تحقيقات ديب ووتر هورايزون

هذه المقالة جزء من سلسلة حول
Deepwater Horizon oil spill
BP Deepwater Horizon Explosion Oil spill Timeline Volume and extent Closure Response Environmental impact Health consequences Economic effects Reactions Investigation Litigation Compensation
v t e

شمل تحقيق ديب ووتر هورايزون العديد من التحقيقات واللجان، من بينها تقارير من قائد الحادث الوطني ثاد ألين ، وخفر السواحل الأمريكي ، واللجنة الوطنية لتسرب النفط في ديب ووتر هورايزون التابع لشركة بي بي والحفر البحري ، ومكتب إدارة طاقة المحيطات والتنظيم والإنفاذ ، والأكاديمية الوطنية للهندسة ، والمجلس الوطني للبحوث ، ومكتب المساءلة الحكومية ، واللجنة الوطنية لتسرب النفط، ومجلس التحقيق في السلامة الكيميائية والمخاطر . ^[1]

في 22 أبريل 2010، بدأ خفر السواحل الأمريكي وهيئة إدارة المعادن تحقيقًا في الأسباب المحتملة لانفجار ديب ووتر هورايزون ؛ حيث حصلوا على مانع الانفجار وقاموا بتحليله، وهو جزء حاسم من الأدلة فيما يتعلق بسبب الانفجار والانسكاب. ^[2]

في رسالة بتاريخ 23 ديسمبر/كانون الأول، طلبت هيئة سلامة المواد الكيميائية الأميركية من مكتب إدارة الطاقة في المحيطات وتنظيمها وإنفاذها (الذي كان يسمى في السابق خدمة إدارة المعادن) وقف التحقيق في مانع الانفجار، الذي بدأ في 16 نوفمبر/تشرين الثاني في منشأة تابعة لوكالة ناسا بالقرب من نيو أورليانز، إلى حين التعامل مع تضارب المصالح. وقالت الهيئة إن شركة ترانس أوشن وكاميرون إنترناشيونال، صانعة مانع الانفجار، كان لديها قدر أكبر من الوصول إلى المعلومات مقارنة بالهيئة، وإن شركة ديت نورسك فيريتاس ، التي قادت الاختبار، يجب إبعادها أو مراقبتها عن كثب. وقالت ترانس أوشن إن "اتهامات الهيئة لا أساس لها من الصحة على الإطلاق". ^[3]

في الثامن من ديسمبر/كانون الأول، قال جو كيث، أحد كبار مديري هاليبرتون ، للجنة خفر السواحل ووزارة الداخلية الأمريكية في هيوستن إنه ترك منصبه على متن منصة ترانس أوشن لتدخين سيجارة في ليلة الكارثة التي وقعت في الخليج في إبريل/نيسان. وبينما كان بعيداً عن شاشاته، أظهرت المخططات التي تم إدخالها في الأدلة أن بيانات الضغط تشير إلى أن البئر كانت تمتلئ بالغاز الطبيعي المتفجر والنفط الخام. وهبطت أسهم هاليبرتون على الفور في بورصة نيويورك عندما ظهرت أنباء شهادته. ^[4]

في 23 مارس 2011، نشرت BOEMRE وخفر السواحل تقرير الفحص الجنائي الذي أعدته US Det Norske Veritas (DNV) Columbus، المقاول الذي أجرى الفحص. ^[5] وخلص التقرير إلى أن السبب الرئيسي للفشل هو أن كباش القص العمياء فشلت في الإغلاق والختم بالكامل بسبب جزء من أنبوب الحفر محاصر بين كتل القص. حدث هذا لأن أنبوب الحفر انثنى مرنًا داخل البئر بسبب القوى المستحثة على أنبوب الحفر أثناء فقدان السيطرة على البئر، وبالتالي، تشوه أنبوب الحفر أثناء عملية القص خارج أسطح شفرات القص، وبالتالي، لم تتمكن كباش القص العمياء من تحريك المقطع العرضي للأنبوب بالكامل إلى أسطح قص الشفرات. لذلك، استمر النفط في التدفق عبر أنبوب الحفر المحاصر بين وجوه كتلة الكبش وبعد ذلك من خلال الفجوات بين كتل الكبش. نظرًا لأن الأنبوب انثنى عند فقدان السيطرة على البئر، فإن كباش القص العمياء كانت ستفشل في العمل كما هو مخطط لها بغض النظر عن وقت تنشيطها. ^[6]

في سبتمبر 2011، نشرت هيئة إدارة البيئة والطاقة وخفر السواحل تقريرها التحقيقي النهائي بشأن الحادث. وفي جوهره، ينص هذا التقرير على أن السبب الرئيسي كان عيبًا في أعمال الأسمنت، وأن هاليبرتون وبي بي وترانس أوشن كانت مسؤولة بطرق مختلفة عن الحادث. ^{[7] [8]} ويتألف التقرير من مجلدين. يحتوي المجلد الأول على تقرير خفر السواحل الأمريكي. ^[9] وينص هذا المجلد على أنه على الرغم من أن الأحداث التي أدت إلى غرق ديب ووتر هورايزون كانت بسبب الفشل في منع انفجار البئر، إلا أن التحقيق كشف عن العديد من أوجه القصور في الأنظمة، والأفعال والتقصير من جانب ترانس أوشن وطاقم ديب ووتر هورايزون، والتي كان لها تأثير سلبي على القدرة على منع أو الحد من حجم الكارثة. وقد شملت هذه العيوب ضعف صيانة المعدات الكهربائية التي ربما أشعلت فتيل الانفجار، وتجاوز أجهزة إنذار الغاز وأنظمة الإغلاق التلقائي التي قد تمنع الانفجار، والافتقار إلى تدريب الموظفين على متى وكيف يتم إيقاف تشغيل المحركات وفصل وحدة التحكم عن البئر لتجنب انفجار الغاز والتخفيف من الأضرار الناجمة عن الانفجار والحريق. وتشير هذه العيوب إلى أن فشل شركة ترانس أوشن في امتلاك نظام فعال لإدارة السلامة وغرس ثقافة تؤكد على السلامة وتضمنها ساهم في هذه الكارثة. وكشف هذا التحقيق أيضًا أن الإشراف والتنظيم على ديبووتر هورايزون من قبل دولة العلم، جمهورية جزر مارشال (RMI)، كان غير فعال في منع هذه الكارثة. من خلال تفويض جميع أنشطة التفتيش الخاصة بها إلى "منظمات معترف بها"، دون إجراء مسوحات إشرافية على متن السفينة، تخلت جمهورية جزر مارشال فعليًا عن مسؤولياتها في تفتيش السفن.

يحتوي المجلد الثاني من التقرير المذكور أعلاه على تقرير مكتب إدارة طاقة المحيطات والتنظيم والإنفاذ (BOEMRE). ^[10] ينص هذا المجلد على أن السبب الرئيسي للانفجار كان فشل حاجز أسمنتي في سلسلة غلاف الإنتاج، وهو أنبوب فولاذي عالي القوة مثبت في بئر لضمان سلامة البئر والسماح بالإنتاج في المستقبل. سمح فشل حاجز الأسمنت للهيدروكربونات بالتدفق إلى أعلى البئر، عبر الناهض وعلى الحفارة، مما أدى إلى الانفجار. كانت خسارة الأرواح والتلوث اللاحق لخليج المكسيك نتيجة لإدارة المخاطر السيئة، والتغييرات في اللحظة الأخيرة للخطط، والفشل في ملاحظة المؤشرات الحرجة والاستجابة لها، والاستجابة غير الكافية للتحكم في البئر، والتدريب غير الكافي على الاستجابة لجسر الطوارئ من قبل الشركات والأفراد المسؤولين عن الحفر في بئر ماكوندو وتشغيل منصة الحفر. كانت شركة بي بي، بصفتها المشغل المعين بموجب لوائح مكتب إدارة طاقة المحيطات والتنظيم والإنفاذ، مسؤولة في النهاية عن إجراء العمليات في ماكوندو بطريقة تضمن سلامة وحماية الأفراد والمعدات والموارد الطبيعية والبيئة. كانت شركة ترانس أوشن، مالكة منصة ديب ووتر هورايزون، مسؤولة عن إجراء العمليات بأمان وحماية الأفراد على متنها. وكانت شركة هاليبرتون، بصفتها متعاقدة مع شركة بي بي، مسؤولة عن تنفيذ أعمال صب الأسمنت، ومن خلال شركتها التابعة (سبيري صن)، كانت تتحمل مسؤوليات معينة في مراقبة البئر.

في الحادي عشر من مايو، طلبت إدارة أوباما من الأكاديمية الوطنية للهندسة إجراء تحقيق فني مستقل لتحديد الأسباب الجذرية للكارثة حتى يمكن اتخاذ خطوات تصحيحية لمعالجة الأعطال الميكانيكية التي أدت إلى الحادث. ^[11]

في السادس عشر من نوفمبر/تشرين الثاني، أصدرت اللجنة المستقلة المكونة من 15 عضوًا والتي عقدتها الأكاديمية الوطنية للهندسة تقريرًا يفيد بأن شركة بي بي وغيرها من الجهات، بما في ذلك الجهات التنظيمية الفيدرالية، تجاهلت "الحوادث التي كادت تقع". وقال دونالد وينتر، أستاذ ممارسة الهندسة بجامعة ميشيغان ورئيس اللجنة، إن إغلاق البئر استمر "على الرغم من العديد من المؤشرات على الخطر المحتمل". على سبيل المثال، أظهرت الاختبارات أن الأسمنت لم يكن قويًا بما يكفي لمنع تسرب النفط والغاز. كما فقدت بي بي مواد الحفر في الحفرة. ^[12] ووفقًا لدونالد وينتر، لم تتمكن لجنة المحققين من تحميل الانفجار على متن الحفارة مسؤولية قرار واحد اتخذته بي بي أو أي شخص آخر، فقد وجدوا أن تركيز الشركات على السرعة على حساب السلامة، نظرًا لأن البئر كانت متأخرة عن الجدول الزمني مما كلف بي بي 1.5 مليون دولار يوميًا - ساعد في وقوع الحادث. كما قال دونالد وينتر لصحيفة نيويورك تايمز ، "لقد تم اتخاذ عدد كبير من القرارات التي كانت موضع تساؤل كبير وقد ساهمت في انفجار بئر ماكوندو... وقد تم اتخاذ جميعها تقريبًا لصالح الأساليب التي كانت أقصر في الوقت وأقل في التكلفة. وهذا يجعلنا نشعر بالقلق من عدم وجود اعتبار مناسب للمقايضات بين التكلفة والجدول الزمني والمخاطر والسلامة". ^[13] شريحة غير مستخدمة من لجنة تسرب النفط ^[14] حصلت عليها Greenwire ، توضح 11 قرارًا اتخذتها شركة BP ومقاولوها (شركة Halliburton Co.، وTransocean Ltd. وMI Swaco) قبل الكارثة والتي ربما زادت من المخاطر على المنصة. لقد وفرت تسعة من القرارات على الأقل الوقت، وتم اتخاذ الأغلبية على الشاطئ، بشكل أساسي من قبل شركة BP. ^[15]

في الثاني والعشرين من مايو/أيار، أعلن الرئيس أوباما أنه أصدر الأمر التنفيذي رقم 13543 بإنشاء لجنة وطنية مشتركة بين الحزبين بشأن تسرب النفط في خليج المكسيك والحفر البحري في ديب ووتر هورايزون ، مع تولي حاكم ولاية فلوريدا السابق وعضو مجلس الشيوخ بوب جراهام ومدير وكالة حماية البيئة السابق ويليام ك. رايلي منصبي الرئيسين المشاركين. وكان الغرض من اللجنة هو "النظر في الأسباب الجذرية للكارثة وتقديم خيارات بشأن الاحتياطات المتعلقة بالسلامة والبيئة". ^{[16] [17]}

في الثامن من نوفمبر/تشرين الثاني، كشفت لجنة التحقيق في تسرب النفط عن نتائجها التي تفيد بأن شركة بي بي لم تضحِّ بالسلامة في محاولاتها لكسب المال، ولكن بعض القرارات أدت إلى زيادة المخاطر على المنصة. ^[18] ومع ذلك، قالت اللجنة بعد يوم واحد إنه كان هناك "تسرع في إكمال" البئر، منتقدة قرارات الإدارة السيئة. وقال بيل رايلي، الرئيس المشارك للجنة: "لم تكن هناك ثقافة للسلامة على تلك المنصة". ^[19] كان أحد القرارات التي قوبلت بأسئلة صعبة هو أن بي بي دحضت ^{[ بحاجة لتوضيح ]} نتائج برنامج النمذجة المتقدم الذي أكد على أكثر من ثلاثة أضعاف عدد أجهزة التحكم المركزية المطلوبة على المنصة. وقالت اللجنة إنها قررت أيضًا عدم إعادة تشغيل البرنامج عندما تمسك بستة أجهزة تحكم مركزية فقط، وتجاهلت أو أساءت قراءة التحذيرات من اختبارات رئيسية أخرى. ^[20]

في 5 يناير 2011، ^[21] أصدرت لجنة البيت الأبيض لتسرب النفط تقريرًا نهائيًا يوضح بالتفصيل أخطاء الشركات التي أدت إلى التسرب. ^[22] وجدت اللجنة أن بي بي وهاليبرتون وترانس أوشن حاولت العمل بتكلفة أقل وبالتالي ساعدت في إحداث الانفجار والتسرب الذي أعقبه. ^[23] يذكر التقرير: "سواء كانت مقصودة أم لا، فإن العديد من القرارات التي اتخذتها بي بي وهاليبرتون وترانس أوشن والتي زادت من خطر انفجار ماكوندو وفرت بوضوح على تلك الشركات وقتًا (ومالًا) كبيرين". ^{[23] [24]} أصدرت بي بي بيانًا ردًا على هذا، قائلة، "حتى قبل انتهاء تحقيق اللجنة، أدخلت بي بي تغييرات كبيرة تهدف إلى تعزيز السلامة وإدارة المخاطر بشكل أكبر". ^[25] ومع ذلك، ألقت ترانس أوشن باللوم على بي بي لاتخاذ القرارات قبل وقوع الانفجار الفعلي والمسؤولين الحكوميين للسماح بهذه القرارات. ^[26] صرحت شركة هاليبرتون بأنها كانت تتصرف بناءً على أوامر شركة بي بي فقط عندما حقنت الأسمنت في جدار البئر. ^{[25] [27]} كما ألقت شركة هاليبرتون باللوم على المسؤولين الحكوميين وشركة بي بي. وانتقدت شركة بي بي لفشلها في إجراء اختبار سجل رابطة الأسمنت . ^[26]

في التقرير، اتُهمت شركة بي بي بارتكاب تسعة أخطاء. ^{[25] [27]} كان أحدها أنها لم تستخدم أداة تشخيصية لاختبار قوة الأسمنت. ^[23] وكان الخطأ الآخر هو تجاهل اختبار الضغط الذي فشل. ^[25] وكان الخطأ الثالث هو عدم سد الأنبوب بالأسمنت. ^[23] ومع ذلك، لم تضع الدراسة اللوم على أي من هذه الأحداث. بل اختتمت بالبيان التالي الذي يلقي باللوم على إدارة ماكوندو: ^{[25] [27]}

كان من الممكن منع وقوع حادث ماكوندو لو تم تحسين إدارة عمليات صنع القرار داخل شركة بي بي وغيرها من الشركات، وتحسين التواصل داخل بي بي وبينها وبين المتعاقدين معها، والتدريب الفعال للمهندسين الرئيسيين وموظفي الحفر.

وأشارت اللجنة أيضًا إلى أن الجهات التنظيمية الحكومية لم تكن لديها المعرفة الكافية أو السلطة الكافية لملاحظة قرارات خفض التكاليف هذه. ^[24] وينصح التقرير بتغيير العمل كالمعتاد ^[28]

إن السجلات تشير إلى أنه في غياب الرقابة الحكومية الفعّالة، لن تتمكن صناعة النفط والغاز البحرية من الحد من مخاطر الحوادث بشكل كاف، ولن تستعد بشكل فعّال للاستجابة في حالات الطوارئ. ولكن الرقابة الحكومية وحدها لا تكفي للحد من هذه المخاطر إلى أقصى حد ممكن. ولابد وأن تصاحب الرقابة الحكومية (انظر الفصل التاسع) إعادة اختراع صناعة النفط والغاز من الداخل: أي إصلاحات شاملة لا تقل أهمية عن التحول الجذري لثقافة السلامة. ومن خلال مثل هذا التحول الواضح فقط، سوف تتمكن الصناعة ـ في أعقاب كارثة ديبووتر هورايزون ـ من اكتساب امتياز الوصول إلى موارد الطاقة الوطنية الواقعة على الأراضي الفيدرالية.

في الأول من يونيو/حزيران، أعلن المدعي العام الأميركي إريك هولدر أنه فتح تحقيقاً في تسرب النفط. ^[29] ووفقاً لهولدر، فإن وزارة العدل ستجري مقابلات مع شهود كجزء من تحقيق جنائي ومدني. وإلى جانب شركة بي بي، قد ينطبق التحقيق على شركات أخرى متورطة في حفر البئر المتضررة. ^[30]

أجرت لجنة الطاقة والتجارة بمجلس النواب الأمريكي عددا من الجلسات الاستماع.

في 30 أبريل، طلبت لجنة الطاقة والتجارة بمجلس النواب من شركة هاليبرتون إحاطتها بالإضافة إلى تقديم أي مستندات قد تكون لديها تتعلق بعملها في بئر ماكوندو. ^[31] ركز الاهتمام على إجراء التثبيت ومانع الانفجار ، والذي فشل في الانخراط بشكل كامل. ^[32] تم تحديد عدد من المشاكل المهمة مع مانع الانفجار: كان هناك تسرب في النظام الهيدروليكي الذي يوفر الطاقة لكباش القص . تم فصل لوحة التحكم تحت الماء عن كبش الأنابيب ، وتم توصيلها بدلاً من ذلك بكبش اختبار . لم تتوافق الرسومات التخطيطية لمانع الانفجار، التي قدمتها شركة ترانس أوشن لشركة بي بي، مع الهيكل الموجود في قاع المحيط. لم يتم تصميم كباش القص للعمل على المفاصل حيث تم ربط أنابيب الحفر معًا أو على الأدوات التي تم تمريرها عبر مانع الانفجار أثناء بناء البئر. ربما أدى الانفجار إلى قطع خط الاتصال بين الحفارة ووحدة التحكم في مانع الانفجار تحت السطح بحيث لم يتلق مانع الانفجار التعليمات مطلقًا بالتشغيل. قبل أن يتمكن مفتاح الرجل الميت الاحتياطي من التشغيل، يجب قطع جميع خطوط الاتصالات والطاقة والهيدروليكية، ولكن من المحتمل أن تكون الخطوط الهيدروليكية سليمة بعد الانفجار. من بين وحدتي التحكم لمفتاح الرجل الميت، كانت الوحدة التي تم فحصها بها بطارية فارغة. ^[33] أخبر الموظف تايرون بينتون هيئة الإذاعة البريطانية في 21 يونيو أنه تم رصد تسرب في قطعة مهمة من المعدات في مانع انفجار الحفارة النفطية قبل أسابيع من الحادث، وأن شركة ترانس أوشن وشركة بي بي قد تم إرسال بريد إلكتروني بشأن ذلك. ^[34]

وفقًا لشهادة دوج براون، كبير الميكانيكيين على منصة ديب ووتر هورايزون ، في 26 مايو في جلسة الاستماع المشتركة لخفر السواحل الأمريكي وخدمة إدارة المعادن، رفض ممثل شركة بي بي قرار موظفي ترانس أوشن وأصر على إزاحة طين الحفر الوقائي بمياه البحر قبل ساعات فقط من الانفجار. ^[35] رفض روبرت كالوزا، أحد ممثلي بي بي في المجلس المسؤول عن اتخاذ القرار النهائي، الإدلاء بشهادته على أساس التعديل الخامس الذي قد يجرم نفسه؛ استشهد دونالد فيدرين، ممثل آخر لشركة بي بي، بأسباب طبية لعدم قدرته على الإدلاء بشهادته، كما فعل جيمس مانسفيلد، مساعد مهندس البحرية في ترانس أوشن على متن السفينة. ^{[36] [37] [38]}

في السابع عشر من يونيو/حزيران، أدلى توني هايوارد بشهادته أمام اللجنة. ^[39] ومن المقرر أن يدلي رؤساء وحدة الاستكشاف في شركتي أناداركو وميتسوي بشهاداتهم أمام اللجنة في الثاني والعشرين من يوليو/تموز. ^[40] وفي بيان صدر في يونيو/حزيران، أشارت اللجنة إلى أنه في عدد من الحالات التي سبقت الانفجار، بدا أن شركة بي بي قد اختارت إجراءات أكثر خطورة لتوفير الوقت أو المال، وفي بعض الأحيان ضد نصيحة موظفيها أو المتعاقدين معها. ^[41]

في بيان صدر في 18 يونيو، قال جيم هاكيت، الرئيس التنفيذي لشركة أناداركو بتروليوم كوربوريشن، إن الأبحاث "تشير إلى أن بي بي عملت بشكل غير آمن وفشلت في مراقبة العديد من علامات التحذير الحرجة والاستجابة لها أثناء الحفر ... من المرجح أن يمثل سلوك بي بي وأفعالها إهمالاً جسيمًا أو سوء سلوك متعمدًا". ^[42] ردت بي بي بالاختلاف الشديد مع بيان أناداركو وقالت إنه على الرغم من كونها مسؤولة تعاقديًا عن تقاسم تكاليف التنظيف، فإن أناداركو "ترفض تحمل المسؤولية عن تكاليف إزالة الانسكاب النفطي والأضرار". ^[43] أرسلت بي بي إلى أناداركو فاتورة بقيمة 272.2 مليون دولار؛ وتقوم أناداركو "بتقييم سبل الانتصاف التعاقدية لدينا". ^[44]

وفقًا للتحقيق الذي أجراه الكونجرس الأمريكي، فإن جهاز منع الانفجار الموجود في الحفارة ، وهو جهاز أمان مثبت في قاعدة البئر، والذي بنته شركة كاميرون الدولية ، كان به تسرب هيدروليكي وبطارية معطلة، وبالتالي فشل. ^[45] في 19 أغسطس، أمر الأدميرال ثاد ألين شركة بي بي بالاحتفاظ بجهاز منع الانفجار لاستخدامه كدليل في أي إجراءات قضائية. ^[46]

في الخامس والعشرين من أغسطس/آب، قال هاري ثيرينز، نائب رئيس شركة بي بي للحفر والاستكمال، في جلسة الاستماع إنه وجد أن جهاز منع الانفجار كان متصلاً بأنبوب اختبار، وليس الأنبوب الذي ينقل النفط إلى السطح. وقال إنه "مندهش بصراحة من إمكانية حدوث هذا". ^[47]

في أواخر أغسطس/آب، أصدرت شركة بي بي نتائج تحقيق داخلي أجرته، والذي بدأته فور بدء التسرب. ووجدت بي بي أن المديرين في العشرين من أبريل/نيسان أخطأوا في قراءة بيانات الضغط وأعطوا موافقتهم لعمال الحفر على استبدال سائل الحفر في البئر بمياه البحر، والتي لم تكن ثقيلة بما يكفي لمنع الغاز الذي كان يتسرب إلى البئر من إشعال الأنبوب المؤدي إلى الحفار، مما تسبب في الانفجار. كما تساءل التحقيق عن سبب تجاهل مهندس في بي بي، وهو قائد الفريق المشرف على المشروع، للتحذيرات بشأن نقاط الضعف في الأسمنت خارج البئر والتي كان من الممكن أن تمنع الغاز من الهروب. وكان الاستنتاج أن بي بي كانت مسؤولة جزئياً، وكذلك شركة ترانس أوشن، التي تمتلك منصة النفط ديب ^{ووتر هورايزون .}

في الثامن من سبتمبر، نشرت شركة بي بي تقريرًا من 193 صفحة على موقعها على الإنترنت. ^[48] حدد التقرير 8 نتائج رئيسية فيما يتعلق بسبب الحادث. ^[48] 1) في اليوم السابق للحادث، تم صب الأسمنت لملء الفجوة بين البئر (الثقب الفعلي في الأرض) والغلاف (الأنبوب الخارجي)، وفشل هذا الأسمنت وانتقل النفط إلى تلك المساحة من الخزان. 2) ثم دخل النفط إلى غلاف الإنتاج (أنبوب داخلي) على الرغم من أن حاجزين (أحدهما مصنوع من الأسمنت يسمى "مسار الحذاء" ^[49] ) كان من المفترض أن يمنعا ذلك. 3) تم إجراء اختبار لمعرفة ما إذا كانت البئر محكمة الغلق (اختبار الضغط السلبي)، والذي تم إجراؤه عن طريق استبدال طين الحفر الثقيل مؤقتًا بمياه البحر الأخف وزناً. هذا هو اختلال التوازن المتحكم فيه للبئر. اعتُبر الاختبار ناجحًا، على الرغم من أنه لم يكن كذلك، حيث كان النفط يتحرك بالفعل خارج الخزان. يذكر التقرير أن طاقم منصة ترانس أوشن وموظفي بي بي الموجودين قد ارتكبوا هذا الخطأ. 4) عندما اكتمل الاختبار، تم استبدال مياه البحر بالطين، الذي كان بني اللون مما أوقف التدفق. ولكن لاحقًا، عند الاستعداد لإغلاق البئر مؤقتًا، تم استبدال الطين مرة أخرى بمياه البحر، مما سمح للنفط بالتدفق لأعلى الناهض نحو الحفارة. تم اكتشاف هذا التدفق بواسطة أجهزة استشعار الضغط على الحفارة. يلقي التقرير باللوم على طاقم الحفارة لتفويت قراءات الضغط المتزايدة. 5) عندما تم ملاحظة التدفق، قام الطاقم بتنشيط مانع الانفجار وتحويل النفط إلى نظام فصل الطين بدلاً من تحويله إلى المحيط؛ ربما كان تحويله إلى المحيط قد أنقذ الكثير من الضرر. 6) سمح تصميم نظام فصل الطين للنفط بالاستمرار في التدفق وتنفيس الغاز الذي يحمله النفط على الحفارة. 7) سمح نظام التهوية للغاز بالانتقال إلى مناطق الحفارة حيث سيكون على اتصال بالمعدات الكهربائية. 8) فشل مانع الانفجار بعدة طرق؛ تم تعطيل أدوات التحكم في الحفارة بسبب الانفجار؛ فشل نظام الإغلاق التلقائي داخل مانع الانفجار، ربما بسبب فشل مكونين - الملف اللولبي والبطارية؛ عندما تمكنت غواصة من تنشيط القص الأعمى داخل مانع الانفجار، عمل القص الأعمى ولكنه فشل في إغلاق البئر. ردًا على التقرير، ألقت شركة ترانس أوشن باللوم على "تصميم البئر المعيب بشكل قاتل لشركة بي بي". ^[50]

سلط مجلس سلامة المواد الكيميائية الأمريكي (CSB) الضوء على العيوب في كل من المعدات وإجراءات سلامة الصناعة، مما ساهم في تسرب النفط في تقريره. ^[51]

وخلصت لجنة سلامة البترول إلى أن المساهم الأساسي في الانسكاب كان عطلًا في صمام منع الانفجار (BOP). واكتشف التحقيق أن صمام منع الانفجار تعطل بسبب أنظمة التحكم السلكية الخاطئة، والتي كانت ستسمح له بخلاف ذلك بإغلاق البئر الممزقة. وعلاوة على ذلك، حددت اللجنة تناقضات في الضغوط داخل أنبوب الحفر والمسافة بين الأنبوب والبئر، مما أدى إلى تحول أنبوب الحفر عن المركز. ويعني هذا الإزاحة أن مكونًا حاسمًا داخل صمام منع الانفجار، المعروف باسم كبش القص ، لم يتمكن من قطع الأنبوب وإغلاق البئر. وأكدت لجنة سلامة البترول أن هذه النتائج تكشف عن القيود المعترف بها والمتجاهلة في تصميم صمام منع الانفجار.

بعد الكارثة، فرضت اللوائح على المشغلين إجراء تحليلات المخاطر لجميع الهياكل البحرية. ومع ذلك، أشارت هيئة سلامة السفن إلى أن هذه اللوائح لا تطالب بتحديد هدف محدد للحد من المخاطر أو تسجيل أسباب التحكم في المخاطر. تسمح هذه الثغرة للشركات بإجراء تحليلات سطحية، والتي قد لا تقيم بدقة الحالة التشغيلية لمعدات السلامة الحرجة، مثل BOP. ونتيجة لذلك، قد تمتثل الشركة من الناحية الفنية للقاعدة دون ضمان أقصى احتياطات السلامة حقًا.

وقد أقر جيف موريل ، المتحدث باسم شركة بي بي، بأن النتائج الأساسية التي توصل إليها مكتب سلامة السلامة تعكس استنتاجات تحقيقات أخرى. فقد أكدت العديد من التحقيقات الأخرى، مثل تلك التي قادها خفر السواحل الأميركي ولجنة عينها الرئيس باراك أوباما، أن الكارثة نجمت عن أسباب مختلفة وشملت كيانات متعددة. ومع ذلك، لم يحقق مكتب سلامة السلامة في جميع جوانب انفجار ماكوندو ، بل ركز بدلاً من ذلك على المعدات وعمليات المواد الخطرة وإدارة السلامة.