انصباب جنبي قيحي

الانصباب الجنبي القيحي هو تجمع للقيح في التجويف الجنبي ، وينتج عن الكائنات الدقيقة ، وخاصة البكتيريا . ^{[ 1 ]} ويحدث غالبًا في سياق الالتهاب الرئوي أو الإصابة أو جراحة الصدر. ^{[ 1 ]} وهو أحد أنواع الانصباب الجنبي . يمر الانصباب الجنبي القيحي بثلاث مراحل: المرحلة النضحية: حيث يزداد السائل الجنبي مع وجود القيح أو بدونه؛ المرحلة الليفية القيحية: حيث تتشكل جيوب قيحية موضعية من خلال حواجز ليفية؛ والمرحلة التنظيمية النهائية: حيث يحدث تندب في أغشية الجنبة مع احتمال عدم قدرة الرئة على التمدد. يحدث الانصباب الجنبي البسيط في ما يصل إلى 40% من حالات الالتهاب الرئوي البكتيري، وعادةً ما يكون صغيرًا ويشفى بالعلاج المناسب بالمضادات الحيوية . أما في حالة تطور الانصباب القيحي ، فيلزم تدخل إضافي.

تعتمد الأعراض السريرية لانصباب الجنب القيحي لدى البالغين والأطفال على عدة عوامل، منها الكائن الدقيق المسبب. تظهر معظم الحالات في سياق التهاب رئوي، مع أن ما يصل إلى ثلث المرضى لا تظهر عليهم علامات سريرية للالتهاب الرئوي، ويرتبط ما يصل إلى 25% من الحالات بإصابات (بما في ذلك الجراحة). ^{[ 2 ]} تشمل الأعراض الحمى ، والسعال الجاف ، والتعرق ، وصعوبة التنفس، وفقدان الوزن غير المقصود. ^{[ 3 ]} غالبًا لا تظهر على كبار السن الأعراض الكلاسيكية، بل يعانون من فقر الدم والإرهاق. ^{[ 4 ]}

عند حدوث التهاب في الحيز الجنبي، يزداد إنتاج السائل. ومع تفاقم المرض، قد تصل البكتيريا إلى السائل، مما يؤدي إلى تكوّن خراج جنبي. ^{[ 5 ]}

لا تزال الأشعة السينية للصدر هي الفحص الأولي لحالات الاشتباه في وجود انصباب جنبي قيحي ، على الرغم من أنها لا تستطيع التمييز بين الانصباب الجنبي القيحي والانصباب الجنبي المصاحب للالتهاب الرئوي غير المصاب. ^{[ 6 ]} يجب استخدام الموجات فوق الصوتية لتأكيد وجود تجمع للسائل الجنبي، ويمكن استخدامها لتقدير حجم الانصباب، والتمييز بين السائل الجنبي الحر والمتجمع في أكياس، وتوجيه بزل الصدر عند الضرورة. لا يوفر التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي للصدر معلومات إضافية في معظم الحالات، ولذلك لا ينبغي إجراؤهما بشكل روتيني. ^{[ 7 ]} في التصوير المقطعي المحوسب، يكون لسائل الانصباب الجنبي القيحي كثافة إشعاعية تتراوح عادةً بين 0 و20 وحدة هاونسفيلد (HU)، ^{[ 8 ]} ولكنها تتجاوز 30 وحدة هاونسفيلد مع ازدياد كثافته بمرور الوقت. ^{[ 9 ]}

تُعدّ المعايير الذهبية الأكثر شيوعًا لتشخيص الانصباب الجنبي القيحي هي وجود صديد مرئي في غشاء الجنب، أو نتيجة إيجابية لصبغة غرام أو زراعة سائل الجنب، أو درجة حموضة سائل الجنب أقل من 7.2 مع درجة حموضة طبيعية للدم المحيطي. ^{[ 10 ] [ 11 ]} ولذلك، توصي الإرشادات السريرية للمرضى البالغين بسحب عينة تشخيصية من سائل الجنب في المرضى الذين يعانون من انصباب جنبي مصاحب للإنتان أو الالتهاب الرئوي. ^{[ 12 ]} ولأن الانصباب الجنبي لدى الأطفال يكون في أغلب الأحيان مصاحبًا للالتهاب الرئوي، ويمكن تحديد الحاجة إلى تصريف أنبوب الصدر بناءً على الأسس السريرية، فإن الإرشادات البريطانية لإدارة عدوى غشاء الجنب لدى الأطفال لا توصي بأخذ عينة تشخيصية من سائل الجنب. ^{[ 7 ]}

غالبًا ما تُجرى زراعة الدم والبلغم في حالات الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع والتي تستدعي دخول المستشفى. مع ذلك، تجدر الإشارة إلى أن الكائن الدقيق المسؤول عن تطور الانصباب الجنبي القيحي ليس بالضرورة هو نفسه الكائن المسبب للالتهاب الرئوي، خاصةً لدى البالغين. وكما ذُكر سابقًا، فإن حساسية زراعة السائل الجنبي منخفضة عمومًا، ويعود ذلك جزئيًا إلى تناول المضادات الحيوية مسبقًا. وقد أظهرت الدراسات أن نسبة نجاح الزراعة ترتفع من 44% إلى 69% عند حقن السائل الجنبي في زجاجات زراعة الدم (الهوائية واللاهوائية) مباشرةً بعد سحبه. ^{[ 11 ]} علاوة على ذلك، يمكن تحسين معدلات التشخيص لمسببات الأمراض المحددة باستخدام تفاعل البوليميراز المتسلسل أو الكشف عن المستضدات، لا سيما بالنسبة للمكورات الرئوية، والمكورات العقدية المقيحة، والمكورات العنقودية الذهبية. في دراسة شملت 78 طفلاً مصاباً بالخراج الجنبي، أمكن تحديد الكائن المسبب للعدوى باستخدام زراعة مباشرة لسائل الجنب الطازج لدى 45% من المرضى، بالإضافة إلى 28% باستخدام تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) على سائل الجنب ذي نتائج الزراعة السلبية. كما يُعد الكشف عن مستضد المكورات الرئوية في عينات سائل الجنب بواسطة التراص اللاتكسي مفيداً للتشخيص السريع للخراج الجنبي الناتج عن المكورات الرئوية. في الدراسة المذكورة سابقاً، بلغت القيمة التنبؤية الإيجابية للكشف عن مستضد المكورات الرئوية 95%، بينما بلغت القيمة التنبؤية السلبية 90%. ^{[ 13 ]}

• خراج الجنبة كما يظهر في التصوير بالموجات فوق الصوتية ^{[ 14 ]}
• خراج الجنبة كما يظهر في التصوير بالموجات فوق الصوتية ^{[ 14 ]}
• خراج الجنبة كما يظهر في التصوير بالموجات فوق الصوتية ^{[ 14 ]}
• 
  خراج الجنبة كما يظهر في التصوير بالموجات فوق الصوتية ^{[ 14 ]}

يحتاج جميع مرضى الانصباب الجنبي القيحي إلى متابعة في العيادة الخارجية، مع إعادة تصوير الصدر بالأشعة السينية وتحليل كيمياء الالتهاب في غضون أربعة أسابيع من الخروج من المستشفى. يعود تصوير الصدر بالأشعة السينية إلى وضعه الطبيعي لدى غالبية المرضى في غضون ستة أشهر. وبالطبع، ينبغي نصح المرضى بالعودة في وقت أقرب في حال عودة الأعراض. ​​تُعدّ المضاعفات طويلة الأمد للانصباب الجنبي القيحي نادرة، ولكنها تشمل تكوّن ناسور قصبي جنبي ، وتكرار الانصباب الجنبي القيحي، وتثخّن غشاء الجنب، مما قد يؤدي إلى قصور وظيفي في الرئة يستدعي استئصال الغشاء جراحيًا . ^{[ 12 ]}

تشير التقارير عمومًا إلى أن معدل الوفيات لدى الأطفال أقل من 3%. ^{[ 7 ]} لا توجد خصائص سريرية أو شعاعية أو متعلقة بسائل الجنبة موثوقة لتحديد تشخيص المرضى بدقة عند التشخيص الأولي. ^{[ 22 ]}

يختلف معدل الإصابة بالخراج الجنبي وانتشار الكائنات الدقيقة المسببة له تبعًا لمصدر العدوى (التهاب رئوي مكتسب من المجتمع مقابل التهاب رئوي مكتسب من المستشفى)، وعمر المريض، وحالة مناعته. تشمل عوامل الخطر إدمان الكحول ، وتعاطي المخدرات، والإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية ، والأورام ، وأمراض الرئة الموجودة مسبقًا . ^{[ 23 ]} وُجد الخراج الجنبي لدى 0.7% من 3675 مريضًا احتاجوا إلى دخول المستشفى بسبب التهاب رئوي مكتسب من المجتمع، وذلك في دراسة كندية حديثة أحادية المركز. ^{[ 10 ]} أظهرت دراسة متعددة المراكز من المملكة المتحدة، شملت 430 مريضًا بالغًا مصابًا بالخراج الجنبي المكتسب من المجتمع، نتائج سلبية لزراعة سائل الجنب لدى 54% من المرضى، ووجود بكتيريا من مجموعة Streptococcus milleri لدى 16%، وبكتيريا Staphylococcus aureus لدى 12%، وبكتيريا Streptococcus pneumoniae لدى 8%، وأنواع أخرى من المكورات العقدية لدى 7%، وبكتيريا لاهوائية لدى 8%. ^{[ 17 ]}

يبدو أن خطر الإصابة بالدبيلة لدى الأطفال مماثل لخطر الإصابة لدى البالغين. باستخدام قاعدة بيانات المرضى الداخليين للأطفال في الولايات المتحدة، حُسبت نسبة الإصابة بحوالي 1.5% لدى الأطفال الذين تم إدخالهم إلى المستشفى بسبب الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع، ^{[ 24 ]} على الرغم من الإبلاغ عن نسب تصل إلى 30% في بعض المستشفيات، ^{[ 25 ]} وهو اختلاف قد يُعزى إلى انتشار عابر لنمط مصلي شديد الغزو أو التشخيص الزائد للانصبابات الصغيرة المصاحبة للالتهاب الرئوي. يختلف توزيع الكائنات المسببة للمرض اختلافًا كبيرًا عن توزيعها لدى البالغين: ففي تحليل شمل 78 طفلاً مصابًا بالدبيلة الجنبية المكتسبة من المجتمع، لم يُعثر على أي كائن دقيق لدى 27% من المرضى، بينما عُثر على المكورات الرئوية لدى 51%، والمكورات العقدية المقيحة لدى 9%، والمكورات العنقودية الذهبية لدى 8%. ^{[ 13 ]}

على الرغم من أن التطعيم ضد المكورات الرئوية قد خفض بشكل كبير من معدل الإصابة بالالتهاب الرئوي لدى الأطفال، إلا أنه لم يكن له نفس التأثير على معدل الإصابة بالالتهاب الرئوي المُعقد. وقد تبين أن معدل الإصابة بالخراج الجنبي لدى الأطفال كان في ازدياد بالفعل في نهاية القرن العشرين، وأن الاستخدام الواسع النطاق للتطعيم ضد المكورات الرئوية لم يُبطئ من هذا الاتجاه. ^{[ 26 ]} قد يُعزى ذلك جزئيًا إلى تغير في انتشار الأنماط المصلية للمكورات الرئوية (الأكثر غزوًا) ، والتي لا يغطي بعضها اللقاح، بالإضافة إلى ارتفاع معدل الإصابة بالالتهاب الرئوي الناجم عن أنواع أخرى من المكورات العقدية والمكورات العنقودية. ^{[ 27 ]}

• الانصباب الجنبي الرئوي في موقع eMedicine