى نتائج أفضل. ^{[ 7 ]}

من أعراض الصدر المرفرف ألم الصدر وضيق التنفس . ^{[ 1 ]}

تحدث الحركة المتناقضة المميزة للجزء المرفرف نتيجة لتغيرات الضغط المرتبطة بالتنفس والتي يقاومها القفص الصدري عادةً:

• أثناء الشهيق الطبيعي، ينقبض الحجاب الحاجز وتسحب العضلات الوربية القفص الصدري للخارج. ينخفض ​​الضغط داخل الصدر إلى ما دون الضغط الجوي، فيندفع الهواء عبر القصبة الهوائية. ومع انخفاض الضغط، ينكمش الجزء المرتخي من القفص الصدري بينما يتمدد باقي القفص الصدري.
• أثناء الزفير الطبيعي، يسترخي الحجاب الحاجز والعضلات الوربية، مما يزيد الضغط الداخلي، ويسمح لأعضاء البطن بدفع الهواء إلى أعلى وخارج التجويف الصدري. ومع ذلك، سيندفع جزء من الصدر أيضاً إلى الخارج بينما ينقبض باقي القفص الصدري.

الحركة المتناقضة هي علامة متأخرة على وجود جزء مرفرف؛ لذلك، فإن غياب الحركة المتناقضة لا يعني أن المريض ليس لديه جزء مرفرف.

تُسبب الحركة المستمرة للأضلاع في الجزء المتهتك من الصدر ألمًا شديدًا، وإذا لم تُعالج، فمن المرجح أن تُثقب الحواف الحادة المكسورة للأضلاع غشاء الجنب والرئة، مما قد يُسبب استرواحًا صدريًا . ولا يبدو أن القلق بشأن "رفرفة المنصف" (انزياح المنصف مع حركة الحجاب الحاجز المتناقضة) مُبرر. ^{[ 8 ]} تُعدّ الكدمات الرئوية شائعة في الصدر المتهتك، وقد تُؤدي إلى فشل تنفسي . ويعود ذلك إلى الحركات المتناقضة لجدار الصدر الناتجة عن الشظايا التي تُعيق التنفس الطبيعي وحركة الصدر. وتترافق الحركة المتناقضة عادةً مع تيبس الرئتين، مما يتطلب جهدًا إضافيًا للتنفس الطبيعي، وزيادة مقاومة الرئة، مما يُصعّب تدفق الهواء. ^{[ 9 ]} ويتطلب الفشل التنفسي الناتج عن الصدر المتهتك تهوية ميكانيكية وإقامة أطول في وحدة العناية المركزة. ^{[ 10 ]} إن الضرر الذي يُصيب الرئتين من الجزء المتهتك هو ما يُهدد الحياة.

تُعدّ حوادث السيارات السبب الأكثر شيوعًا لإصابات الصدر المتهتك ، إذ تُشكّل 76% من هذه الإصابات. ^{[ 11 ]} ومن الأسباب الرئيسية الأخرى السقوط، الذي يحدث غالبًا لدى كبار السن ، الذين يتأثرون بالسقوط بشكل أكبر نتيجة ضعف عظامهم ، على عكس الشباب الذين قد يسقطون دون أن يتأثروا بشدة. ويُشكّل السقوط 14% من إصابات الصدر المتهتك. ^{[ 1 ]}

يحدث الصدر المرفرف عادةً عند حدوث كسور في ثلاثة أضلاع متجاورة أو أكثر في موضعين أو أكثر، مما يسمح لهذا الجزء من جدار الصدر بالانزياح والتحرك بشكل مستقل عن بقية جدار الصدر. كما يمكن أن يحدث الصدر المرفرف عند حدوث كسور في الجزء القريب من الأضلاع بالتزامن مع انفصال الغضاريف الضلعية في الجزء البعيد. ولكي تحدث هذه الحالة، يجب عمومًا تطبيق قوة كبيرة على مساحة واسعة من الصدر لإحداث كسور متعددة في الأضلاع الأمامية والخلفية. في أغلب الأحيان، تتسبب إصابات الانقلاب والسحق في كسر الأضلاع في نقطة واحدة فقط، بينما يتطلب حدوث الصدر المرفرف صدمة قوية تؤدي إلى كسر الأضلاع في موضعين أو أكثر. ^{[ 12 ]} يمكن أن يحدث هذا نتيجة حوادث عنيفة مثل حوادث تصادم المركبات المذكورة سابقًا أو السقوط من ارتفاعات شاهقة. عند كبار السن، قد يكون السبب هو تدهور العظام، على الرغم من ندرة حدوثه. أما عند الأطفال، فإن غالبية إصابات الصدر المرفرف تنتج عن صدمات قوية غير نافذة أو أمراض العظام الأيضية، بما في ذلك مجموعة من الاضطرابات الوراثية المعروفة باسم تكون العظم الناقص . ^{[ 13 ]}

يتم التشخيص عن طريق الفحص السريري الذي يجريه الطبيب. ويمكن الاستعانة بالتصوير الطبي، سواء بالأشعة السينية العادية أو التصوير المقطعي المحوسب، للمساعدة في التشخيص أو تأكيده. وتشمل الأعراض الأخرى حركات متناقضة لأجزاء الكسر، وطقطقة وألم عند الضغط بالقرب من الأضلاع المكسورة.

يُعالج الصدر المرفرف مبدئيًا وفقًا لمبادئ دعم الحياة المتقدم في حالات الصدمات . وتشمل العلاجات اللاحقة ما يلي:

• تشمل إدارة الألم الجيدة التخدير الموضعي المبكر (مثل حصر الأعصاب الوربية أو حصر مستوى العضلة الناصبة للفقرات ^{[ 14 ]} ) وتجنب مسكنات الألم الأفيونية قدر الإمكان. وهذا يسمح بتهوية أفضل بكثير ، مع زيادة حجم المد والجزر ، وزيادة أكسجة الدم .
• التهوية بالضغط الإيجابي، مع ضبط إعدادات جهاز التنفس الصناعي بدقة لتجنب الرضح الضغطي الرئوي .
• أنابيب الصدر حسب الحاجة.
• تعديل الوضعية لجعل الشخص أكثر راحة وتوفير تخفيف للألم.
• تنظيف رئوي عدواني

قد يتم إدخال أنبوب رغامي مزدوج التجويف للمريض . في هذا النوع من الأنابيب، يمكن توصيل كل تجويف بجهاز تنفس صناعي مختلف. عادةً ما يتأثر جانب واحد من الصدر أكثر من الآخر، لذا قد تتطلب كل رئة ضغوطًا وتدفقات مختلفة تمامًا للتهوية الكافية.

يمكن أن يُسهم التثبيت الجراحي في تقليل مدة استخدام جهاز التنفس الاصطناعي بشكل ملحوظ، وفي الحفاظ على وظائف الرئة. ^{[ 15 ]} كما ثبت أن التدخل الجراحي يقلل الحاجة إلى فغر الرغامي، ويقلل مدة الإقامة في وحدة العناية المركزة بعد إصابة الصدر المرفرف الرضية، وقد يقلل من خطر الإصابة بالالتهاب الرئوي بعد مثل هذه الحالة. ^{[ 16 ]}

يتفاوت معدل الوفيات بين المصابين بالصدر المرفرف تبعًا لشدة حالتهم، ويتراوح بين 10 و25%. ^{[ 1 ]} أشارت مراجعة منهجية قارنت بين سلامة وفعالية التثبيت الجراحي والطرق غير الجراحية لعلاج الصدر المرفرف، إلى عدم وجود فرق ذي دلالة إحصائية في معدل الوفيات المُبلغ عنه بين المرضى الذين خضعوا للعلاج الجراحي والذين عولجوا بطرق غير جراحية (أي بالأساليب التحفظية). وأوضحت نتائج المراجعة المنهجية أن التدخل الجراحي يقلل من الحاجة إلى فغر الرغامي، ويقلل من مدة الإقامة في وحدة العناية المركزة بعد إصابة الصدر المرفرف الرضية، وقد يقلل من خطر الإصابة بالالتهاب الرئوي بعد هذه الحالة. ^{[ 20 ]}

يُشخّص أن حوالي واحد من كل 13 شخصًا يتم إدخالهم إلى المستشفى بسبب كسور في الأضلاع يعانون من الصدر المرفرف. ^{[ 21 ]}

• كسور الأضلاع والصدر المرفرف على موقع Trauma.org – معلومات وصور وفيديو لحركة الجزء المرفرف المتناقضة