تشنج الأوعية الدماغية

التشنج الوعائي الدماغي هو انقباض وعائي شديد ومطوّل للشرايين الناقلة الكبيرة في الحيز تحت العنكبوتية ، والذي يكون محاطًا في البداية بجلطة دموية . ويحدث تضيّق ملحوظ في الأوعية الدموية الدماغية تدريجيًا خلال الأيام القليلة الأولى بعد تمزق تمدد الأوعية الدموية . ويبلغ هذا التضيّق ذروته عادةً بعد حوالي أسبوع من النزيف الدماغي . ويُعدّ التشنج الوعائي أحد الأسباب الرئيسية للوفاة بعد تمزق تمدد الأوعية الدموية، إلى جانب تأثير النزيف الأولي والنزيف اللاحق. ^{[ 1 ]}

يُعدّ التشنج الوعائي الدماغي من المضاعفات الشائعة والخطيرة التي تعقب النزف تحت العنكبوتية الناتج عن تمدد الأوعية الدموية، إذ يحدث في 50-90% من الحالات بعد تمزق التمدد. ويتطور تشنج وعائي متوسط ​​أو شديد في شريان دماغي واحد أو أكثر لدى ما يقارب ثلثي المرضى الذين يعانون من تمزق تمدد الأوعية الدموية . ومن بين هؤلاء، تظهر على ما يقارب نصفهم أعراض نقص التروية الدماغية . ^{[ 2 ]} ويحدث احتشاء دماغي لدى حوالي نصف المرضى الذين تظهر عليهم الأعراض، ويرتبط ارتباطًا وثيقًا بعوامل مثل التقدم في السن، أو وجود تاريخ مرضي لارتفاع ضغط الدم، أو داء السكري . وعلى الرغم من التحسينات التي طرأت على إدارة النزف تحت العنكبوتية، فإن الخطر الإجمالي للوفاة والإعاقة لا يزال يبلغ حوالي 10%. ^{[ 3 ]}

يُعد وجود جلطة دموية كبيرة الحجم ومستمرة تحت العنكبوتية أهم عامل خطر لحدوث تشنج الأوعية الدموية بعد النزف تحت العنكبوتية. ^{[ 2 ]} وتشمل العوامل الإضافية التي تزيد من هذا الخطر ما يلي:

• فقدان الوعي وقت تمزق تمدد الأوعية الدموية ^{[ 10 ]}
• حالة عصبية سيئة عند دخول المستشفى ^{[ 11 ]}
• تدخين السجائر ^{[ 12 ]}
• داء السكري الموجود مسبقًا (DM) وارتفاع نسبة السكر في الدم ^{[ 13 ]}
• ارتفاع ضغط الدم الموجود مسبقًا ^{[ 14 ]}

من الضروري استبعاد الأسباب المحتملة الأخرى للتدهور العصبي المتأخر مثل نقص صوديوم الدم ، ونقص الأكسجة ، والعدوى، والوذمة الدماغية ، أو إعادة نزيف الأوعية الدموية المتمددة. ^{[ 15 ]}

يُشخَّص تشنج الأوعية الدماغية بشكل أساسي باستخدام دوبلر عبر الجمجمة ، الذي يقيس سرعة تدفق الدم عبر الشرايين الدماغية. تشير زيادة السرعة إلى تضيّق الأوعية الدموية. يُعتبر التشنج ذا دلالة سريرية عند سرعات تتجاوز 120  سم/ثانية، وشديدًا عند سرعات تتجاوز 200  سم/ثانية. ^{[ 2 ]} تشمل طرق التشخيص الأخرى ما يلي:

• تصوير الأوعية الدماغية ، الذي يستخدم صبغة التباين لتصوير التشنج الوعائي
• يساعد التصوير المقطعي المحوسب في تحديد مرحلة نزيف تحت العنكبوتية والتنبؤ بخطر التشنج الوعائي

طُوِّرت عدة طرق للتنبؤ بتشنج الأوعية الدموية والوقاية منه بعد النزف تحت العنكبوتية. يساعد مقياس فيشر المُعدَّل، الذي يستخدم معايير مثل حجم الجلطة وتوزيعها في صور الأشعة المقطعية، في التنبؤ بخطر تشنج الأوعية الدموية ومآله . ^{[ 2 ]} كما توجد أدلة على أن إصلاح تمدد الأوعية الدموية عن طريق اللفائف ، مقارنةً بالإصلاح الجراحي المجهري، قد يقلل من خطر تشنج الأوعية الدموية. ^{[ 15 ]}

يُعدّ النيموديبين ، وهو مُثبِّط لقنوات الكالسيوم يُؤخذ عن طريق الفم، الدواء القياسي للوقاية من التشنج الوعائي بعد النزف تحت العنكبوتية. ^{[ 15 ]} ورغم أنه لا يُعالج التشنج الوعائي بعد حدوثه، إلا أنه فعال في تقليل حدوثه بشكل عام. كما أظهرت بعض الدراسات التدخلية المستقبلية أن التعبئة المبكرة وإعادة التأهيل تُقلِّل بشكل ملحوظ من تكرار وشدة التشنج الوعائي.

تشمل إدارة التشنج الوعائي إجراءات داعمة، مثل الحفاظ على ضغط الدم ومعدل ضربات القلب ضمن النطاقات المناسبة، والسيطرة على النوبات ، وتقديم الرعاية الداعمة . وعلى الرغم من وجود العديد من العلاجات الوقائية التجريبية ، إلا أن معظمها لم يُظهر فعالية ثابتة. ومن الأمثلة على ذلك كبريتات المغنيسيوم الوريدية ، التي تم النظر فيها في البداية لخصائصها الواقية للأعصاب، ولكن لم يثبت فعاليتها في تقليل خطر التشنج الوعائي أو الاحتشاء في التجارب السريرية الكبيرة متعددة المراكز IMASH وIMASH-2 ^{[ 16 ] [ 17 ].}

تشمل العلاجات السريرية الحالية ما يلي:

• موسعات الأوعية الدموية داخل الشرايين، مثل النيموديبين ، يتم توصيلها عبر القسطرة كحقنة بطيئة.
• رأب الأوعية الدموية الميكانيكي داخل الأوعية، والذي يتم إجراؤه في غضون ساعتين من بدء ظهور الأعراض، ويمكن أيضًا إقرانه بموسعات الأوعية الدموية داخل الشرايين. ^{[ 2 ] [ 18 ]}

على الرغم من أن العلاج بالسوائل مفيد للمرضى الذين يعانون من حالة عصبية سيئة، إلا أنه لا يُنصح بفرط حجم الدم أو ارتفاع ضغط الدم كإجراء وقائي بسبب خطر حدوث مضاعفات ، كما هو موضح في إرشادات جمعية القلب الأمريكية . ^{[ 18 ]}