منظمة صيانة الصحة

في الولايات المتحدة، تُعرف منظمة إدارة الرعاية الصحية ( HMO ) بأنها مجموعة تأمين طبي تُقدم خدمات صحية مقابل رسوم سنوية ثابتة. ^{[ 1 ]} وهي منظمة تُوفر أو تُنظم الرعاية المُدارة لشركات التأمين الصحي ، وخطط مزايا الرعاية الصحية ذاتية التمويل ، والأفراد، والجهات الأخرى، وتعمل كحلقة وصل مع مُقدمي الرعاية الصحية (المستشفيات، والأطباء، وما إلى ذلك) على أساس الدفع المُسبق. وقد نص قانون منظمات إدارة الرعاية الصحية الأمريكي لعام 1973 على إلزام أصحاب العمل الذين لديهم 25 موظفًا أو أكثر بتقديم خيارات HMO مُعتمدة اتحاديًا إذا كان صاحب العمل يُقدم خيارات الرعاية الصحية التقليدية. ^{[ 2 ]} وعلى عكس التأمين التعويضي التقليدي ، تُغطي HMO الرعاية التي يُقدمها الأطباء وغيرهم من المهنيين الذين وافقوا بموجب عقد على علاج المرضى وفقًا لإرشادات وقيود HMO مقابل تدفق مُستمر من العملاء. وتُغطي HMO الرعاية الطارئة بغض النظر عن حالة التعاقد مع مُقدم الرعاية الصحية.

غالبًا ما تشترط منظمات الرعاية الصحية المُدارة (HMOs) على أعضائها اختيار طبيب رعاية أولية (PCP)، وهو الطبيب الذي يُسهّل الوصول إلى الخدمات الطبية، ولكن هذا ليس شرطًا دائمًا. عادةً ما يكون أطباء الرعاية الأولية أطباء باطنية ، أو أطباء أطفال ، أو أطباء أسرة ، أو أطباء مسنين ، أو أطباء ممارسين عامين . باستثناء حالات الطوارئ الطبية، يحتاج المرضى إلى إحالة من طبيب الرعاية الأولية لرؤية أخصائي أو طبيب آخر، ولا يُمكن لطبيب الرعاية الأولية الموافقة على هذه الإحالة إلا إذا رأت إرشادات منظمة الرعاية الصحية المُدارة ضرورةً لذلك. تدفع بعض منظمات الرعاية الصحية المُدارة لأطباء الرعاية الأولية رسومًا مُحددة لكل إجراء طبي مُحدد يُقدمونه للمرضى المُؤمَّن عليهم ( نظام الدفع مقابل الخدمة )، ثم تُطبق نظام الدفع المُجمّع على الأخصائيين (أي دفع رسوم مُحددة لكل رعاية يتلقاها المُؤمَّن عليه، بغض النظر عن الإجراءات الطبية التي يُجريها الأخصائي لتحقيق تلك الرعاية)، بينما تستخدم منظمات أخرى الترتيب العكسي.

لا تُعدّ منظمات الرعاية الصحية المُدارة (HMOs) أنظمة دفع تابعة لجهات خارجية، ولا تعمل بنظام الدفع مقابل الخدمة. بل تعمل كنظام دفع مُحدد مسبقًا، حيث تتلقى المنظمة مبلغًا ثابتًا عن كل مُشترك من خلال أقساط شهرية ومساهمات رمزية، بغض النظر عن حجم الرعاية المُقدمة. ونظرًا لأن منظمة الرعاية الصحية المُدارة مسؤولة عن تمويل وتقديم الرعاية، فيجب عليها إدارة ميزانيتها مع تنسيق الخدمات الطبية في الوقت نفسه. وغالبًا ما تُركز على الرعاية الوقائية لتقليل التكاليف على المدى الطويل. ^{[ 3 ]}

تُعدّ منتجات الوصول المفتوح ونقاط تقديم الخدمة مزيجًا من نظام الرعاية الصحية المُدارة (HMO) وخطة التعويض التقليدية. لا يُشترط على العضو استخدام وسيط أو الحصول على إحالة قبل زيارة أخصائي. في هذه الحالة، تُطبّق المزايا التقليدية. أما إذا استخدم العضو وسيطًا، فتُطبّق مزايا نظام الرعاية الصحية المُدارة. مع ذلك، قد تكون نسبة مشاركة المستفيد في التكاليف (مثل الدفع المشترك أو التأمين المشترك) أعلى في حالة الرعاية المتخصصة. ^{[ 4 ]} كما تُدير أنظمة الرعاية الصحية المُدارة الرعاية من خلال مراجعة الاستخدام. وهذا يعني أنها تُراقب الأطباء لمعرفة ما إذا كانوا يُقدّمون خدمات أكثر أو أقل لمرضاهم مقارنةً بأطباء آخرين. غالبًا ما تُقدّم أنظمة الرعاية الصحية المُدارة رعاية وقائية بدفع مشترك أقل أو مجانًا، وذلك لحماية الأعضاء من الإصابة بأمراض يُمكن الوقاية منها والتي قد تتطلب قدرًا كبيرًا من الخدمات الطبية. عندما كانت أنظمة الرعاية الصحية المُدارة في طور الظهور، لم تكن خطط التعويض تُغطي الخدمات الوقائية في كثير من الأحيان، مثل التطعيمات ، وفحوصات الأطفال الرضع ، وفحوصات الثدي ، والفحوصات البدنية. إنّ تضمين الخدمات التي تهدف إلى الحفاظ على صحة العضو هو ما أعطى منظمة الرعاية الصحية المُدارة اسمها. بعض الخدمات، مثل الرعاية النفسية للمرضى الخارجيين ، محدودة، وقد لا تُغطى أشكال الرعاية أو التشخيص أو العلاج الأكثر تكلفة. أما العلاجات التجريبية والخدمات الاختيارية غير الضرورية طبيًا (مثل جراحة التجميل الاختيارية ) فنادرًا ما تُغطى.

تشمل الخيارات الأخرى لإدارة الرعاية إدارة الحالات ، حيث يتم تحديد المرضى ذوي الحالات الحرجة، أو إدارة الأمراض ، حيث يتم تحديد المرضى المصابين بأمراض مزمنة معينة مثل السكري أو الربو أو بعض أنواع السرطان . في كلتا الحالتين، تضطلع منظمة الرعاية الصحية المُدارة (HMO) بدور أكبر في رعاية المريض، حيث تُعيّن مدير حالة لكل مريض أو مجموعة من المرضى لضمان عدم تداخل الرعاية المقدمة من قبل مُقدّمي الرعاية، ولضمان حصول المريض على العلاج المناسب، حتى لا تتفاقم حالته إلى ما لا يُمكن علاجه.

على الرغم من أن الشركات سعت إلى نموذج إدارة الرعاية الصحية (HMO) لما يُزعم من فوائد في ضبط التكاليف، تشير بعض الأبحاث إلى أن خطط HMO الخاصة لا تُحقق وفورات كبيرة في التكاليف مقارنةً بالخطط الأخرى. فعلى الرغم من انخفاض التكاليف التي يتحملها المستهلكون مباشرةً، إلا أنه مع مراعاة العوامل الأخرى، لا تُؤثر هذه الخطط على إجمالي النفقات والمدفوعات من قِبل شركات التأمين. ولعل أحد أسباب هذا القصور هو أن المستهلكين قد يزيدون من استخدام الخدمات الصحية استجابةً لانخفاض تقاسم التكاليف في ظل نظام HMO. ^{[ 5 ]} وقد أكد البعض ^{[ 6 ]} أن أنظمة HMO (وخاصةً تلك التي تُدار بهدف الربح ) تزيد في الواقع من التكاليف الإدارية ، وتميل إلى انتقاء المرضى الأصحاء.

على الرغم من وجود بعض أشكال "الرعاية الصحية المُدارة" الجماعية قبل سبعينيات القرن العشرين، إلا أنها ظهرت في الولايات المتحدة بشكل رئيسي بفضل تأثير الرئيس ريتشارد نيكسون وصديقه إدغار كايزر . وفي نقاشٍ دار في البيت الأبيض بتاريخ 17 فبراير 1971، أعرب نيكسون عن دعمه للفلسفة الأساسية لمنظمة إدارة الرعاية الصحية (HMO)، والتي شرحها جون إيرليشمان قائلاً: "جميع الحوافز تصب في مصلحة تقليل الرعاية الطبية، لأنه كلما قلّت الرعاية التي يقدمونها، زادت أرباحهم". ^{[ 7 ]}

يمكن ملاحظة أولى أشكال منظمات الرعاية الصحية المُدارة (HMOs) في عدد من "خطط التأمين الصحي المدفوعة مسبقًا". ففي عام 1910، قدمت عيادة ويسترن كلينيك في تاكوما، واشنطن، خدمات طبية محددة من مقدمي الرعاية الصحية التابعين لها لأصحاب مصانع الأخشاب وموظفيهم مقابل قسط شهري قدره 0.50 دولار أمريكي لكل عضو. ويعتبر البعض هذا المثال الأول لمنظمة رعاية صحية مُدارة. مع ذلك، تُعتبر مجموعة روس-لوس الطبية ، التي تأسست عام 1929، أول منظمة رعاية صحية مُدارة في الولايات المتحدة؛ إذ كان مقرها الرئيسي في لوس أنجلوس ، وقدمت في البداية خدماتها لإدارة المياه والطاقة في لوس أنجلوس (DWP) وموظفي مقاطعة لوس أنجلوس . انضم 200 موظف من إدارة المياه والطاقة بتكلفة 1.50 دولار أمريكي لكل منهم شهريًا. وفي غضون عام، انضمت إدارة إطفاء لوس أنجلوس ، ثم إدارة شرطة لوس أنجلوس ، ثم شركة جنوب كاليفورنيا للاتصالات (التي تُعرف الآن باسم AT&T Inc. )، وغيرها. وبحلول عام 1951، بلغ عدد المشتركين 35,000، وشمل ذلك معلمين وموظفين من المقاطعة والمدينة. في عام ١٩٨٢، اندمجت شركة التأمين لأمريكا الشمالية (INA)، التي تأسست عام ١٧٩٢، مع شركة كونيتيكت العامة (CG)، التي تأسست عام ١٨٦٥، لتشكلا شركة سيجنا (CIGNA) . وفي عام ١٩٢٩، أنشأ الدكتور مايكل شديد خطة تأمين صحي في مدينة إلك بولاية أوكلاهوما، حيث اشترى المزارعون أسهمًا بقيمة ٥٠ دولارًا لجمع الأموال اللازمة لبناء مستشفى. لم يرق هذا الترتيب للمجتمع الطبي، وهدد بتعليق ترخيص شديد. وفي عام ١٩٣٤، سيطر اتحاد المزارعين على المستشفى وخطة التأمين الصحي. وفي عام ١٩٢٩ أيضًا، قدم مستشفى بايلور رعاية صحية مدفوعة مسبقًا لحوالي ١٥٠٠ معلم. وكان هذا هو أصل شركة بلو كروس . وفي حوالي عام ١٩٣٩، أنشأت الجمعيات الطبية الحكومية خطط بلو شيلد لتغطية خدمات الأطباء، حيث كانت بلو كروس تغطي خدمات المستشفيات فقط. وازدهرت هذه الخطط المدفوعة مسبقًا خلال فترة الكساد الكبير كوسيلة لمقدمي الخدمات لضمان دخل ثابت ومستقر.

في عام 1970، انخفض عدد منظمات الرعاية الصحية المُدارة إلى أقل من 40 منظمة. بدأ بول إم. إلوود الابن ، الذي يُطلق عليه غالبًا لقب "أبو" منظمات الرعاية الصحية المُدارة، مناقشات مع ما يُعرف اليوم بوزارة الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكية ، والتي أدت إلى سن قانون منظمات الرعاية الصحية المُدارة لعام 1973. تضمن هذا القانون ثلاثة أحكام رئيسية:

• تم تقديم المنح والقروض لتخطيط أو بدء أو توسيع منظمة الرعاية الصحية المُدارة (HMO).
• تم رفع بعض القيود التي تفرضها الدولة على منظمات الرعاية الصحية المُدارة (HMOs) إذا كانت هذه المنظمات معتمدة اتحادياً.
• كان يُطلب من أصحاب العمل الذين لديهم 25 موظفًا أو أكثر تقديم خيارات التأمين الصحي المُعتمد اتحاديًا إلى جانب التعويض عند الطلب.

كان هذا البند الأخير، المسمى ببند الخيار المزدوج، هو الأهم، إذ منح منظمات الرعاية الصحية المُدارة (HMOs) إمكانية الوصول إلى سوق التأمين الصحي القائم على أصحاب العمل، والذي كان غالبًا ما يُحجب في السابق. وقد تأخرت الحكومة الفيدرالية في إصدار اللوائح واعتماد الخطط حتى عام 1977، حين بدأت منظمات الرعاية الصحية المُدارة بالنمو السريع. وانتهى العمل ببند الخيار المزدوج في عام 1995.

في عام 1971، قام غوردون ك. ماكلويد بتطوير أول برنامج فيدرالي للرعاية الصحية المُدارة في الولايات المتحدة، وأصبح مديراً له. وقد تم تعيينه من قبل إليوت ريتشاردسون ، وزير الصحة والتعليم والرعاية الاجتماعية.

تتخذ منظمات الرعاية الصحية المُدارة (HMOs) أشكالًا متنوعة. لا تندرج معظمها اليوم ضمن شكل واحد محدد؛ فقد تضم أقسامًا متعددة، يعمل كل منها وفق نموذج مختلف، أو قد تجمع بين نموذجين أو أكثر. في نموذج الموظفين ، يتقاضى الأطباء رواتب ثابتة ويمتلكون عيادات في مباني المنظمة. في هذه الحالة، يُعتبر الأطباء موظفين مباشرين لدى المنظمة. يُعد هذا النموذج مثالًا على منظمات الرعاية الصحية المُدارة ذات اللجان المغلقة، ما يعني أن الأطباء المتعاقدين لا يُعالجون إلا مرضى المنظمة. كان هذا النوع من المنظمات شائعًا في السابق، ولكنه يكاد يكون غير نشط حاليًا. ^{[ 8 ]} أما في نموذج المجموعات ، فلا تُوظف المنظمة الأطباء مباشرةً، بل تتعاقد مع مجموعة طبية متعددة التخصصات. يُوظف الأطباء الأفراد من قِبل المجموعة الطبية، وليس من قِبل المنظمة نفسها. قد تُنشئ المنظمة هذه المجموعة الطبية وتخدم أعضاءها فقط ("نموذج المجموعة المُحتكرة"). تُعد كايزر بيرماننت مثالًا على نموذج المجموعة المُحتكرة، وليس نموذج الموظفين كما هو شائع. قد تتعاقد منظمة الرعاية الصحية المُدارة (HMO) أيضًا مع عيادة جماعية مستقلة قائمة ("نموذج المجموعة المستقلة")، والتي ستستمر عمومًا في علاج المرضى غير المنضمين إلى HMO. وتُعتبر منظمات الرعاية الصحية المُدارة التي تعتمد نموذج المجموعة أيضًا ذات قائمة مغلقة، لأن الأطباء يجب أن يكونوا جزءًا من العيادة الجماعية للمشاركة في HMO - إذ أن قائمة HMO مغلقة أمام الأطباء الآخرين في المجتمع. ^{[ 9 ]}

إذا لم يكن الطبيب منضمًا بالفعل إلى ممارسة طبية جماعية ، فيمكنه التعاقد مع جمعية ممارسين مستقلين ، والتي بدورها تتعاقد مع منظمة الرعاية الصحية المُدارة. يُعد هذا النموذج مثالًا على منظمة رعاية صحية مُدارة مفتوحة، حيث يمكن للطبيب الاحتفاظ بعيادته الخاصة واستقبال المرضى من غير أعضاء المنظمة.

في نموذج الشبكة ، تتعاقد منظمات الرعاية الصحية المُدارة مع أي مزيج من المجموعات، وجمعيات الممارسين المستقلين، والأطباء الأفراد. ومنذ عام 1990، تستخدم معظم منظمات الرعاية الصحية المُدارة التي تديرها منظمات الرعاية المُدارة التي تقدم خدمات أخرى (مثل PPO و POS والتعويضات) نموذج الشبكة.

تخضع منظمات الرعاية الصحية المُدارة (HMOs) في الولايات المتحدة للتنظيم على المستويين الفيدرالي والولائي. وتُمنح تراخيصها من قِبل الولايات بموجب ترخيص يُعرف باسم شهادة الترخيص (COA)، وليس بموجب ترخيص تأمين. ^{[ 10 ]} كما تُصدر الجهات التنظيمية الولائية والفيدرالية توجيهاتٍ تُلزم منظمات الرعاية الصحية المُدارة بتقديم منتجات مُحددة. وفي عام 1972، اعتمدت الرابطة الوطنية لمفوضي التأمين قانون HMO النموذجي، الذي كان يهدف إلى توفير هيكل تنظيمي نموذجي تستخدمه الولايات في الترخيص بإنشاء منظمات الرعاية الصحية المُدارة ومراقبة عملياتها. ^{[ 11 ]}

غالبًا ما تُعاني منظمات الرعاية الصحية المُدارة (HMOs) من صورة سلبية لدى العامة بسبب مظهرها التقييدي. وقد كانت هذه المنظمات هدفًا لدعاوى قضائية تزعم أن قيودها حالت دون تقديم الرعاية اللازمة. وتعتمد مسؤولية منظمة الرعاية الصحية المُدارة عن إهمال الطبيب جزئيًا على عملية الفرز التي تتبعها. فإذا كانت المنظمة لا تتعاقد إلا مع مقدمي خدمات يستوفون معايير جودة محددة، وتُعلن ذلك لأعضائها، فمن المرجح أن تُحمّلها المحكمة المسؤولية، تمامًا كما تُحمّل المستشفيات المسؤولية عن الإهمال في اختيار الأطباء. ومع ذلك، غالبًا ما تكون منظمات الرعاية الصحية المُدارة بمنأى عن دعاوى سوء الممارسة الطبية. ويمكن اعتبار قانون أمن دخل التقاعد للموظفين (ERISA) بمثابة قانون استباقي لدعاوى الإهمال أيضًا. وفي هذه الحالة، يكون العامل الحاسم هو ما إذا كان الضرر ناتجًا عن إدارة الخطة أو عن تصرفات مقدم الخدمة. ولا يُلغي قانون ERISA مسؤولية منظمات الرعاية الصحية المُدارة عن دعاوى خرق العقد أو دعاوى قانون الولاية التي يرفعها مقدم خدمات طبية مستقل من طرف ثالث. ^{[ 12 ]}

• سداد التكاليف على أساس مبلغ مقطوع
• شبكة مزودي الخدمة الحصرية
• منظمة مقدمي الخدمات المفضلين
• الرعاية الصحية الممولة من القطاع العام
• فيلم "سيكو" ، وهو فيلم وثائقي لمايكل مور ينتقد منظمات الرعاية الصحية المُدارة
• الرعاية الصحية ذات الممول الواحد

• منظمة صيانة الصحة (HMO)