جراحة الرئة

قبل ظهور العلاج الكيميائي لمرض السل في أربعينيات القرن العشرين، كان يُعالج المرض بتقنية "العلاج بالانهيار". ^{[ 9 ]} تضمنت هذه التقنية إحداث استرواح صدري اصطناعي ، بهدف إراحة الرئة المصابة للحد من انتشار العدوى وتسريع الشفاء. إلا أن الطبيعة المؤلمة للعلاج بالانهيار واكتشاف الأدوية المضادة للسل جعلا هذه التقنية قديمة الطراز. ^{[ 10 ]}

يمكن تصنيف سرطان الرئة إلى نوعين رئيسيين: سرطان الرئة ذو الخلايا غير الصغيرة (NSCLC) وسرطان الرئة ذو الخلايا الصغيرة (SCLC). يُعد سرطان الرئة ذو الخلايا غير الصغيرة، وهو النوع الأكثر شيوعًا، مجموعة من السرطانات تشمل سرطان الخلايا الحرشفية ، والسرطان الغدي، وسرطان الخلايا الكبيرة . ^{[ 11 ]} يتميز سرطان الرئة ذو الخلايا الصغيرة بشراسته العالية ويتكون من خلايا بيضاوية صغيرة. ^{[ 12 ]} يُستخدم الاستئصال الجراحي كعلاج شافٍ في المراحل من الأولى إلى الثالثة من سرطان الرئة ذو الخلايا غير الصغيرة، وكعلاج تلطيفي في المرحلة الرابعة. ^{[ 13 ]}

استرواح الصدر ، المعروف أيضًا باسم انخماص الرئة، هو تجمع للهواء خارج الرئة في التجويف الجنبي. ^{[ 14 ]} وبحسب المسبب، يُصنف استرواح الصدر إلى تلقائي، ورضّي، وعلاجي المنشأ . ويُصنف استرواح الصدر التلقائي بدوره إلى أولي وثانوي، حيث يحدث الأول لدى الأفراد الذين لا يعانون من أي مرض رئوي سريري، بينما يحدث الثاني كمضاعفة لمرض رئوي موجود مسبقًا. ^{[ 15 ]}

مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) هو مجموعة من الأمراض التي تؤدي إلى انسداد مجرى الهواء، وبالتالي تسبب مشاكل في التنفس. يشمل مرض الانسداد الرئوي المزمن انتفاخ الرئة والتهاب الشعب الهوائية المزمن . ^{[ 16 ]}

التليف الكيسي هو مرض وراثي، ينتج عن طفرة تؤدي إلى عيوب في حركة الملح والماء داخل وخارج الخلايا، مما قد يسبب مخاطًا لزجًا في أنابيب الجسم وممراته مثل الرئتين. ^{[ 17 ]}

يحدث ارتفاع ضغط الدم الرئوي نتيجة زيادة الضغط في الأوعية الدموية الواصلة بين القلب والرئتين. ويُلاحظ في حالات ارتفاع ضغط الدم الرئوي زيادة في كمية العضلات في جدران الأوعية الدموية المغذية للرئتين. ورغم وجود علاجات مثل العلاج بالأكسجين والأدوية التي تُعطى لتقليل التورم، إلا أن زراعة الرئة قد تكون ضرورية في بعض الحالات الشديدة. ^{[ 18 ]}

يُسبب التليف الرئوي مجهول السبب تندب الرئتين، مما يؤدي إلى صعوبة في التنفس. لا تزال أسباب هذا المرض غير معروفة تمامًا، إلا أن طرق الوقاية تشمل الرعاية الذاتية كالإقلاع عن التدخين وممارسة الرياضة. كما تُستخدم أدوية مثل بيرفينيدون ونينتيدانيب بشكل شائع للحد من معدل التندب في الرئتين. يُعد زرع الرئة فعالًا في بعض الحالات، ولكن ذلك يعتمد على توفر رئتين سليمتين من متبرع. ^{[ 19 ]}

استئصال الرئة هو عملية جراحية لإزالة الرئة بأكملها. ونظرًا لارتفاع معدلات المضاعفات والوفيات المرتبطة بهذه العملية، فإن جدواها في علاج سرطان الرئة محل نقاش. ^{[ 23 ]} ومع ذلك، لا يزال استئصال الرئة يُستخدم في حالات سرطان الرئة الكبير والمركزي أو الذي غزّى الفصوص بين الفصوص. ومن دواعي استخدام هذه العملية أيضًا تلف الرئة الناتج عن العدوى المزمنة.

أثناء استئصال الرئة، يتم الوصول إلى التجويف الجنبي عبر بضع الصدر . ومع الوصول المباشر إلى الورم، يُعاد تقييم الحاجة إلى استئصال الرئة. بعد أن يقرر الجراحون المضي قدمًا في العملية، يتم تشريح هياكل سرة الرئة بالتتابع. يُفصل الشريان الرئوي، ثم الأوردة الرئوية، باستخدام التدبيس. بعد ذلك، يُفصل القصبة الهوائية الرئيسية باستخدام مشرط، وتُزال الرئة من التجويف الجنبي. ثم يُغلق جذع القصبة الهوائية بخيوط بولي جلاكتين . وأخيرًا، تُستأصل العقد اللمفاوية المنصفية . ^{[ 22 ]}

استئصال الفص هو عملية جراحية لإزالة أحد فصوص الرئة الخمسة (الفص العلوي الأيمن، والفص الأوسط الأيمن، والفص السفلي الأيمن، والفص العلوي الأيسر، والفص السفلي الأيسر). ^{[ 24 ]} يُعد استئصال الفص أكثر أنواع جراحة الرئة شيوعًا، والعملية الجراحية القياسية لمعظم مرضى سرطان الرئة ذي الخلايا غير الصغيرة. ^{[ 25 ]} على الرغم من اختلاف التقنيات الجراحية المُحددة لكل فص، إلا أن سير العمل العام متطابق. يُفحص الفص المراد استئصاله أولًا من خلال بضع الصدر أو تنظير الصدر . بعد ذلك، تُستأصل العقد اللمفاوية المحيطة للتحقق من وجود نقائل. بعد التأكد من عدم وجود نقائل، تُضبط الأوعية الدموية للفص عن طريق قطع الأوعية الدموية باستخدام دباسة جراحية . تُستخدم الدباسة أيضًا لفصل القصبة الهوائية الفصية، ومن ثم فصل الفص على طول شق الرئة. بعد إزالة الفص، يُستكمل تشريح العقد اللمفاوية.

توجد اعتبارات خاصة لبعض الفصوص. فاستئصال الفص الأوسط الأيمن لا يُجرى عادةً بمفرده، بل يكون جزءًا من استئصال فصين مع استئصال الفص العلوي أو السفلي الأيمن. ويتطلب استئصال الفص العلوي الأيسر مزيدًا من الحذر لتجنب الفروع الشريانية من الشق الرئوي والشريان الرئوي القريب . ^{[ 21 ]} ومن المخاطر الأخرى قرب العصب الحنجري الراجع من العقد اللمفاوية المنصفية العلوية، مما يزيد من خطر إصابته أثناء استئصال العقد اللمفاوية. ^{[ 26 ]} لذا، يلزم إجراء دراسة للبلع إذا اشتبه في تلف العصب بعد العملية. ^{[ 13 ]}

استئصال القطاعات هو إجراء جراحي لإزالة قطاعات من القصبات الهوائية والرئتين ، وغالبًا ما يشمل إزالة قطاعين متجاورين. يتم أولًا تحديد الفروع الشريانية الرئوية المغذية لهذه القطاعات ثم فصلها. بعد ذلك، تُستخدم الدبابيس الجراحية لفصل القصبات الهوائية القطاعية وفصل القطاعات عن الرئة. ^{[ 13 ]} بالمقارنة مع استئصال الفصوص، يتميز هذا الإجراء بنسبة بقاء أعلى لدى مرضى المرحلة 1A المصابين بأورام  قطرها ≤ 2 سم. ^{[ 28 ]}

استئصال إسفيني هو إزالة غير تشريحية لقطعة نسيجية مثلثة الشكل من الرئتين. ولا تزال جدوى هذا الإجراء في سرطان الرئة ذي الخلايا غير الصغيرة محل جدل. ويُستخدم حاليًا في علاج مرضى سرطان الرئة ذي الخلايا غير الصغيرة الذين يعانون من ضعف في وظائف الرئة، أو في علاج مرضى السل الرئوي الذين يعانون من آفات متعددة لا تلتزم بالحدود بين القطاعات الرئوية. ^{[ 13 ]}

استئصال الفقاعة هو عملية جراحية لإزالة فقاعة واحدة أو أكثر ، وهي عبارة عن تجمعات صغيرة من الهواء بين الرئة والغشاء الجنبي الحشوي. قد تتحد الفقاعات لتشكل أكياسًا أكبر تُسمى الفقاعات الهوائية. يؤدي تمزق الفقاعات أو الفقاعات الهوائية إلى تسرب الهواء إلى الحيز الجنبي، مما يُسبب استرواحًا صدريًا تلقائيًا. في معظم الحالات، لا يدرك المرضى وجود الفقاعات حتى يتم اكتشافها بواسطة التصوير المقطعي المحوسب أو تُسبب أعراضًا ملحوظة مثل ألم الصدر. ^{[ 29 ]}

يمكن استئصال الفقاعات عن طريق بضع الصدر المصغر أو تنظير الصدر. بعد فحص تجويف الصدر، تُزال الفقاعات المحددة عن طريق التشريح والتدبيس. ولمنع تكوّن الفقاعات مستقبلاً، غالباً ما يُصاحب هذا الإجراء عملية تثبيت الجنبة. ^{[ 22 ]}

تُعرف عملية تثبيت الجنبة بإغلاق الحيز الجنبي، وذلك عن طريق لصق غشاء الجنبة الحشوي على سطح الرئة بغشاء الجنبة الضلعي لجدار الصدر. وينتج هذا الالتصاق عن التهاب وتندب لاحق في طبقات الجنبة. قد يحدث الالتهاب نتيجة تهيج فيزيائي أو كيميائي. يُستخدم التهيج الفيزيائي عادةً مع المرضى الأصغر سنًا ويتضمن كشطًا جراحيًا. أما التهيج الكيميائي فيتضمن حقن مادة مُصلِّبة كيميائية، عادةً ما تكون بودرة التلك المعقمة ، عبر أنبوب صدري. تشمل المواد المُصلِّبة الأخرى التتراسيكلين والبليوميسين . ^{[ 30 ]} بعد حقن المادة المُصلِّبة ، قد يُغيَّر وضع المريض لضمان توزيعها بالتساوي. ^{[ 13 ]} نظرًا لألم هذه العملية، تُجرى تحت التخدير الموضعي . كما تُستخدم عملية تثبيت الجنبة في حالات الانصباب الجنبي المتكرر ، وهو أحد المضاعفات الشائعة لسرطان الرئة. ^{[ 30 ]}

تُعدّ طرق حفظ الرئتين المتبرع بهما ضرورية لزيادة توافر الرئتين للزراعة، مما يُحسّن بالتالي من فعالية العلاج، إذ أن زيادة عدد الرئتين المتاحة للزراعة تُتيح الفرصة لمزيد من المرضى للخضوع للعلاج/الزراعة. قبل استئصال العضو من المتبرع للزراعة، يُغسل عادةً بمحلول حفظ بارد جدًا يحتوي على عناصر أساسية كالإلكتروليتات والمغذيات، لإزالة الدم منه. بعد استئصال العضو، يُغلّف بالثلج الرطب لحفظه. ^{[ 32 ]} يُحسّن علاج يُسمى إرواء الرئة خارج الجسم ، والذي يُستخدم عادةً لرئة المتبرع قبل الزراعة مباشرةً، من جودة العضو، وقد يجعل الأعضاء التي كانت غير صالحة للزراعة سابقًا آمنةً للزراعة. ^{[ 33 ]}

تُصاحب عملية استئصال الرئة مخاطرها الخاصة، ومن أكثر المضاعفات شيوعًا اضطراب نظم القلب والرجفان الأذيني (أو الرفرفة الأذينية)، والذي يحدث عادةً خلال الأيام الثلاثة الأولى بعد الجراحة. كما تشمل المخاطر الإضافية بعد هذه الجراحة: فتق القلب، ومضاعفات رئوية (مثل الالتهاب الرئوي )، والناسور القصبي الجنبي، والوذمة الرئوية ، واختلال وظائف أعضاء متعددة، وإصابة الرئة الحادة، ومتلازمة الضائقة التنفسية الحادة ، وإصابة الكلى الحادة بعد الجراحة. ^{[ 38 ]}

تتشابه عمليات استئصال الفص الرئوي في العديد من المضاعفات المصاحبة لاستئصال الرئة. ومع ذلك، تشمل المخاطر الإضافية التي قد تنجم عن استئصال الفص الرئوي الانصباب القيحي ، وهو تجمع للقيح في تجويف الصدر، بالإضافة إلى الانصباب الجنبي ، الذي يحدث نتيجة لتجمع السوائل في الفراغ بين الرئة وجدار الصدر الداخلي. ^{[ 39 ]}

على غرار عمليات الاستئصال التشريحي الأخرى، يُعد اضطراب نظم القلب من المضاعفات الرئيسية لاستئصال جزء من الرئة. إضافةً إلى ذلك، قد يحدث نزيف في التجويف الجنبي نتيجة إصابة الشريان الرئوي أو فروعه. وقد يُصاب المرضى أيضًا باستِرواح الصدر في الجانب المقابل ، مما يستدعي وضع أنبوب صدري لإخراج الهواء من التجويف الجنبي. ^{[ 40 ]}

تتشابه مضاعفات استئصال إسفين الرئة مع مضاعفات الاستئصال التشريحي. ^{[ 41 ]} ومع ذلك، فإن معدل وفيات المرضى في النوع الأول أقل عمومًا. ^{[ 30 ]} أما المضاعفات الرئيسية لاستئصال الفقاعة فهي تسرب الهواء لفترة طويلة وتكرار استرواح الصدر. ^{[ 42 ]}

قد يؤدي التصلب الجنبي إلى ارتفاع درجة الحرارة نتيجة للاستجابة الالتهابية المُستحثة. ^{[ 43 ]} كما قد يُسبب التصلب الجنبي الكيميائي، وتحديدًا باستخدام التلك، متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS) عبر الامتصاص الجهازي للمادة المُصلبة. ^{[ 44 ]}

زراعة الرئة هي علاج معقد يمكن أن يحقق نتائج فعالة، ومع ذلك، هناك مخاطر مصاحبة لهذا الإجراء تشمل: النزيف، والعدوى، وانسداد الأوعية الدموية للرئتين الجديدتين، وانسداد المسالك الهوائية، والوذمة الرئوية الحادة ، بالإضافة إلى احتمالية تكوّن جلطات دموية. ^{[ 45 ]}