نزيف تحت العنكبوتية

📅 آخر تحديث: ٢٣ يوليو ٢٠٢٦
✍️ نُشر في: ٢٣ يوليو ٢٠٢٦
📷 يحتوي على 10 صور
الموسوعة الحرة

النزف تحت العنكبوتية ( SAH ) هو نزيف في الحيز تحت العنكبوتية ، وهو المنطقة الواقعة بين الغشاء العنكبوتي والأم الحنون المحيطة بالدماغ . [ 1 ] قد تشمل الأعراض صداعًا شديدًا مفاجئًا ، وقيئًا، وانخفاضًا في مستوى الوعي ، وحمى ، وضعفًا، وخدرًا، ونوبات صرع في بعض الأحيان . [ 1 ] كما يُعد تيبس الرقبة أو ألمها من الأعراض الشائعة نسبيًا. [ 2 ] في حوالي ربع الحالات، يحدث نزيف طفيف مع زوال الأعراض في غضون شهر من حدوث نزيف أكبر. [ 1 ]

قد يحدث النزف تحت العنكبوتية نتيجة إصابة في الرأس أو بشكل تلقائي، وعادةً ما يكون ذلك بسبب تمزق تمدد الأوعية الدموية الدماغية . [ 1 ] تشمل عوامل الخطر للحالات التلقائية ارتفاع ضغط الدم ، والتدخين، والتاريخ العائلي، وإدمان الكحول، وتعاطي الكوكايين . [ 1 ] بشكل عام، يمكن تشخيص الحالة عن طريق التصوير المقطعي المحوسب للرأس إذا تم إجراؤه خلال ست ساعات من بدء ظهور الأعراض. ​​[ 2 ] في بعض الأحيان، قد يكون من الضروري إجراء بزل قطني . [ 2 ] بعد التأكيد، تُجرى عادةً فحوصات إضافية لتحديد السبب الكامن. [ 2 ]

يُعالج هذا المرض بالجراحة العصبية الفورية أو باللفائف الوعائية الداخلية . [ 1 ] قد يلزم استخدام أدوية مثل لابتالول لخفض ضغط الدم ريثما يتم إجراء الإصلاح. [ 1 ] كما يُنصح بخفض الحمى. [ 1 ] يُستخدم النيموديبين ، وهو حاصر لقنوات الكالسيوم ، بشكل متكرر للوقاية من التشنج الوعائي . [ 1 ] أما الاستخدام الروتيني للأدوية للوقاية من نوبات أخرى ففوائده غير واضحة. [ 1 ] يتوفى ما يقرب من نصف المصابين بنزف تحت العنكبوتية الناتج عن تمدد الأوعية الدموية في غضون 30 يومًا، ويعاني حوالي ثلث الناجين من مشاكل مستمرة. [ 1 ] ويتوفى ما بين 10 و15% من المرضى قبل الوصول إلى المستشفى. [ 4 ]

يحدث النزف تحت العنكبوتية التلقائي بمعدل حالة واحدة لكل 10,000 شخص تقريبًا سنويًا. [ 1 ] وتُصاب به الإناث أكثر من الذكور. [ 1 ] ورغم ازدياد شيوعه مع التقدم في السن، إلا أن حوالي 50% من المصابين به تقل أعمارهم عن 55 عامًا. [ 4 ] وهو أحد أنواع السكتة الدماغية ، ويشكل حوالي 5% من جميع حالات السكتة الدماغية. [ 4 ] وقد طُبقت جراحة تمدد الأوعية الدموية في ثلاثينيات القرن العشرين. [ 5 ] ومنذ تسعينيات القرن العشرين، يُعالج العديد من حالات تمدد الأوعية الدموية بإجراء أقل توغلاً يُسمى اللفائف الوعائية الداخلية ، والذي يُجرى عبر وعاء دموي كبير. [ 6 ]

قد يُشتبه في حدوث نزيف تحت العنكبوتية حقيقي مع نزيف تحت العنكبوتية كاذب ، وهو عبارة عن زيادة ظاهرة في كثافة الأشعة المقطعية داخل الصهاريج القاعدية تُشابه النزيف تحت العنكبوتية الحقيقي. [ 7 ] يحدث هذا في حالات الوذمة الدماغية الشديدة ، كما هو الحال في نقص الأكسجة الدماغية . وقد يحدث أيضًا نتيجة حقن مادة التباين داخل القراب ، [ 8 ] أو تسرب جرعة عالية من مادة التباين الوريدية إلى الحيز تحت العنكبوتية ، أو لدى المرضى الذين يعانون من تجلط الجيوب الوريدية الدماغية ، أو التهاب السحايا الحاد ، أو السرطان السحائي ، [ 9 ] أو انخفاض ضغط الجمجمة ، أو احتشاء المخيخ ، أو الأورام الدموية تحت الجافية الثنائية . [ 10 ]

العلامات والأعراض

العرض الكلاسيكي لنزيف تحت العنكبوتية هو الصداع الرعدي (صداع يوصف بأنه "كأنك تلقيت ركلة في رأسك"، [ 3 ] أو "أسوأ صداع على الإطلاق"، ويتطور خلال ثوانٍ إلى دقائق). غالبًا ما ينتشر هذا الصداع باتجاه مؤخرة الرأس. [ 11 ] لا تظهر أعراض على حوالي ثلث المصابين سوى الصداع المميز، ويتم تشخيص حوالي واحد من كل عشرة أشخاص ممن يطلبون الرعاية الطبية بسبب هذا العرض بنزيف تحت العنكبوتية. [ 4 ] قد يحدث قيء، ويعاني واحد من كل 14 من نوبات صرع . [ 4 ] قد يحدث تشوش ذهني ، أو انخفاض في مستوى الوعي، أو غيبوبة ، بالإضافة إلى تيبس الرقبة وعلامات أخرى لالتهاب السحايا . [ 4 ]

عادةً ما يظهر تيبس الرقبة بعد ست ساعات من بدء النزف تحت العنكبوتية. [ 12 ] قد يشير اتساع حدقة العين المعزول وفقدان منعكس الحدقة للضوء إلى فتق دماغي نتيجة ارتفاع الضغط داخل الجمجمة. [ 4 ] قد يحدث نزيف داخل العين (نزيف في مقلة العين) استجابةً لارتفاع الضغط: يمكن رؤية نزيف تحت الغشاء الزجاجي (نزيف أسفل الغشاء الزجاجي الذي يحيط بالجسم الزجاجي للعين) ونزيف الجسم الزجاجي عند فحص قاع العين . يُعرف هذا بمتلازمة تيرسون (تحدث في 3-13% من الحالات) وهي أكثر شيوعًا في حالات النزف تحت العنكبوتية الشديدة. [ 13 ]

قد تشير اضطرابات العصب المحرك للعين (انحراف العين المصابة للأسفل والخارج وعدم القدرة على رفع الجفن في نفس الجانب ) أو الشلل (فقدان الحركة) إلى نزيف من الشريان الموصل الخلفي . [ 4 ] [ 11 ] تكون النوبات أكثر شيوعًا إذا كان النزيف ناتجًا عن تمدد الأوعية الدموية؛ وإلا فمن الصعب التنبؤ بموقع النزيف ومصدره من الأعراض. ​​[ 4 ] غالبًا ما يكون النزف تحت العنكبوتية لدى شخص معروف بإصابته بنوبات تشخيصيًا لتشوه شرياني وريدي دماغي . [ 11 ]

يؤدي اجتماع النزيف الدماغي وارتفاع ضغط الجمجمة (إن وُجد) إلى "فرط نشاط الجهاز العصبي الودي". يُعتقد أن هذا يحدث عبر آليتين: الأولى تأثير مباشر على النخاع المستطيل يُحفز الجهاز العصبي الودي النازل ، والثانية إطلاق موضعي لوسائط التهابية تنتقل إلى الدورة الدموية الطرفية حيث تُنشط الجهاز العصبي الودي. ونتيجةً لهذا النشاط الودي، يرتفع ضغط الدم فجأةً ، بوساطة زيادة انقباض البطين وزيادة تضيق الأوعية الدموية ، مما يؤدي إلى زيادة المقاومة الوعائية الجهازية . قد تكون عواقب هذا النشاط الودي مفاجئة وشديدة، وغالبًا ما تُهدد الحياة. قد تؤدي التركيزات العالية للأدرينالين في البلازما أيضًا إلى اضطرابات في نظم القلب (عدم انتظام معدل ضربات القلب وإيقاعه)، وتغيرات في تخطيط كهربية القلب (في 27% من الحالات) [ 14 ] ، وقد يحدث توقف القلب (في 3% من الحالات) بسرعة بعد بدء النزيف. [ 4 ] [ 15 ] ومن النتائج الأخرى لهذه العملية الوذمة الرئوية العصبية ، [ 16 ] حيث تؤدي زيادة الضغط داخل الدورة الدموية الرئوية إلى تسرب السوائل من الشعيرات الدموية الرئوية إلى الحويصلات الهوائية في الرئة. [ 17 ] [ 18 ]

قد يحدث نزيف تحت العنكبوتية أيضًا لدى الأشخاص الذين تعرضوا لإصابة في الرأس. تشمل الأعراض الصداع، وانخفاض مستوى الوعي، وشلل نصفي (ضعف في أحد جانبي الجسم). يُعدّ نزيف تحت العنكبوتية شائعًا في إصابات الدماغ الرضية، ويحمل إنذارًا سيئًا إذا اقترن بتدهور مستوى الوعي. [ 19 ]

على الرغم من أن الصداع المفاجئ الشديد هو العرض المميز لنزيف تحت العنكبوتية، إلا أن أقل من 10% من الذين يعانون من أعراض مقلقة يُشخَّص لديهم نزيف تحت العنكبوتية عند إجراء الفحوصات. [ 2 ] وقد يلزم النظر في عدد من الأسباب الأخرى. [ 20 ]

الأسباب

دائرة ويليس مع تحديد المواقع الأكثر شيوعًا لتمزق الأوعية الدموية

معظم حالات النزف تحت العنكبوتية ناتجة عن إصابات ، مثل ضربة على الرأس. [ 1 ] [ 21 ] عادةً ما يحدث النزف تحت العنكبوتية الرضّي بالقرب من موضع كسر الجمجمة أو كدمة دماغية . [ 22 ] وغالبًا ما يحدث في سياق أنواع أخرى من إصابات الدماغ الرضّية. في هذه الحالات، يكون مآل المرض أسوأ؛ ومع ذلك، فإنه من غير الواضح ما إذا كان هذا نتيجة مباشرة للنزف تحت العنكبوتية، أو ما إذا كان وجود الدم تحت العنكبوتية مجرد مؤشر على إصابة أكثر خطورة في الرأس. [ 23 ]

في 85% من الحالات التلقائية، يكون السبب هو تمدد الأوعية الدموية الدماغية ، وهو ضعف في جدار أحد شرايين الدماغ يؤدي إلى تضخمه. وتتواجد هذه التمددات عادةً في دائرة ويليس وفروعها. وبينما تُعزى معظم الحالات إلى نزيف من تمددات صغيرة، فإن التمددات الأكبر حجمًا (وهي أقل شيوعًا) أكثر عرضة للتمزق. [ 4 ] ويبدو أن الأسبرين يزيد من هذا الخطر أيضًا. [ 24 ]

في 15-20% من حالات النزف تحت العنكبوتية التلقائي، لا يُكتشف أي تمدد للأوعية الدموية في أول تصوير للأوعية الدموية . [ 22 ] يُعزى نصف هذه الحالات تقريبًا إلى النزف المحيط بالدماغ المتوسط ​​غير الناتج عن تمدد الأوعية الدموية، حيث يقتصر تدفق الدم على الحيز تحت العنكبوتية المحيط بالدماغ المتوسط . وفي هذه الحالات، يكون مصدر الدم غير مؤكد. [ 4 ] أما النسبة المتبقية فتعود إلى اضطرابات أخرى تصيب الأوعية الدموية (مثل التشوهات الشريانية الوريدية الدماغية )، واضطرابات الأوعية الدموية في الحبل الشوكي ، والنزيف في أورام مختلفة . [ 4 ]

قد يؤدي تعاطي الكوكايين وفقر الدم المنجلي (عادةً عند الأطفال)، ونادرًا ما يؤدي العلاج بمضادات التخثر ، ومشاكل تخثر الدم، ونزيف الغدة النخامية ، إلى نزف تحت العنكبوتية. [ 12 ] [ 22 ] كما قد يؤدي تسلخ الشريان الفقري ، الذي ينتج عادةً عن إصابة، إلى نزف تحت العنكبوتية إذا شمل التسلخ جزءًا من الوعاء داخل الجمجمة. [ 25 ]

الفيزيولوجيا المرضية

يُعدّ التشنج الوعائي الدماغي أحد مضاعفات النزف تحت العنكبوتية. ويحدث عادةً بدءًا من اليوم الثالث بعد تمدد الأوعية الدموية، ويبلغ ذروته بين اليومين الخامس والسابع. [ 26 ] وقد طُرحت عدة آليات لتفسير هذه المضاعفة. إذ تُحفّز نواتج الدم المُفرزة من النزف تحت العنكبوتية مسار التيروزين كيناز ، مما يؤدي إلى إطلاق أيونات الكالسيوم من مخازنها داخل الخلايا، وبالتالي انقباض العضلات الملساء في الشرايين الدماغية. كما يُسبب الأوكسي هيموغلوبين في السائل النخاعي الشوكي تضيق الأوعية الدموية عن طريق زيادة الجذور الحرة ، والإندوثيلين-1 ، والبروستاجلاندين ، وخفض مستوى أكسيد النيتريك والبروستاسيكلين . إضافةً إلى ذلك، يُعتقد أن اضطرابات الجهاز العصبي اللاإرادي المُغذي للشرايين الدماغية تُساهم أيضًا في حدوث التشنج الوعائي. [ 27 ]

تشخبص

عملية بزل قطني جارية . تم غسل مساحة كبيرة من الظهر بمطهر يحتوي على اليود ، مما أدى إلى ظهور لون بني.

بما أن 10% فقط من المرضى الذين يُدخلون إلى قسم الطوارئ بسبب صداع شديد مفاجئ يُعانون من نزف تحت العنكبوتية، فعادةً ما تُؤخذ في الاعتبار أسباب أخرى محتملة في الوقت نفسه، مثل التهاب السحايا ، والصداع النصفي ، وتجلط الجيوب الوريدية الدماغية . [ 3 ] يُعدّ النزف داخل المخ ، الذي يحدث فيه نزيف داخل الدماغ نفسه، أكثر شيوعًا بمرتين من النزف تحت العنكبوتية، وغالبًا ما يُشخّص خطأً على أنه الأخير. [ 28 ] ليس من غير المألوف أن يُشخّص النزف تحت العنكبوتية خطأً في البداية على أنه صداع نصفي أو صداع توتري ، مما قد يؤدي إلى تأخير في إجراء التصوير المقطعي المحوسب. في دراسة أُجريت عام 2004، حدث هذا في 12% من جميع الحالات، وكان أكثر احتمالًا لدى الأشخاص الذين يعانون من نزيف أصغر حجمًا ودون أي خلل في حالتهم العقلية. أدى التأخير في التشخيص إلى نتائج أسوأ. [ 29 ] في بعض الحالات، يزول الصداع من تلقاء نفسه، ولا تظهر أي أعراض أخرى. يُطلق على هذا النوع من الصداع اسم "الصداع الإنذاري"، لأنه يُفترض أنه ناتج عن تسرب صغير (تسرب تحذيري) من تمدد الأوعية الدموية. ومع ذلك، يستدعي الصداع الإنذاري إجراء فحوصات باستخدام التصوير المقطعي المحوسب وبزل قطني، إذ قد يحدث نزيف إضافي خلال الأسابيع الثلاثة اللاحقة. [ 30 ]

صورة مقطعية محورية للدماغ بدون تباين (NCCT) على محطة عمل متكاملة للأشعة، تستخدم بالتزامن مع البزل القطني لتأكيد أو استبعاد النزيف تحت العنكبوتية المشتبه به.

تتمثل الخطوات الأولية لتقييم شخص يُشتبه بإصابته بنزيف تحت العنكبوتية في الحصول على التاريخ الطبي وإجراء الفحص السريري . [ 31 ] لا يمكن وضع التشخيص بناءً على المعطيات السريرية وحدها، وعادةً ما يتطلب الأمر إجراء تصوير طبي ، وربما بزل قطني، لتأكيد النزيف أو استبعاده. [ 32 ]

التصوير

يُعدّ التصوير المقطعي المحوسب (CT) للدماغ ، بدون استخدام مادة التباين ، الخيار الأمثل . يتميز هذا الفحص بحساسية عالية ، حيث يُمكنه تشخيص 98.7% من الحالات بدقة خلال ست ساعات من بدء ظهور الأعراض. ​​[ 33 ] كما يُمكن للتصوير المقطعي المحوسب استبعاد التشخيص لدى شخص ذي فحص عصبي طبيعي إذا أُجري خلال ست ساعات. [ 34 ] إلا أن فعاليته تتراجع بعد ذلك، [ 1 ] ويُصبح التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) أكثر حساسية من التصوير المقطعي المحوسب بعد عدة أيام. [ 4 ]

تصوير الأوعية الدموية

بعد تأكيد حدوث نزيف تحت العنكبوتية، يجب تحديد مصدره. إذا كان من المرجح أن يكون النزيف ناتجًا عن تمدد الأوعية الدموية (كما يتضح من صورة الأشعة المقطعية)، فإن الخيار يكون بين تصوير الأوعية الدماغية (حقن مادة تباين إشعاعية عبر قسطرة إلى شرايين الدماغ) وتصوير الأوعية المقطعي المحوسب (تصوير الأوعية الدموية باستخدام مادة التباين الإشعاعية على صورة الأشعة المقطعية) لتحديد تمدد الأوعية الدموية. كما يوفر تصوير الأوعية بالقسطرة إمكانية لفّ تمدد الأوعية الدموية (انظر أدناه). [ 4 ] [ 30 ]

في قسم الطوارئ، تشير الأدلة إلى أن التصوير المقطعي المحوسب للرأس، متبوعًا بالتصوير المقطعي المحوسب للأوعية الدموية، يمكن أن يستبعد النزف تحت العنكبوتية بشكل موثوق دون الحاجة إلى بزل قطني. [ 35 ] ويقل خطر عدم تشخيص النزف الناتج عن تمدد الأوعية الدموية كسبب للنزف تحت العنكبوتية باستخدام هذا النهج عن 1%. [ 35 ]

البزل القطني

اصفرار السائل النخاعي مقابل السائل النخاعي الطبيعي

يُظهر البزل القطني ، الذي يُسحب فيه السائل النخاعي من الحيز تحت العنكبوتية في القناة الشوكية باستخدام إبرة تحت الجلد ، دليلاً على النزيف لدى ثلاثة بالمئة من الأشخاص الذين كانت نتائج التصوير المقطعي المحوسب لديهم طبيعية. [ 4 ] ولذلك، يُعتبر البزل القطني أو التصوير المقطعي المحوسب مع حقن مادة التباين إجراءً إلزاميًا للأشخاص المشتبه بإصابتهم بنزف تحت العنكبوتية عندما يتأخر التصوير إلى ما بعد ست ساعات من بدء الأعراض وتكون نتيجته سلبية. [ 4 ] [ 34 ] يتم جمع ثلاث أنابيب على الأقل من السائل النخاعي. [ 12 ] إذا كان عدد خلايا الدم الحمراء مرتفعًا ومتساويًا في جميع الأنابيب، فهذا يشير إلى نزيف تحت العنكبوتية. أما إذا انخفض عدد الخلايا في كل أنبوب، فمن المرجح أن يكون ذلك بسبب تلف أحد الأوعية الدموية الصغيرة أثناء الإجراء (يُعرف باسم "البزل الرضحي"). [ 30 ] على الرغم من عدم وجود حد رسمي لعدد خلايا الدم الحمراء في السائل النخاعي، إلا أنه لم يتم توثيق أي حالات تقل فيها الخلايا عن "بضع مئات من الخلايا" لكل مجال رؤية عالي التكبير. [ 36 ]

يُفحص سائل النخاع الشوكي أيضًا للكشف عن اصفرار السائل بعد الطرد المركزي . ويمكن تحديد ذلك باستخدام قياس الطيف الضوئي (قياس امتصاص أطوال موجية محددة من الضوء) أو الفحص البصري. ولا يزال من غير الواضح أي الطريقتين أفضل. [ 37 ] يُعد اصفرار السائل طريقة موثوقة للكشف عن نزف تحت العنكبوتية بعد عدة أيام من بدء الصداع. [ 38 ] يلزم مرور 12 ساعة على الأقل  بين بدء الصداع وبزل النخاع الشوكي، إذ يستغرق استقلاب الهيموجلوبين من خلايا الدم الحمراء إلى البيليروبين عدة ساعات . [ 4 ] [ 38 ]

تخطيط كهربية القلب

تغيرات في تخطيط كهربية القلب تشبه تلك التي تحدث في احتشاء عضلة القلب الحاد مع ارتفاع القطعة ST لدى امرأة تعرضت لإصابة حادة في الجهاز العصبي المركزي نتيجة نزيف تحت العنكبوتية.

تُعدّ التغيرات في تخطيط كهربية القلب شائعة نسبياً في حالات النزف تحت العنكبوتية، حيث تحدث في 40-70% من الحالات. وقد تشمل هذه التغيرات إطالة فترة QT ، وظهور موجات Q ، واضطرابات نظم القلب ، وارتفاع قطعة ST الذي يُشابه أعراض النوبة القلبية . [ 39 ]

من التغيرات المميزة في تخطيط كهربية القلب التي قد تُلاحظ لدى مرضى النزف تحت العنكبوتية، موجات J أو موجات أوزبورن، وهي انحرافات موجبة تحدث عند نقطة التقاء مركب QRS وقطعة ST ، حيث ترتفع نقطة S، المعروفة أيضًا بنقطة J، ارتفاعًا مشابهًا لاحتشاء عضلة القلب. [ 40 ] يُعتقد أن موجات J أو موجات أوزبورن، التي تمثل إعادة استقطاب مبكرة وإزالة استقطاب متأخرة لبطينات القلب، ناتجة عن الارتفاع المفاجئ في مستوى الكاتيكولامينات لدى مرضى النزف تحت العنكبوتية أو تلف الدماغ، وهي مشكلة قد تؤدي إلى الرجفان البطيني وتوقف القلب لدى المرضى غير المعالجين. [ 41 ] [ 42 ]

تصنيف

تتوفر عدة مقاييس لتقييم النزف تحت العنكبوتية. يُستخدم مقياس غلاسكو للغيبوبة (GCS) على نطاق واسع لتقييم مستوى الوعي. وتُستخدم درجاته الثلاث المتخصصة لتقييم النزف تحت العنكبوتية؛ حيث تشير الدرجة الأعلى في كل مقياس إلى نتيجة أسوأ. [ 43 ] وقد تم اشتقاق هذه المقاييس من خلال مطابقة خصائص الأشخاص مع نتائجهم بأثر رجعي.

نُشر أول مقياس واسع الانتشار لتقييم الحالة العصبية بعد النزف تحت العنكبوتية بواسطة بوتيريل وكانيل عام 1956، ويُشار إليه باسم مقياس بوتيريل للتصنيف. وقد عُدّل هذا المقياس بواسطة هانت وهيس [ 44 ] [ 45 ] [ 46 ] عام 1968: [ 47 ]

درجةالعلامات والأعراضبقاء
1صداع بدون أعراض أو صداع طفيف وتيبس بسيط في الرقبة70%
2صداع متوسط ​​إلى شديد؛ تيبس في الرقبة؛ لا يوجد عجز عصبي باستثناء شلل الأعصاب القحفية60%
3نعاس ؛ عجز عصبي طفيف50%
4ذهول؛ شلل نصفي متوسط ​​إلى شديد؛ ربما تصلب دماغي مبكر واضطرابات نباتية20%
5غيبوبة عميقة إزالة الصلابة المحتضر10%

يصنف تصنيف فيشر مظهر النزف تحت العنكبوتية في التصوير المقطعي المحوسب. [ 48 ]

درجةظهور نزيف
1لا يوجد ما يدل على ذلك
2أقل من 1  مم سمك
3سمكها أكثر من 1  مم
4منتشر أو غير موجود مع نزيف داخل البطين أو امتداد إلى النسيج الدماغي

تم تعديل هذا المقياس بواسطة كلاسين وزملاؤه، ليعكس المخاطر الإضافية الناتجة عن حجم النزف تحت العنكبوتية والنزف داخل البطيني المصاحب له (0 - لا يوجد؛ 1 - نزف تحت العنكبوتية طفيف بدون نزف داخل البطيني؛ 2 - نزف تحت العنكبوتية طفيف مع نزف داخل البطيني؛ 3 - نزف تحت العنكبوتية سميك بدون نزف داخل البطيني؛ 4 - نزف تحت العنكبوتية سميك مع نزف داخل البطيني). [ 49 ]

يستخدم تصنيف الاتحاد العالمي لجراحي الأعصاب (WFNS) مقياس غلاسكو للغيبوبة والعجز العصبي البؤري لتقييم شدة الأعراض. ​​[ 50 ]

درجةنظام التحكم العالميعجز عصبي بؤري
115غائب
213-14غائب
313-14حاضر
47-12حاضر أو ​​غائب
5<7حاضر أو ​​غائب

اقترح أوجيلفي وكارتر نظام تصنيف شامل للتنبؤ بالنتائج وتقييم العلاج. [ 51 ] يتكون النظام من خمس درجات، ويُخصص نقطة واحدة لوجود أو غياب كل عامل من العوامل الخمسة التالية: العمر أكبر من 50 عامًا؛ درجة هانت وهيس 4 أو 5؛ مقياس فيشر 3 أو 4؛ حجم تمدد الأوعية الدموية أكبر من 10  مم؛ وتمدد الأوعية الدموية في الدورة الدموية الخلفية 25  مم أو أكثر. [ 51 ]

الفحص والوقاية

لا يُجرى فحص تمدد الأوعية الدموية على مستوى السكان؛ نظرًا لندرتها النسبية، فلن يكون ذلك مجديًا من الناحية الاقتصادية . مع ذلك، إذا كان لدى شخص ما اثنان أو أكثر من أقاربه من الدرجة الأولى ممن أصيبوا بنزيف تحت العنكبوتية ناتج عن تمدد الأوعية الدموية، فقد يكون الفحص مفيدًا. [ 4 ] [ 52 ]

يُعرف مرض الكلى متعدد الكيسات السائد (ADPKD)، وهو حالة وراثية تصيب الكلى، بارتباطه بتمدد الأوعية الدموية الدماغية في 8% من الحالات، إلا أن معظم هذه التمددات تكون صغيرة، وبالتالي من غير المرجح أن تتمزق. ونتيجة لذلك، يُوصى بإجراء الفحص فقط في العائلات التي لديها تاريخ مرضي لمرض الكلى متعدد الكيسات السائد، حيث يكون أحد أفراد الأسرة قد عانى من تمزق في تمدد الأوعية الدموية الدماغية. [ 53 ]

قد يُكتشف تمدد الأوعية الدموية الدماغية مصادفةً أثناء التصوير الدماغي، مما يُشكل معضلةً، إذ ترتبط جميع علاجات تمدد الأوعية الدموية الدماغية بمضاعفات محتملة. وقد وفرت الدراسة الدولية لتمدد الأوعية الدموية الدماغية غير المتمزقة (ISUIA) بياناتٍ تنبؤيةً لكلٍ من الأشخاص الذين سبق لهم الإصابة بنزيف تحت العنكبوتية، والأشخاص الذين تم اكتشاف تمدد الأوعية الدموية لديهم بوسائل أخرى. وكان الأشخاص الذين سبق لهم الإصابة بنزيف تحت العنكبوتية أكثر عرضةً للنزيف من تمددات أخرى. في المقابل،  كان الأشخاص الذين لم يُصابوا بنزيف قط، والذين لديهم تمددات صغيرة (أصغر من 10 مم)، أقل عرضةً للإصابة بنزيف تحت العنكبوتية، وكانوا أكثر عرضةً للضرر من محاولات إصلاح هذه التمددات. [ 54 ] وبناءً على دراسة ISUIA ودراسات أخرى، يُوصى الآن بالنظر في العلاج الوقائي فقط للأشخاص الذين يتمتعون بمتوسط ​​عمر متوقع معقول ، ولديهم تمددات في الأوعية الدموية يُحتمل تمزقها بشدة. [ 52 ] علاوة على ذلك، لا توجد سوى أدلة محدودة على أن العلاج داخل الأوعية الدموية لتمدد الأوعية الدموية غير الممزقة مفيد بالفعل. [ 55 ]

علاج

تشمل إدارة الحالة اتخاذ تدابير عامة لتحقيق استقرار حالة المريض، بالإضافة إلى استخدام فحوصات وعلاجات محددة. وتشمل هذه التدابير منع النزيف المتكرر عن طريق سد مصدر النزيف، ومنع ظاهرة تُعرف باسم التشنج الوعائي ، والوقاية من المضاعفات وعلاجها. [ 4 ]

يُعدّ استقرار حالة المريض أولوية قصوى. قد يحتاج المرضى الذين يعانون من انخفاض مستوى الوعي إلى التنبيب والتنفس الاصطناعي . ويتم رصد ضغط الدم والنبض ومعدل التنفس ومقياس غلاسكو للغيبوبة بشكل متكرر. بمجرد تأكيد التشخيص، قد يكون إدخال المريض إلى وحدة العناية المركزة هو الخيار الأمثل، خاصةً وأن 15% من المرضى قد يعانون من نزيف إضافي بعد فترة وجيزة من دخولهم. تُعدّ التغذية أولوية مبكرة، ويُفضّل التغذية عن طريق الفم أو الأنبوب الأنفي المعدي على التغذية الوريدية . بشكل عام، يقتصر تسكين الألم على الأدوية الأقل تخديرًا مثل الكوديين ، لأن التخدير قد يؤثر على الحالة العقلية وبالتالي يعيق القدرة على مراقبة مستوى الوعي. يتم الوقاية من تجلط الأوردة العميقة باستخدام الجوارب الضاغطة ، أو الضغط الهوائي المتقطع على ربلة الساق ، أو كليهما. [ 4 ] عادةً ما يتم إدخال قسطرة بولية لمراقبة توازن السوائل. يمكن إعطاء البنزوديازيبينات للمساعدة في تخفيف الضيق. [ 12 ] يجب إعطاء أدوية مضادة للقيء للأشخاص الواعين. [ 11 ]

يُعدّ المرضى الذين يعانون من حالة سريرية سيئة عند دخولهم المستشفى، أو تدهور عصبي حاد، أو تضخم تدريجي في بطينات الدماغ في التصوير المقطعي المحوسب، مؤشرات عامة لتركيب أنبوب تصريف بطيني خارجي بواسطة جراح أعصاب. يمكن تركيب أنبوب التصريف البطيني الخارجي بجانب سرير المريض أو في غرفة العمليات. وفي كلتا الحالتين، يجب الالتزام التام بتقنيات التعقيم أثناء التركيب. في المرضى المصابين بنزيف تحت العنكبوتية الناتج عن تمدد الأوعية الدموية، يُستخدم أنبوب التصريف البطيني الخارجي لإزالة السائل النخاعي والدم ومشتقاته التي تزيد من ضغط الجمجمة ، والتي قد تزيد من خطر تشنج الأوعية الدماغية . [ 56 ]

منع النزيف المتكرر

صورة وعائية تُظهر تمددًا وعائيًا ملتفًا جزئيًا ( مُشار إليه بالأسهم الصفراء ) في الشريان المخي الخلفي مع وجود كيس تمدد وعائي متبقٍ. كانت المريضة امرأة تبلغ من العمر 34 عامًا، وقد عولجت في البداية من نزيف تحت العنكبوتية.

يُنصح عمومًا بالحفاظ على ضغط الدم الانقباضي لدى الشخص بين 140 و160 ملم زئبق. [ 1 ] قد تشمل الأدوية المستخدمة لتحقيق ذلك لابتالول أو نيكارديبين . [ 1 ]

قد يستفيد الأشخاص الذين تُظهر فحوصاتهم المقطعية وجود ورم دموي كبير ، أو انخفاض في مستوى الوعي، أو علامات عصبية موضعية ، من الاستئصال الجراحي العاجل للدم أو إغلاق موضع النزيف. أما الباقون، فيتم تثبيت حالتهم بشكل أكثر شمولاً، ويخضعون لاحقًا لتصوير الأوعية الدموية عبر الشريان الفخذي أو تصوير الأوعية الدموية المقطعي المحوسب. من الصعب التنبؤ بمن سيتعرض لنزيف متكرر، إلا أنه قد يحدث في أي وقت، ويحمل في طياته تشخيصًا سيئًا. بعد  مرور 24 ساعة، يبقى خطر النزيف المتكرر حوالي 40% خلال  الأسابيع الأربعة اللاحقة، مما يشير إلى ضرورة توجيه التدخلات نحو تقليل هذا الخطر في أسرع وقت ممكن. [ 4 ] من بين مؤشرات النزيف المتكرر المبكر: ارتفاع ضغط الدم الانقباضي، ووجود ورم دموي في الدماغ أو البطينات، ودرجة هانت-هيس السيئة (III-IV)، وتمدد الأوعية الدموية في الدورة الدموية الخلفية، وتمدد الأوعية الدموية الذي يزيد  حجمه عن 10 مم. [ 57 ]

في حال تشخيص تمدد الأوعية الدموية الدماغية بالتصوير الوعائي، يتوفر إجراءان للحد من خطر النزيف المتكرر من نفس التمدد: التثبيت الجراحي [ 58 ] واللفائف [ 59 ] . يتطلب التثبيت الجراحي إجراء فتح الجمجمة لتحديد موقع التمدد، ثم وضع مشابك حول عنقه. أما اللفائف فتُجرى عبر الأوعية الدموية الكبيرة (داخل الأوعية الدموية): حيث يُدخل قسطر في الشريان الفخذي في منطقة الفخذ، ثم يُمرر عبر الأبهر إلى الشرايين ( الشريانين السباتيين والشريانين الفقريين ) التي تغذي الدماغ. عند تحديد موقع التمدد، تُزرع لفائف بلاتينية تُسبب تكوّن جلطة دموية داخله، مما يؤدي إلى انسداده. عادةً ما يتخذ قرار اختيار العلاج فريق متعدد التخصصات يضم جراح أعصاب ، وأخصائي أشعة عصبية ، وغالبًا ما يضم أيضًا متخصصين صحيين آخرين. [ 4 ]

بشكل عام، يُتخذ القرار بين التثبيت الجراحي واللفائف بناءً على موقع تمدد الأوعية الدموية وحجمه وحالة المريض. يصعب الوصول إلى تمددات الشريان الدماغي الأوسط والأوعية المرتبطة به باستخدام التصوير الوعائي، وعادةً ما يكون التثبيت الجراحي مناسبًا لها. أما تمددات الشريان القاعدي والشريان الدماغي الخلفي، فيصعب الوصول إليها جراحيًا، وتكون أكثر سهولةً للعلاج داخل الأوعية الدموية. [ 60 ] تستند هذه الأساليب إلى الخبرة العامة، وقد أُجريت التجربة السريرية العشوائية المضبوطة الوحيدة التي قارنت مباشرةً بين الطرق المختلفة على مرضى يتمتعون بصحة جيدة نسبيًا ويعانون من  تمددات صغيرة (أقل من 10 مم) في الشريان الدماغي الأمامي والشريان الموصل الأمامي (يُشار إليهما معًا بـ "الدورة الدموية الأمامية")، والذين يشكلون حوالي 20% من جميع المصابين بنزف تحت العنكبوتية الناتج عن تمدد الأوعية الدموية. [ 60 ] [ 61 ] أظهرت هذه التجربة، وهي التجربة الدولية لتمدد الأوعية الدموية تحت العنكبوتية (ISAT)، أن احتمالية الوفاة أو الاعتماد على الآخرين في أنشطة الحياة اليومية قد انخفضت في هذه المجموعة ( انخفاض مطلق في المخاطر بنسبة 7.4% ، وانخفاض نسبي في المخاطر بنسبة 23.5% ) عند استخدام اللفائف الوعائية الداخلية بدلاً من الجراحة. [ 60 ] يتمثل العيب الرئيسي لللفائف في احتمال عودة تمدد الأوعية الدموية؛ وهذا الخطر ضئيل للغاية في النهج الجراحي. في تجربة ISAT، احتاج 8.3% من المرضى إلى مزيد من العلاج على المدى الطويل. ولذلك، عادةً ما تتم متابعة الأشخاص الذين خضعوا لللفائف لسنوات عديدة بعد ذلك من خلال تصوير الأوعية الدموية أو غيره من الإجراءات لضمان الكشف المبكر عن عودة تمدد الأوعية الدموية. [ 62 ] كما وجدت تجارب أخرى معدلًا أعلى للتكرار مما يستدعي مزيدًا من العلاجات. [ 63 ] [ 64 ]

تشنج الأوعية الدموية

يُعدّ التشنج الوعائي ، الذي تنقبض فيه الأوعية الدموية مما يُعيق تدفق الدم ، من المضاعفات الخطيرة لنزف تحت العنكبوتية. وقد يُسبب إصابة دماغية إقفارية (تُعرف باسم "الإقفار المتأخر") وتلفًا دماغيًا دائمًا نتيجة نقص الأكسجين في أجزاء من الدماغ. [ 65 ] وقد يكون مميتًا في الحالات الشديدة. يتميز الإقفار المتأخر بظهور أعراض عصبية جديدة، ويمكن تأكيده بواسطة دوبلر عبر الجمجمة أو تصوير الأوعية الدماغية. يُعاني حوالي ثلث المرضى الذين يُدخلون إلى المستشفى بسبب نزف تحت العنكبوتية من الإقفار المتأخر، ويُصاب نصفهم بتلف دائم نتيجة لذلك. [ 65 ] يُمكن فحص تطور التشنج الوعائي باستخدام دوبلر عبر الجمجمة كل 24-48 ساعة. وتُشير سرعة تدفق الدم التي تزيد عن 120 سنتيمترًا في الثانية إلى احتمال حدوث تشنج وعائي. [ 30 ]  

تُعزى آلية حدوث التشنج الوعائي الدماغي بعد النزف تحت العنكبوتية إلى ارتفاع مستويات الإندوثيلين-1 ، وهو مُضيِّق قوي للأوعية الدموية، وانخفاض مستويات إنزيم أكسيد النيتريك البطاني (eNOS)، وهو مُوسِّع قوي للأوعية الدموية. وينتج كلاهما عن سلسلة من الأحداث تبدأ بالاستجابة الالتهابية الناتجة عن نواتج تحلل كريات الدم الحمراء. بعد النزف تحت العنكبوتية، تُطلق عوامل تخثر مختلفة ونواتج دموية في الفراغات المحيطة بالأوعية الدموية، والمعروفة باسم فراغات فيرشو-روبن . وتؤدي عوامل التخثر المُطلقة، مثل الفيبرينوببتيدات والثرومبوكسان A2 وغيرها، إلى تكوّن جلطات دموية دقيقة حول الأوعية الدموية المجاورة، مما يُسبب تضيقًا خارجيًا لهذه الأوعية. بالإضافة إلى هذا التضيق الخارجي، تُساهم نواتج تحلل كريات الدم الحمراء، مثل: يؤدي ارتفاع البيليروبين والأوكسي هيموغلوبين إلى التهاب عصبي، مما يزيد بدوره من إنتاج أنواع الأكسجين التفاعلية (ROS)، والتي بدورها تزيد من إنتاج الإندوثيلين-1 وتقلل من إنتاج أكسيد النيتريك البطاني (eNOS)، وهي المشكلة التي تؤدي إلى تضيق الأوعية الدموية المجاورة، مما ينتج عنه نقص تروية دماغية إذا لم يُعالج. [ 66 ] [ 67 ] [ 68 ] [ 69 ] [ 70 ]

تم اقتراح استخدام حاصرات قنوات الكالسيوم ، التي يُعتقد أنها قادرة على منع تشنج الأوعية الدموية عن طريق منع دخول الكالسيوم إلى خلايا العضلات الملساء، كإجراء وقائي. [ 23 ] يُحسّن تناول حاصرات قنوات الكالسيوم، مثل نيموديبين، عن طريق الفم، من النتائج إذا تم إعطاؤه بين اليوم الرابع واليوم الحادي والعشرين بعد النزيف، حتى وإن لم يُقلل من مقدار التشنج الوعائي المُكتشف في تصوير الأوعية. [ 71 ] وهو الدواء الوحيد المُعتمد من قِبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) لعلاج التشنج الوعائي الدماغي. [ 26 ] في حالات النزف تحت العنكبوتية الرضحي ، لا يُؤثر نيموديبين على النتائج طويلة الأمد، ولا يُوصى باستخدامه. [ 72 ] دُرست حاصرات قنوات الكالسيوم الأخرى وكبريتات المغنيسيوم ، ولكنها غير مُوصى بها حاليًا؛ كما لا يوجد أي دليل يُشير إلى فائدة إعطاء نيموديبين عن طريق الوريد. [ 65 ]

يُستخدم النيموديبين بسهولة على شكل أقراص ومحلول للتسريب الوريدي للوقاية من مضاعفات التشنج الوعائي وعلاجها بعد النزف تحت العنكبوتية. كما يتوفر أيضًا مستحضر EG-1962، وهو تركيبة دوائية طويلة المفعول تُعطى عبر أنبوب تصريف بطيني خارجي . على عكس أقراص ومحلول النيموديبين اللذين يتطلبان إعطاءهما كل 4 ساعات لمدة 21 يومًا، فإن تركيبة EG-1962 طويلة المفعول تُعطى مرة واحدة مباشرة في البطينات الدماغية. مع ذلك، كانت تركيزات النيموديبين في السائل النخاعي أعلى بمقدار مئتي ضعف على الأقل من تلك التي تم الحصول عليها مع النيموديبين الفموي. دعمت هذه النتائج دراسة المرحلة الثالثة التي أظهرت سلامة جيدة لـ EG-1962، لكنها أسفرت عن نتائج فعالية غير حاسمة نظرًا للاختلافات الملحوظة في النتائج السريرية بناءً على شدة المرض عند خط الأساس. [ 73 ] [ 74 ] [ 75 ]

أشارت بعض الدراسات القديمة إلى أن العلاج بالستاتينات قد يقلل من تشنج الأوعية الدموية، لكن تحليلًا تلويًا لاحقًا شمل تجارب إضافية لم يُظهر أي فائدة على تشنج الأوعية الدموية أو النتائج. [ 76 ] في حين أن الكورتيكوستيرويدات ذات النشاط المعدني القشري قد تساعد في منع تشنج الأوعية الدموية، إلا أن استخدامها لا يبدو أنه يُغير النتائج. [ 77 ]

يُستخدم بروتوكول يُعرف باسم "العلاج الثلاثي H" غالبًا كإجراء لعلاج التشنج الوعائي عند تسببه في ظهور الأعراض؛ وهو عبارة عن استخدام السوائل الوريدية لتحقيق حالة من ارتفاع ضغط الدم، وفرط حجم الدم (زيادة السوائل في الدورة الدموية)، وتخفيف الدم (تخفيف طفيف للدم). [ 78 ] الأدلة على فعالية هذا النهج غير حاسمة؛ إذ لم تُجرَ أي تجارب عشوائية مضبوطة لإثبات تأثيره. [ 79 ]

إذا لم تتحسن أعراض نقص التروية المتأخر بالعلاج الدوائي، فقد يُجرى تصوير الأوعية الدموية لتحديد مواقع التشنجات الوعائية، ثم يُحقن دواء موسع للأوعية (أدوية تُرخي جدار الأوعية الدموية) مباشرةً في الشريان. كما يمكن إجراء رأب الأوعية الدموية (فتح المنطقة المتضيقة باستخدام بالون). [ 30 ]

مضاعفات أخرى

قد يُعقّد استسقاء الدماغ (انسداد تدفق السائل النخاعي) حالة النزف تحت العنكبوتية على المدى القريب والبعيد. ويُكتشف عن طريق التصوير المقطعي المحوسب، حيث يظهر تضخم في البطينين الجانبيين . في حال انخفاض مستوى الوعي، يُجرى تصريف السائل الزائد عن طريق البزل القطني العلاجي، أو أنبوب تصريف خارج البطين (جهاز مؤقت يُدخل في أحد البطينين)، أو في بعض الأحيان، تحويلة دائمة . [4] [30] يُمكن أن يُؤدي تخفيف استسقاء الدماغ إلى تحسن كبير في حالة المريض. [11] تحدث تقلبات في ضغط الدم واختلال في توازن الكهارل، بالإضافة إلى الالتهاب الرئوي وفشل القلب، لدى حوالي نصف المرضى المُدخَلين إلى المستشفى بسبب النزف تحت العنكبوتية ، وقد تُؤدي هذه المضاعفات إلى تفاقم الحالة . [ 4 ] تحدث نوبات صرع أثناء الإقامة في المستشفى لدى حوالي ثلث الحالات. [ 30 ]

كثيرًا ما يُعالج المرضى بأدوية مضادة للصرع وقائيًا . [ 30 ] [ 80 ] وهذا أمرٌ مثيرٌ للجدل ولا يستند إلى أدلة قوية . [ 81 ] [ 82 ] في بعض الدراسات، ارتبط استخدام هذه الأدوية بتفاقم الحالة؛ مع أنه من غير الواضح ما إذا كان ذلك يعود إلى أن الأدوية نفسها تُسبب ضررًا، أو إلى أنها تُستخدم بكثرة لدى الأشخاص ذوي الحالة الصحية الأسوأ. [ 83 ] [ 84 ] هناك احتمال لحدوث نزيف معدي نتيجة قرحة الإجهاد. [ 85 ]

التكهن

النتائج قصيرة المدى

غالباً ما يرتبط النزف تحت العنكبوتية بنتائج سيئة. [ 86 ] تتراوح نسبة الوفيات الناجمة عن النزف تحت العنكبوتية بين 40 و50 بالمئة، [ 28 ] إلا أن معدلات البقاء على قيد الحياة آخذة في التحسن. [ 4 ] من بين الذين ينجون من دخول المستشفى، يعاني أكثر من ربعهم من قيود كبيرة في نمط حياتهم، وأقل من خُمسهم لا يعانون من أي أعراض متبقية على الإطلاق. [ 60 ] يساهم تأخر تشخيص النزف تحت العنكبوتية البسيط (الخطأ في تشخيص الصداع المفاجئ على أنه صداع نصفي) في سوء النتائج. [ 29 ] تشمل العوامل التي يتم اكتشافها عند دخول المستشفى والمرتبطة بسوء النتائج: سوء الحالة العصبية؛ ارتفاع ضغط الدم الانقباضي ؛ تشخيص سابق لنوبة قلبية أو نزف تحت العنكبوتية؛ أمراض الكبد ؛ وجود كمية أكبر من الدم وتمدد الأوعية الدموية بشكل أكبر في التصوير المقطعي المحوسب الأولي؛ موقع تمدد الأوعية الدموية في الدورة الدموية الخلفية ؛ والتقدم في السن. [ 83 ] تشمل العوامل التي تنذر بتفاقم الحالة أثناء الإقامة في المستشفى حدوث نقص تروية متأخر ناتج عن تشنج الأوعية الدموية ، أو تطور ورم دموي داخل المخ ، أو نزيف داخل البطينات (نزيف في بطينات الدماغ)، ووجود حمى في اليوم الثامن من دخول المستشفى. [ 83 ] 

يُعرف ما يُسمى بـ"نزيف تحت العنكبوتية السلبي في تصوير الأوعية الدموية"، أي النزيف تحت العنكبوتية الذي لا يُظهر تمددًا وعائيًا في تصوير الأوعية الدموية الرباعية، بأنه يحمل إنذارًا أفضل من النزيف تحت العنكبوتية المصحوب بتمدد وعائي، ولكنه لا يزال مرتبطًا بخطر نقص التروية، والنزيف المتكرر، واستسقاء الرأس . [ 22 ] أما النزيف تحت العنكبوتية حول الدماغ المتوسط ​​(النزيف حول الدماغ المتوسط )، فيتميز بانخفاض معدل النزيف المتكرر أو نقص التروية المتأخر ، ويكون إنذار هذا النوع الفرعي ممتازًا. [ 87 ]

يُعتقد أن مآل إصابات الرأس يتأثر جزئيًا بموقع وكمية النزيف تحت العنكبوتية. [ 23 ] من الصعب عزل تأثيرات النزيف تحت العنكبوتية عن تأثيرات الجوانب الأخرى لإصابات الدماغ الرضية؛ فمن غير المعروف ما إذا كان وجود الدم تحت العنكبوتية يُفاقم المآل أم أنه مجرد علامة على حدوث إصابة بالغة. [ 23 ] يُواجه الأشخاص المصابون بإصابات دماغية رضية متوسطة وشديدة والذين يُعانون من نزيف تحت العنكبوتية عند دخولهم المستشفى خطر الوفاة بمقدار الضعف مقارنةً بمن لا يُعانون منه. [ 23 ] كما أنهم أكثر عرضةً للإعاقة الشديدة والحالة الخضرية المستمرة ، وقد رُبط النزيف تحت العنكبوتية الرضّي بعلامات أخرى لسوء المآل مثل الصرع التالي للصدمة ، واستسقاء الرأس، وطول فترة الإقامة في وحدة العناية المركزة. [ 23 ] أكثر من 90% من الأشخاص المصابين بنزيف تحت العنكبوتية الرضّي والذين تزيد درجة غلاسكو للغيبوبة لديهم عن 12 يحققون مآلًا جيدًا. [ 23 ]

توجد أيضًا أدلة محدودة تشير إلى أن العوامل الوراثية تؤثر على مآل النزف تحت العنكبوتية. فعلى سبيل المثال، يبدو أن وجود نسختين من جين ApoE4 (وهو أحد متغيرات الجين الذي يرمز إلى البروتين الشحمي E والذي يلعب دورًا أيضًا في مرض الزهايمر ) يزيد من خطر نقص التروية المتأخر وسوء المآل. [ 88 ] كما أن حدوث ارتفاع في مستوى السكر في الدم بعد نوبة النزف تحت العنكبوتية يزيد من خطر سوء المآل. [ 89 ]

النتائج طويلة الأجل

تشريح جثة حالة نزيف تحت العنكبوتية. بقيت الأم العنكبوتية في مكانها على السطح الخارجي، وتحتوي على نزيف واسع النطاق يملأ أيضًا التلافيف، كما هو موضح بالتفصيل في الصورة المكبرة.

تُعدّ الأعراض العصبية الإدراكية، كالتعب واضطرابات المزاج وغيرها من الأعراض ذات الصلة، من المضاعفات الشائعة . حتى لدى من تعافوا عصبيًا بشكل جيد، يُعدّ القلق والاكتئاب واضطراب ما بعد الصدمة النفسية والضعف الإدراكي من الأعراض الشائعة؛ إذ يُعاني 46% من الأشخاص الذين أصيبوا بنزيف تحت العنكبوتية من ضعف إدراكي يؤثر على جودة حياتهم. [ 30 ] ويُبلغ أكثر من 60% منهم عن صداع متكرر. [ 90 ] قد يؤدي النزيف تحت العنكبوتية الناتج عن تمدد الأوعية الدموية إلى تلف منطقة ما تحت المهاد والغدة النخامية ، وهما منطقتان في الدماغ تلعبان دورًا محوريًا في تنظيم الهرمونات وإنتاجها. وقد يُصاب أكثر من ربع الأشخاص الذين سبق لهم الإصابة بنزيف تحت العنكبوتية بقصور الغدة النخامية (نقص في واحد أو أكثر من هرمونات الغدة النخامية، مثل هرمون النمو ، والهرمون اللوتيني ، والهرمون المنبه للجريب ). [ 91 ] يرتبط النزف تحت العنكبوتية أيضًا بمتلازمة إفراز الهرمون المضاد لإدرار البول غير المناسب وفقدان الملح الدماغي ، وهو السبب الأكثر شيوعًا للأخير.

علم الأوبئة

متوسط ​​عدد الأشخاص المصابين بنزف تحت العنكبوتية لكل 100000 شخص-سنة، مصنف حسب العمر [ 92 ]

بحسب مراجعة لـ 51 دراسة من 21 دولة، يبلغ متوسط ​​معدل الإصابة بنزيف تحت العنكبوتية 9.1 لكل 100,000 نسمة سنويًا. وتشير دراسات من اليابان وفنلندا إلى معدلات أعلى في هاتين الدولتين (22.7 و19.7 على التوالي)، لأسباب غير مفهومة تمامًا. في المقابل، يبلغ المعدل في أمريكا الجنوبية والوسطى 4.2 لكل 100,000 نسمة في المتوسط. [ 92 ]

على الرغم من أن الفئة العمرية الأكثر عرضة لخطر الإصابة بنزيف تحت العنكبوتية أصغر من الفئة العمرية الأكثر عرضة للإصابة بالسكتة الدماغية، [ 86 ] إلا أن هذا الخطر يزداد مع التقدم في السن. فالشباب أقل عرضة للإصابة بنزيف تحت العنكبوتية مقارنةً بالأشخاص في منتصف العمر (نسبة الخطر 0.1، أو 10%). [ 92 ] ويستمر الخطر في الارتفاع مع التقدم في السن، حيث يرتفع بنسبة 60% لدى كبار السن (فوق 85 عامًا) مقارنةً بالفئة العمرية بين 45 و55 عامًا. [ 92 ] كما يرتفع خطر الإصابة بنزيف تحت العنكبوتية بنسبة 25% تقريبًا لدى النساء فوق سن 55 عامًا مقارنةً بالرجال من نفس الفئة العمرية، وهو ما يعكس على الأرجح التغيرات الهرمونية المصاحبة لانقطاع الطمث ، مثل انخفاض مستويات هرمون الإستروجين . [ 92 ]

قد تلعب العوامل الوراثية دورًا في استعداد الشخص للإصابة بنزف تحت العنكبوتية؛ إذ يزداد الخطر من ثلاثة إلى خمسة أضعاف لدى أقارب الدرجة الأولى للأشخاص الذين سبق لهم الإصابة بنزف تحت العنكبوتية. [ 3 ] لكن عوامل نمط الحياة أكثر أهمية في تحديد الخطر الإجمالي. [ 86 ] تشمل هذه العوامل التدخين ، وارتفاع ضغط الدم، والإفراط في تناول الكحول . [ 28 ] يزيد التدخين في الماضي من خطر الإصابة بنزف تحت العنكبوتية بمقدار الضعف مقارنةً بمن لم يدخنوا قط. [ 86 ] يوفر الأصل القوقازي ، والعلاج بالهرمونات البديلة ، وداء السكري بعض الحماية، لكن أهميتها غير مؤكدة . [ 86 ] من المرجح وجود علاقة عكسية بين مستوى الكوليسترول الكلي في الدم وخطر الإصابة بنزف تحت العنكبوتية غير الرضحي، إلا أن تأكيد هذه العلاقة يعيقه نقص الدراسات. [ 93 ] تحدث حوالي 4% من حالات نزيف تمدد الأوعية الدموية بعد الجماع ، و10% من المصابين بنزف تحت العنكبوتية يكونون منحنيين أو يرفعون أشياء ثقيلة عند ظهور أعراضهم. [ 11 ]

بشكل عام، يعاني حوالي 1% من جميع الناس من تمدد الأوعية الدموية الدماغية. معظم هذه التمددات صغيرة ومن غير المرجح أن تتمزق. [ 54 ]

تاريخ

على الرغم من أن أبقراط ربما يكون قد أدرك الصورة السريرية لنزيف تحت العنكبوتية ، إلا أن وجود تمددات الأوعية الدموية الدماغية وإمكانية تمزقها لم يُثبت إلا في  القرن الثامن عشر. [ 94 ] وقد وصف الطبيب بايروم برامويل من إدنبرة الأعراض المصاحبة بمزيد من التفصيل عام 1886. [ 95 ] وفي عام 1924، قدم طبيب الأعصاب اللندني السير تشارلز ب. سيموندز (1890-1978) وصفًا شاملاً لجميع الأعراض الرئيسية لنزيف تحت العنكبوتية، وصاغ مصطلح "نزيف تحت العنكبوتية التلقائي". [ 5 ] [ 94 ] [ 96 ] كما وصف سيموندز استخدام البزل القطني واصفرار السائل الدماغي الشوكي في التشخيص. [ 97 ]

أجرى نورمان دوت، تلميذ هارفي كوشينغ الذي كان يعمل آنذاك في إدنبرة، أول تدخل جراحي لعلاج تمدد الأوعية الدموية. وقد أدخل تقنية لفّ الأوعية الدموية المتمددة في ثلاثينيات القرن العشرين، وكان من الرواد الأوائل في استخدام تصوير الأوعية الدموية. [ 5 ] وكان جراح الأعصاب الأمريكي الدكتور والتر داندي ، الذي كان يعمل في بالتيمور ، أول من أدخل المشابك في عام 1938. [ 58 ] وطُبقت الجراحة المجهرية على علاج تمدد الأوعية الدموية في عام 1972 بهدف تحسين النتائج. [ 98 ] وشهدت ثمانينيات القرن العشرين إدخال العلاج الثلاثي H [ 78 ] كعلاج لنقص التروية المتأخر الناتج عن تشنج الأوعية الدموية ، وتجارب على النيموديبين [ 71 ] [ 99 ] في محاولة لمنع هذه المضاعفات. في عام 1983، أبلغ جراح الأعصاب الروسي زوبكوف وزملاؤه عن أول استخدام لتوسيع الأوعية الدموية بالبالون عبر اللمعة لعلاج التشنج الوعائي بعد النزف تحت العنكبوتية الناتج عن تمدد الأوعية الدموية. [ 100 ] [ 101 ] وفي عام 1991، قدم جراح الأعصاب الإيطالي الدكتور غيدو غولييلمي علاجه باللفائف الوعائية الداخلية. [ 6 ] [ 59 ]

مراجع

  1. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 أبراهام إم كيه، تشانغ دبليو دبليو (نوفمبر 2016). "نزيف تحت العنكبوتية". عيادات طب الطوارئ في أمريكا الشمالية . 34 (4): 901-916 . doi : 10.1016/j.emc.2016.06.011 . PMID 27741994 . 
  2. ١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ كاربنتر سي آر، حسين إيه إم، وارد إم جيه، زيبفيل جي جيه، فاولر إس، باينز جي إم، سيفيلوتي إم إل (سبتمبر ٢٠١٦). زهتابشي إس (محرر). "نزيف تحت العنكبوتية التلقائي: مراجعة منهجية وتحليل تجميعي يصفان دقة التشخيص للتاريخ المرضي والفحص السريري والتصوير الطبي وبزل القطني مع استكشاف عتبات الاختبار" . طب الطوارئ الأكاديمي . ٢٣ (٩): ٩٦٣-١٠٠٣ . doi : 10.1111/acem.12984 . PMC ٥٠١٨٩٢١. PMID ٢٧٣٠٦٤٩٧ .  
  3. 1 2 3 4 لونغمور م، ويلكنسون إ، تورميزي ت، تشيونغ سي كيه (2007). دليل أكسفورد للطب السريري، الطبعة السابعة . مطبعة جامعة أكسفورد. ص 841. ISBN  978-0-19-856837-7.
  4. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 van Gijn J , Kerr RS , Rinkel GJ ( يناير 2007). "نزيف تحت العنكبوتية". لانسيت . 369 (9558): 306–18 . دوى : 10.1016/S0140-6736(07)60153-6 . بميد 17258671 . S2CID 29126514 .  
  5. تود ، ن . ف.، هاوي، ج. إ.، ميلر، ج. د. (يونيو 1990). " مساهمة نورمان دوت في جراحة تمدد الأوعية الدموية" . مجلة علم الأعصاب وجراحة الأعصاب والطب النفسي . 53 (6): 455-458 . doi : 10.1136/jnnp.53.6.455 . PMC 1014202. PMID 2199609 .  
  6. ستروثر ، سي إم (مايو 2001). " منظور تاريخي. التخثير الكهربائي لتمدد الأوعية الدموية الكيسية عبر النهج الوعائي الداخلي: الجزء 1 والجزء 2" . المجلة الأمريكية لعلم الأشعة العصبية . 22 (5): 1010-1012 . PMID 11337350. مؤرشف من الأصل في 14 نوفمبر 2005. 
  7. ↑ ديكسون أ (7 أبريل 2010). "نزيف تحت العنكبوتية الكاذب | مقال مرجعي في علم الأشعة | Radiopaedia.org" . Radiopaedia .
  8. ↑ جيفن سي إيه، بيرديت جيه إتش، إلستر إيه دي، ويليامز دي دبليو (1 فبراير 2003). "نزيف تحت العنكبوتية الكاذب: مأزق تصويري محتمل مرتبط بالوذمة الدماغية المنتشرة" . المجلة الأمريكية لعلم الأشعة العصبية . 24 (2): 254-256 . PMC 7974121. PMID 12591643 .  
  9. ↑ ماردر سي بي، نارلا في، فينك جيه آر، توزر فينك كيه آر (26 ديسمبر 2013). "نزيف تحت العنكبوتية: ما وراء تمدد الأوعية الدموية" . المجلة الأمريكية للأشعة . 202 (1): 25-37 . doi : 10.2214/AJR.12.9749 . PMID 24370126 . 
  10. ↑ كولير ب (1 مارس 2018). " نزيف تحت العنكبوتية الكاذب" . مجلة الجمعية البلجيكية للأشعة . 102 (1) 32. doi : 10.5334/jbsr.1509 . PMC 6032606. PMID 30039044 .  
  11. 1 2 3 4 5 6 رامراكا ب، مور ك (2007). دليل أكسفورد للطب الحاد، الطبعة الثانية . مطبعة جامعة أكسفورد. الصفحات 466-470 . ISBN  978-0-19-852072-6.
  12. 1 2 3 4 واريل دي إيه، كوكس تي إم، وآخرون (2003). كتاب أكسفورد في الطب . المجلد 3 ( الطبعة الرابعة). أكسفورد. الصفحات 1032-1034 . ISBN     978-0-19-857013-4.
  13. ↑ ماكارون، إم أو، ألبرتس، إم جيه، ماكارون، بي (مارس 2004). "مراجعة منهجية لمتلازمة تيرسون: التواتر والتنبؤ بعد النزف تحت العنكبوتية" . مجلة علم الأعصاب وجراحة الأعصاب والطب النفسي . 75 (3): 491-493 . doi : 10.1136/jnnp.2003.016816 . PMC 1738971. PMID 14966173 .  
  14. ↑ ألمان كيه جي، ويلسون آي إتش (2006). دليل أكسفورد للتخدير ( الطبعة الثانية). مطبعة جامعة أكسفورد. الصفحات 408-409 . ISBN   978-0-19-856609-0.
  15. ↑ بانكي إن إم، كوبيلنيك إيه، داي إم دبليو، وآخرون . (نوفمبر 2005). "إصابة عصبية قلبية حادة بعد نزيف تحت العنكبوتية" . سيركوليشن . 112 (21): 3314-3319 . doi : 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.558239 . PMID 16286583 .  
  16. ↑ أوليري ر، ماكينلي ج (2011). "الوذمة الرئوية العصبية" . التعليم المستمر في التخدير والرعاية الحرجة والألم . 11 (3): 87-92 . doi : 10.1093/bjaceaccp/mkr006 . S2CID 18066655 . 
  17. ↑ لي في إتش، أوه جيه كيه، مولفاغ إس إل، ويجديكس إي إف (2006). "آليات اعتلال عضلة القلب الناتج عن الإجهاد العصبي بعد نزف تحت العنكبوتية الناتج عن تمدد الأوعية الدموية". العناية الحرجة العصبية . 5 (3): 243-249 . doi : 10.1385/NCC:5:3:243 . PMID 17290097. S2CID 20268064 .  
  18. ↑ وارتنبرغ، ك. إي.، وماير ، س. أ. (أبريل 2006). "المضاعفات الطبية بعد النزف تحت العنكبوتية: استراتيجيات جديدة للوقاية والإدارة". الرأي الحالي في العناية الحرجة . 12 (2): 78-84 . doi : 10.1097/01.ccx.0000216571.80944.65 . PMID 16543780. S2CID 29858980 .  
  19. ↑ سيرفادي إف، موراي جي دي، تيسديل جي إم، وآخرون (فبراير 2002). "نزيف تحت العنكبوتية الرضحي: دراسة ديموغرافية وسريرية لـ 750 مريضًا من مسح إصابات الرأس الذي أجراه الاتحاد الأوروبي لإصابات الدماغ". جراحة الأعصاب . 50 (2): 261-267 ، مناقشة 267-269. doi : 10.1097/00006123-200202000-00006 . PMID 11844260. S2CID 38900336 .   
  20. ↑ شويدت تي جيه، ماثارو إم إس، دوديك دي دبليو (يوليو 2006). "صداع الرعد". مجلة لانسيت. علم الأعصاب . 5 (7): 621-31 . doi : 10.1016 / S1474-4422(06)70497-5 . PMID 16781992. S2CID 5511658 .  
  21. ↑ باريلو ج (2013). طب العناية المركزة: مبادئ التشخيص والإدارة لدى البالغين ( الطبعة الرابعة). فيلادلفيا، بنسلفانيا: إلسيفير/سوندرز. ص 1154. ISBN   978-0-323-08929-6تمت أرشفة هذا النص من المصدر الأصلي في 10 سبتمبر 2017.
  22. 1 2 3 4 رينكل جي جي، فان جين جيه، ويجديكس إي إف (سبتمبر 1993). "نزيف تحت العنكبوتية دون تمدد الأوعية الدموية الذي يمكن اكتشافه. مراجعة الأسباب " . سكتة دماغية . 24 (9): 1403– 9. دوى : 10.1161/01.STR.24.9.1403 . بميد 8362440 . 
  23. 1 2 3 4 5 6 7 أرمين إس إس، كولوهان إيه آر، تشانغ جيه إتش (يونيو 2006). "نزيف تحت العنكبوتية الرضحي: فهمنا الحالي وتطوره على مدى نصف القرن الماضي". بحث عصبي . 28 (4): 445-52 . doi : 10.1179/016164106X115053 . PMID 16759448. S2CID 23726077 .  
  24. ↑ فان ك، مور جيه إم، غريسينور سي جيه، أوجيلفي سي إس، توماس إيه جيه (مايو 2017). "الأسبرين وخطر النزف تحت العنكبوتية: مراجعة منهجية وتحليل تجميعي" . مجلة السكتة الدماغية . 48 (5): 1210-1217 . doi : 10.1161/strokeaha.116.015674 . PMID 28341753. S2CID 227321 .  
  25. ↑ سانتوس-فرانكو، جيه إيه، زينتينو، إم، لي، إيه (أبريل 2008). "تسلخات الأوعية الدموية في الجهاز الفقري القاعدي: مراجعة شاملة للتاريخ الطبيعي وخيارات العلاج". مجلة جراحة الأعصاب . 31 (2): 131-140 ، مناقشة 140. doi : 10.1007/s10143-008-0124-x . PMID 18309525. S2CID 8755665 .  
  26. 1 2 فاي ليو واي، تشيو إتش سي، جيانغ دبليو جيه (18 فبراير 2016). "العلاج الدوائي لتشنج الأوعية الدماغية بعد النزف تحت العنكبوتية الناتج عن تمدد الأوعية الدموية" . المجلة الصينية لجراحة الأعصاب . 2 (4) 4. doi : 10.1186/s41016-016-0023-x .
  27. ↑ كولياس إيه جي، سين جيه، بيلي إيه (يناير 2009). "آلية حدوث التشنج الوعائي الدماغي بعد النزف تحت العنكبوتية الناتج عن تمدد الأوعية الدموية: الآليات المفترضة والأساليب الجديدة". مجلة أبحاث علم الأعصاب . 87 (1): 1-11 . doi : 10.1002/jnr.21823 . PMID 18709660. S2CID 23626380 .  
  28. 1 2 3 تونيسن إل إل، رينكل جي جيه، ألجرا إيه، فان جيجن جيه (مارس 1996). “عوامل الخطر لنزيف تحت العنكبوتية: مراجعة منهجية”. سكتة دماغية . 27 (3): 544– 9. دوى : 10.1161/01.STR.27.3.544 . بميد 8610327 . 
  29. 1 2 كوالسكي آر جي، كلاسين جيه، كريتر كيه تي، بيتس جيه إي، أوستابكوفيتش إن دي، كونولي إي إس ، ماير إس إيه (فبراير 2004). "التشخيص الخاطئ الأولي والنتائج بعد النزف تحت العنكبوتية" . مجلة الجمعية الطبية الأمريكية . 291 (7): 866-9 . doi : 10.1001/jama.291.7.866 . PMID 14970066 . 
  30. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 سواريز جي آي، تار آر دبليو، سيلمان دبليو آر (يناير 2006). "نزيف تحت العنكبوتية الناتج عن تمدد الأوعية الدموية". مجلة نيو إنجلاند الطبية . 354 (4): 387-96 . doi : 10.1056/NEJMra052732 . PMID 16436770. S2CID 45645505 .  
  31. ↑ لونغ ب، كويفمان أ، رونيون إم إس (2022). "نزيف تحت العنكبوتية: مراجعة طبية طارئة للتشخيص والإدارة". مجلة طب الطوارئ . 62 (3): 330-341 . doi : 10.1016/j.jemermed.2021.10.024 . PMID 34965830 . 
  32. ↑ كاربنتر سي آر، حسين إيه إم، وارد إم جيه، زيبفيل جي جيه، فاولر إس، بينسكر إم، كودي بي إم، راجا إيه إس (2016). "نزيف تحت العنكبوتية التلقائي: مراجعة منهجية وتحليل تجميعي لدقة التشخيص للتصوير المقطعي المحوسب غير الموجه، والبزل القطني، والتصوير المقطعي المحوسب للأوعية الدموية" . طب الطوارئ الأكاديمي . 23 (9): 973-1003 . doi : 10.1111/acem.12984 . PMC 5018430. PMID 27115163 .  
  33. ↑ دوبوش، ن.م.، بيلوليو، م.ف.، رابينشتاين، أ.أ.، إدلو، ج.أ. (مارس 2016). "حساسية التصوير المقطعي المحوسب المبكر للدماغ لاستبعاد النزف تحت العنكبوتية الناتج عن تمدد الأوعية الدموية: مراجعة منهجية وتحليل تجميعي" . مجلة السكتة الدماغية . 47 (3): 750-755 . doi : 10.1161/STROKEAHA.115.011386 . PMID 26797666. S2CID 7268382 .  
  34. 1 2 غودوين إس إيه، تشيركاس دي إس، بانغوس بي دي، شيه آر دي، بيني آر، وولف إس جيه (أكتوبر 2019). "السياسة السريرية: قضايا حاسمة في تقييم وعلاج المرضى البالغين الذين يراجعون قسم الطوارئ بسبب الصداع الحاد" . حوليات طب الطوارئ . 74 (4): e41– e74. doi : 10.1016/j.annemergmed.2019.07.009 . PMID 31543134 . 
  35. 1 2 ماكورماك آر إف، هاتسون إيه (أبريل 2010). "هل يمكن أن يحل تصوير الأوعية الدموية المقطعي المحوسب للدماغ محل البزل القطني في تقييم الصداع الحاد بعد نتيجة سلبية لفحص التصوير المقطعي المحوسب للدماغ بدون حقن مادة تباين؟". مجلة طب الطوارئ الأكاديمية . 17 (4): 444-51 . doi : 10.1111/j.1553-2712.2010.00694.x . PMID 20370785 . 
  36. ↑ توماس ل وآخرون (يوليو 2009). "نهج قائم على الأدلة لتشخيص وعلاج النزف تحت العنكبوتية الناتج عن تمدد الأوعية الدموية في قسم الطوارئ" . ممارسة طب الطوارئ . 11 (7). مؤرشف من الأصل في 14 مارس 2012. 
  37. ↑ تشو ك، هان أ، غرينسليد ج، ويليامز ج، براون أ (سبتمبر 2014). "القياس الطيفي أو الفحص البصري للكشف الأكثر موثوقية عن اصفرار السائل الدماغي الشوكي في النزف تحت العنكبوتية: مراجعة منهجية" . حوليات طب الطوارئ . 64 (3): 256-264.e5. doi : 10.1016/j.annemergmed.2014.01.023 . PMID 24635988 . 
  38. 1 2 كروكشانك أ، أولد ب، بيثام ر، وآخرون . (مايو 2008). "إرشادات وطنية مُنقحة لتحليل البيليروبين في السائل النخاعي الشوكي في حالات الاشتباه بنزيف تحت العنكبوتية" . حوليات الكيمياء الحيوية السريرية . 45 (الجزء 3): 238-244 . doi : 10.1258/acb.2008.007257 . PMID 18482910. S2CID 24393459 .   
  39. ↑ نغوين هـ، زاروف جي جي (نوفمبر 2009). "عضلة القلب المذهولة ذات المنشأ العصبي". تقارير علم الأعصاب وعلم الأعصاب الحالي . 9 (6): 486-91 . doi : 10.1007/s11910-009-0071-0 . PMID 19818236. S2CID 9169045 .  
  40. ↑ دي سويت ج. (1972). "تغيرات تحاكي انخفاض حرارة الجسم في تخطيط كهربية القلب في نزيف تحت العنكبوتية". مجلة تخطيط كهربية القلب . 5 (2): 93-95 . PMID 5033416 . 
  41. ↑ جوساك، آي.، بييرغارد، ب.، إيغان، ت.م.، تشايتمان، ب.ر. (1995). "ظاهرة تخطيط كهربية القلب المسماة موجة J. التاريخ، والفيزيولوجيا المرضية، والأهمية السريرية". مجلة تخطيط كهربية القلب . 28 (1): 49-58 . doi : 10.1016/s0022-0736(05)80007-x . PMID 7897337 . {{cite journal}}: صيانة CS1: أسماء متعددة: قائمة المؤلفين ( رابط )
  42. ↑ شير إيه إم، يونغ إيه سي. (1956). "مسار إزالة استقطاب البطين في الكلاب" . أبحاث الدورة الدموية . 4 (4): 461-469 . doi : 10.1161/01.res.4.4.461 . PMID 13330192. S2CID 8830952 .  
  43. ↑ روزن دي إس، ماكدونالد آر إل (2005). "مقاييس تصنيف النزف تحت العنكبوتية: مراجعة منهجية". العناية الحرجة العصبية . 2 (2): 110-118 . doi : 10.1385/NCC:2:2:110 . PMID 16159052. S2CID 13925503 .  
  44. ↑ وانغ إيه سي، هيروس آر سي (2016). "افتتاحية: مقاييس تصنيف النزف تحت العنكبوتية" . مجلة جراحة الأعصاب . 124 (2). الجمعية الأمريكية لجراحي الأعصاب : 296-298 . doi : 10.3171/2015.3.JNS15336 . PMID 26381258 . 
  45. ↑ شاتز إس دبليو، مورلي تي، فليمنج جيه ​​آر، جيسلر دبليو أو، تاتور سي إتش، تاسكر آر آر، جنتيلي إف، فاندووتر إس إل، لوغيد دبليو إم (أغسطس 1999). "إي. هاري بوتيريل: سلسلة من الأوراق البحثية تخليدًا لذكراه وإسهاماته" (ملف PDF) . المجلة الكندية للعلوم العصبية . 26 (3): 230-246 . doi : 10.1017/S0317167100000305 .
  46. ↑ روزن دي إس، ماكدونالد آر إل (2005). "مقاييس تصنيف النزف تحت العنكبوتية: مراجعة منهجية" (ملف PDF) . العناية المركزة العصبية . 2 (2). جمعية العناية المركزة العصبية : 110-118 . doi : 10.1385/NCC:2:2:110 . PMID 16159052. S2CID 13925503 .  
  47. ↑ هانت، دبليو إي، وهيس، آر إم (يناير 1968). "المخاطر الجراحية وعلاقتها بتوقيت التدخل في إصلاح تمدد الأوعية الدموية داخل الجمجمة". مجلة جراحة الأعصاب . 28 (1): 14-20 . doi : 10.3171/jns.1968.28.1.0014 . PMID 5635959. S2CID 2871628 .  
  48. ↑ فيشر سي إم، كيستلر جيه بي، ديفيس جيه إم (يناير 1980). "علاقة التشنج الوعائي الدماغي بنزيف تحت العنكبوتية كما تم تصويره بالتصوير المقطعي المحوسب". جراحة الأعصاب . 6 (1): 1-9 . doi : 10.1097/00006123-198001000-00001 . PMID 7354892 . 
  49. ↑ كلاسين ج، برنارديني جي إل، كريتر ك، وآخرون . (سبتمبر 2001). "تأثير الدم في الصهريج والبطين على خطر نقص التروية الدماغية المتأخر بعد النزف تحت العنكبوتية: إعادة النظر في مقياس فيشر" . السكتة الدماغية . 32 (9): 2012-2020 . doi : 10.1161/hs0901.095677 . PMID 11546890 .  
  50. ↑ تيسديل جي إم، دريك سي جي، هانت دبليو، كاسيل إن، سانو كيه، بيرتويزيت بي، دي فيلييرز جي سي (نوفمبر 1988). "مقياس عالمي لنزف تحت العنكبوتية: تقرير لجنة من الاتحاد العالمي لجمعيات جراحة الأعصاب" . مجلة علم الأعصاب وجراحة الأعصاب والطب النفسي . 51 (11): 1457. doi : 10.1136/jnnp.51.11.1457 . PMC 1032822. PMID 3236024 .  
  51. 1 2 أوجيلفي سي إس، كارتر بي إس (مايو 1998). "نظام تصنيف شامل مقترح للتنبؤ بنتائج التدبير الجراحي لتمدد الأوعية الدموية داخل الجمجمة" . جراحة الأعصاب . 42 (5): 959-68 ، مناقشة 968-70. doi : 10.1097/00006123-199805000-00001 . PMID 9588539 . 
  52. 1 2 وايت، بي إم، ووردلو، جيه إم (ديسمبر 2003). " تمدد الأوعية الدموية داخل الجمجمة غير المتمزقة" . مجلة علم الأشعة العصبية . 30 (5): 336-350 . PMID 14752379. مؤرشف من الأصل في 20 ديسمبر 2010. 
  53. ↑ جيبس ​​جي إف، هيوستن جيه، تشيان كيو، كوبلي في، هاريس بي سي، براون آر دي، توريس في إي (مايو 2004). "متابعة تمدد الأوعية الدموية داخل الجمجمة في مرض الكلى متعدد الكيسات السائد وراثيًا" . مجلة الكلى الدولية . 65 (5): 1621-1627 . doi : 10.1111/j.1523-1755.2004.00572.x . PMID 15086900 . 
  54. 1 2 ويبرز وآخرون (باحثو الدراسة الدولية لتمدد الأوعية الدموية داخل الجمجمة غير المتمزقة) (ديسمبر 1998). "تمدد الأوعية الدموية داخل الجمجمة غير المتمزقة - خطر التمزق ومخاطر التدخل الجراحي" . مجلة نيو إنجلاند الطبية . 339 (24): 1725-1733 . doi : 10.1056/NEJM199812103392401 . PMID 9867550 .  
  55. ↑ ناجارا، أ.ن.، وايت، ب.م.، جيلبرت، ف.، روي، د.، ويل، أ.، ريموند، ج. (سبتمبر 2010). "العلاج داخل الأوعية الدموية لتمدد الأوعية الدموية غير المتمزقة داخل الجمجمة: مراجعة منهجية وتحليل تجميعي للأدبيات المتعلقة بالسلامة والفعالية". مجلة علم الأشعة . 256 (3): 887-97 . doi : 10.1148/radiol.10091982 . PMID 20634431 . 
  56. ↑ "رعاية المريض المصاب بنزيف تحت العنكبوتية الناتج عن تمدد الأوعية الدموية" . إرشادات الممارسة السريرية للجمعية الأمريكية لممرضات علوم الأعصاب. مؤرشفة من الأصل في 29 ديسمبر 2013. تم الاطلاع عليها في 14 يونيو 2013 .
  57. ↑ تانغ سي، تشانغ تي إس، تشو إل إف (9 يونيو 2014). آي جيه (محرر). "عوامل خطر إعادة النزف في النزف تحت العنكبوتية الناتج عن تمدد الأوعية الدموية: تحليل تجميعي" . PLOS ONE . 9 (6) e99536. Bibcode : 2014PLoSO...999536T . doi : 10.1371/journal.pone.0099536 . PMC 4049799. PMID 24911172 .  
  58. 1 2 داندي ، دبليو إي (مايو 1938). "شفاء تمدد الأوعية الدموية داخل الجمجمة للشريان السباتي الداخلي جراحيًا" . حوليات الجراحة . 107 (5): 654-9 . doi : 10.1097/00000658-193805000-00003 . PMC 1386933. PMID 17857170 .  
  59. 1 2 غوليلمي جي، فينيويلا إف، ديون جيه، داكويلر جي (يوليو 1991). "التخثير الكهربائي لتمدد الأوعية الدموية الكيسية عبر النهج الوعائي الداخلي. الجزء 2: التجربة السريرية الأولية". مجلة جراحة الأعصاب . 75 (1): 8-14 . doi : 10.3171/jns.1991.75.1.0008 . PMID 2045924 . 
  60. 1 2 3 4 مولينو إيه جيه، كير آر إس، يو إل إم، كلارك إم، سنيد إم، يارنولد جيه إيه، ساندركوك بي (2005). "التجربة الدولية لتمدد الأوعية الدموية تحت العنكبوتية (ISAT) لمقارنة التثبيت الجراحي العصبي مقابل اللفائف الوعائية في 2143 مريضًا يعانون من تمدد الأوعية الدموية داخل الجمجمة الممزق: مقارنة عشوائية للتأثيرات على البقاء على قيد الحياة، والاعتماد، والنوبات، وإعادة النزيف، والمجموعات الفرعية، وانسداد تمدد الأوعية الدموية". لانسيت . 366 ( 9488): 809-17 . doi : 10.1016/S0140-6736(05)67214-5 . PMID 16139655. S2CID 18777412 .  
  61. ↑ ليندغرين أ، فيرغوفن إم دي، فان دير شاف آي، ألغرا أ، ويرمر إم، كلارك إم جيه، رينكل جي جيه (أغسطس 2018). "اللفائف الوعائية الداخلية مقابل التثبيت الجراحي العصبي للأشخاص المصابين بنزيف تحت العنكبوتية الناتج عن تمدد الأوعية الدموية" . قاعدة بيانات كوكرين للمراجعات المنهجية . 2018 (8) CD003085. doi : 10.1002/14651858.CD003085.pub3 . PMC 6513627. PMID 30110521 .  
  62. ↑ كامبي أ، رمزي ن، مولينو أ ج، وآخرون (مايو 2007). "إعادة معالجة تمدد الأوعية الدموية الدماغية الممزقة لدى المرضى الذين تم اختيارهم عشوائيًا بين اللفائف أو التثبيت في التجربة الدولية لتمدد الأوعية الدموية تحت العنكبوتية (ISAT)" . السكتة الدماغية . 38 (5): 1538-44 . doi : 10.1161/STROKEAHA.106.466987 . PMID 17395870 .  
  63. ↑ بيوتين م، سبيل ل، مونير س، ساليس-ريزيندي م ت، جيانسانتي-أبود د، فانزين-سانتوس ر، موريه ج (مايو 2007). "تمدد الأوعية الدموية داخل الجمجمة: العلاج باستخدام لفائف البلاتين المجردة - حشو تمدد الأوعية الدموية، واللفائف المعقدة، وتكرار الإصابة في تصوير الأوعية الدموية". مجلة علم الأشعة . 243 (2): 500-508 . doi : 10.1148/radiol.2431060006 . PMID 17293572 . 
  64. ↑ ريموند ج، غيلبرت ف، ويل أ، وآخرون (يونيو 2003). "تكرارات تصوير الأوعية الدموية على المدى الطويل بعد العلاج الانتقائي داخل الأوعية الدموية لتمدد الأوعية الدموية باستخدام اللفائف القابلة للفصل" . السكتة الدماغية . 34 (6): 1398-1403 . doi : 10.1161/01.STR.0000073841.88563.E9 . PMID 12775880 .  
  65. 1 2 3 دورهوت ميس إس إم، رينكل جي جي، فيجين في إل، ألجرا إيه، فان دن بيرج دبليو إم، فيرميولين إم، فان جين جيه (يوليو 2007). رينكل جي جي (محرر). "مضادات الكالسيوم لعلاج تمدد الأوعية الدموية لنزيف تحت العنكبوتية" . قاعدة بيانات كوكرين للمراجعات المنهجية . 2007 (3) CD000277. دوى : 10.1002/14651858.CD000277.pub3 . بمك 7044719 . بميد 17636626 . S2CID 1767194 .   
  66. ↑ كولياس إيه جي، سين جيه، بيلي إيه (2009). "آلية حدوث التشنج الوعائي الدماغي بعد النزف تحت العنكبوتية الناتج عن تمدد الأوعية الدموية: الآليات المفترضة والأساليب الجديدة". مجلة أبحاث علم الأعصاب . 87 (1): 1-11 . doi : 10.1002/jnr.21823 . PMID 18709660. S2CID 23626380 .  {{cite journal}}: صيانة CS1: أسماء متعددة: قائمة المؤلفين ( رابط )
  67. ↑ سوهارجا أ. (2004). "آليات المرض: أدوار أكسيد النيتريك والإندوثيلين-1 في التشنج الوعائي الدماغي المتأخر الناتج عن نزيف تحت العنكبوتية بسبب تمدد الأوعية الدموية". مجلة نيتشر كلينيكال براكتس لأمراض القلب والأوعية الدموية . 1 ( 2): 110-116 . doi : 10.1038/ncpcardio0046 . PMID 16265315. S2CID 23446475 .  
  68. ↑ بلوتا، ر.م. (2005). "التشنج الوعائي الدماغي المتأخر وأكسيد النيتريك: مراجعة، فرضية جديدة، وعلاج مقترح". علم الأدوية والعلاجات . 105 (1): 23-56 . doi : 10.1016/j.pharmthera.2004.10.002 . PMID 15626454 . 
  69. ↑ تشو واي، مارتن آر دي، تشانغ جيه إتش. (2011). "التطورات في النزف تحت العنكبوتية التجريبي". إصابة الدماغ المبكرة أو التشنج الوعائي الدماغي . ملاحق مجلة Acta Neurochirurgica. المجلد 110. فيينا: سبرينغر. الصفحات 15-21 . doi : 10.1007/978-3-7091-0353-1_3 . ISBN   978-3-7091-0352-4PMID 21116908​​ {{cite book}}: صيانة CS1: أسماء متعددة: قائمة المؤلفين ( رابط )
  70. ↑ شي أ، أيهارا ي، بوري ف أ، نيكيتينا إ، جاهرمي ب س، تشانغ ز د، تاكاهاشي م، ماكدونالد ر ل. (2007). "آلية جديدة لتشنج الأوعية الدموية الناجم عن الإندوثيلين-1 بعد نزيف تحت العنكبوتية" . مجلة تدفق الدم الدماغي والأيض . 27 (10): 1692-1701 . doi : 10.1038/sj.jcbfm.9600471 . PMID 17392694. S2CID 6830602 .  {{cite journal}}: صيانة CS1: أسماء متعددة: قائمة المؤلفين ( رابط )
  71. 1 2 ألين جي إس، آن إتش إس، بريزيوسي تي جيه، وآخرون . (مارس 1983). "تشنج الشريان الدماغي - تجربة مضبوطة للنيوموديبين في المرضى المصابين بنزيف تحت العنكبوتية". مجلة نيو إنجلاند الطبية . 308 (11): 619-24 . doi : 10.1056/NEJM198303173081103 . PMID 6338383 .  
  72. ↑ فيرغوين، دكتوراه في الطب، فيرمولين، م، روس، ي.ب. (ديسمبر 2006). "تأثير النيموديبين على نتائج المرضى المصابين بنزيف تحت العنكبوتية الرضحي: مراجعة منهجية". مجلة لانسيت. علم الأعصاب . 5 (12): 1029-32 . doi : 10.1016/S1474-4422(06)70582-8 . PMID 17110283. S2CID 43488740 .  
  73. ↑ ماكدونالد آر إل، هانجي دي، سترينج بي، ستايجر إتش جيه، موكو جيه، ميلر إم، ماير إس إيه، هوه بي إل، فاليك إتش جيه، إتمينان إن، ديرينجر إم إن، كارلسون إيه بي، ألدريتش إف؛ محققو دراسة نيوتن. (2021). "حركية النيموديبين الدوائية بعد الحقن داخل البطيني للنيموديبين ذي الإطلاق المستدام لعلاج النزف تحت العنكبوتية". مجلة جراحة الأعصاب . 134 (1): 95-101 . doi : 10.3171/2019.9.JNS191366 . PMID 31812149. S2CID 208870207 .  {{cite journal}}: صيانة CS1: أسماء متعددة: قائمة المؤلفين ( رابط )
  74. ↑ كارلسون إيه بي، هانجي دي، وونغ جي كي، إتمينان إن، ماير إس إيه، ألدريتش إف، ديرينجر إم إن، شموتزهارد إي، فاليك إتش جيه، نغ دي، سافيل بي آر، بليك تي، غروب آر جونيور، ميلر إم، سواريز جي آي، بروسكين إتش إم، ماكدونالد آر إل؛ محققو دراسة نيوتن (2020). "جرعة واحدة من جزيئات النيموديبين الدقيقة داخل البطين مقابل النيموديبين الفموي لعلاج النزف تحت العنكبوتية الناتج عن تمدد الأوعية الدموية" . مجلة السكتة الدماغية . 51 (4): 1142-1149 . doi : 10.1161/STROKEAHA.119.027396 . PMID 32138631. S2CID 212569228 .  {{cite journal}}: صيانة CS1: أسماء متعددة: قائمة المؤلفين ( رابط )
  75. ↑ زوسمان ب، وينر جي إم، دوكرويه أ. (2017). "الحقن داخل البطيني للنيوموديبين لعلاج النزف تحت العنكبوتية الناتج عن تمدد الأوعية الدموية: نتائج دراسة نيوتن المرحلة 1/2أ" . جراحة الأعصاب . 81 : N3– N4. doi : 10.1093/neuros/nyx260 . PMID 28873993 . {{cite journal}}: صيانة CS1: أسماء متعددة: قائمة المؤلفين ( رابط )
  76. ↑ فيرغوين، إم دي، دي هان، آر جيه، فيرمولين، إم، روس، واي بي (يناير 2010). "تأثير علاج الستاتين على التشنج الوعائي، ونقص التروية الدماغية المتأخر، والنتائج الوظيفية لدى المرضى المصابين بنزيف تحت العنكبوتية الناتج عن تمدد الأوعية الدموية: مراجعة منهجية وتحديث للتحليل التلوي" . مجلة السكتة الدماغية . 41 (1): e47-52. doi : 10.1161/STROKEAHA.109.556332 . PMID 19875741 . 
  77. ↑ ميستري إيه إم، ميستري إي إيه، غانيش كومار إن، فروهلر إم تي، فوسكو إم آر، شيتال آر في (2016). "الكورتيكوستيرويدات في علاج نقص صوديوم الدم، ونقص حجم الدم، وتشنج الأوعية الدموية في النزف تحت العنكبوتية: تحليل تجميعي" . أمراض الأوعية الدموية الدماغية . 42 ( 3-4 ): 263-271 . doi : 10.1159/000446251 . PMID 27173669 . 
  78. 1 2 كاسيل إن إف، بيرليس إس جيه، دوروارد كيو جيه، بيك دي دبليو، دريك سي جي، آدامز إتش بي (سبتمبر 1982). "علاج نقص التروية الناتج عن التشنج الوعائي بتوسيع حجم الدم داخل الأوعية الدموية وارتفاع ضغط الدم الشرياني المستحث". جراحة الأعصاب . 11 (3): 337-43 . doi : 10.1097/00006123-198209000-00001 . PMID 7133349 . 
  79. ↑ سين ج، بيلي أ ، ألبون هـ، مورغان ل، بيتزولد أ، كيتشن ن (أكتوبر 2003). "العلاج الثلاثي H في إدارة النزف تحت العنكبوتية الناتج عن تمدد الأوعية الدموية". مجلة لانسيت. علم الأعصاب . 2 (10): 614-21 . doi : 10.1016/S1474-4422(03)00531-3 . PMID 14505583. S2CID 38149776 .  
  80. ↑ روزنغارت إيه جيه، هو جيه دي، تولينتينو جيه، نوفاكوفيتش آر إل، فرانك جيه آي، غولدنبرغ إف دي، ماكدونالد آر إل (أغسطس 2007). "نتائج علاج مرضى نزيف تحت العنكبوتية بالأدوية المضادة للصرع". مجلة جراحة الأعصاب . 107 (2): 253-260 . doi : 10.3171/JNS-07/08/0253 . PMID 17695377. S2CID 37400347 .  
  81. ↑ نافال، ن. س.، ستيفنز، ر. د.، ميرسكي، م. أ.، بهاردواج، أ. (فبراير 2006). "جدل في إدارة النزف تحت العنكبوتية الناتج عن تمدد الأوعية الدموية". طب العناية المركزة . 34 (2): 511-24 . doi : 10.1097/01.CCM.0000198331.45998.85 . PMID 16424735. S2CID 24028808 .  
  82. ↑ ليو كيه سي، بهاردواج أ (2007) . "استخدام مضادات الاختلاج الوقائية في العناية المركزة العصبية: تقييم نقدي". العناية المركزة العصبية . 7 (2): 175-184 . doi : 10.1007/s12028-007-0061-5 . PMID 17763834. S2CID 18547651 .  
  83. 1 2 3 روزنغارت إيه جيه، شولتيس كيه إي، تولينتينو جيه، ماكدونالد آر إل (أغسطس 2007). "العوامل التنبؤية لنتائج المرضى المصابين بنزيف تحت العنكبوتية الناتج عن تمدد الأوعية الدموية" . مجلة السكتة الدماغية . 38 (8): 2315-2321 . doi : 10.1161/STROKEAHA.107.484360 . PMID 17569871 . 
  84. ↑ نايديتش إيه إم، كريتر كيه تي، جانجوا إن، وآخرون (مارس 2005). "يرتبط التعرض للفينيتوين بالإعاقة الوظيفية والمعرفية بعد النزف تحت العنكبوتية" . مجلة السكتة الدماغية . 36 (3): 583-587 . doi : 10.1161/01.STR.0000141936.36596.1e . PMID 15662039 .  
  85. ↑ ليندسي ك.و، بون إ، كالندر ر (1993). علم الأعصاب وجراحة الأعصاب المصورة . الولايات المتحدة: تشرشل ليفينغستون. ISBN 978-0-443-04345-1.
  86. 1 2 3 4 5 فيجين، في إل، رينكل، جي جي، لوز، سي إم، ألغرا، إيه، بينيت، دي إيه، فان جين، جيه، أندرسون، سي إس (ديسمبر 2005). "عوامل خطر النزف تحت العنكبوتية: مراجعة منهجية محدثة للدراسات الوبائية" . مجلة السكتة الدماغية . 36 (12): 2773-2780 . doi : 10.1161/01.STR.0000190838.02954.e8 . PMID 16282541 . 
  87. ↑ غريبي ب، رينكل جي جي (أبريل 2007). "متوسط ​​العمر المتوقع بعد النزف تحت العنكبوتية حول الدماغ المتوسط" . السكتة الدماغية . 38 (4): 1222-1224 . doi : 10.1161/01.STR.0000260093.49693.7a . PMID 17332451 . 
  88. ↑ لانترنا إل إيه، رويغروك واي، ألكسندر إس، تانغ جيه، بيرولي إف، دان إل تي، بون دبليو إس (أغسطس 2007). "تحليل تلوي للنمط الجيني APOE والنزف تحت العنكبوتية: النتائج السريرية ونقص التروية المتأخر". علم الأعصاب . 69 (8): 766-775 . doi : 10.1212/01.wnl.0000267640.03300.6b . PMID 17709709. S2CID 8596810 .  
  89. ^ كرويت إن دي، بيسيلز جي جي، دي هان آر جيه، فيرميولين إم، رينكل جي جي، كويرت بي، روس واي بي (يونيو 2009). "ارتفاع السكر في الدم والنتائج السريرية في نزف تحت العنكبوتية تمدد الأوعية الدموية: التحليل التلوي" . سكتة دماغية . 40 (6): e424-30. دوى : 10.1161/ستروكيها.108.529974 . بميد 19390078 . S2CID 7684816 .  
  90. ↑ باول ج، كيتشن ن، هيسلين ج، غرينوود ر (يونيو 2002). "النتائج النفسية والاجتماعية بعد ثلاثة وتسعة أشهر من التعافي العصبي الجيد من نزيف تحت العنكبوتية الناتج عن تمدد الأوعية الدموية: المؤشرات والتنبؤات" . مجلة علم الأعصاب وجراحة الأعصاب والطب النفسي . 72 (6): 772-81 . doi : 10.1136/jnnp.72.6.772 . PMC 1737916. PMID 12023423 .  
  91. ↑ شنايدر إتش جيه، كريتشمان-أندرماهر آي، غيغو إي، ستالا جي كيه، آغا إيه (سبتمبر 2007). "خلل وظيفة الوطاء-النخامية بعد إصابة الدماغ الرضية ونزيف تحت العنكبوتية الناتج عن تمدد الأوعية الدموية: مراجعة منهجية" . مجلة الجمعية الطبية الأمريكية . 298 (12): 1429-38 . doi : 10.1001/jama.298.12.1429 . PMID 17895459 . 
  92. 1 2 3 4 5 دي روي، إن كيه، لين، إف إتش، فان دير بلاس، جيه إيه، ألغرا، إيه، رينكل، جي جيه (ديسمبر 2007). "معدل حدوث النزف تحت العنكبوتية: مراجعة منهجية مع التركيز على المنطقة والعمر والجنس والاتجاهات الزمنية" . مجلة علم الأعصاب وجراحة الأعصاب والطب النفسي . 78 (12): 1365-1372 . doi : 10.1136/jnnp.2007.117655 . PMC 2095631. PMID 17470467 .  
  93. ↑ وانغ إكس، دونغ واي، تشي إكس، هوانغ سي، هو إل (يوليو 2013). "مستويات الكوليسترول وخطر الإصابة بالسكتة الدماغية النزفية: مراجعة منهجية وتحليل تجميعي" . مجلة السكتة الدماغية . 44 (7): 1833-1839 . doi : 10.1161/STROKEAHA.113.001326 . PMID 23704101 . 
  94. 1 2 لونغستريث دبليو تي، كوبسيل تي دي، يربي إم إس، فان بيل جي (1985). "عوامل الخطر لنزف تحت العنكبوتية" . السكتة الدماغية . 16 (3): 377-85 . doi : 10.1161/01.STR.16.3.377 . PMID 3890278 . 
  95. ↑ برامويل ب (1886). "نزيف السحايا التلقائي". مجلة إدنبرة الطبية . 32 : 101.
  96. ↑ سيموندز سي بي (1924). "نزيف تحت العنكبوتية التلقائي". المجلة الفصلية للطب . 18 (69): 93-122 . doi : 10.1093/qjmed/os-118.69.93 .
  97. ↑ سيموندز، سي بي (1924). " نزيف تحت العنكبوتية التلقائي" . وقائع الجمعية الملكية للطب . 17 (قسم علم الأعصاب): 39-52 . doi : 10.1177/003591572401700918 . PMC 2201441. PMID 19983808 .  
  98. ↑ كراينبول، هـ. أ.، ياشارجيل، م. ج.، فلام، إ. س.، تيو، ج. م. (ديسمبر 1972). "العلاج الجراحي المجهري لتمدد الأوعية الدموية الكيسية داخل الجمجمة". مجلة جراحة الأعصاب . 37 (6): 678-86 . doi : 10.3171/jns.1972.37.6.0678 . PMID 4654697 . 
  99. ↑ بيكارد، جي دي، موراي، جي دي، إيلينغورث، آر، وآخرون (مارس 1989). "تأثير النيموديبين الفموي على احتشاء الدماغ ونتائج النزف تحت العنكبوتية: التجربة البريطانية للنيموديبين في تمدد الأوعية الدموية" . المجلة الطبية البريطانية . 298 (6674): 636-42 . doi : 10.1136/bmj.298.6674.636 . PMC 1835889. PMID 2496789 .   
  100. ^ زوبكوف الأول، نيكيفوروف بي إم، شوستين فيرجينيا (سبتمبر-أكتوبر 1983). "[المحاولة الأولى لتوسيع الشرايين الدماغية التشنجية في المرحلة الحادة من تمزق تمدد الأوعية الدموية الشريانية]". Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii imeni NN Burdenko . 5 (5): 17– 23. بميد 6228084 . 
  101. ↑ زوبكوف، ي. ن.، نيكيفوروف، ب. م.، شوستين، ف. أ. (سبتمبر-أكتوبر 1984) . "تقنية قسطرة البالون لتوسيع الشرايين الدماغية المتضيقة بعد نزف تحت العنكبوتية الناتج عن تمدد الأوعية الدموية". مجلة Acta Neurochirurgica . 70 ( 1-2 ): 65-79 . doi : 10.1007/BF01406044 . PMID 6234754. S2CID 1628687 .