انصباب جنبي

يُعدّ قصور القلب وتليف الكبد من أكثر الأسباب شيوعًا لانصباب الجنبة الرشحي في الولايات المتحدة . أما المتلازمة الكلوية ، التي تؤدي إلى فقدان كميات كبيرة من الألبومين في البول وما يترتب عليه من انخفاض مستويات الألبومين في الدم وانخفاض الضغط الأسموزي الغرواني، فهي سبب آخر أقل شيوعًا لانصباب الجنبة. كان يُعتقد سابقًا أن الانصمام الرئوي يُسبب انصبابًا رشحيًا، ولكن تبين مؤخرًا أنه انصباب نضحي. ^{[ 3 ]} من المحتمل أن تكون آلية انصباب الجنبة النضحي في الانصمام الرئوي مرتبطة بزيادة نفاذية الشعيرات الدموية في الرئة، والتي تنتج عن إطلاق السيتوكينات أو الوسائط الالتهابية (مثل عامل نمو بطانة الأوعية الدموية ) من جلطات الدم الغنية بالصفائح الدموية . يتسرب السائل الخلالي الرئوي الزائد عبر غشاء الجنبة الحشوي ويتراكم في الحيز الجنبي .

تشمل الحالات المرتبطة بالانصباب الجنبي الترشحي ما يلي: ^{[ 4 ]}

• قصور القلب الاحتقاني
• تليف الكبد المؤدي إلى استسقاء الكبد
• نقص حاد في ألبومين الدم
• متلازمة كلوية
• انخماص الرئة الحاد ^{[ 5 ]}
• الوذمة المخاطية
• غسيل الكلى البريتوني
• متلازمة ميغز
• اعتلال المسالك البولية الانسدادي
• مرض الكلى في المرحلة النهائية

عندما يتم تحديد أن الانصباب الجنبي هو انصباب نضحي ، يلزم إجراء تقييم إضافي لتحديد سببه، ويجب قياس الأميليز والجلوكوز ودرجة الحموضة وعدد الخلايا.

• ترتفع أعداد خلايا الدم الحمراء في حالات الانصباب الدموي (على سبيل المثال بعد جراحة القلب أو استرواح الصدر الدموي الناتج عن عدم الإخلاء الكامل للدم).
• ترتفع مستويات الأميليز في حالات تمزق المريء ، أو الانصباب الجنبي البنكرياسي ، أو السرطان .
• ينخفض ​​مستوى الجلوكوز في الدم مع الإصابة بالسرطان أو العدوى البكتيرية أو التهاب الجنبة الروماتويدي .
• يكون الرقم الهيدروجيني منخفضًا في حالة الانصباب الجنبي القيحي (<7.2) وربما يكون منخفضًا في حالة السرطان.
• في حال الاشتباه بالسرطان، يتم إرسال السائل الجنبي للفحص الخلوي . إذا كانت نتيجة الفحص الخلوي سلبية، ولا يزال الاشتباه بالسرطان قائماً، فقد يتم إجراء تنظير للصدر أو خزعة بالإبرة ^{[ 6 ]} للغشاء الجنبي.
• ينبغي أيضاً إجراء تلوين غرام وزراعة العينات.
• إذا كان مرض السل محتملاً، فينبغي إجراء فحص للكشف عن بكتيريا السل (باستخدام صبغة زيل-نيلسن أو كينيون ، بالإضافة إلى زراعة البكتيريا). كما يمكن إجراء تفاعل البوليميراز المتسلسل للكشف عن الحمض النووي للسل، أو فحص مستويات إنزيم أدينوزين دي أميناز أو إنترفيرون غاما .

أكثر الأسباب شيوعًا لانصباب الجنبة النضحي هي الالتهاب الرئوي الجرثومي ، والسرطان (حيث تسبب سرطان الرئة وسرطان الثدي والليمفوما حوالي 75٪ من جميع حالات انصباب الجنبة الخبيث)، والعدوى الفيروسية، والانسداد الرئوي .

ومن الأسباب الشائعة الأخرى ما يحدث بعد جراحة القلب، حيث يمكن أن يؤدي عدم تصريف الدم بشكل كامل إلى استجابة التهابية تسبب تراكم السائل الجنبي النضحي.

الحالات المرتبطة بالانصباب الجنبي النضحي: ^{[ 4 ]}

• الانصباب الجنبي المصاحب للالتهاب الرئوي
• ورم خبيث (إما سرطان الرئة أو نقائل إلى غشاء الجنب من مكان آخر)
• العدوى (انصباب جنبي قيحي ناتج عن التهاب رئوي بكتيري)
• صدمة
• احتشاء رئوي
• الانصمام الرئوي
• اضطرابات المناعة الذاتية
• التهاب البنكرياس
• تمزق المريء ( متلازمة بورهافي )
• التهاب الجنبة الروماتويدي
• الذئبة الناجمة عن الأدوية

تشمل الأسباب الأخرى لانصباب الجنبة السل (على الرغم من أن صبغات سائل الجنبة نادراً ما تكون إيجابية للعصيات المقاومة للأحماض ، إلا أنه السبب الأكثر شيوعاً لانصباب الجنبة في بعض البلدان النامية)، وأمراض المناعة الذاتية مثل الذئبة الحمامية الجهازية ، والنزيف (غالباً بسبب إصابات الصدر)، والكيلوس الصدري (الناجم في أغلب الأحيان عن الصدمات)، والتسريب العرضي للسوائل. ^{[ 7 ]} وتشمل الأسباب الأقل شيوعاً تمزق المريء أو أمراض البنكرياس، وخراجات البطن، والتهاب المفاصل الروماتويدي ، وانصباب الجنبة الناتج عن الأسبستوس، وورم المتوسطة ، ومتلازمة ميغز (الاستسقاء وانصباب الجنبة الناتج عن ورم حميد في المبيض )، ومتلازمة فرط تحفيز المبيض . ^{[ 7 ]}

قد تحدث الانصبابات الجنبيّة أيضًا من خلال التدخلات الطبية أو الجراحية ، بما في ذلك استخدام الأدوية (عادة ما يكون السائل الجنبي حمضيًا )، وجراحة تحويل مسار الشريان التاجي ، وجراحة البطن، والعلاج بالتصليب بالمنظار للدوالي ، والعلاج الإشعاعي ، وزرع الكبد أو الرئة ، وإدخال تحويلة بطينية كطريقة علاجية لاستسقاء الرأس، ^{[ 8 ] [ 9 ]} وإدخال القسطرة المركزية داخل الأوعية الدموية أو خارجها .

يظهر الانصباب الجنبي كمنطقة بيضاء في صورة الأشعة السينية القياسية للصدر من الأمام إلى الخلف. ^{[ 14 ]} في الوضع الطبيعي، لا يمكن رؤية الفراغ بين غشاء الجنب الحشوي وغشاء الجنب الجداري. يتغلغل الانصباب الجنبي في هذا الفراغ. ولأن كثافة الانصباب الجنبي مشابهة لكثافة الماء، فإنه يظهر في صور الأشعة. ولأن كثافة الانصباب أعلى من كثافة باقي أنسجة الرئة، فإنه يتجه نحو الأجزاء السفلية من التجويف الجنبي . يتصرف الانصباب الجنبي وفقًا لقوانين ديناميكا السوائل الأساسية، متكيفًا مع شكل الفراغ الجنبي، الذي تحدده الرئة وجدار الصدر. إذا احتوى الفراغ الجنبي على كل من الهواء والسائل، فسيكون مستوى الهواء والسائل أفقيًا، بدلًا من أن يكون متوافقًا مع شكل الفراغ الرئوي. ^{[ 15 ]} تُعدّ صور الأشعة السينية للصدر في وضعية الاستلقاء الجانبي (مع استلقاء المريض على جانب الانصباب الجنبي) أكثر حساسية، ويمكنها الكشف عن كمية قليلة من السائل تصل إلى 50 مل. ويجب أن يتراوح حجم السائل بين 250 و600 مل حتى تتمكن صور الأشعة السينية للصدر في وضعية الوقوف من الكشف عن الانصباب الجنبي (مثل: زوايا الضلع الحجابي غير الحادة ). ^{[ 16 ]}

يُعدّ التصوير المقطعي المحوسب للصدر أكثر دقةً في التشخيص، ويمكن إجراؤه لتحديد وجود الانصباب الجنبي وحجمه وخصائصه بدقة أكبر. أما التصوير بالموجات فوق الصوتية للرئة ، الذي يكاد يكون بنفس دقة التصوير المقطعي المحوسب وأكثر دقةً من الأشعة السينية للصدر، فيُستخدم بشكل متزايد في نقاط الرعاية لتشخيص الانصباب الجنبي، لما يتميز به من كونه وسيلة تصوير آمنة وديناميكية وقابلة للتكرار. ^{[ 17 ]} ولزيادة دقة تشخيص الانصباب الجنبي بالموجات فوق الصوتية، يمكن استخدام علامات مثل علامة البوميرانج وعلامة VIP. ^{[ 18 ]}

• 
  انصباب جنبي ضخم في الجانب الأيسر (بياض) لدى مريض مصاب بسرطان الرئة
• 
  أظهرت الأشعة المقطعية للصدر وجود انصباب جنبي في الجانب الأيسر. عادةً ما يتجمع السائل في أدنى مكان بفعل الجاذبية ؛ وفي هذه الحالة، في الظهر لأن المريض مستلقٍ على ظهره.
• الرئة تتمدد داخل منطقة الانصباب الجنبي كما يظهر في التصوير بالموجات فوق الصوتية
• 
  صورة مجهرية لعينة من سائل الجنبة تُظهر ورم الظهارة المتوسطة الخبيث ، وهو أحد أسباب الانصباب الجنبي.
• 
  انصباب جنبي كما يظهر في صورة الأشعة السينية الجانبية للصدر في وضعية الوقوف
• الانصباب الجنبي كما يُرى خلف القلب ^{[ 19 ]}
• 
  انصباب جنبي ضخم، ثبت لاحقًا أنه استرواح دموي، لدى رجل من جنوب الهند

بمجرد تشخيص الانصباب الجنبي، يجب تحديد سببه. يُسحب السائل الجنبي من الحيز الجنبي في عملية تُسمى بزل الصدر ، ويُنصح بإجرائها لجميع المرضى تقريبًا الذين لديهم سائل جنبي لا يقل  سمكه عن 10 مم في التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالموجات فوق الصوتية أو صورة الأشعة السينية في وضعية الاستلقاء الجانبي، ويكون السائل جديدًا أو مجهول السبب. بشكل عام، المرضى الوحيدون الذين لا يحتاجون إلى بزل الصدر هم المصابون بقصور القلب مع انصباب جنبي متناظر دون ألم في الصدر أو حمى؛ في هؤلاء المرضى، يمكن تجربة مدرات البول ، ويُتجنب بزل الصدر إلا إذا استمر الانصباب لأكثر من 3 أيام. ^{[ 20 ]} في بزل الصدر، تُدخل إبرة من خلال الجزء الخلفي من جدار الصدر في الفراغ الوربي السادس أو السابع أو الثامن على الخط الإبطي الأوسط، إلى الحيز الجنبي. يُعد استخدام الموجات فوق الصوتية لتوجيه العملية الآن إجراءً قياسيًا نظرًا لأنه يزيد من الدقة ويقلل من المضاعفات. ^{[ 21 ] [ 22 ]} بعد الإزالة، يمكن تقييم السائل من حيث:

1. التركيب الكيميائي بما في ذلك البروتين ، وإنزيم نازعة هيدروجين اللاكتات (LDH)، والألبومين ، والأميلاز ، ودرجة الحموضة ، والجلوكوز
2. صبغة غرام وزرع لتحديد العدوى البكتيرية المحتملة
3. تعداد خلايا الدم البيضاء والحمراء ، وتعداد خلايا الدم البيضاء التفريقي
4. يُستخدم علم أمراض الخلايا لتحديد الخلايا السرطانية، ولكنه قد يُستخدم أيضًا لتحديد بعض الكائنات المعدية.
5. اختبارات أخرى حسب ما تقتضيه الحالة السريرية – الدهون ، زراعة الفطريات ، زراعة الفيروسات ، زراعة السل، تحضير خلايا الذئبة، الغلوبولينات المناعية النوعية

تُعدّ تعريفات مصطلحي " الرشح " و" النضح " مصدرًا للكثير من الالتباس. باختصار، ينتج الرشح عن طريق الترشيح بالضغط دون حدوث إصابة في الشعيرات الدموية، بينما النضح هو "سائل التهابي" يتسرب بين الخلايا. ^{[ 29 ]}

تُعرَّف الانصبابات الجنبيّة الارتشاحية بأنها انصبابات ناتجة عن عوامل جهازية تُغيّر توازن الجنب، أو قوى ستارلينغ . وتتغير مكونات قوى ستارلينغ - الضغط الهيدروستاتيكي، والنفاذية، والضغط الأسموزي (الضغط الفعال الناتج عن تركيب السائل الجنبي والدم) - في العديد من الأمراض، مثل قصور البطين الأيسر ، والفشل الكلوي، والفشل الكبدي، وتليف الكبد . في المقابل، تنتج الانصبابات الجنبيّة النضحية عن تغيرات في عوامل موضعية تؤثر على تكوين وامتصاص السائل الجنبي (مثل الالتهاب الرئوي الجرثومي ، والسرطان ، والانسداد الرئوي ، والعدوى الفيروسية). ^{[ 30 ]}

يعتمد التشخيص الدقيق لسبب الانصباب، سواء كان ارتشاحًا أو نضحًا، على مقارنة التركيب الكيميائي للسائل الجنبي بالتركيب الكيميائي للدم، باستخدام معايير لايت. ووفقًا لمعايير لايت (لايت وآخرون، 1972)، يُرجح أن يكون الانصباب الجنبي نضحيًا إذا توفرت فيه واحدة على الأقل من المعايير التالية: ^{[ 31 ]}

1. نسبة بروتين السائل الجنبي إلى بروتين المصل أكبر من 0.5
2. نسبة إنزيم نازعة هيدروجين اللاكتات في السائل الجنبي إلى إنزيم نازعة هيدروجين اللاكتات في المصل أكبر من 0.6
3. يكون مستوى إنزيم نازعة هيدروجين اللاكتات (LDH) في السائل الجنبي أعلى من 0.6 [24] أو 2/3 [ 31 ^{] ضعف الحد} الأعلى الطبيعي ^{له في مصل} الدم. تختلف قيم الحد الأعلى لإنزيم LDH في مصل الدم بين المختبرات، ولكن من الأمثلة على ذلك 200 ^{[ 32 ]} و300 ^{[ 32 ]} وحدة دولية /لتر. ^{[ 33 ]}

تم قياس حساسية وخصوصية معايير لايت للكشف عن الانصباب الجنبي النضحي في العديد من الدراسات، وعادةً ما تُشير التقارير إلى أنها تبلغ حوالي 98% و80% على التوالي. ^{[ 34 ] [ 35 ]} هذا يعني أنه على الرغم من دقة معايير لايت نسبيًا، فإن 20% من المرضى الذين يتم تشخيصهم وفقًا لهذه المعايير على أنهم مصابون بانصباب جنبي نضحي، يكونون في الواقع مصابين بانصباب جنبي ارتشاحي. لذلك، إذا بدا سريريًا أن المريض الذي تم تشخيصه وفقًا لمعايير لايت على أنه مصاب بانصباب جنبي نضحي يعاني من حالة تُنتج عادةً انصبابًا ارتشاحيًا، فإنه يلزم إجراء فحوصات إضافية. في مثل هذه الحالات، يتم قياس مستويات الألبومين في الدم والسائل الجنبي. إذا كان الفرق بين مستوى الألبومين في الدم والسائل الجنبي أكبر من 1.2 غ/ديسيلتر (12 غ/لتر)، فهذا يُشير إلى أن المريض مصاب بانصباب جنبي ارتشاحي. ^{[ 26 ]} مع ذلك، فإن فحص السائل الجنبي ليس مثالياً، والقرار النهائي بشأن ما إذا كان السائل ارتشاحاً أو نضحاً لا يعتمد على التحليل الكيميائي للسائل، بل على التشخيص الدقيق للمرض الذي ينتج هذا السائل. ^{[ 29 ]}

استُخدمت التعريفات التقليدية للسائل الجنبي، الذي يُعرّف بأنه ارتشاح ناتج عن عوامل جهازية، والسائل الجنبي النضحي بأنه ارتشاح ناتج عن عوامل موضعية، منذ عام ١٩٤٠ أو قبل ذلك (لايت وآخرون، ١٩٧٢). قبل دراسة لايت الرائدة، التي استندت إلى عمل تشاندراسيكار، حاول الباحثون دون جدوى استخدام معايير أخرى، مثل الكثافة النوعية، ودرجة الحموضة، ومحتوى البروتين في السائل، للتمييز بين السائلين. تتميز معايير لايت بحساسية إحصائية عالية للسائل النضحي (وإن لم تكن دقيقة إحصائيًا). وقد تناولت دراسات أحدث خصائص أخرى للسائل الجنبي قد تساعد في تحديد ما إذا كانت العملية المسببة للارتشاح موضعية (نضحي) أو جهازية (رشح). يوضح الجدول أعلاه بعض نتائج هذه الدراسات الحديثة. مع ذلك، تجدر الإشارة إلى أن معايير لايت لا تزال الأكثر استخدامًا.

أظهرت مراجعة سلسلة الفحص السريري العقلاني أن الانصباب الجنبي الثنائي، المتناظر وغير المتناظر، هو التوزيع الأكثر شيوعًا في قصور القلب (60% من حالات الانصباب الجنبي في قصور القلب تكون ثنائية). وعندما يكون هناك عدم تناظر في الانصباب الجنبي المصاحب لقصور القلب (سواء كان أحادي الجانب أو كان أحد الجانبين أكبر من الآخر)، فإن الجانب الأيمن عادةً ما يكون أكثر تأثرًا من الجانب الأيسر. ^{[ 13 ]}

الأدوات الموضحة في الصورة مصممة بدقة، إلا أن معظم المستشفيات تستخدم الآن مبازل جراحية آمنة للاستخدام لمرة واحدة . ولأنها تُستخدم لمرة واحدة فقط، فهي حادة دائمًا، ويقل خطر انتقال العدوى بين المرضى بشكل كبير.

الاستسقاء الجنبي هو مرادف لانصباب الجنبة، حيث يتراكم السائل في التجويف الجنبي . غالباً ما تتطور هذه الحالة كنتيجة ثانوية لقصور القلب الاحتقاني ، نتيجة ارتفاع الضغط الهيدروستاتيكي داخل الرئتين. وفي حالات نادرة، قد يتطور الاستسقاء الجنبي لدى 10% من مرضى الاستسقاء البطني، ويُسمى حينها الاستسقاء الجنبي الكبدي . غالباً ما يصعب علاجه في المراحل النهائية من فشل الكبد، وكثيراً ما يفشل في الاستجابة للعلاج. ^{[ 36 ]}

يُعدّ علاج الاستسقاء الجنبي صعبًا لعدة أسباب. إذ يجب تصحيح الحالة المرضية الأساسية؛ ومع ذلك، غالبًا ما يكون سبب الاستسقاء الجنبي هو مرض الكبد في مراحله النهائية، ولا يُمكن علاجه إلا بزراعة الكبد. ولا يُنصح بوضع أنبوب صدري. وتُعدّ إجراءات أخرى، مثل إجراء تحويلة بابية جهازية داخل الكبد (TIPS)، أكثر فعالية لأنها تعالج سبب الاستسقاء الجنبي، ولكنها قد تُسبب مضاعفات مثل تفاقم اعتلال الدماغ الكبدي. ^{[ 37 ]}