اختبار الجهد القلبي

اختبار الجهد القلبي هو فحص قلبي يُقيّم استجابة الجهاز القلبي الوعائي للإجهاد الخارجي ضمن بيئة سريرية مُراقبة. يمكن تحفيز هذه الاستجابة للإجهاد من خلال التمارين البدنية (عادةً على جهاز المشي ) أو التحفيز الدوائي الوريدي لمعدل ضربات القلب. ^{[ 1 ]}

مع ازدياد جهد القلب (إجهاده)، تتم مراقبته باستخدام جهاز تخطيط كهربية القلب (ECG). يقيس هذا الجهاز الإيقاعات الكهربائية للقلب ووظائفه الفيزيولوجية الكهربائية بشكل عام . ويقوم الطاقم الطبي المعالج بمراقبة معدل النبض وضغط الدم والأعراض، مثل ألم الصدر أو التعب، في الوقت نفسه. ويطرح الطاقم الطبي على المريض أسئلة طوال الإجراء تتعلق بالألم والشعور بعدم الراحة. وقد تشير أي اضطرابات في ضغط الدم أو معدل ضربات القلب أو تخطيط كهربية القلب، أو تفاقم الأعراض الجسدية، إلى الإصابة بمرض الشريان التاجي . ^{[ 2 ]}

لا يُشخّص اختبار الجهد بدقة جميع حالات مرض الشريان التاجي، وقد يُشير في كثير من الأحيان إلى وجوده لدى أشخاص لا يعانون منه. كما يُمكن للاختبار الكشف عن تشوهات القلب مثل اضطراب النظم ، والحالات التي تؤثر على التوصيل الكهربائي داخل القلب مثل أنواع مختلفة من الحصار الحزمي. ^{[ 3 ]}

لا يُقدّم اختبار الجهد "العادي" أي ضمانة جوهرية بعدم تمزق لويحة تاجية غير مستقرة في المستقبل، مما قد يؤدي إلى انسداد الشريان وحدوث نوبة قلبية . وكما هو الحال مع جميع الإجراءات التشخيصية الطبية، فإن البيانات تُستقى من لحظة زمنية محددة. أحد الأسباب الرئيسية لعدم اعتبار اختبار الجهد طريقة فعّالة للكشف عن مرض الشريان التاجي هو أنه لا يكشف عادةً إلا عن الشرايين المتضيقة بشدة (70% أو أكثر). ^{[ 4 ] [ 5 ] [ 6 ]}

قد يُجرى اختبار الإجهاد مصحوبًا بتخطيط صدى القلب . ^{[ 7 ]} يتم إجراء تخطيط صدى القلب قبل التمرين وبعده حتى يمكن مقارنة الاختلافات الهيكلية.

يُجرى تخطيط صدى القلب في حالة الراحة قبل إجراء اختبار الجهد. وتكون صور الموجات فوق الصوتية المُلتقطة مشابهة لتلك التي تُلتقط خلال تخطيط صدى القلب السطحي الكامل، والذي يُشار إليه عادةً بتخطيط صدى القلب عبر الصدر . يُعرَّض المريض للجهد إما عن طريق التمارين الرياضية أو باستخدام مواد كيميائية (غالباً دوبوتامين ). بعد الوصول إلى معدل ضربات القلب المستهدف، تُجرى صور تخطيط صدى القلب أثناء اختبار الجهد. ثم تُقارن الصورتان لتقييم أي خلل في حركة جدار القلب. يُستخدم هذا الإجراء للكشف عن مرض انسداد الشريان التاجي. ^{[ 8 ]}

يرى

عند قياس غازات التنفس أيضًا (مثل تشبع الأكسجين ، واستهلاك الأكسجين الأقصى)، يُشار إلى الاختبار غالبًا باسم اختبار الجهد القلبي الرئوي (CPET أو CPX). تشمل المؤشرات الشائعة لاختبار الجهد القلبي الرئوي تقييم ضيق التنفس، والتحضير قبل زراعة القلب ، والتنبؤ بسير المرض وتقييم المخاطر لدى مرضى قصور القلب.

يُعدّ هذا الاختبار شائعًا أيضًا في علوم الرياضة لقياس الحد الأقصى لاستهلاك الأكسجين لدى الرياضيين، V̇O₂ max . _[ 9 ^{] في عام} 2016، نشرت جمعية القلب الأمريكية بيانًا علميًا رسميًا يدعو إلى تصنيف اللياقة القلبية التنفسية ، التي يمكن قياسها كميًا باستخدام V̇O₂ _max وتُقاس أثناء اختبار الجهد القلبي الرئوي، كعلامة حيوية سريرية، وينبغي تقييمها بشكل روتيني كجزء من الممارسة السريرية . ^{[ 10 ]}

يمكن إجراء اختبار CPX على جهاز المشي أو جهاز قياس الجهد البدني على الدراجة الثابتة . لدى الأشخاص غير المدربين، يكون الحد الأقصى لاستهلاك الأكسجين (V̇O ₂ max) أقل بنسبة 10% إلى 20% عند استخدام جهاز قياس الجهد البدني على الدراجة الثابتة مقارنةً بجهاز المشي. ^{[ 11 ]}

يستخدم اختبار الإجهاد النووي كاميرا غاما لتصوير النظائر المشعة المحقونة في مجرى الدم. وأشهر مثال على ذلك هو تصوير تروية عضلة القلب . عادةً، يُحقن متتبع إشعاعي ( مثل التكنيتيوم-99 سيستاميبي ، أو مايوفيو ، أو كلوريد الثاليوم-201 ) أثناء الاختبار. بعد فترة انتظار مناسبة لضمان التوزيع السليم للمتتبع الإشعاعي، تُجرى فحوصات باستخدام كاميرا غاما لالتقاط صور لتدفق الدم. تُفحص الصور الملتقطة قبل وبعد التمرين لتقييم حالة الشرايين التاجية للمريض. من خلال إظهار الكميات النسبية للنظير المشع داخل عضلة القلب، تُحدد اختبارات الإجهاد النووي بدقة أكبر المناطق الإقليمية التي تعاني من انخفاض تدفق الدم. ^{[ 12 ]}

يُعدّ الإجهاد واحتمالية تلف القلب الناتج عن ممارسة الرياضة أثناء الاختبار مشكلةً لدى المرضى الذين يعانون من اضطرابات في تخطيط كهربية القلب أثناء الراحة، أو لدى المرضى الذين يعانون من إعاقة حركية شديدة. ويمكن استخدام التحفيز الدوائي باستخدام موسعات الأوعية الدموية مثل ديبيريدامول أو أدينوزين ، أو عوامل مُسرِّعة لنبضات القلب مثل دوبوتامين . قد يضم فريق الاختبار أخصائي أشعة قلبية ، وطبيب طب نووي ، وفني طب نووي، وفني أمراض قلب، وطبيب قلب، و/أو ممرض/ة. وتتراوح الجرعة الإشعاعية النموذجية التي يتلقاها المريض خلال هذا الإجراء بين 9.4 و40.7 ملي سيفرت . ^{[ 13 ]}

توصي جمعية القلب الأمريكية بإجراء اختبار تخطيط كهربية القلب أثناء الجهد على جهاز المشي كخيار أول للمرضى المعرضين لخطر متوسط ​​للإصابة بأمراض القلب التاجية، وذلك بناءً على عوامل الخطر كالتدخين، والتاريخ العائلي لتضيق الشريان التاجي، وارتفاع ضغط الدم، وداء السكري، وارتفاع الكوليسترول. وفي عام ٢٠١٣، أشارت الجمعية في "معايير التمارين الرياضية للاختبار والتدريب" إلى أن تحليل مُركب QRS عالي التردد أثناء اختبار تخطيط كهربية القلب أثناء الجهد على جهاز المشي يُحسّن من أداء الاختبار في الكشف عن أمراض القلب التاجية. ^{[ ١٤ ]}

• يُعد اختبار الإجهاد الإروائي (باستخدام سيستاميبي الموسوم بـ 99mTc ^{[ 15 ]} ) مناسبًا لمرضى محددين، وخاصة أولئك الذين لديهم تخطيط كهربية القلب غير طبيعي أثناء الراحة.
• يمكن أن يوفر التصوير بالموجات فوق الصوتية داخل الشريان التاجي أو تصوير الأوعية الدموية معلومات أكثر، ولكنه إجراء جراحي ينطوي على مخاطر حدوث مضاعفات مرتبطة بإجراءات قسطرة القلب . ^{[ 16 ]}

يتضمن النهج الشائع لاختبار الجهد، الذي أوصت به الكلية الأمريكية لأمراض القلب ^{[ 17 ] [ 18 ]} وجمعية القلب الأمريكية ^{[ 19 ]} ، عدة طرق لتقييم صحة القلب. توفر هذه الطرق معلومات لتشخيص وإدارة الحالات المتعلقة بالقلب. من بين اختبارات الجهد الأساسية المستخدمة اختبار المشي على جهاز المشي باستخدام مقاييس تخطيط كهربية القلب / الفيزيولوجيا الكهربية ، والفحص النووي، ولكل منهما قيم حساسية ونوعية فريدة.

يُظهر اختبار المشي على جهاز المشي، باستخدام بروتوكول بروس المُعدَّل ، ^{[ 20 ]} حساسية تتراوح بين 73% و90%، وخصوصية تتراوح بين 50% و74%. تشير الحساسية إلى نسبة الأفراد الذين تم تشخيص إصابتهم بالحالة بشكل صحيح بواسطة الاختبار، بينما تشير الخصوصية إلى نسبة الأفراد الذين لم يتم تشخيص إصابتهم بالحالة بشكل صحيح. ^{[ 21 ]} يُظهر اختبار الإجهاد النووي حساسية تبلغ 81% وخصوصية تتراوح بين 85% و95%. ^{[ 22 ]}

للوصول إلى احتمالية إصابة المريض بالمرض بعد إجراء الاختبار، يتطلب تفسير نتيجة اختبار الجهد دمج احتمالية إصابة المريض قبل الاختبار مع حساسية الاختبار وخصوصيته. هذه الطريقة، التي قدمها دايموند وفورستر في سبعينيات القرن الماضي، تُقدِّم تقديرًا لاحتمالية إصابة المريض بالمرض بعد إجراء الاختبار. ^{[ 23 ] [ 24 ]} مع أن اختبارات الجهد لها حدود في تقييم أهمية وطبيعة مشاكل القلب، إلا أنه ينبغي النظر إليها في سياقها - كتقييم أولي يمكن أن يُفضي إلى عدد من الأساليب التشخيصية الأخرى في الإدارة الشاملة لأمراض القلب. ^{[ 25 ]}

بحسب بيانات مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها في الولايات المتحدة (CDC)، فإن أول أعراض مرض الشريان التاجي الشائعة هي النوبة القلبية. ووفقًا لجمعية القلب الأمريكية، فإن نسبة كبيرة من الأفراد، حوالي 65% من الرجال و47% من النساء، يُصابون بنوبة قلبية أو سكتة قلبية مفاجئة كأول أعراض أمراض القلب والأوعية الدموية. ونتيجة لذلك، قد لا تكون اختبارات الجهد التي تُجرى قبل هذه الأحداث مباشرةً ذات صلة كبيرة بالتنبؤ باحتشاء عضلة القلب لدى غالبية الأفراد الذين خضعوا للاختبار. ^{[ 26 ] [ 27 ]}

لا يُنصح بإجراء تصوير القلب الإجهادي للمرضى الذين لا يعانون من أعراض والذين لا يُصنفون ضمن فئة المخاطر المنخفضة كجزء من الرعاية الروتينية. ^{[ 28 ]} تشير بعض التقديرات إلى أن هذا الفحص يُمثل 45% من فحوصات تصوير القلب الإجهادي، ولا تُثبت الأدلة أنه يُحسّن نتائج المرضى. ^{[ 28 ]} ما لم تكن هناك مؤشرات خطر عالية، مثل داء السكري لدى المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 40 عامًا، أو مرض الشرايين المحيطية ، أو خطر الإصابة بأمراض القلب التاجية بنسبة تزيد عن 2% سنويًا، فإن معظم الجمعيات الصحية لا تُوصي بهذا الفحص كإجراء روتيني. ^{[ 28 ] [ 29 ] [ 30 ] [ 31 ]}

تشمل موانع الاستخدام المطلقة لاختبار الجهد القلبي ما يلي:

• احتشاء عضلة القلب الحاد خلال 48 ساعة
• الذبحة الصدرية غير المستقرة لم تستقر بعد بالعلاج الطبي
• عدم انتظام ضربات القلب غير المنضبط ، والذي قد يكون له استجابات ديناميكية دموية كبيرة (مثل تسرع القلب البطيني ).
• تضيق الأبهر الحاد المصحوب بأعراض ، وتسلخ الأبهر ، والانسداد الرئوي ، والتهاب التامور
• أمراض الشريان التاجي متعددة الأوعية التي تنطوي على مخاطر عالية لحدوث احتشاء عضلة القلب الحاد
• قصور القلب الاحتقاني غير المعاوض أو غير المسيطر عليه بشكل كافٍ ^{[ 32 ]}
• ارتفاع ضغط الدم غير المنضبط (ضغط الدم >  200/110  ملم زئبق) ^{[ 32 ]}
• ارتفاع ضغط الدم الرئوي الحاد ^{[ 32 ]}
• تسلخ الأبهر الحاد ^{[ 32 ]}
• مرض حاد لأي سبب ^{[ 32 ]}

مؤشرات الإنهاء: يجب إنهاء اختبار الإجهاد القلبي قبل اكتماله في الحالات التالية: ^{[ 33 ] [ 34 ]}

تشمل المؤشرات المطلقة لإنهاء الحمل ما يلي:

• ينخفض ​​ضغط الدم الانقباضي بأكثر من 10  ملم زئبق مع زيادة معدل العمل، أو ينخفض ​​إلى ما دون المستوى الأساسي في نفس الوضع، مع وجود أدلة أخرى على نقص التروية .
• زيادة في أعراض الجهاز العصبي: دوار، ترنح، أو شبه إغماء
• ألم ذبحي متوسط ​​إلى شديد (أعلى من 3 على مقياس النقاط الأربع القياسي ^{[ 34 ]} )
• علامات ضعف التروية، ^{[ 33 ]} على سبيل المثال الزرقة أو الشحوب ^{[ 34 ]}
• طلب الشخص الخاضع للاختبار
• الصعوبات التقنية (مثل صعوبات في قياس ضغط الدم أو EGC ^{[ 34 ]} )
• ارتفاع قطعة ST بأكثر من 1  مم في aVR أو V1 _أو في مسارات غير موجة Q
• تسرع القلب البطيني المستمر

تشمل المؤشرات النسبية لإنهاء الحمل ما يلي:

• ينخفض ​​ضغط الدم الانقباضي بأكثر من 10  ملم زئبق مع زيادة معدل العمل، أو ينخفض ​​إلى ما دون المستوى الأساسي في نفس الوضع، دون وجود دليل آخر على نقص التروية.
• تغيرات في مقطع ST أو QRS، ^{[ 34 ]} على سبيل المثال أكثر من 2  مم ^{[ 33 ]} أفقية أو مائلة للأسفل ^{[ 34 ]} انخفاض مقطع ST في المسارات غير الموجة Q، أو انزياح ملحوظ في المحور
• اضطرابات النظم الأخرى غير تسرع القلب البطيني المستمر على سبيل المثال الانقباضات البطينية المبكرة ، سواء كانت متعددة البؤر أو ثلاثية؛ الحصار القلبي؛ تسرع القلب فوق البطيني أو بطء القلب ^{[ 34 ]}
• تأخر التوصيل داخل البطيني أو حصار فرع الحزمة أو ما لا يمكن تمييزه عن تسرع القلب البطيني
• ألم متزايد في الصدر
• التعب، وضيق التنفس، والأزيز، والعرج المتقطع ، أو تشنجات الساق
• استجابة ارتفاع ضغط الدم (ضغط الدم الانقباضي >  250  ملم زئبق أو ضغط الدم الانبساطي >  115  ملم زئبق)

قد تشمل الآثار الجانبية لاختبارات الجهد القلبي ما يلي:

• خفقان القلب، ألم في الصدر، احتشاء عضلة القلب، ضيق التنفس، الصداع، الغثيان أو التعب.
• يمكن أن يسبب الأدينوزين والديبيريدامول انخفاضًا طفيفًا في ضغط الدم.
• بما أن المواد المشعة المستخدمة في هذا الاختبار مسرطنة كيميائياً، فإن الاستخدام المتكرر لهذه الاختبارات ينطوي على خطر ضئيل للإصابة بالسرطان. ^{[ 35 ]}

يعتمد اختبار الجهد الدوائي على ظاهرة سرقة الدم التاجي . تُستخدم موسعات الأوعية الدموية لتوسيع الأوعية التاجية، مما يؤدي إلى زيادة سرعة تدفق الدم ومعدله في الأوعية الطبيعية، وانخفاض الاستجابة في الأوعية المتضيقة. يؤدي هذا الاختلاف في الاستجابة إلى سرقة تدفق الدم، وتظهر عيوب التروية في فحوصات التصوير النووي للقلب أو على شكل تغيرات في مقطع ST. ^{[ 36 ]}

يعتمد اختيار عوامل الإجهاد الدوائية المستخدمة في الاختبار على عوامل مثل التفاعلات الدوائية المحتملة مع العلاجات الأخرى والأمراض المصاحبة.

تُستخدم الأدوية مثل الأدينوزين، والريغادينوسون (ليكسيسكان)، والديبيريدامول عادةً عندما لا يستطيع المريض الوصول إلى مستوى جهد كافٍ أثناء التمرين على جهاز المشي، أو عندما يعاني من ارتفاع ضغط الدم غير المُسيطر عليه بشكل جيد ، أو من حصار فرع الحزمة الأيسر . ومع ذلك، قد يوفر اختبار الجهد البدني معلومات أكثر دقة حول تحمل الجهد مقارنةً باختبار الجهد الدوائي. ^{[ 37 ]}

تشمل العوامل الشائعة الاستخدام ما يلي:

• موسعات الأوعية الدموية التي تعمل كمحفزات لمستقبلات الأدينوزين ، مثل الأدينوزين نفسه، وديبيريدامول (بيرسانتين)، ^{[ 38 ]} الذي يعمل بشكل غير مباشر على المستقبل.
• ريجادينوسون (ليكسيسكان)، الذي يعمل على وجه التحديد على مستقبلات الأدينوزين A2A ، وبالتالي يؤثر على القلب أكثر من الرئة.
• دوبوتامين - يمكن عكس تأثيرات ناهضات بيتا مثل دوبوتامين عن طريق إعطاء حاصرات بيتا مثل بروبرانولول . 

يُستخدم الريجادينوزون أو الدوبوتامين عادةً لدى المرضى الذين يعانون من أمراض تنفسية تفاعلية حادة ( الربو أو الانسداد الرئوي المزمن )، حيث أن الأدينوزين والديبيريدامول قد يُسببان تفاقمًا حادًا لهذه الحالات. إذا كان المريض يُعالج بالربو باستخدام جهاز استنشاق، فينبغي استخدامه كعلاج تمهيدي قبل حقن عامل الإجهاد الدوائي. بالإضافة إلى ذلك، إذا كان المريض يُعاني من أزيز تنفسي نشط، فينبغي على الطبيب تحديد فوائد ومخاطر إجراء اختبار الإجهاد، خاصةً خارج المستشفى. يُنصح عادةً بتجنب الكافيين لمدة 24 ساعة قبل اختبار الإجهاد بالأدينوزين، لأنه مُضاد تنافسي لمستقبلات الأدينوزين A2A، وقد يُضعف تأثيرات الأدينوزين المُوسعة للأوعية الدموية.

يمكن استخدام الأمينوفيلين لتخفيف ردود الفعل السلبية الشديدة و/أو المستمرة تجاه الأدينوزين والريجادينوسون. ^{[ 39 ]}

يُعدّ اختبار الجهد القلبي، المستخدم منذ ستينيات القرن الماضي، ذا تاريخ عريق في التشخيص والتقييم التنبؤي للمرضى المشتبه بإصابتهم بمرض الشريان التاجي . وقد تطور هذا الاختبار لتقييم نقص تروية عضلة القلب المُستحث كمؤشر على النتائج السلبية. وقد تغيرت العوامل المؤثرة على خطر الوفاة بمرور الوقت نتيجة لانخفاض أعراض الذبحة الصدرية، وزيادة انتشار حالات مثل داء السكري والسمنة ، وتزايد استخدام الاختبارات الدوائية للمرضى غير القادرين على ممارسة الرياضة أثناء اختبارات الجهد. ^{[ 40 ]}

• متلازمة سرقة القلب
• نتيجة اختبار جهاز المشي في جامعة ديوك
• اختبار هارفارد للخطوات
• المكافئ الأيضي
• روبرت أ. بروس
• مخطط واسرمان ذو 9 لوحات

• الاستعداد لاختبار الجهد البدني ( مؤرشف بتاريخ ٢٨ فبراير ٢٠٢١ في أرشيف الإنترنت)
• "اختبار بسيط لتحمل الجهد لتقييم كفاءة الدورة الدموية باستخدام جداول قياسية للأفراد الطبيعيين"، المجلة الأمريكية للعلوم الطبية
• "العلاج الطبي الأمثل مع أو بدون رأب الأوعية التاجية عن طريق الجلد لمرض الشريان التاجي المستقر"، مجلة نيو إنجلاند الطبية
• معلومات عن اختبار الجهد من جمعية القلب الأمريكية
• معلومات عن اختبار الإجهاد النووي في موقع NIH MedLine