أنبوب التغذية

تُستخدم أنابيب التغذية على نطاق واسع لدى الأطفال بنجاح كبير في علاج مجموعة متنوعة من الحالات. يستخدمها بعض الأطفال مؤقتًا حتى يصبحوا قادرين على تناول الطعام بمفردهم، بينما يحتاجها آخرون لفترة أطول. يستخدم بعض الأطفال أنابيب التغذية فقط لتكملة نظامهم الغذائي الفموي، بينما يعتمد عليها آخرون بشكل كامل. ^{[ 3 ] [ 4 ]}

لا يُنصح بالتغذية الأنبوبية للأشخاص المصابين بالخرف المتقدم . ^{[ 5 ]} يُحقق الأشخاص المصابون بالخرف المتقدم الذين يتلقون مساعدة في التغذية بدلاً من أنابيب التغذية نتائج أفضل. ^{[ 6 ]} لا تُطيل أنابيب التغذية متوسط ​​العمر المتوقع لهؤلاء الأشخاص، ولا تحميهم من الالتهاب الرئوي الاستنشاقي. ^{[ 6 ] [ 7 ]} كما يمكن أن تزيد أنابيب التغذية من خطر الإصابة بقرح الفراش ، وتتطلب استخدام الأدوية أو القيود الجسدية ، وتؤدي إلى معاناة شديدة . ^{[ 6 ] [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ]}

تُستخدم أنابيب التغذية بشكل شائع في وحدة العناية المركزة لتوفير التغذية للمرضى ذوي الحالات الحرجة أثناء تلقيهم العلاج اللازم. يعاني هؤلاء المرضى من انخفاض في تناول العناصر الغذائية ، وضعف في استخدامها، وزيادة في الالتهابات والاحتياجات الأيضية. يرتبط سوء التغذية لدى المرضى ذوي الحالات الحرجة بالوفاة، وطول فترة الإقامة في المستشفى، وإعادة دخول المستشفى . ^{[ 5 ]} في حالة المرضى ذوي الحالات الحرجة الذين يعانون من سوء التغذية أو المعرضين لخطر الإصابة به، يُعد العلاج الغذائي الطبي الفردي (MNT) بإشراف أخصائي تغذية هو العلاج الأولي المفضل. يشمل هذا العلاج تقييمًا غذائيًا، وتقديم المشورة للمريض لزيادة تناول العناصر الغذائية، والمكملات الغذائية الفموية، وإذا لزم الأمر، التغذية الأنبوبية أو التغذية الوريدية الكاملة (TPN). في المرضى ذوي الحالات الحرجة، ارتبط العلاج الغذائي الطبي (بما في ذلك التغذية الأنبوبية عند الحاجة) بانخفاض خطر الوفاة، حيث انخفض بنسبة 27% حتى ستة أشهر بعد الخروج من المستشفى، وانخفاض خطر إعادة دخول المستشفى، وزيادة الوزن، وزيادة تناول البروتين والسعرات الحرارية . ^{[ 5 ]} تُفضل التغذية الأنبوبية على التغذية الوريدية الكاملة. ^{[ 5 ]} لم تُظهر التغذية الأنبوبية الغنية بالبروتين في وحدة العناية المركزة أي فوائد مقارنةً بالتغذية القياسية، بل ارتبطت في بعض الحالات بضرر. ^{[ 5 ]} وقد لا تكون التغذية الأنبوبية المبكرة (خلال 24 ساعة من دخول المستشفى) مفيدة أيضاً. ^{[ 5 ]}

حتى عام 2016، لم يكن هناك إجماع حول ما إذا كانت الأنابيب الأنفية المعدية أو الأنابيب المعدية تؤدي إلى نتائج أفضل. ^{[ 11 ]}

تفتقر الدراسات إلى تقييم التغذية الأنبوبية خارج نطاق العناية المركزة. ^{[ 5 ]}

توجد أدلة متوسطة على الأقل تشير إلى أن أنابيب التغذية تُحسّن نتائج سوء التغذية المزمن لدى مرضى سرطان الرأس والرقبة الذين يعانون من انسداد المريء ويحد من تناول الطعام عن طريق الفم، ^{[ 12 ] [ 13 ]} ومرضى خزل المعدة المتقدم ، ^{[ 14 ]} ومرضى التصلب الجانبي الضموري . ^{[ 15 ]} ويبدو أن أنابيب المعدة، عند استخدامها على المدى الطويل، تُحقق نتائج أفضل من أنابيب التغذية الأنفية المعدية. ^{[ 16 ]}

غالباً ما يحتاج المرضى الذين يخضعون لجراحة في الحلق أو المعدة إلى أنبوب تغذية خلال فترة النقاهة؛ حيث يُستخدم أنبوب يمر عبر الأنف وصولاً إلى الجزء الأوسط من الأمعاء الدقيقة ، أو يُوضع أنبوب مباشرةً عبر البطن إلى الأمعاء الدقيقة. وتشير بعض الأدلة إلى أن المرضى الذين وُضع لهم أنبوب التغذية عبر الأنف تمكنوا من بدء تناول الطعام بشكل طبيعي في وقت أقرب، وقضوا فترات أقصر في المستشفى. ^{[ 17 ]}

يُدخل أنبوب التغذية الأنفي المعدي (NG-tube) عبر فتحتي الأنف، مرورًا بالمريء وصولًا إلى المعدة. يُستخدم هذا النوع من أنابيب التغذية عادةً للتغذية قصيرة الأمد، أي أقل من شهر في الغالب، مع أن بعض الرضع والأطفال قد يستخدمونه لفترات طويلة. أما الأفراد الذين يحتاجون إلى التغذية الأنبوبية لفترة أطول، فيتم تحويلهم عادةً إلى أنبوب تغذية معدي دائم. تتمثل الميزة الأساسية لأنبوب التغذية الأنفي المعدي في أنه مؤقت وسهل التركيب نسبيًا، ما يعني إمكانية إزالته أو استبداله في أي وقت دون جراحة. قد يُسبب أنبوب التغذية الأنفي المعدي مضاعفات، خاصةً ما يتعلق بإزالته عن طريق الخطأ وتهيج الأنف. ^{[ 22 ]} وبشكل أكثر تحديدًا، عند تركيب أنابيب التغذية الأنفية المعدية أو الأنفية المعوية بشكل خاطئ، قد تُلحق الضرر بالأحبال الصوتية أو الرئتين أو القصبة الهوائية ، ما قد يؤدي إلى إصابات خطيرة أو حتى الوفاة. ^{[ 23 ]}

في مارس 2022، على سبيل المثال، صنفت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية عملية سحب منتج Cortrak2 EAS التابع لشركة Avanos Medical على أنها عملية سحب من الفئة الأولى ، وذلك بعد ورود تقارير عن إصابات ووفيات لمرضى ناجمة عن وضع أنابيب أنفية معوية أو أنفية معدية في غير موضعها. ^{[ 23 ]}

أنبوب التغذية الأنفي الصائمي (NJ) مشابه لأنبوب التغذية الأنفي المعدي (NG)، إلا أنه يُدخل عبر المعدة إلى الصائم، وهو الجزء الأوسط من الأمعاء الدقيقة . في بعض الحالات، قد يُدخل أنبوب التغذية الأنفي الاثني عشري (ND) إلى الاثني عشر ، وهو الجزء الأول من الأمعاء الدقيقة. تُستخدم هذه الأنواع من الأنابيب للأفراد غير القادرين على تحمل التغذية عبر المعدة، نتيجة خلل في وظائف المعدة، أو ضعف حركتها، أو الارتجاع المعدي المريئي الشديد ، أو القيء. يجب إدخال هذه الأنواع من الأنابيب في المستشفى. ^{[ 17 ] [ 24 ]}

أنبوب التغذية المعدي ( أنبوب المعدة أو " الزر ") هو أنبوب يُدخل عبر شق صغير في البطن إلى المعدة، ويُستخدم للتغذية المعوية طويلة الأمد. أحد أنواعه هو أنبوب فغر المعدة عن طريق الجلد بالمنظار (PEG)، والذي يُوضع بالمنظار. يمكن رؤية موضع المنظار من خارج البطن لاحتوائه على مصدر ضوء قوي. تُدخل إبرة عبر البطن، ويُمكن رؤية ما بداخل المعدة بواسطة المنظار، ثم يُمرر خيط جراحي عبر الإبرة، ويُمسك المنظار به ويُسحب لأعلى عبر المريء. بعد ذلك، يُربط الخيط بنهاية أنبوب PEG الخارجية، ويُسحب لأسفل عبر المريء والمعدة، ثم يُخرج من جدار البطن. تستغرق عملية الإدخال حوالي 20 دقيقة. يُثبت الأنبوب داخل المعدة إما بواسطة بالون في طرفه (يمكن تفريغه) أو بواسطة قبة تثبيت أوسع من مسار الأنبوب. يمكن أيضًا وضع أنابيب التغذية المعدية جراحيًا، باستخدام تقنية الجراحة المفتوحة أو تقنية تنظير البطن. ^{[ 25 ]}

تُعدّ أنابيب التغذية المعدية مناسبة للاستخدام طويل الأمد، مع أنها قد تحتاج إلى استبدال في بعض الأحيان عند استخدامها لفترات طويلة. يُمكن أن يكون أنبوب التغذية المعدية مفيدًا في حالات صعوبة البلع الناتجة عن اضطرابات عصبية أو تشريحية ( مثل السكتة الدماغية ، رتق المريء ، الناسور الرغامي المريئي ، العلاج الإشعاعي لسرطان الرأس والرقبة ، إلخ)، وللحدّ من خطر الإصابة بالتهاب الرئة الاستنشاقي . ^{[ 26 ]} مع ذلك، لا يُقلّل هذا الأنبوب من خطر الإصابة بالتهاب الرئة لدى الأشخاص المصابين بالخرف المتقدم أو فشل النمو لدى البالغين. توجد أدلة متوسطة الجودة تُشير إلى إمكانية تقليل خطر الإصابة بالتهاب الرئة الاستنشاقي عن طريق إدخال أنبوب التغذية في الاثني عشر أو الصائم (التغذية بعد البواب)، مقارنةً بإدخاله في المعدة. ^{[ 26 ]} قد يُحاول مرضى الخرف إزالة أنبوب التغذية المعدية عن طريق الجلد، مما يُسبب مضاعفات. ^{[ 27 ]}

أنبوب المعدة والصائم ( أنبوب GJ ، أنبوب فغر المعدة والصائم ) هو جهاز مُركّب يُتيح الوصول إلى كلٍّ من المعدة والصائم، أو الجزء الأوسط من الأمعاء الدقيقة. تُوضع الأنابيب عادةً في موضع أنبوب المعدة أو الفغرة ، حيث يمتد أنبوب طويل أضيق عبر المعدة إلى الأمعاء الدقيقة. يُستخدم أنبوب GJ على نطاق واسع لدى الأفراد الذين يعانون من ضعف شديد في حركة المعدة، أو ارتفاع خطر الاستنشاق، أو عدم القدرة على التغذية إلى المعدة. يسمح هذا الأنبوب بتفريغ المعدة باستمرار مع التغذية في الوقت نفسه إلى الأمعاء الدقيقة. عادةً ما يقوم أخصائي الأشعة التداخلية بوضع أنابيب GJ في المستشفى (عملية فغر المعدة والصائم). المضاعفة الرئيسية لأنبوب GJ هي هجرة الجزء الطويل من الأنبوب خارج الأمعاء وعودته إلى المعدة. ^{[ 30 ]}

أنبوب التغذية في الصائم ( أنبوب J ) هو أنبوب يتم إدخاله جراحياً أو بالمنظار عبر البطن إلى الصائم (الجزء الثاني من الأمعاء الدقيقة). ^{[ 17 ]}

أظهرت الدراسات السابقة أن البالغين الذين يتغذون عبر أنبوب التغذية لديهم معدل وكمية أعلى بكثير من ترسب الجير مقارنةً بالبالغين الذين يتغذون عن طريق الفم. وحتى مع وجود برنامج مكثف للعناية بنظافة الفم، لا يزال البالغون الذين يتغذون عبر أنبوب التغذية يُظهرون تراكمًا أكبر للجير فوق اللثة ، ^{[ 36 ]} مما قد يُشكل عامل خطر للعديد من أمراض الفم، بما في ذلك أمراض اللثة والتهاب الرئة الاستنشاقي. على الرغم من أن إزالة الجير قد تكون صعبة على مقدمي الرعاية وتُسبب تجربة غير سارة للمرضى الذين يستخدمون أنبوب التغذية، إلا أن تأثير الجير في بدء التهاب الرئة الاستنشاقي يُوضح أنه يُشكل خطرًا صحيًا جسيمًا. تشير الأبحاث إلى أن أفضل مسار علاجي للمرضى الذين يستخدمون أنبوب التغذية المعدية هو التنظيف الاحترافي الدوري، مع الحفاظ على ذلك من خلال الاستخدام المنزلي المنتظم لمعجون أسنان غير رغوي مضاد للجير . ^{[ 37 ]}

يُعدّ تسوس الأسنان مرضًا موضعيًا تُدمّر فيه البكتيريا، القادرة على تخمير الكربوهيدرات وتحويلها إلى أحماض، بنية السنّ المعرضة للتسوس. ورغم قلة الدراسات التي تناولت هذا الموضوع، يُرجّح الباحثون أن الأفراد الذين يتغذّون عبر الأنابيب قد يكونون أقل عرضةً للإصابة بالتسوس لعدم تعرّضهم للكربوهيدرات عن طريق الفم. وقد أظهر فحص طبقة البلاك السنية لدى هؤلاء الأفراد احتواءها على عدد أقل من الكائنات الدقيقة المرتبطة بالتسوس ( مثل العصيات اللبنية والمكورات العقدية )، وانخفاض قدرتها على إنتاج الأحماض، مما يُشير إلى ضعف قدرتها على التسبب بالتسوس بشكل عام. علاوة على ذلك، وجدت دراسات أُجريت على الحيوانات أن التغذية عبر الأنابيب لا ترتبط بتسوس الأسنان، حتى مع انخفاض إفراز اللعاب . ^{[ 36 ]} وبالتالي، فإن التغذية عبر الأنابيب وحدها لا تُؤدي بالضرورة إلى الإصابة بالتسوس بشكل مباشر.

حتى الآن، لم تُجرَ أي دراسات منشورة حول مؤشرات أمراض اللثة (بما في ذلك فقدان الالتصاق السريري ، وعمق الجيب اللثوي، أو مؤشرات اللثة ) لدى الأفراد الذين يتغذون عبر الأنبوب. ومع ذلك، ونظرًا لارتباط التغذية الأنبوبية بتراكم الجير، المعروف بأنه عامل خطر في تطور أمراض اللثة، فإن إجراء المزيد من الأبحاث أمر بالغ الأهمية لتحديد الدور الذي قد تلعبه التغذية الأنبوبية في تطور أمراض اللثة. ^{[ 36 ]}

يُعرَّف تآكل الأسنان بأنه ذوبان البنية الصلبة للسن ( المينا ، والعاج ، والملاط ) نتيجة التعرض للأحماض غير البكتيرية . في حالة الأشخاص الذين يتغذون عبر أنبوب المعدة، قد يدخل الحمض إلى تجويف الفم عبر ارتداد محتويات المعدة. يُصيب مرض الارتجاع المعدي المريئي (GERD) ما يصل إلى 67% من الأطفال والشباب المصابين باضطرابات في الجهاز العصبي المركزي ، وهي حالة تُعد في حد ذاتها مؤشرًا على ضرورة التغذية الأنبوبية. قد تُخفي أو تُقلل وفرة الجير من تأثير حمض المعدة على الأسنان. قد تُساهم التغذية الأنبوبية في حل مشكلة الارتجاع المعدي المريئي، أو تفاقمها، أو ظهورها لدى بعض الأفراد. ^{[ 36 ]}

يُعدّ الأفراد الذين يتغذّون عبر الأنابيب عرضةً للاستنشاق الرئوي نتيجةً لعدة عوامل. أولًا، من المعروف أن البلاك غير المُزال يميل إلى التحوّل نحو نوع البكتيريا ( اللاهوائية سالبة الغرام ) المتورطة في الالتهاب الرئوي الاستنشاقي. إضافةً إلى ذلك، يُعاني المرضى الذين يتغذّون عبر الأنابيب عادةً من الارتجاع المعدي المريئي واختلال في منعكس حماية مجرى الهواء (التنفس أثناء البلع). ينتج عن ذلك استنشاق غير مقصود للعصارات المعدية المحتوية على البكتيريا عند إعادة بلعها، مما يؤدي إلى الإصابة بالالتهاب الرئوي الاستنشاقي. ^{[ 36 ]}

يرتبط التغذية بعد البواب، حيث يمتد طرف أنبوب التغذية إلى ما بعد العضلة العاصرة البوابية في الجزء السفلي من المعدة، بانخفاض مخاطر استنشاق الطعام إلى الرئتين، أو التهاب الرئة الاستنشاقي، أو الارتجاع المعدي المريئي. كما يرتبط أيضاً بتحقيق الأهداف الغذائية بشكل أسرع. ^{[ 5 ]}

أثناء فترة التغذية الأنبوبية للطفل، يقلّ التحفيز الفموي، مما قد يؤدي إلى فرط حساسية الفم . وهذا بدوره يُعقّد تقديم الرعاية السنية ويُشكّل عائقًا أمام عودة الطفل إلى التغذية الفموية. كما قد يُسبب عسر البلع، وضعف العضلات، وعدم كفاية حماية مجرى الهواء، مما يُطيل فترة التغذية الأنبوبية ويزيد من خطر حدوث مضاعفات في الأسنان. وقد يصف طبيب الأسنان برنامجًا لإزالة الحساسية، يتضمن تحفيزًا دوريًا للهياكل داخل الفم وخارجه، ويُشجع على اتباع إجراءات نظافة الفم في المنزل. ^{[ 36 ]}