صدمة إنتانية

صدمة إنتانية
الإنتان هو أحد الأسباب الأكثر شيوعًا للوفاة لدى المرضى المصابين بأمراض خطيرة في وحدات العناية المركزة . زيت بقلم غابرييل ميتسو .
التخصص	الأمراض المعدية

الصدمة الإنتانية هي حالة طبية قاتلة محتملة تحدث عندما يؤدي الإنتان ، وهو إصابة أو تلف في الأعضاء استجابة للعدوى ، إلى انخفاض ضغط الدم بشكل خطير واضطرابات في التمثيل الغذائي الخلوي. تعرف تعريفات الإجماع الدولي الثالث للإنتان والصدمة الإنتانية (Sepsis-3) الصدمة الإنتانية على أنها مجموعة فرعية من الإنتان حيث ترتبط التشوهات العميقة في الدورة الدموية والخلوية والأيضية بخطر أكبر للوفاة مقارنة بالإنتان وحده. يمكن التعرف على المرضى المصابين بالصدمة الإنتانية سريريًا من خلال طلب قابض للأوعية الدموية للحفاظ على ضغط شرياني متوسط ​​يبلغ 65 مم زئبق أو أكثر ومستوى لاكتات في المصل أكبر من 2 مليمول / لتر (> 18 مجم / ديسيلتر) في غياب نقص حجم الدم . يرتبط هذا المزيج بمعدلات وفيات في المستشفى تزيد عن 40٪. ^[1]

العدوى الأولية تحدث عادة بسبب البكتيريا ، ولكن قد تحدث أيضا بسبب الفطريات أو الفيروسات أو الطفيليات . وقد توجد في أي جزء من الجسم، ولكن الأكثر شيوعا في الرئتين أو الدماغ أو المسالك البولية أو الجلد أو الأعضاء البطنية . ^[2] ويمكن أن تسبب متلازمة خلل وظائف الأعضاء المتعددة (المعروفة سابقا باسم فشل الأعضاء المتعددة) والوفاة . [ ^3]

في كثير من الأحيان، يتم رعاية الأشخاص المصابين بالصدمة الإنتانية في وحدات العناية المركزة . وهي تصيب الأطفال والأفراد الذين يعانون من ضعف المناعة وكبار السن بشكل شائع ، حيث لا تستطيع أنظمتهم المناعية التعامل مع العدوى بنفس فعالية أنظمتهم المناعية للبالغين الأصحاء. يبلغ معدل الوفيات بسبب الصدمة الإنتانية حوالي 25-50٪. ^[3]

الصدمة الإنتانية هي نتيجة لاستجابة جهازية للعدوى أو لأسباب معدية متعددة. تشمل العدوى المسببة التي قد تؤدي إلى الصدمة الإنتانية إذا كانت شديدة بما يكفي التهاب الزائدة الدودية والالتهاب الرئوي وبكتيريا الدم والتهاب الرتج والتهاب الحويضة والكلية والتهاب السحايا والتهاب البنكرياس والتهاب اللفافة النخرية والمكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين ونقص تروية المساريقا . [ 4 ^{] [5]}

وفقًا للتعريفات السابقة للإنتان التي تم تحديثها في عام 2001، ^[6] فإن الإنتان عبارة عن مجموعة من الأعراض الثانوية للعدوى والتي تتجلى في اضطرابات في معدل ضربات القلب ومعدل التنفس ودرجة الحرارة وعدد خلايا الدم البيضاء. إذا تفاقم الإنتان إلى حد خلل في الأعضاء الطرفية (فشل الكلى أو خلل في الكبد أو تغير الحالة العقلية أو تلف القلب)، فإن الحالة تسمى الإنتان الشديد. في الصدمة الإنتانية، تسبب الأحداث داخل الشعيرات الدموية في الأنسجة صدمة توزيعية لا يتحقق فيها استعادة ضغط الدم عند إعطاء سوائل وريدية إضافية، وتتطلب عاملًا قابضًا للأوعية الدموية مثل النورادرينالين و/أو الفازوبريسين. ^[7]

لم يتم فهم الفسيولوجيا المرضية للصدمة الإنتانية تمامًا، ولكن من المعروف أن دورًا رئيسيًا في تطور الإنتان الشديد يلعبه الاستجابة المناعية والتخثرية للعدوى . تلعب كل من الاستجابات المؤيدة للالتهابات والمضادة للالتهابات دورًا في الصدمة الإنتانية. ^[8] تنطوي الصدمة الإنتانية على استجابة التهابية واسعة النطاق تنتج تأثيرًا مفرط التمثيل الغذائي. يتجلى هذا في زيادة التنفس الخلوي ، وهدم البروتين ، والحماض الأيضي مع القلاء التنفسي التعويضي . ^[9]

تنتج معظم حالات الصدمة الإنتانية عن البكتيريا موجبة الجرام ، ^[10] تليها البكتيريا سالبة الجرام المنتجة للسموم الداخلية ، على الرغم من أن العدوى الفطرية هي سبب متزايد الانتشار للصدمة الإنتانية. ^[9] تسبب السموم التي تنتجها مسببات الأمراض استجابة مناعية؛ في البكتيريا سالبة الجرام تكون هذه السموم الداخلية ، وهي بولي سكاريد غشائية بكتيرية (LPS).

في البكتيريا إيجابية الجرام، تكون هذه السموم خارجية أو معوية ، وقد تختلف حسب نوع البكتيريا. وتنقسم هذه السموم إلى ثلاثة أنواع. النوع الأول، السموم النشطة على سطح الخلية، تعطل الخلايا دون الدخول، وتشمل المستضدات الفائقة والسموم المعوية المستقرة بالحرارة. النوع الثاني، السموم التي تدمر الأغشية الخلوية، تدمر الأغشية الخلوية من أجل الدخول وتشمل الهيموليزينات والفوسفوليباز . النوع الثالث ، السموم داخل الخلايا أو السموم A/B تتداخل مع وظيفة الخلية الداخلية وتشمل سموم شيجا وسموم الكوليرا وسموم الجمرة الخبيثة القاتلة . (لاحظ أن شيغيلا وفيبريو كوليرا من الكائنات سلبية الجرام). ^{[ بحاجة لمصدر ]}

في الإنتان السلبي الجرام، يرتبط LPS الحر ببروتين رابط لـ LPS متداول ، ثم يرتبط المركب بمستقبل CD14 على الخلايا الوحيدة والبلعميات والعدلات . يؤدي تفاعل CD14 (حتى عند جرعات دقيقة تصل إلى 10 بيكو جرام/مل) إلى إشارات داخل الخلايا عبر بروتين "مستقبل شبيه بالتول" 4 ( TLR-4 ). تؤدي هذه الإشارات إلى تنشيط عامل النواة كابا بي ( NF-κB )، مما يؤدي إلى نسخ عدد من الجينات التي تحفز الاستجابة الالتهابية. كانت نتيجة لتنشيط كبير للخلايا وحيدة النواة وتخليق السيتوكينات المؤثرة. كما يؤدي أيضًا إلى تنشيط عميق للخلايا وحيدة النواة وإنتاج السيتوكينات المؤثرة القوية مثل IL-1 و IL-6 و TNF-α . يساعد التنشيط بوساطة TLR في تحفيز الجهاز المناعي الفطري للقضاء على الميكروبات الغازية بكفاءة، ولكن السيتوكينات التي تنتجها تعمل أيضًا على الخلايا البطانية. هناك، يكون لها مجموعة متنوعة من التأثيرات، بما في ذلك انخفاض تخليق عوامل التخثر مثل مثبط مسار عامل الأنسجة والثرومبومودولين . قد يتم تضخيم تأثيرات السيتوكينات من خلال تفاعل TLR-4 مع الخلايا البطانية. ^{[ بحاجة لمصدر ]}

استجابة للالتهاب، يحدث تفاعل تعويضي لإنتاج مواد مضادة للالتهابات مثل IL-4 ومضادات IL-10 ومستقبلات IL-1 والكورتيزول . يُطلق على هذا متلازمة الاستجابة التعويضية المضادة للالتهابات (CARS). ^[11] كل من التفاعلات الالتهابية والمضادة للالتهابات مسؤولة عن مسار الإنتان وتوصف بأنها MARS (متلازمة الاستجابة المضادة المختلطة). والهدف من هذه العمليات هو الحفاظ على الالتهاب عند مستوى مناسب. غالبًا ما تؤدي CARS إلى قمع الجهاز المناعي، مما يجعل المرضى عرضة للإصابة الثانوية. ^[8] كان يُعتقد ذات يوم أن SIRS أو CARS يمكن أن تسود في الفرد المصاب بالإنتان، واقترح أن CARS تتبع SIRS في عملية ذات موجتين. يُعتقد الآن أن الاستجابة الالتهابية الجهازية والاستجابة المضادة للالتهابات التعويضية تحدثان في وقت واحد. ^[11]

عند مستويات عالية من LPS، يحدث متلازمة الصدمة الإنتانية؛ نفس السيتوكين والوسطاء الثانويين، الآن عند مستويات عالية، يؤدي إلى توسع الأوعية الدموية الجهازية (انخفاض ضغط الدم)، وانخفاض انقباض عضلة القلب، وإصابة بطانة الأوعية الدموية على نطاق واسع، وتنشيط يسبب التصاق الكريات البيض الجهازية وتلف الشعيرات السنخية المنتشر في الرئة، وتنشيط نظام التخثر الذي يبلغ ذروته في التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية (DIC).

يؤدي نقص التروية الناتج عن التأثيرات المشتركة لتوسع الأوعية الدموية على نطاق واسع، وفشل ضخ عضلة القلب، وDIC إلى فشل نظام الأعضاء المتعددة الذي يؤثر على الكبد والكلى والجهاز العصبي المركزي، من بين أنظمة الأعضاء الأخرى. في الآونة الأخيرة، لوحظ تلف شديد في البنية الدقيقة للكبد من العلاج بالسموم الخالية من الخلايا من السالمونيلا . ^[12] ما لم تتم السيطرة على العدوى الأساسية (وزائدة LPS) بسرعة، يموت المريض عادةً. ^{[ بحاجة لمصدر ]}

إن قدرة TLR4 على الاستجابة لأنواع مختلفة من LPS مهمة سريريًا. قد تستخدم البكتيريا المسببة للأمراض LPS ذات النشاط البيولوجي المنخفض للتهرب من التعرف السليم من قبل نظام TLR4 / MD-2 ، مما يؤدي إلى إضعاف الاستجابة المناعية للمضيف وزيادة خطر انتشار البكتيريا. من ناحية أخرى، لن تكون مثل هذه LPS قادرة على إحداث صدمة إنتانية في المرضى المعرضين للإصابة، مما يجعل المضاعفات الإنتانية أكثر قابلية للإدارة. ومع ذلك، فإن تحديد وفهم كيف يمكن لأصغر الاختلافات البنيوية بين أنواع LPS المتشابهة جدًا أن تؤثر على تنشيط الاستجابة المناعية قد يوفر الآلية اللازمة للضبط الدقيق للأخيرة ورؤى جديدة لعمليات تعديل المناعة. ^[13]

وفقًا للمبادئ التوجيهية الحالية، فإن متطلبات التشخيص بالإنتان هي "وجود (محتمل أو موثق) للعدوى مع المظاهر الجهازية للعدوى". ^[9] قد تشمل هذه المظاهر:

• سرعة التنفس (معدل التنفس السريع)، والذي يتم تعريفه بأنه أكثر من 20 نفسًا في الدقيقة، أو عند اختبار غازات الدم ، يتم قياس ضغط الدم الرئوي
  ₂أقل من 32 ملم زئبق، مما يدل على فرط التنفس
• عدد خلايا الدم البيضاء إما منخفض بشكل ملحوظ (< 4000 خلية / مم ³ )، أو مرتفع (> 12000 خلية / مم ³ )
• تسارع القلب ( معدل ضربات القلب السريع )، والذي يتم تعريفه في الإنتان بأنه معدل أكبر من 90 نبضة في الدقيقة
• تغير درجة حرارة الجسم : حمى > 38.0 درجة مئوية (100.4 درجة فهرنهايت) أو انخفاض حرارة الجسم < 36.0 درجة مئوية (96.8 درجة فهرنهايت)

قد تشمل الأدلة الموثقة على الإصابة بالعدوى مزرعة دم إيجابية ، أو علامات الالتهاب الرئوي على الأشعة السينية للصدر، أو أدلة إشعاعية أو معملية أخرى على الإصابة بالعدوى. تظهر علامات خلل وظائف الأعضاء الطرفية في حالة الصدمة الإنتانية، بما في ذلك الفشل الكلوي ، أو خلل وظائف الكبد، أو تغيرات في الحالة العقلية، أو ارتفاع مستوى اللاكتات في المصل .

يتم تشخيص الصدمة الإنتانية إذا كان هناك انخفاض في ضغط الدم لا يستجيب للعلاج. وهذا يعني أن إعطاء السوائل عن طريق الوريد وحده لا يكفي للحفاظ على ضغط الدم لدى المريض. يتم تشخيص الصدمة الإنتانية عندما يكون ضغط الدم الانقباضي أقل من 90 ملم زئبق، أو يكون متوسط ​​ضغط الدم الشرياني أقل من 70 ملم زئبق، أو انخفاض ضغط الدم الانقباضي بمقدار 40 ملم زئبق أو أكثر دون أسباب أخرى لانخفاض ضغط الدم. ^[9]

الصدمة الإنتانية هي فئة فرعية من الصدمة التوزيعية ، وهي حالة يؤدي فيها التوزيع غير الطبيعي لتدفق الدم في أصغر الأوعية الدموية إلى عدم كفاية إمداد الدم لأنسجة الجسم ، مما يؤدي إلى نقص التروية وخلل في الأعضاء. تشير الصدمة الإنتانية على وجه التحديد إلى الصدمة التوزيعية بسبب الإنتان نتيجة للعدوى. ^[14]

يمكن تعريف الصدمة الإنتانية بأنها انخفاض ضغط الدم الناجم عن الإنتان والذي يستمر على الرغم من العلاج بالسوائل الوريدية . ^[9] يقلل انخفاض ضغط الدم من ضغط تدفق الدم إلى الأنسجة ، مما يتسبب في نقص الأكسجين في الأنسجة الذي يميز الصدمة. تؤدي السيتوكينات التي يتم إطلاقها في استجابة التهابية واسعة النطاق إلى توسع الأوعية الدموية بشكل كبير ، وزيادة نفاذية الشعيرات الدموية ، وانخفاض المقاومة الوعائية الجهازية ، وانخفاض ضغط الدم. أخيرًا، في محاولة للتعويض عن انخفاض ضغط الدم، يحدث توسع البطين وخلل في عضلة القلب. ^{[ بحاجة لمصدر ]}

يمكن اعتبار الصدمة الإنتانية مرحلة من مراحل متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية ( SIRS )، حيث تمثل الإنتان والإنتان الشديد ومتلازمة خلل وظائف الأعضاء المتعددة (MODS) مراحل مختلفة من عملية مرضية فيزيولوجية. إذا لم يتمكن الكائن الحي من التعامل مع العدوى، فقد يؤدي ذلك إلى استجابة جهازية - الإنتان، والتي قد تتطور إلى الإنتان الشديد والصدمة الإنتانية وفشل الأعضاء، وفي النهاية، تؤدي إلى الوفاة. ^{[ بحاجة لمصدر ]}

يتكون العلاج في المقام الأول مما يلي:

1. إعطاء السوائل الوريدية ^[15]
2. الإعطاء المبكر للمضادات الحيوية ^[15]
3. العلاج الموجه نحو الهدف المبكر ^[15]
4. التعرف السريع على المصدر والتحكم فيه
5. دعم الخلل الوظيفي للأعضاء الرئيسية

نظرًا لأن انخفاض ضغط الدم في الصدمة الإنتانية يساهم في ضعف التروية، فإن الإنعاش بالسوائل هو علاج أولي لزيادة حجم الدم. يجب إنعاش المرضى الذين يعانون من نقص التروية الناجم عن الإنتان في البداية بما لا يقل عن 30 مل / كجم من البلورات الوريدية في غضون الساعات الثلاث الأولى. ^{[5] يوصى باستخدام} البلورات مثل المحلول الملحي العادي ومحلول رينجر اللاكتاتي كسائل أولي مفضل، في حين لم يُظهر استخدام المحاليل الغروانية مثل نشا هيدروكسي إيثيل أي ميزة أو انخفاض في معدل الوفيات. عند إعطاء كميات كبيرة من السوائل، أظهر إعطاء الألبومين بعض الفوائد. ^[10] ومع ذلك، فإن معدل ضخ السوائل المرتفع جدًا يمكن أن يكون أكثر خطورة؛ يجب مراقبة معدل تدفق النوع المعين من السوائل عن كثب، جنبًا إلى جنب مع حالة المريض والعلامات الحيوية. ^[16]

تدعو إرشادات العلاج إلى إعطاء المضادات الحيوية واسعة النطاق في غضون الساعة الأولى بعد التعرف على الصدمة الإنتانية. يعد العلاج بالمضادات الحيوية الفوري مهمًا، حيث يزيد خطر الوفاة بنحو 10٪ لكل ساعة تأخير في تلقي المضادات الحيوية. ^[10] لا تسمح القيود الزمنية بزرع وتحديد واختبار حساسية المضادات الحيوية للكائنات الحية الدقيقة المحددة المسؤولة عن العدوى. لذلك، فإن العلاج بالمضادات الحيوية المركب، والذي يغطي مجموعة واسعة من الكائنات المسببة المحتملة، مرتبط بنتائج أفضل. ^[10] يجب الاستمرار في تناول المضادات الحيوية لمدة 7-10 أيام في معظم المرضى، على الرغم من أن مدة العلاج قد تكون أقصر أو أطول اعتمادًا على الاستجابة السريرية. ^[11]

من بين الخيارات المتاحة لموسعات الأوعية الدموية ، يتفوق النورإبينفرين على الدوبامين في حالة الصدمة الإنتانية. ^[17] النورإبينفرين هو موسع الأوعية الدموية المفضل، بينما يمكن إضافة الأدرينالين إلى النورإبينفرين عند الحاجة. يمكن أيضًا استخدام جرعة منخفضة من الفازوبريسين كإضافة إلى النورإبينفرين، ولكن لا يُنصح به كعلاج أولي. قد يسبب الدوبامين تسارع ضربات القلب واضطرابات نظم القلب ، ولا يُنصح به إلا بالاشتراك مع النورإبينفرين في أولئك الذين يعانون من بطء ضربات القلب وانخفاض خطر الإصابة باضطرابات نظم القلب. في العلاج الأولي لانخفاض ضغط الدم في حالة الصدمة الإنتانية، يكون هدف علاج موسع الأوعية الدموية هو متوسط ​​ضغط الدم الشرياني (MAP) 65 ملم زئبق. ^[10] في عام 2017، وافقت إدارة الغذاء والدواء على حقنة الأنجيوتنسين II للتسريب الوريدي لزيادة ضغط الدم لدى البالغين المصابين بصدمة إنتانية أو صدمة توزيعية أخرى. ^[18]

وقد وجد أن الميثيلين الأزرق مفيد لهذه الحالة. ^{[19] [20] [21] [22]} وعلى الرغم من أن استخدام الميثيلين الأزرق كان في الغالب عند البالغين، فقد ثبت أيضًا أنه يعمل عند الأطفال. ^{[23] [24]} ويُعتقد أن آلية عمله تتم عن طريق تثبيط مسار أكسيد النيتريك - أحادي فوسفات الغوانوزين الحلقي . ^[25] يتم تنشيط هذا المسار بشكل مفرط في الصدمة الإنتانية. وقد وجد أن الميثيلين الأزرق يعمل في الحالات المقاومة للعوامل المعتادة. ^[26] وقد تم الإبلاغ عن هذا التأثير لأول مرة في أوائل التسعينيات. ^{[27] [28]}

في حين أن هناك أدلة مبدئية على أن العلاج بحاصرات بيتا يساعد في التحكم في معدل ضربات القلب ، إلا أن الأدلة ليست قوية بما يكفي لاستخدامها بشكل روتيني. ^{[29] [30]} هناك أدلة مبدئية على أن الستيرويدات قد تكون مفيدة في تحسين النتائج. ^[31]

توجد أدلة مبدئية على أن ضخ الدم عبر عمود الألياف المثبت بالبوليميكسين ب قد يكون مفيدًا في علاج الصدمة الإنتانية. ^[32] والتجارب جارية ويتم استخدامها حاليًا في اليابان وأوروبا الغربية. ^[33]

في مراجعة كوكرين لعام 2011، وجد أن البروتين المنشط المعاد تركيبه C ( دروتريكوجين ألفا ) لا يقلل من الوفيات ولا يزيد من النزيف، وبالتالي، لا ينصح باستخدامه. ^[34] تم سحب دروتريكوجين ألفا (زيجريس) من السوق في أكتوبر 2011.

تبلغ حالات الإنتان في جميع أنحاء العالم أكثر من 20 مليون حالة سنويًا، مع وصول معدل الوفيات بسبب الصدمة الإنتانية إلى 50 بالمائة حتى في البلدان الصناعية. ^[35]

وفقًا لمراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها في الولايات المتحدة ، فإن الصدمة الإنتانية هي السبب الثالث عشر للوفاة في الولايات المتحدة والسبب الأكثر شيوعًا للوفاة في وحدات العناية المركزة. وقد حدثت زيادة في معدل الوفيات بسبب الصدمة الإنتانية في العقود الأخيرة، والتي تُعزى إلى زيادة الأجهزة والإجراءات الطبية الغازية، وزيادة عدد المرضى الذين يعانون من ضعف المناعة، وزيادة عامة في عدد المرضى المسنين. ^{[ بحاجة لمصدر ]}

تبلغ معدلات الإصابة ببكتيريا الدم في مراكز الرعاية الثالثية (مثل مرافق رعاية المسنين ) 2-4 أضعاف المعدل في مراكز الرعاية الأولية، و75% منها عبارة عن عدوى مكتسبة من المستشفيات . ^{[ بحاجة لمصدر ]}

قد تؤدي عملية العدوى بالبكتيريا أو الفطريات إلى ظهور علامات وأعراض جهازية يمكن وصفها بشكل مختلف. كان من الممكن تتبع حوالي 70% من حالات الصدمة الإنتانية إلى البكتيريا سالبة الجرام التي تنتج السموم الداخلية ، ومع ذلك، مع ظهور المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين والاستخدام المتزايد للقسطرة الشريانية والوريدية، أصبحت البكتيريا إيجابية الجرام متورطة بنفس القدر تقريبًا مثل العصيات . وفقًا للترتيب التقريبي لشدتها المتزايدة، فهي: بكتيريا الدم أو فطريات الدم؛ الإنتان؛ الإنتان الشديد أو متلازمة الإنتان؛ الصدمة الإنتانية؛ الصدمة الإنتانية المقاومة؛ متلازمة خلل وظائف الأعضاء المتعددة؛ والوفاة. ^{[ بحاجة لمصدر ]}

35% من حالات الصدمة الإنتانية تنشأ من التهابات المسالك البولية ، و15% من الجهاز التنفسي، و15% من قسطرة الجلد (مثل القسطرة الوريدية )، وأكثر من 30% من جميع الحالات مجهولة السبب. ^{[ بحاجة لمصدر ]}

تبلغ نسبة الوفيات بسبب الإنتان، وخاصة إذا لم يتم علاجه بسرعة بالأدوية اللازمة في المستشفى، حوالي 40% لدى البالغين و25% لدى الأطفال. وتكون النسبة أعلى بشكل ملحوظ عندما يُترك الإنتان دون علاج لأكثر من سبعة أيام. ^[36]