رحلة الخطوط الجوية التتارستانية رقم 363

كانت طائرة بوينغ 737-53A ، رقم تسجيلها VQ-BBN، في الخدمة لأكثر من 23 عامًا.

وقد تورط هيكل الطائرة في حادثين سابقين:

1. أثناء خدمتها مع شركة ريو سول، في 17 ديسمبر 2001، تحطمت الطائرة على بعد حوالي 70 متراً (230 قدماً) من المدرج أثناء هبوطها في مطار تانكريدو نيفيس الدولي في ظروف جوية سيئة، مما أدى إلى تلف جهاز الهبوط. نجا جميع الركاب وأفراد الطاقم البالغ عددهم 108. ^{[ 6 ] [ 7 ]} 
2. في 26 نوفمبر 2012، هبطت الطائرة اضطرارياً في كازان بسبب مشاكل في انخفاض ضغط المقصورة بعد وقت قصير من الإقلاع. ^{[ 8 ]}

كان قائد الطائرة رستم غابدراخمانوفيتش ساليخوف ( بالروسية : Рустем Габдрахманович Салихов)، البالغ من العمر 47 عامًا ، والذي كان يعمل في شركة الطيران منذ عام 1992. لديه 2755 ساعة طيران، منها 2509 ساعات على متن طائرة بوينغ 737، 527 ساعة منها كقائد طائرة. ^{[ 9 ]} كما عمل ملاحًا جويًا من عام 1991 إلى عام 2010. بعد ذلك، أصبح قائد طائرة بعد خضوعه للتدريب على طائرة بوينغ 737. كانت معرفة القائد باللغة الإنجليزية محدودة . كان الضابط الأول هو فيكتور نيكيفوروفيتش غوتسول ( بالروسية : Виктор Никифорович Гуцул)، وكان يبلغ من العمر 47 عامًا أيضًا. كان يعمل في شركة الطيران منذ عام 2008 ولديه 2093 ساعة طيران، منها 1943 ساعة على متن طائرة بوينغ 737. عمل غوتسول سابقًا مهندس طيران من عام 1989 إلى عام 2008. ^{[ 9 ] [ 10 ]}

بحسب تقرير القضية الجنائية الصادر في 14 نوفمبر/تشرين الثاني 2019 عن لجنة التحقيق الروسية، خلص التحقيق إلى أن تحطم الطائرة كان نتيجة مباشرة لأخطاء ارتكبها كل من قائد الطائرة (ساليخوف) ومساعده (غوتسول). وبناءً على المعلومات التي تم الحصول عليها خلال التحقيق، تبين أن ساليخوف كان يفتقر إلى المهارات الكافية في قيادة الطائرات، وأنه مُنح رخصة الطيران بناءً على وثائق مزورة. ^{[ 21 ]}

في 19 نوفمبر 2013، أبلغ مجلس التحقيق التابع للجنة الطيران المدني عن التفاصيل الأولية التالية بعد استعادة بعض المعلومات من مسجل بيانات الرحلة: ^{[ 22 ] [ 23 ]}

أعلنت لجنة التحقيق الفني التابعة لهيئة الطيران المدني في حادث طائرة بوينغ 737-500 التابعة لخطوط طيران تتارستان عن النتائج الأولية لاستعادة معلومات مسجل بيانات الرحلة.

أثناء الاقتراب النهائي ، لم يتمكن طاقم الطائرة من اتباع نمط الهبوط القياسي المحدد في الوثائق التنظيمية. وبعد أن أدرك الطاقم أن الطائرة لم تكن محاذية بشكل صحيح للمدرج، أبلغوا مراقبة الحركة الجوية وبدأوا عملية إعادة الإقلاع باستخدام وضع TOGA (الإقلاع/إعادة الإقلاع). تم إيقاف تشغيل أحد نظامي الطيار الآلي ، الذي كان يعمل أثناء الاقتراب النهائي، وأصبحت الطائرة تُدار يدويًا.

وصلت المحركات إلى مستوى دفع قريب من المستوى الكامل. قام الطاقم بسحب اللوحات من 30 درجة إلى 15 درجة.

تأثرت الطائرة بعزم الدوران الناتج عن قوة دفع المحرك، فبدأت بالصعود ، ووصلت زاوية ميلها إلى حوالي 25 درجة. وبدأت سرعة الطائرة المُشار إليها بالانخفاض. قام الطاقم بسحب عجلات الهبوط . ومنذ بدء مناورة الإقلاع المُعاود وحتى هذه اللحظة، لم يقم الطاقم بأي إجراءات تحكم باستخدام عصا التحكم .

بعد انخفاض سرعة الطائرة من 150 إلى 125 عقدة (278 إلى 232 كم/ساعة؛ 173 إلى 144 ميل/ساعة) ، بدأ الطاقم بالتحكم عبر عصا التحكم، حيث خفضوا مقدمة الطائرة، مما أوقف الصعود ثم بدأوا بالهبوط مع زيادة سرعة الطائرة. لم تتجاوز زوايا الهجوم القصوى الحدود التشغيلية خلال الرحلة.  

بعد الوصول إلى ارتفاع 700 متر (2300 قدم) ، بدأت الطائرة في الانحدار الحاد، حيث وصلت زاوية الميل إلى -75 درجة بنهاية الرحلة (نهاية التسجيل). 

اصطدمت الطائرة بالأرض بسرعة عالية (تتجاوز 450 كم/ساعة (240 عقدة؛ 280 ميل/ساعة) ) وبزاوية ميل سلبية للغاية.   

بعد مرور حوالي 45 ثانية بين بداية مناورة الدوران حول الهدف ولحظة توقف التسجيل، استغرق الهبوط حوالي 20 ثانية.

كانت أنظمة الدفع تعمل حتى لحظة الاصطدام بالأرض. ولم يكشف التحليل الأولي عن أي أعطال فردية، مما قد يشير إلى تعطل أنظمة أو وحدات في الطائرة أو محركاتها .

في 24 ديسمبر 2015، أصدرت لجنة الطيران الدولية تقريرها النهائي الذي أفاد بأن سبب التحطم يعود إلى طاقم غير مؤهل يفتقر إلى المهارات اللازمة لتصحيح وضعية الطائرة المرتفعة بشكل مفرط أثناء إجراء إعادة الهبوط. وقد استدعى إجراء إعادة الهبوط خطأ في تحديد الموقع في نظام الملاحة - انحراف الخريطة. ويُعزى قصور الطيارين إلى ضعف إدارة السلامة في شركة الطيران وقلة رقابة الجهات التنظيمية. ^{[ 24 ] [ 9 ] [ 12 ]}

بحسب التقرير النهائي، خلال الاقتراب النهائي، بدأ الطاقم مناورة إعادة الهبوط ، ولكن نظرًا لضغط العمل الشديد ، والذي ربما تسبب في " انعدام الرؤية "، لم يلاحظوا رسائل التحذير المتعلقة بفصل الطيار الآلي. عندما ارتفعت الطائرة إلى 700 متر، وصلت زاوية ميلها إلى 25 درجة، وانخفضت سرعتها إلى 230  كم/ساعة. في تلك اللحظة، قام القبطان، الذي لم يسبق له القيام بمناورة إعادة الهبوط خارج التدريب، بتحريك عصا التحكم، مما أدى إلى خفض مقدمة الطائرة، وتوقف الصعود، وبدأ الهبوط، وزادت سرعة الطائرة. بعد الوصول إلى ارتفاع 700 متر، بدأت الطائرة بالانحدار الحاد، حيث وصلت زاوية ميلها إلى -75 درجة عند الارتطام بالأرض. تحطمت الطائرة على مدرج المطار بسرعة تجاوزت 450  كم/ساعة. استغرقت العملية من بداية مناورة إعادة الهبوط حتى الارتطام حوالي 45 ثانية، بما في ذلك 20 ثانية من الهبوط. ^{[ 9 ]}

قدم نيكولاي ستودينيكين، الممثل الرسمي لهيئة الطيران المدني الروسية في لجنة التحقيق في حادث الطيران، تقرير رأي بديل أعرب فيه عن عدم موافقته على استنتاجات اللجنة. ^{[ 3 ]}

ذكر في تقريره أن لجنة التحقيق التابعة للجنة الطيران المدني ركزت تحقيقها على البحث عن أوجه القصور في تدريب طاقم الطائرة في روسيا، وأنه لم يتم إثبات أي صلة مباشرة بين هذه أوجه القصور وتحطم الرحلة 363. كما انتقد إسناد التحقيق في احتمال تعطل أجهزة التحكم في مصاعد الطائرة إلى الشركة المصنعة لها، باركر إيروسبيس الأمريكية ، التي خلصت إلى أن أجهزة التحكم كانت تعمل بشكل طبيعي أثناء الحادث. ووفقًا لستودينيكين، فإن محاكاة الطيران للرحلة المنكوبة، التي أُجريت في منشآت بوينغ ، كانت تهدف فقط إلى إثبات خطأ الطاقم، ولم تحاكي عطلًا ميكانيكيًا محتملًا في طائرة بوينغ. ^{[ 3 ]}

رفضت شركة روسافياتسيا قبول نتائج تحقيق لجنة الطيران الدولية في حادث الرحلة 363، مُعللةً ذلك بقلقها بشأن أنظمة التحكم في مصاعد طائرة بوينغ 737. ^{[ 25 ]} وأشارت لجنة الطيران الدولية إلى أن موقف روسافياتسيا نابع من ترددها في الاعتراف بأوجه القصور في رقابتها التنظيمية على تدريب الطيارين في روسيا، والتي كشف عنها التقرير. وفي 4 نوفمبر/تشرين الثاني 2015، أعلنت لجنة الطيران الدولية بشكل مفاجئ تعليق تراخيص الطيران بطائرات بوينغ 737 في روسيا، مُبررةً ذلك برفض روسافياتسيا الاعتراف بعدم وجود مشاكل تتعلق بالسلامة في أنظمة التحكم في مصاعد طائرة 737. ^{[ 26 ]}

نظرًا لأن طائرة بوينغ 737 تُعدّ ركيزة أساسية في أسطول العديد من شركات الطيران الروسية، فإن تعليق تشغيلها يعني احتمال توقف جزء كبير من أسطول الركاب في البلاد عن العمل لفترة غير محددة. صرّح ديمتري بيسكوف ، المتحدث باسم الرئيس الروسي ، بأن الكرملين على علم بقرار لجنة الطيران المدني بتعليق تشغيل طائرات بوينغ 737 في روسيا، وأنه يعتقد أن الجهات المختصة ومجلس الوزراء سيُجريان التحليل اللازم للوضع. ^{[ 26 ]} وأفادت وزارة النقل بأن ست طائرات فقط من أصل 150 طائرة بوينغ 737 في روسيا حاصلة على شهاداتها من لجنة الطيران المدني، بينما حصلت بقية الطائرات على شهاداتها من دول أخرى، وبالتالي لا يحق للجنة الطيران المدني تعليق تشغيلها. ^{[ 25 ]} وأعلنت شركة الطيران الروسية (Rosaviatsiya) أن لجنة الطيران المدني لا تملك الحق في حظر أي تشغيل لطائرات بوينغ 737 في روسيا، إذ لا يُمكن اتخاذ مثل هذا القرار إلا من قِبل الهيئات التنفيذية الاتحادية. ^{[ 26 ]} دعت إلى اجتماع طارئ لمناقشة مستقبل طائرات بوينغ 737 في روسيا بمشاركة وزارة النقل، وهيئة الرقابة على الطيران المدني (روسترانسنادزور) ، وممثلين عن شركات الطيران، وممثل عن شركة بوينغ في روسيا، إلا أن لجنة الطيران المدني رفضت حضور الاجتماع. ^{[ 25 ]} وفي اليوم التالي، سحبت لجنة الطيران المدني قرارها بتعليق شهادات طائرات بوينغ 737. ^{[ 25 ]}

في 10 ديسمبر 2015، اجتمعت لجنة التحقيق الدولية وقبلت رسميًا تقريرها النهائي عن حادث الرحلة 363. ^{[ 27 ]} ورفضت شركتا روزافياتسيا وستودينيكين المشاركة في الاجتماع أو الموافقة على التقرير. ^{[ 27 ]}