اللويحة الهشة

اللويحة الهشة هي نوع من اللويحات العصيدية - وهي عبارة عن مجموعة من خلايا الدم البيضاء ( الخلايا البلعمية بشكل أساسي ) والدهون (بما في ذلك الكوليسترول ) في جدار الشريان - وهي غير مستقرة بشكل خاص وعرضة للتسبب في مشاكل خطيرة مفاجئة مثل النوبة القلبية أو السكتة الدماغية . ^{[ 1 ]}

تشمل الخصائص المميزة للويحة المعرضة للخطر، على سبيل المثال لا الحصر: غطاء ليفي رقيق ، ونواة نخرية كبيرة غنية بالدهون، وزيادة التهاب اللويحة، وإعادة تشكيل الأوعية الدموية، وزيادة تكوّن الأوعية الدموية الجديدة ، والنزيف داخل اللويحة. ^{[ 2 ]} تساهم هذه الخصائص، بالإضافة إلى التوسع النبضي الديناميكي الدموي المعتاد أثناء الانقباض وانقباض الارتداد المرن أثناء الانبساط ، في تكوين منطقة إجهاد ميكانيكي عالٍ على الغطاء الليفي للتصلب العصيدي ، مما يجعله عرضة للتمزق. يرتبط ازدياد الإجهاد الديناميكي الدموي، مثل ارتفاع ضغط الدم، وخاصة ضغط النبض (الفرق بين ضغط الدم الانقباضي وضغط الدم الانبساطي)، بزيادة معدلات الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية الرئيسية المرتبطة بالتمارين الرياضية، وخاصة التمارين التي تتجاوز المستويات التي يمارسها الفرد بشكل روتيني.

تصبح التصلبات الشريانية عادةً أكثر عرضةً للخطر إذا نمت بسرعة أكبر وكان لها غطاء رقيق يفصلها عن مجرى الدم داخل تجويف الشريان . يُطلق على تمزق هذا الغطاء اسم تمزق اللويحة . ومع ذلك، يُعد تكرار تمزق التصلبات الشريانية والتئامها أحد الآليات، وربما الآلية الرئيسية، التي تُسبب تضيق الشريان .

وجد الباحثون أن تراكم خلايا الدم البيضاء ، وخاصة البلاعم ، والذي يسمى الالتهاب ، في جدران الشرايين يؤدي إلى تطور اللويحات "اللينة" أو الهشة، والتي عند إطلاقها تعزز تجلط الدم بقوة.

الأبحاث والأفكار الحالية المتعلقة بتكوين اللويحات المعرضة للخطر (انظر تصلب الشرايين ) هي: ^{[ 3 ]}

• تؤدي فرط شحميات الدم، وارتفاع ضغط الدم، والتدخين، والهوموسيستين، والعوامل الديناميكية الدموية، والسموم، والفيروسات، و/أو التفاعلات المناعية إلى إصابة مزمنة في بطانة الأوعية الدموية، واختلال وظيفتها، وزيادة نفاذيتها. ^{[ 4 ]}
• تُمتص جزيئات البروتين الدهني منخفض الكثافة (LDL )، التي تحمل الدهون (بما في ذلك الكوليسترول الدهني الذي تُنتجه كل خلية بشرية) ضمن الجزء المائي/ البلازما من مجرى الدم، إلى الطبقة الداخلية للشريان، متجاوزةً البطانة الداخلية . تتأكسد بعض جزيئات البروتين الدهني منخفض الكثافة، مما يجذب البلاعم التي تبتلع هذه الجزيئات. تبدأ هذه العملية عادةً في مرحلة الطفولة. وبشكلٍ أدق: تُشكل جزيئات البروتين الدهني المؤكسدة في جدار الشريان مُهيّجًا يُسبب إطلاق بروتينات (تُسمى السيتوكينات ) التي تجذب بدورها خلايا الدم البيضاء الوحيدة (خلايا الدم البيضاء هي الخلايا الالتهابية في الجسم).
• تحفز السيتوكينات الخلايا البطانية التي تبطن جدار الشريان على عرض جزيئات الالتصاق التي تجذب خلايا الدم البيضاء للجهاز المناعي (على وجه التحديد، الخلايا الوحيدة ).
• تندفع الخلايا الوحيدة إلى جدار الشريان. وبمجرد دخولها، تتحول إلى خلايا بلعمية كبيرة تقوم بابتلاع جزيئات البروتين الدهني المؤكسد.
• أحيانًا، تُصبح الخلايا البلعمية مُحمّلة بكميات هائلة من جزيئات البروتين الدهني المؤكسد، والكوليسترول الموجود فيها، بالإضافة إلى الأغشية المُحمّلة، حتى تُسمى بالخلايا الرغوية. تموت بعض هذه الخلايا في مكانها، مُطلقةً أغشيتها المُحمّلة بالدهون والكوليسترول في الفراغ بين الخلايا. هذا يجذب المزيد من الخلايا البلعمية، ويُحفّز هجرة وتكاثر خلايا العضلات الملساء.
• تهاجر خلايا العضلات الملساء من الطبقة الوسطى إلى الطبقة الداخلية، وتتكاثر، وتطور مادة خارج خلوية تتكون من الكولاجين والبروتيوغليكانات. ^{[ 4 ]}
• في بعض المناطق التي يزداد فيها نشاط البلاعم، تعمل الإنزيمات التي تحفزها البلاعم على تآكل الغشاء الليفي الموجود أسفل البطانة بحيث يصبح الغطاء الذي يفصل اللويحة عن تدفق الدم في التجويف رقيقًا وهشًا.
• يؤدي التمدد والانقباض الميكانيكي للشريان، مع كل نبضة قلب، أي النبض، إلى تمزق الغشاء الرقيق المغطي، مما يؤدي إلى قذف محتويات اللويحة التي تعزز تجلط الدم في مجرى الدم.
• يتفاعل نظام التخثر ويُشكّل جلطات على الجزيئات المنطلقة في مجرى الدم، وكذلك موضعيًا فوق موضع التمزق. وإذا كانت الجلطة كبيرة بما يكفي، فقد تسدّ مجرى الدم بالكامل. وبما أن الدم يمرّ خلال ثوانٍ عبر شعيرات دموية قطرها 5 ميكرومتر، فإن أي جزيئات أكبر من 5 ميكرومتر تسدّ مجرى الدم. (معظم الانسدادات صغيرة جدًا بحيث لا يمكن رؤيتها بالتصوير الوعائي).
• معظم حالات التمزق والتخثر صغيرة جدًا بحيث لا تسبب أعراضًا، على الرغم من أنها لا تزال تسبب تلفًا في عضلة القلب، وهي عملية بطيئة ومتدرجة تؤدي إلى مرض القلب الإقفاري ، وهو السبب الأكثر شيوعًا لفشل القلب الاحتقاني .
• تتشكل الجلطة وتتقلص بمرور الوقت، تاركةً وراءها تضيقات تُسمى التضيقات الشريانية. هذه التضيقات هي المسؤولة عن أعراض المرض، ويتم تشخيصها بعد حدوثه من خلال التغيرات التي تظهر في اختبارات الجهد والتصوير الوعائي ، ويتم علاجها بجراحة المجازة التاجية و/أو رأب الأوعية الدموية ، مع أو بدون دعامات .

عندما يقترن هذا الالتهاب بعوامل ضغط أخرى، مثل ارتفاع ضغط الدم (زيادة التمدد والانقباض الميكانيكي للشرايين مع كل نبضة قلب)، فإنه قد يتسبب في تمزق الغطاء الرقيق فوق اللويحة، مما يؤدي إلى تسرب محتويات اللويحة الهشة إلى مجرى الدم. وقد أظهرت دراسات حديثة أن بلورات الكوليسترول داخل اللويحة تلعب دورًا رئيسيًا في تمزقها وفي إحداث الالتهاب أيضًا. ^{[ 5 ]} تعمل السيتوكينات اللزجة على جدار الشريان على التقاط خلايا الدم (وخاصة الصفائح الدموية ) التي تتراكم في موضع الإصابة. وعندما تتكتل هذه الخلايا، فإنها تُشكل خثرة، قد تكون كبيرة بما يكفي لسد الشريان.

إن السبب الأكثر شيوعًا لحدوث حدث قلبي بعد تمزق لويحة ضعيفة هو تجلط الدم فوق موقع اللويحة الممزقة مما يؤدي إلى انسداد تجويف الشريان ، وبالتالي توقف تدفق الدم إلى الأنسجة التي يغذيها الشريان.

عند تمزق التصلب العصيدي، قد تتسرب بقايا الأنسجة إلى مجرى الدم؛ تحتوي هذه البقايا على بلورات الكوليسترول ^{[ 6 ]} ومواد أخرى غالبًا ما تكون كبيرة جدًا (أكثر من 5 ميكرومترات) بحيث لا يمكنها المرور عبر الشعيرات الدموية في اتجاه مجرى الدم. في هذه الحالة، وهي الحالة المعتادة، تسد البقايا الفروع الصغيرة للشريان في اتجاه مجرى الدم، مما يؤدي إلى انسداد مؤقت أو دائم للشريان/الشعيرة الدموية، مع فقدان إمداد الدم للأنسجة التي كانت تتلقى الإمداد سابقًا، وموتها. يمكن ملاحظة حالة شديدة من هذه الحالة أثناء رأب الأوعية الدموية في بطء تصريف مادة التباين المحقونة عبر تجويف الشريان. تُعرف هذه الحالة غالبًا باسم عدم تدفق الدم.

بالإضافة إلى ذلك، قد يسمح تمزق التصلب العصيدي بالنزيف من تجويف الشريان إلى الأنسجة الداخلية للتصلب العصيدي، مما يؤدي إلى زيادة حجم التصلب العصيدي فجأة وبروزه في تجويف الشريان، مما ينتج عنه تضييق التجويف أو حتى انسداد كامل.

على الرغم من إمكانية تحديد لويحة واحدة ممزقة أثناء التشريح كسبب لحدث قلبي، إلا أنه لا توجد حاليًا طريقة لتحديد الآفة المسببة قبل تمزقها. ^{[ 7 ]}

نظرًا لأن جدران الشرايين تتوسع عادةً استجابةً لتوسع اللويحات، فإن هذه اللويحات لا تُسبب عادةً تضيقًا كبيرًا في تجويف الشريان. لذلك، لا يتم الكشف عنها بواسطة اختبارات الجهد القلبي أو تصوير الأوعية الدموية ، وهما الاختباران الأكثر شيوعًا في الممارسة السريرية بهدف التنبؤ بقابلية الإصابة بنوبة قلبية مستقبلية. على عكس تصوير الأوعية الدموية التقليدي، يُتيح تصوير الأوعية الدموية المقطعي المحوسب للقلب رؤية جدار الوعاء الدموي بالإضافة إلى تكوين اللويحة. يمكن أن تُساعد بعض خصائص اللويحة المُستمدة من التصوير المقطعي المحوسب في التنبؤ بمتلازمة الشريان التاجي الحادة. ^{[ 8 ]} بالإضافة إلى ذلك، ولأن هذه الآفات لا تُسبب تضيقات كبيرة، فإنها لا تُعتبر عادةً "حرجة" أو قابلة للتدخل من قِبل أطباء القلب التدخليين، على الرغم من أن الأبحاث تُشير إلى أنها الآفات الأكثر أهمية في التسبب في النوبات القلبية.

تشير الأبحاث الطبية إلى وجود العديد من تقنيات التصوير، الغازية وغير الغازية، التي تُبشر بالخير في الكشف عن لويحات تصلب الشرايين وتمييز اللويحات المعرضة للتمزق عن غيرها، إلا أن فائدة هذه الأدوات التشخيصية لم تُثبت بعدُ جدواها في التنبؤ باللويحات التي ستنفجر في المستقبل القريب ^{[ 9 ]} . تشمل هذه التقنيات التصوير بالموجات فوق الصوتية داخل الأوعية الدموية (IVUS)، والتصوير الطيفي بالأشعة تحت الحمراء القريبة (NIRS)، والتصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) ^{[ 9 ]} . مع ذلك، فقد أُثيرت تساؤلات حول جدوى الكشف عن اللويحات المعرضة للتمزق باستخدام الطرق الغازية، لأن العديد من هذه اللويحات تنفجر دون ظهور أي أعراض، ولا يزال من غير الواضح ما إذا كانت الفائدة السريرية تفوق مخاطر طرق الكشف الغازية ^{[ 10 ] [ 11 ] .}

تتعدد استخدامات كل من هذه الطرق. فتقنية التصوير داخل الأوعية الدموية بالموجات فوق الصوتية (IVUS)، رغم كفاءتها العالية في قياس حجم اللويحات وانسداد تجويف الأوعية، تعاني من انخفاض دقتها، مما يستدعي في كثير من الأحيان استخدام خوارزميات معالجة لاحقة لحل هذه المشكلة. في المقابل، تتميز تقنية التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) بدقة عالية في التقاط الصور، إلا أنها محدودة المدى وتتطلب حقن مادة التباين باستمرار. أما تقنية التصوير الطيفي القريب من الأشعة تحت الحمراء (NIRS) فتُستخدم عادةً مع تقنيات تصوير أخرى مثل IVUS، نظرًا لدقتها العالية في الكشف عن اللويحات الغنية بالدهون، وافتقارها إلى المعلومات البنيوية اللازمة لتوفير صورة مستقلة قابلة للتفسير ^{[ 9 ]} .

تشمل الطرق الأخرى للكشف عن اللويحات المعرضة للخطر عدة إجراءات غير جراحية مثل تصوير الأوعية التاجية المقطعي المحوسب (CCTA) أو تصوير الأوعية القلبية المقطعي المحوسب، والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI)، والتصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET). تُستخدم طرق الكشف هذه عادةً كطريقة فحص لتحديد ما إذا كان المريض بحاجة إلى الخضوع لبروتوكول كشف جراحي أكثر دقة ^{[ 9 ]} .

كما هو الحال مع الطرق الجراحية، تتميز هذه الطرق غير الجراحية أيضًا بخصائصها الفريدة. يوفر التصوير المقطعي المحوسب للأوعية التاجية (CCTA) دقة عالية في تحديد خصائص اللويحات. يمكن للتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) تحديد عدد اللويحات وتحليل تركيبها، ولكنه يعاني من دقة أقل مقارنةً بالتصوير المقطعي المحوسب للأوعية التاجية، بالإضافة إلى مشاكل التصوير بالرنين المغناطيسي المعتادة، مثل طول مدة التصوير، وظهور تشوهات ناتجة عن حركة القلب، وحساسيته المحدودة. أما التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET)، كونه تقنية أقل ثباتًا نسبيًا، فيُظهر نتائج واعدة في الكشف عن النشاط الأيضي للويحات، ولكنه يحتاج إلى مزيد من الدراسات ليُضاهي التقنيتين الأخريين ^{[ 9 ]} .

الجدول 1. طرائق التصوير للكشف عن اللويحات المعرضة للخطر، مصنفة إلى تقنيات جراحية وغير جراحية.

يُعدّ استخدام الموجات فوق الصوتية لقياس سُمك جدار الشريان (يُشار إليه اختصارًا بـ IMT ) في أجزاء الشرايين الكبيرة الأقرب إلى الجلد، كالشريان السباتي ، نهجًا آخر للكشف عن سلوك اللويحات وفهمه، وهو نهج مُستخدم في الأبحاث وبعض الأطباء. وقد تمكّن بينيولي وزملاؤه من: 1) تحديد خصائص انعكاسات طاقة الموجات فوق الصوتية في جدران الشرايين، و2) تحديد دقة قياسات سُمك الطبقة الداخلية والطبقة الوسطى. وقد أثبتت هذه التقنية، التي طُرحت ووُثّقت في ثمانينيات القرن الماضي، فعاليتها في الكشف عن اللويحات الهشة ^{[ 12 ]} . وبينما لا يُمكن التمييز بسهولة بين الاستقرار والهشاشة من خلال قياس IMT، يُمكن إجراء قياسات كمية أساسية لأكثر أجزاء جدار الشريان سُمكًا (المواقع التي تتراكم فيها اللويحات بكثرة) ^{[ 13 ]} . يمكن تحقيق توثيق سمك الطبقة الداخلية للشريان السباتي، وموقع كل قياس وحجم اللويحة، كأساس لتتبع والتحقق جزئيًا من آثار العلاجات الطبية على تطور اللويحة أو استقرارها أو تراجعها المحتمل، داخل فرد معين بمرور الوقت.

لا تزال العوامل التي تُسهم في تكوين اللويحة الهشة أو اللويحة المستقرة غير واضحة، إلا أن الفروق الرئيسية بينهما تكمن في أن اللويحة الهشة تحتوي على لب غني بالدهون وغطاء ليفي رقيق، مقارنةً باللويحة المستقرة التي تحتوي على غطاء ليفي سميك ومحتوى دهني منخفض . في حالة اللويحة الهشة ، يؤدي ذلك إلى زيادة قطر تجويف الشريان، مما يعني أن نمط حياة المريض لا يتأثر. أما عند تمزق الغطاء الليفي الرقيق، فيُحفز ذلك الصفائح الدموية بشكل فوري ، مما يؤدي إلى انسداد الشريان، وقد يُسبب ذلك نوبة قلبية مفاجئة إذا حدث في الشريان التاجي.

فيما يتعلق باللويحات المستقرة، فإن الغطاء الليفي السميك يتجنب مخاطر التمزق، ومع ذلك، فإنه يقلل بشكل كبير من قطر الشريان مما يسبب مشاكل القلب والأوعية الدموية المرتبطة بانخفاض قطر الوعاء (يتم تحديد ذلك بواسطة معادلة هاجن-بوازوي التي تشرح كيفية ارتباط معدل التدفق بنصف قطر الوعاء إلى القوة الرابعة).

يمكن للمرضى تقليل خطر تمزق اللويحات الهشة بنفس الطرق التي يمكنهم من خلالها تقليل خطر الإصابة بنوبة قلبية: تحسين أنماط البروتينات الدهنية ، والحفاظ على مستويات سكر الدم ضمن المعدل الطبيعي (انظر HbA1c )، والحفاظ على وزن صحي، واتباع نظام غذائي متوازن، والإقلاع عن التدخين، وممارسة التمارين الرياضية بانتظام. ويعتقد الباحثون أيضًا أن السمنة وداء السكري قد يكونان مرتبطين بارتفاع مستويات ^{البروتين} المتفاعل C. [ ^{3 ]}

تم الإبلاغ عن مفهوم تمزق اللويحة لأول مرة في عام 1844، ولكن مصطلح "اللويحة الهشة" لم يتم صياغته حتى عام 1989. ^{[ 14 ]}