الوذمة الرئوية

الوذمة الرئوية
أسماء أخرى	الوذمة الرئوية
وذمة رئوية مع انصبابات جنبية صغيرة على كلا الجانبين
التخصص	طب القلب وطب الرعاية الحرجة وأمراض الرئة
أعراض	ضيق التنفس التدريجي، والسعال، والحمى، والزرقة، وتسارع القلب
المضاعفات	ARDS، فشل الجهاز التنفسي
الأسباب	القلبية، غير القلبية (الالتهاب الرئوي، إصابة الاستنشاق، الإنتان، انسداد مجرى الهواء، الارتفاعات العالية)
طريقة التشخيص	التصوير الطبي، الفحوصات المخبرية، تخطيط القلب، تخطيط صدى القلب
علاج	الأكسجين التكميلي، مدرات البول، علاج عملية المرض الأساسي

الوذمة الرئوية ( بالإنجليزية البريطانية : oedema)، والمعروفة أيضًا باسم احتقان الرئة ، هي تراكم مفرط للسوائل في الأنسجة أو الفراغات الهوائية ( الحويصلات الهوائية عادةً ) في الرئتين . ^[1] وهذا يؤدي إلى ضعف تبادل الغازات ، مما يؤدي غالبًا إلى ضيق التنفس ( ضيق التنفس ) والذي يمكن أن يتطور إلى نقص الأكسجين وفشل الجهاز التنفسي . للوذمة الرئوية أسباب متعددة ويتم تصنيفها تقليديًا على أنها قلبية (ناجمة عن القلب) أو غير قلبية (جميع الأنواع الأخرى التي لا يسببها القلب). ^{[2] [3]}

غالبًا ما يتم استخدام اختبارات معملية مختلفة ( تعداد الدم الكامل ، تروبونين ، BNP ، إلخ) ودراسات التصوير ( أشعة الصدر ، التصوير المقطعي المحوسب ، الموجات فوق الصوتية ) لتشخيص وتصنيف سبب الوذمة الرئوية. ^{[4] [5] [6]}

يركز العلاج على ثلاثة جوانب:

• تحسين وظيفة الجهاز التنفسي،
• معالجة السبب الأساسي، و
• منع المزيد من الضرر والسماح بالتعافي الكامل للرئة.

يمكن أن يسبب الوذمة الرئوية تلفًا دائمًا للأعضاء، وعندما تحدث فجأة (حادة)، يمكن أن تؤدي إلى فشل تنفسي أو توقف القلب بسبب نقص الأكسجين . ^[7] مصطلح الوذمة مشتق من الكلمة اليونانية οἴδημα ( oidēma ، "تورم")، من οἰδέω ( oidéō ، "(أنا) أنتفخ"). ^{[8] [9]}

يتم التحكم في كمية السوائل في الرئتين بواسطة قوى متعددة ويتم تصورها باستخدام معادلة ستارلينج . هناك ضغطان هيدروستاتيكيان وضغطان أونكوتيك (بروتيني) يحددان حركة السوائل داخل الفراغات الهوائية في الرئة ( الحويصلات الهوائية ). من بين القوى التي تفسر حركة السوائل، لا يمكن الحصول إلا على ضغط الإسفين الرئوي عن طريق قسطرة الشريان الرئوي . ^[10] ونظرًا لمعدل المضاعفات المرتبط بقسطرة الشريان الرئوي، أصبحت طرق التصوير والتشخيص الأخرى أكثر شيوعًا. ^[11] يمكن أن يتسبب اختلال التوازن في أي من هذه القوى في حركة السوائل (أو نقص الحركة) مما يتسبب في تراكم السوائل حيث لا ينبغي أن يكون عادةً. على الرغم من ندرة قياسها سريريًا، فإن هذه القوى تسمح للأطباء بتصنيف وعلاج السبب الأساسي للوذمة الرئوية لاحقًا.

يحدث الوذمة الرئوية لأسباب متعددة، وعادة ما يتم تصنيفها على أنها قلبية أو غير قلبية.

يحدث الوذمة الرئوية القلبية بسبب زيادة الضغط الهيدروستاتيكي مما يسبب زيادة السوائل في النسيج الخلالي الرئوي والحويصلات الهوائية .

ترتبط الأسباب غير القلبية بالضغط الجرمي كما تمت مناقشته أعلاه مما يتسبب في خلل في الحواجز في الرئتين (زيادة نفاذية الأوعية الدموية الدقيقة ). ^[12]

إن مصطلح الوذمة الرئوية يعني حرفيًا الرئتين الرطبتين. ويشير هذا المصطلح في الواقع إلى حالة مرضية تصيب الرئتين، والتي غالبًا ما يتم إثباتها من خلال الأشعة السينية على الصدر . وينبغي النظر إلى الوذمة الرئوية على أنها نتيجة لمرض مثل قصور القلب الاحتقاني وليس مرضًا في حد ذاته. وفي هذه الحالة، سيكون مرضًا قلبيًا وليس مرضًا رئويًا.

عادةً ما يحدث الوذمة الرئوية القلبية إما بسبب زيادة حجم الدم أو ضعف وظيفة البطين الأيسر . ونتيجة لذلك، ترتفع الضغوط الوريدية الرئوية عن المتوسط ​​الطبيعي البالغ 15 ملم زئبق. ^[13] ومع ارتفاع الضغط الوريدي الرئوي، تطغى هذه الضغوط على الحواجز ويدخل السائل إلى الحويصلات الهوائية عندما يكون الضغط أعلى من 25 ملم زئبق. ^[14] اعتمادًا على ما إذا كان السبب حادًا أم مزمنًا، يتم تحديد مدى سرعة تطور الوذمة الرئوية وشدة الأعراض. ^​​[12] تشمل بعض الأسباب الشائعة للوذمة الرئوية القلبية ما يلي:

• التفاقم الحاد في قصور القلب الاحتقاني والذي يحدث بسبب عدم قدرة القلب على ضخ الدم خارج الدورة الدموية الرئوية بمعدل كافٍ مما يؤدي إلى ارتفاع الضغط الإسفيني الرئوي والوذمة.
• وقد ثبت أن انضغاط التامور وكذلك علاج انضغاط التامور عن طريق بزل التامور يسببان الوذمة الرئوية نتيجة لزيادة إجهاد الجانب الأيسر من القلب. ^[15]
• يمكن أن يؤدي خلل صمام القلب مثل ارتجاع الصمام التاجي إلى زيادة الضغط والطاقة على الجانب الأيسر من القلب (زيادة ضغط الإسفين الرئوي) مما يسبب الوذمة الرئوية. ^[16]
• يمكن أن تسبب أزمة ارتفاع ضغط الدم وذمة رئوية حيث أن ارتفاع ضغط الدم وزيادة الحمل اللاحق على البطين الأيسر يعيق التدفق الأمامي في الأوعية الدموية ويسبب ارتفاع ضغط الإسفين والوذمة الرئوية اللاحقة. في مراجعة منهجية حديثة، وجد أن الوذمة الرئوية كانت ثاني أكثر الحالات شيوعًا المرتبطة بأزمة ارتفاع ضغط الدم بعد السكتة الدماغية الإقفارية . ^[17]

الوذمة الرئوية المفاجئة هي متلازمة سريرية تبدأ فجأة وتتسارع بسرعة. في الأساس، سيتوجه جميع المرضى إلى قسم الطوارئ بسيارة إسعاف.

غالبًا ما يكون الحدث الحاد المبدئي حدثًا وعائيًا مثل تضيق الأوعية الدموية الشديد وليس حدثًا قلبيًا مثل احتشاء عضلة القلب. الشذوذ الأكثر وضوحًا هو وذمة الرئتين. ومع ذلك فهو مرض قلبي وعائي وليس مرضًا رئويًا. يُعرف أيضًا بأسماء أخرى بما في ذلك الوذمة الرئوية الحادة الصدمية الودية (SCAPE). ^[18] غالبًا ما يرتبط بارتفاع ضغط الدم الشديد ^[19] عادةً، لا يعاني المرضى المصابون بمتلازمة الوذمة الرئوية المفاجئة من ألم في الصدر وغالبًا لا يتم التعرف عليهم على أنهم مصابون بأمراض القلب والأوعية الدموية. يجب أن يشمل علاج FPE تقليل المقاومة الوعائية الجهازية بالنيتروجليسرين، وتوفير الأكسجين التكميلي، وتقليل ضغط ملء البطين الأيسر. يتضح العلاج الفعال من خلال انخفاض ضيق التنفس وتطبيع العلامات الحيوية. يصعب إن لم يكن من المستحيل مراقبة الأهداف المهمة للعلاج مثل انخفاض المقاومة الوعائية الجهازية وانخفاض ضغط الأذين الأيسر. ^[20]

يُعتقد أن تكرار الإصابة بـ FPE مرتبط بارتفاع ضغط الدم ^[21] وقد يشير إلى تضيق الشريان الكلوي . ^[22] يعتمد منع تكرار الإصابة على إدارة أو منع ارتفاع ضغط الدم، ومرض الشريان التاجي ، وارتفاع ضغط الدم الكلوي ، وفشل القلب.

تحدث الوذمة الرئوية غير القلبية بسبب زيادة نفاذية الأوعية الدموية الدقيقة (زيادة الضغط الجرمي ) مما يؤدي إلى زيادة نقل السوائل إلى الفراغات السنخية. يكون ضغط إسفين الشريان الرئوي طبيعيًا عادةً على عكس الوذمة الرئوية القلبية حيث يتسبب الضغط المرتفع في نقل السوائل. هناك أسباب متعددة للوذمة غير القلبية مع أنواع فرعية متعددة داخل كل سبب. متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS) هي نوع من الفشل التنفسي يتميز ببداية سريعة لالتهاب واسع النطاق في الرئتين. على الرغم من أن متلازمة الضائقة التنفسية الحادة يمكن أن تظهر مع الوذمة الرئوية (تراكم السوائل)، إلا أنها متلازمة سريرية مميزة لا ترادف الوذمة الرئوية.

يمكن أن تسبب إصابة الرئة الحادة وذمة رئوية مباشرة من خلال إصابة الأوعية الدموية والنسيج الرئوي، وتشمل الأسباب:

• استنشاق الغازات الساخنة أو السامة ^[12] (بما في ذلك إصابة الرئة المرتبطة بالتدخين الإلكتروني )
• كدمة رئوية ، أي صدمة عالية الطاقة (مثل حوادث المركبات)
• الشفط ، على سبيل المثال، سائل المعدة
• إعادة التوسع، أي بعد إجراء بزل الصدر بكميات كبيرة ، حل استرواح الصدر، بعد تقشير الطبقة، إزالة الانسداد القصبي، وهو في الواقع شكل من أشكال الوذمة الرئوية ذات الضغط السلبي.
• إصابة إعادة التروية، أي استئصال بطانة الشريان الرئوي أو زرع الرئة بعد ذلك
• وذمة الرئة الناجمة عن السباحة والمعروفة أيضًا باسم وذمة الرئة الغمرية ^{[23] [24] [25]}
• إصابة الرئة الحادة المرتبطة بنقل الدم هي نوع محدد من إصابات نقل منتجات الدم التي تحدث عندما يحتوي بلازما المتبرع على أجسام مضادة للمتلقي، مثل الأجسام المضادة لـ HLA أو الأجسام المضادة للعدلات. ^[26]

• تحدث الوذمة الرئوية الناتجة عن الضغط السلبي ^[27] عندما يتم محاولة الشهيق ضد نوع من الانسداد في مجرى الهواء العلوي، ويحدث ذلك غالبًا نتيجة لتشنج الحنجرة عند البالغين. يؤدي هذا الضغط السلبي في الصدر إلى تمزق الشعيرات الدموية وإغراق الحويصلات الهوائية بالدم ^[28]
• الانسداد الرئوي ^[29]

• الأسباب العصبية ^[30] ( النوبات ، صدمات الرأس، الخنق ، الصعق الكهربائي ).
• يحدث التحميل الزائد للدورة الدموية المرتبط بنقل الدم عندما يتم نقل عدة عمليات نقل دم أو منتجات دم (بلازما، صفائح دموية، إلخ) خلال فترة زمنية قصيرة. ^[31]
• ويشمل ذلك إصابة الرئة الحادة ومتلازمة الضائقة التنفسية الحادة . ^[32] (ALI-ARDS) تغطي العديد من هذه الأسباب، الإنتان - عدوى شديدة أو التهاب قد يكون موضعيًا أو جهازيًا. هذا هو الشكل الكلاسيكي لإصابة الرئة الحادة - متلازمة الضائقة التنفسية لدى البالغين
• التهاب البنكرياس

بعض أسباب الوذمة الرئوية أقل وضوحًا ويمكن القول إنها تمثل حالات محددة من التصنيفات الأوسع المذكورة أعلاه.

• تشوه شرياني وريدي
• متلازمة الرئة الفيروسية هانتا
• الوذمة الرئوية الناتجة عن ارتفاع الارتفاع (HAPE) ^{[33] [34]}
• التسمم ، مثل سم Atrax robustus ^[35]

الأعراض الأكثر شيوعًا للوذمة الرئوية هي ضيق التنفس وقد تشمل أعراضًا أخرى تتعلق بعدم كفاية الأكسجين ( نقص الأكسجين ) مثل التنفس السريع ( سرعة التنفس ) وتسارع القلب والزرقة . تشمل الأعراض الشائعة الأخرى سعال الدم (يُرى بشكل كلاسيكي على أنه بلغم وردي أو أحمر رغوي) والتعرق المفرط والقلق وشحوب الجلد . تشمل العلامات الأخرى طقطقة نهاية الشهيق (أصوات طقطقة تُسمع في نهاية نفس عميق) عند الاستماع ووجود صوت قلب ثالث . ^[3]

يمكن أن يتجلى ضيق التنفس في صورة ضيق التنفس الانتصابي (عدم القدرة على التنفس بشكل كافٍ عند الاستلقاء على الأرض) و/أو ضيق التنفس الليلي الانتيابي (نوبات ضيق التنفس المفاجئ الشديد في الليل). هذه هي الأعراض الشائعة للوذمة الرئوية المزمنة والقلبية بسبب فشل البطين الأيسر.

قد يرتبط تطور الوذمة الرئوية بأعراض وعلامات "زيادة السوائل" في الرئتين؛ وهو مصطلح غير محدد لوصف مظاهر فشل البطين الأيمن في بقية الجسم. قد تشمل هذه الأعراض الوذمة الطرفية (تورم الساقين، بشكل عام، من النوع "المنتفخ"، حيث يكون الجلد بطيئًا في العودة إلى وضعه الطبيعي عند الضغط عليه بسبب السوائل)، وارتفاع ضغط الوريد الوداجي وتضخم الكبد ، حيث يتضخم الكبد بشكل مفرط وقد يكون مؤلمًا أو حتى نابضًا.

وقد تكون هناك أعراض إضافية مثل الحمى، وانخفاض ضغط الدم، والإصابات أو الحروق، ويمكن أن تساعد في تحديد السبب واستراتيجيات العلاج اللاحقة.

لا يوجد اختبار واحد لتأكيد أن ضيق التنفس ناجم عن الوذمة الرئوية - هناك العديد من الأسباب لضيق التنفس ؛ ولكن هناك طرق تشير إلى احتمال كبير لوجود الوذمة.

انخفاض تشبع الأكسجين في الدم وقراءات غازات الدم الشرياني المضطربة تدعم التشخيص المقترح من خلال اقتراح تحويلة رئوية . يتم إجراء اختبارات الدم للكهارل (الصوديوم والبوتاسيوم) وعلامات وظائف الكلى (الكرياتينين واليوريا). قد تشير مستويات الكرياتين المرتفعة إلى سبب قلبي للوذمة الرئوية. ^{[12] عادة ما يتم طلب} إنزيمات الكبد والعلامات الالتهابية (عادةً البروتين التفاعلي سي ) وتعداد الدم الكامل بالإضافة إلى دراسات التخثر (PT، aPTT) كتشخيص إضافي. قد يشير ارتفاع عدد خلايا الدم البيضاء ( WBC ) إلى سبب غير قلبي مثل الإنتان أو العدوى. ^{[12] يتوفر} الببتيد المدر للصوديوم من النوع B (BNP) في العديد من المستشفيات، وأحيانًا حتى كاختبار في نقطة الرعاية. تشير المستويات المنخفضة من BNP (<100 بيكو جرام / مل) إلى أن السبب القلبي غير مرجح، وتشير إلى وذمة رئوية غير قلبية. ^[3]

تم استخدام الأشعة السينية للصدر لسنوات عديدة لتشخيص الوذمة الرئوية بسبب توفرها على نطاق واسع وتكلفتها الرخيصة نسبيًا. ^[4] ستظهر الأشعة السينية للصدر وجود سائل في جدران الحويصلات الهوائية، وخطوط كيرلي بي ، وزيادة التظليل الوعائي في نمط محيط الخفاش الكلاسيكي ، وتحويل الفص العلوي (تدفق الدم المتحيز إلى الأجزاء العلوية بدلاً من الأجزاء السفلية من الرئة)، وربما الانصباب الجنبي . على النقيض من ذلك، ترتبط التسللات السنخية المتقطعة عادةً بالوذمة غير القلبية. ^[3]

الموجات فوق الصوتية للرئة ، التي يستخدمها مقدم الرعاية الصحية في نقطة الرعاية، هي أيضًا أداة مفيدة لتشخيص الوذمة الرئوية؛ فهي ليست دقيقة فحسب، بل إنها قد تقيس درجة ماء الرئة، وتتبع التغييرات بمرور الوقت، وتميز بين الوذمة القلبية وغير القلبية. ^[36] يوصى بالموجات فوق الصوتية للرئة كطريقة الخط الأول نظرًا لتوافرها على نطاق واسع، وإمكانية إجرائها بجانب السرير، وفائدتها التشخيصية الواسعة لأمراض أخرى مماثلة. ^[4]

وخاصة في حالة الوذمة الرئوية القلبية، قد يعزز تخطيط صدى القلب العاجل التشخيص من خلال إظهار ضعف وظيفة البطين الأيسر، وارتفاع الضغوط الوريدية المركزية ، وارتفاع ضغوط الشرايين الرئوية مما يؤدي إلى الوذمة الرئوية.

بالنسبة لأولئك الذين يعانون من أمراض القلب أو الرئة الكامنة، فإن السيطرة الفعالة على الأعراض الاحتقانية والتنفسية يمكن أن تساعد في منع الوذمة الرئوية. ^[37]

يُستخدم ديكساميثازون على نطاق واسع للوقاية من الوذمة الرئوية الناتجة عن الارتفاع . يستخدم السيلدينافيل كعلاج وقائي للوذمة الرئوية الناتجة عن الارتفاع وارتفاع ضغط الدم الرئوي. ^{[38] [39]} آلية عمل السيلدينافيل هي عن طريق تثبيط الفسفوديستيراز الذي يرفع مستوى cGMP، مما يؤدي إلى توسع الأوعية الدموية في الشرايين الرئوية وتثبيط تكاثر الخلايا العضلية الملساء وتكوين السوائل بشكل غير مباشر في الرئتين. ^[40] في حين تم اكتشاف هذا التأثير مؤخرًا فقط، إلا أن السيلدينافيل أصبح بالفعل علاجًا مقبولًا لهذه الحالة، وخاصة في المواقف التي تأخر فيها العلاج القياسي للنزول السريع (التأقلم) لسبب ما. ^[41]

إن العلاج الأولي للوذمة الرئوية، بغض النظر عن نوعها أو سببها، هو دعم الوظائف الحيوية أثناء استمرار الوذمة. قد يتطلب نقص الأكسجين أكسجينًا إضافيًا لموازنة مستويات الأكسجين في الدم، ولكن إذا كان هذا غير كافٍ، فقد تكون التهوية الميكانيكية مطلوبة مرة أخرى لمنع المضاعفات الناجمة عن نقص الأكسجين. ^[42] لذلك، إذا انخفض مستوى الوعي، فقد يكون من الضروري المضي قدمًا في التنبيب الرغامي والتهوية الميكانيكية لمنع تعرض مجرى الهواء للخطر. علاج السبب الأساسي هو الأولوية التالية؛ الوذمة الرئوية الثانوية للعدوى، على سبيل المثال، تتطلب إعطاء المضادات الحيوية المناسبة أو مضادات الفيروسات . ^{[2] [3]}

الوذمة الرئوية القلبية هي نتيجة لقصور القلب والأوعية الدموية . يهدف العلاج إلى تحسين وظائف القلب والأوعية الدموية وتوفير الرعاية الداعمة. ^{[43] [44]} قد يخفف الوضع المستقيم الأعراض. ​​يتم إعطاء مدر للبول العروي مثل فوروسيميد ، غالبًا مع المورفين لتقليل الضائقة التنفسية. ^[44] قد يكون لكل من مدر البول والمورفين تأثيرات موسعة للأوعية الدموية ، ولكن يمكن استخدام موسعات للأوعية الدموية المحددة (خاصة ثلاثي نترات الجلسرين الوريدي أو ISDN ) بشرط أن يكون ضغط الدم مناسبًا. ^[44]

لقد ثبت أن الضغط الإيجابي المستمر في مجرى الهواء والضغط الإيجابي ثنائي المستوى في مجرى الهواء (CPAP/BiPAP) يقللان من الوفيات والحاجة إلى التهوية الميكانيكية لدى الأشخاص الذين يعانون من الوذمة الرئوية القلبية الشديدة. ^[45]

من الممكن أن يحدث الوذمة الرئوية القلبية مع الصدمة القلبية ، حيث يكون الناتج القلبي غير كافٍ للحفاظ على ضغط دم مناسب للرئتين. يمكن علاج ذلك باستخدام عوامل مؤثرة على التقلص العضلي أو عن طريق مضخة بالون داخل الأبهر ، ولكن هذا يعتبر علاجًا مؤقتًا أثناء معالجة السبب الأساسي وتعافي الرئتين. ^[44]

نظرًا لأن الوذمة الرئوية لها مجموعة واسعة من الأسباب والأعراض، فإن النتيجة أو التشخيص غالبًا ما يعتمد على المرض ويتم وصفه بدقة أكبر فيما يتعلق بالمتلازمة المرتبطة به. إنها مشكلة صحية رئيسية، حيث ذكرت إحدى المراجعات الكبيرة حدوثها بنسبة 7.6٪ مع معدل وفيات مرتبط بالمستشفى بنسبة 11.9٪. ^[2] بشكل عام، ترتبط الوذمة الرئوية بتشخيص سيئ مع معدل بقاء 50٪ في عام واحد، و85٪ وفيات في ست سنوات. ^[46]