رحلة لوجان إير رقم 6780

الطائرة المعنية، المصنعة عام 1995، كانت من طراز ساب 2000، مسجلة برقم G-LGNO ورقم تسلسلي 2000-013. كانت مزودة بمحركين توربينيين من طراز أليسون AE 2100A . بلغ إجمالي ساعات طيران الطائرة 26,672 ساعة، وعدد دورات الطيران 25,357 دورة، وقت وقوع الحادث. ^{[ 2 ] : 9} طائرة ساب 2000 هي طائرة ذات محركين توربينيين، تتسع لما يصل إلى 53 راكبًا، وفقًا لبيانات شهادة النوع الصادرة عن وكالة سلامة الطيران الأوروبية (EASA) . ^{[ 3 ]} حصلت على شهادة النوع عام 1994، واستمر تصنيعها حتى عام 1999، حيث تم بناء 63 طائرة منها. تبلغ السرعة التشغيلية القصوى للطائرة (V _{_MO} ) 270 عقدة (500 كم/ساعة) على ارتفاع يزيد عن 11000 قدم (3400 متر) ، و 250 عقدة (460 كم/ساعة) على ارتفاع أقل من 9000 قدم (2700 متر) . وقد بلغت السرعة القصوى التي تم الوصول إليها خلال اختبارات الطيران 318 عقدة (589 كم/ساعة) . ^{[ 2 ] : 9}     

كانت شركة لوغان إير قد أبرمت اتفاقية امتياز مع شركة طيران إقليمية بريطانية أخرى، وهي فلاي بي، حتى أغسطس 2017. ^{[ 4 ]} ولذلك، كانت الطائرة تعمل وقت وقوع الحادث تحت شعار فلاي بي . ^{[ 2 ] : 9}

كان قائد الطائرة يبلغ من العمر 42 عامًا ويعمل لدى شركة لوغان إير منذ عام 2005. بلغ مجموع ساعات طيرانه 5780 ساعة، منها 4640 ساعة على متن طائرة ساب 340 و143 ساعة على متن طائرة ساب 2000. كان القائد يقود في الأصل طائرة ساب 340، ثم انتقل إلى طائرة ساب 2000 في أغسطس 2014. أثناء قيادته طائرة ساب 340، خضع القائد لتدريب عملي تسبب فيه صاعقة برق في عطل في المولد الكهربائي، مما أدى إلى فصل نظام الطيار الآلي. ^{[ 2 ] : 7-9}

كانت مساعدة الطيار امرأة تبلغ من العمر 35 عامًا، تعمل لدى شركة لوغان إير منذ أوائل عام 2014. ولديها ما مجموعه 1054 ساعة طيران، منها 260 ساعة على متن طائرة ساب 2000. وقد تأهلت لقيادة طائرة ساب 2000 في مايو 2014. ^{[ 2 ] : 7-9}

لم تُسجّل أيّة أعطال في الطائرة قبل الإقلاع. كان الطقس في أبردين جيدًا، لكنّ التوقعات الجوية في سومبورغ أشارت إلى عواصف رعدية مصحوبة بأمطار وثلوج وبرد ورياح تصل سرعتها إلى 110 كم/ساعة . ^{[ 2 ] : 3} 

أكمل الطياران رحلة ذهاب وعودة سلسة من أبردين إلى سومبورغ، ثم استعدا للرحلة الثانية مع قائد الطائرة كطيار يقودها .

على الرغم من أن الرحلة التي استغرقت ساعة واحدة إلى سومبورغ تطلبت 1826 كيلوغرامًا من الوقود، إلا أن الطيارين فضلوا ملء الخزانات في أبردين للاستفادة من انخفاض الأسعار. نتج عن ذلك حمولة وقود بلغت 3000 كيلوغرام. ^{[ 2 ] : 3}

تم توجيه الرحلة 6780 للهبوط الآلي (ILS) على المدرج 27 في مطار سومبورغ. هبطت الطائرة إلى ارتفاع 2000 قدم (610 أمتار) والتقطت إشارة جهاز تحديد الموقع على بعد 9 أميال بحرية شرق المطار. أثناء الاقتراب، قرر قائد الطائرة الالتفاف حول المدرج بسبب عاصفة رعدية شديدة ظهرت على رادار الطقس. ^{[ 5 ]} وبينما كانت الطائرة تتجه جنوبًا، ضربتها صاعقة دخلت هيكل الطائرة من خلال غطاء الرادار أمام قمرة القيادة مباشرة، وخرجت من مخرج وحدة الطاقة المساعدة (APU) في الذيل. وظهرت كرة من البرق لفترة وجيزة في المقصورة قبل الصاعقة مباشرة. ^{[ 6 ]} توقف قائد الطائرة، الذي كان يجري اتصالًا لاسلكيًا، عن الإرسال وتولى قيادة الطائرة على الفور، حيث بدأ برفع مقدمة الطائرة باستخدام أدوات التحكم. خلال ذلك، أعلن مساعد الطيار حالة طوارئ ، وعرض مراقب الحركة الجوية على الطاقم جميع الخيارات المتاحة للاقتراب أو التحويل. ^{[ 2 ] : 3-4 [ 7 ]} 

بدأ نظام الطيار الآلي، بعد أن استشعر أن الطائرة أعلى من الارتفاع المحدد البالغ 2000 قدم فوق مستوى سطح البحر، بتطبيق خفض مقدمة الطائرة للوصول إلى الارتفاع المطلوب. ولأن نظام الطيار الآلي كان لا يزال يعمل، كانت قوى التحكم التي شعر بها قائد الطائرة (المعاكسة لأوامره) أعلى من المعتاد بالنسبة لإزاحة عمود التوجيه، ولاحظ أن الطائرة لا تستجيب بشكل طبيعي. كما قام مساعد الطيار بتطبيق رفع مقدمة الطائرة، ولكنه لاحظ أيضًا أن الطائرة لا تستجيب كما هو متوقع. عرضت شاشة العرض الرئيسية (PFD) تحذيرات بشأن اختلال ضبط الميل والدوران، والتي لم يتم اتخاذ أي إجراء بشأنها. وقد رافقت هذه التحذيرات رنينات صوتية بالإضافة إلى ظهور تعليقات على شاشة معلومات الطيران الإلكترونية (EICAS)، والتي لم يتذكر قائد الطائرة ملاحظتها. أمر قائد الطائرة مساعده بتفعيل مفتاح ضبط الطوارئ للمصعد ، ولكن نظرًا لعدم وجود عطل في نظام التحكم بالمصعد، لم يتم تفعيل وظيفة ضبط الطوارئ عند تشغيل المفتاح. ^{[ 2 ] : 4}

ارتفعت الرحلة 6780 إلى حوالي 1200 متر (4000 قدم) عندما انقلبت الطائرة إلى وضعية هبوطية وبدأت بالهبوط. بدأت الطائرة بالهبوط الحاد بمعدل هبوط بلغ 2900 متر (9500 قدم) في الدقيقة، وخلال هذه الفترة، تسببت بيانات غير صحيحة من أحد حواسيب بيانات الهواء (ADCs) في فصل الطيار الآلي بينما كان ضبط زاوية ميل الطائرة يكاد يكون كاملاً نحو الأسفل. وصلت زاوية ميل الطائرة إلى 19 درجة نحو الأسفل، وبلغت السرعة 610 كم/ساعة (330 عقدة ) ، أي أعلى من سرعة التشغيل القصوى (VMO _{) بمقدار 150} كم/ساعة (80 عقدة ) . خلال هذه الفترة، استمر المراقب الجوي في إبلاغ الطيارين بارتفاعهم من حين لآخر. ^{[ 2 ] : 4-5}    

انفصل نظام الطيار الآلي بسبب عطل في وحدة التحكم التناظرية الرقمية. حافظ الطياران على توجيه مقدمة الطائرة للأعلى، وبدأت الطائرة بالارتفاع. أصدر نظام التحذير من الاقتراب من الأرض إنذارات "معدل الهبوط" و"الارتفاع" قرب أدنى ارتفاع تم بلوغه وهو 340 مترًا (1100 قدم) . ^{[ 8 ]} قام قائد الطائرة بزيادة قوة المحرك إلى أقصى حد، وبدأت الطائرة بالصعود. ^{[ 9 ]} ثم واصلت الرحلة 6780 الصعود إلى 7300 متر (24000 قدم) وحوّلت مسارها إلى مطار أبردين ، حيث هبطت بسلام. ^{[ 2 ] : 5 [ 10 ] [ 11 ]}  

أُجري فحص دقيق للطائرة. لوحظت بعض علامات السخام الصغيرة وبعض الأضرار على سطح غطاء الرادار، وعلى الرغم من وجود تلف ناتج عن الحرارة في الداخل، لم تكن هناك ثقوب. تضرر عادم وحدة الطاقة المساعدة (APU) بوجود أجزاء من المعدن المنصهر، ولكن لم يُكشف عن أي أضرار أخرى في الطائرة. لم تكشف الاختبارات والفحوصات التي أُجريت على أنظمة التحكم في المصعد والطيار الآلي عن أي خلل. ^{[ 2 ] : 20}

أظهر فحص المعلومات الجوية أن الطائرة قد تعرضت لصاعقة مُستحثة، وهي ظاهرة تتراكم فيها شحنة سالبة على الطائرة أثناء الطيران، مما يؤدي إلى حدوث صاعقة عند اقترابها من منطقة مشحونة بشحنة موجبة في خلية عاصفة رعدية. ^{[ 12 ]} رصد نظام كشف الصواعق التابع لمكتب الأرصاد الجوية البريطانية صاعقة في موقع الطائرة المسجل في تمام الساعة 19:10:20. ^{[ 2 ] : 21-22}

مباشرةً بعد ضربة البرق، قام الطياران برفع مقدمة الطائرة باستخدام أدوات التحكم لمواصلة المناورة، مما أدى، إلى جانب زيادات طفيفة في قوة المحرك، إلى صعود الطائرة. مع ذلك، بدأ الطيار الآلي بتحريك مُعدِّل زاوية ميل الطائرة إلى وضعية خفض المقدمة للحفاظ على الارتفاع المُختار عند 610 أمتار (2000 قدم) ، مما استلزم من الطيارين سحب عصا التحكم بقوة 11 كيلوغرامًا (24 رطلاً) . لمدة دقيقتين ونصف بعد ضربة البرق، استمر الطياران والطيار الآلي في تقديم مدخلات متضاربة. وواصلت الطائرة الصعود على مراحل حتى وصلت إلى 1200 متر (4000 قدم) . ^{[ 2 ] : 23}   

للحفاظ على الارتفاع، كان الطياران يسحبان عصا التحكم إلى الخلف بالكامل بقوة 80 رطلاً (36 كيلوغراماً) . حافظت الرحلة 6780 على ارتفاع 4000 قدم (1200 متر) لمدة 10 ثوانٍ تقريباً، لكن مقدمة الطائرة انخفضت تدريجياً مع استمرار الطيار الآلي في تحريك مُعدِّل الميل إلى وضعية خفض المقدمة (حيث يكون لمُعدِّل الميل تأثير أكبر على المصعد من عصا التحكم عند السرعات العالية). ^{[ 2 ] : 24}  

في النهاية، توقف ضبط زاوية ميل الطائرة عند حوالي 9 درجات (من أصل 10 درجات كحد أقصى)، وبدأت الرحلة 6780 بالهبوط بمعدل 1500 قدم في الدقيقة. استمرت الطائرة في الهبوط والتسارع مع انخفاض تدريجي في قوة المحرك حتى وصلت إلى وضع الخمول. بعد ست ثوانٍ، تم فصل الطيار الآلي بينما كانت الرحلة 6780 تتجاوز ارتفاع 3600 قدم (1100 متر) بمعدل هبوط 4250 قدم (1300 متر) في الدقيقة، وكان ^هذا المعدل في ازدياد. ^{[ 2 ]} عند فصل الطيار الآلي، أصبحت زاوية ميل الطائرة منخفضة بشكل شبه كامل، مما جعل عصا التحكم غير فعالة. وهكذا استمرت الطائرة في الهبوط. ^{[ 2 ] حافظ} الطياران على ضبط زاوية ميل الطائرة للأعلى، وضغطا على كامل قوة المحرك، وبدأت الطائرة في الارتفاع بالتزامن مع إصدار نظام الإنذار الأرضي المحسن (EGPWS) إنذار "معدل الهبوط". تبع ذلك انطلاق إنذار "ارفع الطائرة" عندما وصلت الطائرة إلى ذروة معدل هبوطها البالغ 9500 قدم (2900 متر) في الدقيقة على ارتفاع 1600 قدم (490 مترًا) . ^{[ 2 ] : 27} نجح الطياران في استعادة السيطرة على الطائرة قبل 7 ثوانٍ من ارتطامها بالأرض. ^{[ 13 ]}    

استشعر نظام الطيار الآلي أن الطائرة تصعد فوق الارتفاع المحدد البالغ 2000 قدم (610 أمتار) ، فبدأ بتطبيق تعديل زاوية ميل مقدمة الطائرة للأسفل لاستعادة ذلك الارتفاع. حتى لو سحب القبطان عصا التحكم بقوة مفرطة وشغّل مفتاح تعديل زاوية ميل الأجنحة، فإن نظام الطيار الآلي مصمم بحيث لا ينفصل. شعر القبطان أن القوة المطلوبة على عصا التحكم كانت أعلى من المعتاد، بسبب معارضة نظام الطيار الآلي لمدخلاته. ربما يكون قد عزا ذلك خطأً إلى عطل في نظام التحكم بالطيران ناتج عن صاعقة برق. ^{[ 2 ] : 43} بعد ذلك، انفصل نظام الطيار الآلي بينما كانت الطائرة في وضعية ميل مقدمة الطائرة للأسفل بزاوية 10 درجات، بسبب عطل في وحدة التحكم التلقائي في الطيران (ADC). لو لم يحدث ذلك، لكان نظام الطيار الآلي قد انفصل عندما وصلت الطائرة إلى حد ميل مقدمة الطائرة للأسفل وهو 17 درجة. ^{[ 2 ] : 41} 

كشف تحليل مسجل بيانات الرحلة (FDR) أن أحد حواسيب التحكم في الطيران (FCC) لم يستقبل بيانات أو استقبل بيانات غير صالحة من وحدة التحكم التناظرية الرقمية (ADC) لمدة 99 مللي ثانية على الأقل. وقد أدى ذلك إلى فصل الطيار الآلي في الساعة 19:13. لم تُزال وحدة التحكم التناظرية الرقمية (ADC) لمزيد من التحقيق لعدم وجود أي عطل فيها بعد الحادث. ^{[ 2 ] : 41}

في سبتمبر 2016، أصدر مكتب التحقيق في حوادث الطيران تقريره النهائي، وجاء فيه: ^{[ 2 ] : 51}

بعد ضربة البرق، قام القائد بإجراء تعديلات يدوية على أدوات التحكم في الطيران، ويبدو أن هذه التعديلات كانت غريزية، وربما استندت إلى افتراضه أن نظام الطيار الآلي سينفصل عند حدوث البرق. مع ذلك، لم ينفصل نظام الطيار الآلي، بل كان يحاول الحفاظ على ارتفاع مستهدف يبلغ 2000 قدم فوق مستوى سطح البحر عن طريق خفض مقدمة الطائرة، بينما كان القائد يقوم برفعها. شعر القائد بقوى تحكم أعلى من المعتاد لأن نظام الطيار الآلي كان يقاوم تعديلاته، وربما عزا ذلك إلى عطل في نظام التحكم في الطيران ناجم عن ضربة البرق. لم يتذكر القائد أنه رأى أو سمع أيًا من تنبيهات عدم التوازن الصوتية أو المرئية، والتي كانت بمثابة إشارة إلى أن نظام الطيار الآلي لا يزال يعمل. ربما كان هذا نتيجة لتأثير التركيز الذهني .

بالإضافة إلى ذلك، ذكر التقرير ما يلي: ^{[ 2 ] : 51}

قام قائد الطائرة بتطبيق كامل حركة عصا التحكم الخلفية (رفع مقدمة الطائرة) والحفاظ عليها؛ إلا أن قدرة نظام الطيار الآلي على خفض مقدمة الطائرة تجاوزت قدرة القائد على رفعها، مما أدى إلى انخفاض مقدمة الطائرة وهبوطها، وبلغ معدل هبوطها ذروته عند 9500 قدم/دقيقة. ثم انفصل نظام الطيار الآلي بسبب عطل في وحدة التحكم الرقمية التناظرية، مما سمح بتفعيل تحكم القائد في ارتفاع مقدمة الطائرة. وبدأت الطائرة بالارتفاع قبل الوصول إلى أدنى ارتفاع لها وهو 1100 قدم فوق مستوى سطح البحر.

من بين 22 نوعًا من الطائرات التي شملها المسح، كانت طائرة ساب 2000 هي الوحيدة التي تمتلك نظام طيار آلي بالخصائص الثلاث التالية: ^{[ 2 ] : 51-52}

• سيؤدي تطبيق قوة تجاوز على العمود إلى تحريك المصعد، لكنه لن يتسبب في فصل نظام الطيار الآلي.
• يمكن للطيار الآلي أن يقوم بضبط الطائرة في الاتجاه المعاكس لإدخال عمود التحكم الذي يطبقه الطيار
• لا يؤثر الضغط على مفاتيح ضبط زاوية ميل الطائرة الرئيسية ولن يؤدي إلى فصل نظام الطيار الآلي.

في السابق، كانت أنظمة الطيار الآلي في طائرات إيرباص A300 وفوكر 70 وفوكر 100 تتشابه في خصائصها، ولكن في أعقاب حوادث متعددة ووقائع خطيرة، أُعيد تصميم نظام الطيار الآلي. ^{[ 2 ] : 52} إضافةً إلى ذلك، كانت طائرة ساب 340 تشترك مع طائرة ساب 2000 في أن نظام الطيار الآلي لم يكن يُفصل حتى لو قام الطيار بتشغيل عصا التحكم، ولكنه صُمم ليفصل عند قيام الطيار بتشغيل مُعدِّل زاوية ميل الطائرة. ^{[ 2 ] : 33}

خلص مكتب التحقيقات في حوادث الطيران (AAIB) أيضًا إلى أن سيطرة نظام ضبط زاوية الميلان على عصا التحكم أثناء الطيران بسرعات عالية ساهمت في وقوع الحادث. فحتى عند سحب عصا التحكم إلى أقصى حد، لم يتمكن الطيارون من منع مقدمة الطائرة من الانخفاض. صُمم نظام الطيار الآلي ليفصل تلقائيًا عندما تتجاوز زاوية الميلان أو الانحراف زاوية معينة، ولكنه غير مصمم لمنع تجاوز السرعة المحددة، حتى لو تجاوزت السرعة الحد الأقصى للسرعة (V _MO) (أثناء الحادث، استمر نظام الطيار الآلي في خفض مقدمة الطائرة على الرغم من تجاوز السرعة المحددة ). ^{[ 2 ] : 46}

ذكرت وكالة سلامة الطيران التابعة للاتحاد الأوروبي (EASA) في تقرير صدر عام 2018 حول تأثير الصدمة المفاجئة أن "هذه حالة مثيرة للاهتمام لم يتحدد فيها مدى خطورة الحادث بسبب الصدمة المفاجئة (في هذه الحالة، الصاعقة) بل بتسلسل الأحداث اللاحقة". ووصفت الوكالة الحادث على النحو التالي: ^{[ 14 ]}

في الواقع، بعد الصاعقة، كانت الطائرة تعمل بكامل طاقتها، وكان فصل نظام الطيار الآلي كافيًا لتمكين الطيارين من المناورة بها كيفما شاؤوا. مع ذلك، فإن تأثير الصدمة، بالإضافة إلى التوتر الذي سبقها على الأرجح، قلّل من قدرة قائد الطائرة على اتخاذ أي إجراءات يدوية فورية، متجاهلًا بذلك أنماط التحكم الأخرى. بالطبع، الفرضية البديلة هي أن قائد الطائرة (ظنًا منه أن نظام الطيار الآلي قد فُصل بسبب الصاعقة) ربما افترض أن نظام التحكم اليدوي لديه معطل، فبدأ بالانحراف نحو ذلك الاتجاه. لسوء الحظ، لو امتنع الطيارون عن رد الفعل اليدوي الفوري، لكان من الممكن تجنب مشكلة مقاومة الطيار الآلي تمامًا، ولأدى ذلك إلى رحلة أكثر أمانًا.

أصدر مكتب التحقيق في حوادث الطيران (AAIB) خمس توصيات سلامة إلى وكالة سلامة الطيران الأوروبية (EASA ) وإدارة الطيران الفيدرالية الأمريكية (FAA) لمنع فقدان السيطرة بسبب نظام الطيار الآلي. ^{[ 1 ]} توصي التوصيات بمراجعة تصميم نظام الطيار الآلي في الطائرات المعتمدة وفقًا لقواعد الجزء 25 واللوائح المكافئة، بما في ذلك طائرة ساب 2000، وإجراء التعديلات اللازمة لضمان عدم تسبب الطيارين في أي خطر محتمل عند تطبيق قوى تتعارض مع عمل نظام الطيار الآلي. ^{[ 2 ] : 52-53 [ 15 ] [ 16 ]}

تشمل إجراءات السلامة الأخرى التي يتعين اتخاذها، كما ورد في تقرير مكتب التحقيق في حوادث الطيران ، نشرة العمليات رقم 6 من قِبل الشركة المصنعة للطائرة، والتي تُعلم مشغلي طائرات ساب 2000 بملابسات هذا الحادث الخطير، وتوضح آلية عمل الطيار الآلي؛ ^{[ 2 ] : 54} وتطبيق "إشعار إلى طاقم الطائرة (NOTAC 123/14)"؛ ^{[ 2 ] : 55} ومراجعة إجراءات التشغيل القياسية للطيار الآلي. ^{[ 2 ] : 56}