استئصال العقد الودية الصدرية بالمنظار

استئصال العصب الودي الصدري بالمنظار ( ETS ) هو إجراء جراحي يتم فيه تدمير جزء من جذع العصب الودي في منطقة الصدر . ^{[ 1 ] [ 2 ]} يُستخدم ETS لعلاج حالات مثل فرط التعرق الموضعي في مناطق معينة من الجسم ، واحمرار الوجه ، وداء رينود ، وضمور العصب الودي الانعكاسي . يُعد فرط التعرق الراحي (تعرق راحة اليد) أكثر دواعي استخدام ETS شيوعًا . وكأي إجراء جراحي، ينطوي على مخاطر. يُعتبر إجراء الحصار الودي بالمنظار (ESB) والإجراءات الأخرى التي تؤثر على عدد أقل من الأعصاب أقل خطورة.

يُؤدي استئصال العصب الودي إلى تدمير الأعصاب المعنية في أي مكان على أي من الجذعين الوديين ، وهما سلسلتان طويلتان من العقد العصبية تقعان على جانبي العمود الفقري، وهما مسؤولتان عن جوانب هامة من الجهاز العصبي المحيطي . وينقسم كل جذع عصبي إلى ثلاث مناطق رئيسية: عنقية ( الرقبة )، وصدرية (الصدر)، وقطنية (أسفل الظهر). وتُعد المنطقة الصدرية العلوية، وهي الجزء من السلسلة الودية الواقع بين الفقرتين الصدريتين الأولى والخامسة، أكثر المناطق استهدافًا في استئصال العصب الودي.

تشمل دواعي استئصال العقد الودية الصدرية الأكثر شيوعًا فرط التعرق الموضعي (الذي يصيب اليدين والإبطين تحديدًا)، ومتلازمة رينود ، واحمرار الوجه المصاحب لفرط التعرق الموضعي. كما يمكن استخدامه لعلاج رائحة العرق الكريهة ^{[ 3 ]،} على الرغم من أن هذه الحالة تستجيب عادةً للعلاجات غير الجراحية ^{[ 4 ]} ، وفي بعض الأحيان يراجع مرضى متلازمة حاسة الشم المرجعية الجراحين طالبين استئصال العقد الودية ^{[ 5 ] .}

هناك تقارير عن استخدام ETS لتحقيق إعادة التوعية الدماغية للأشخاص المصابين بمرض مويامويا ، ^{[ 6 ]} ولعلاج الصداع، وفرط نشاط الشعب الهوائية، ^{[ 7 ]} ومتلازمة QT الطويلة ، ^{[ 8 ] [ 9 ] [ 10 ]} والرهاب الاجتماعي، ^{[ 11 ]} والقلق، ^{[ 12 ]} وغيرها من الحالات.

يتضمن استئصال الجذع الودي الرئيسي في المنطقة الصدرية العلوية للجهاز العصبي الودي ، مما يؤدي إلى تعطيل لا رجعة فيه للإشارات العصبية التي تنتقل عادةً إلى العديد من الأعضاء والغدد والعضلات. ومن خلال هذه الأعصاب، يستطيع الدماغ إجراء تعديلات على الجسم استجابةً لتغيرات الظروف البيئية، والتقلبات المزاجية، ومستوى النشاط البدني، وعوامل أخرى للحفاظ على الجسم في حالته المثالية (انظر: التوازن الداخلي ).

ولأن هذه الأعصاب تنظم أيضًا حالات مثل الاحمرار المفرط أو التعرق، والتي صُمم الإجراء للقضاء عليها، فإن الوظائف الطبيعية التي تؤديها هذه الآليات الفسيولوجية ستتعطل أو تتأثر بشكل كبير عن طريق استئصال العصب الودي.

يوجد اختلاف كبير بين جراحي الصدر الودي حول أفضل طريقة جراحية، والموقع الأمثل لتشريح العصب، وطبيعة ومدى الآثار الأولية والجانبية المترتبة على ذلك. عند إجراء العملية بالمنظار، كما هو معتاد، يقوم الجراح باختراق تجويف الصدر بعمل عدة شقوق بقطر أنبوب صغير بين الأضلاع. يسمح هذا للجراح بإدخال كاميرا الفيديو (المنظار) من أحد الشقوق وأداة جراحية من شق آخر. تتم العملية بتشريح النسيج العصبي للسلسلة الودية الرئيسية.

هناك تقنية أخرى، هي طريقة التثبيت، والتي تُعرف أيضاً باسم "الحصار الودي التنظيري" (ESB)، وتستخدم مشابك من التيتانيوم حول النسيج العصبي، وقد طُوّرت كبديل للطرق القديمة في محاولة غير ناجحة لجعل الإجراء قابلاً للعكس. يجب إجراء عكس تقني لعملية التثبيت في غضون فترة قصيرة بعد التثبيت (تُقدّر ببضعة أيام أو أسابيع على الأكثر)، وتشير الأدلة إلى أن الشفاء لن يكون كاملاً.

تعتمد عملية استئصال العصب الودي على تعطيل جزء من الجهاز العصبي اللاإرادي (وبالتالي تعطيل إشاراته من الدماغ)، من خلال التدخل الجراحي، بهدف إزالة المشكلة المحددة أو تخفيفها. وقد وجد العديد من الأطباء غير المتخصصين في جراحة الأعصاب أن هذه الممارسة مثيرة للشك، وذلك أساسًا لأن الغرض منها هو تدمير أعصاب مختلة وظيفيًا ، ولكنها سليمة تشريحيًا. ^{[ 13 ]}

يستحيل التنبؤ بدقة بنتائج استئصال العصب الودي، نظرًا للاختلافات التشريحية الكبيرة في وظائف الأعصاب بين المرضى، فضلًا عن اختلاف التقنيات الجراحية. لا يتميز الجهاز العصبي اللاإرادي بدقة تشريحية، وقد توجد روابط تتأثر بشكل غير متوقع عند تعطيل الأعصاب. وقد تجلى هذا الأمر في عدد كبير من المرضى الذين خضعوا لاستئصال العصب الودي في نفس المستوى لعلاج تعرق اليدين، ولكنهم شهدوا انخفاضًا أو اختفاءً لتعرق القدمين، على عكس آخرين لم يتأثروا بهذه الطريقة. ولا توجد عملية جراحية موثوقة لعلاج تعرق القدمين سوى استئصال العصب الودي القطني، في الطرف المقابل من السلسلة الودية.

^{يُؤدي استئصال العقد الودية الصدرية إلى تغيير العديد من} وظائف الجسم، بما في ذلك التعرق ، ^{[ 14 ]} والاستجابات الوعائية، ^{[ 15 ]} ومعدل ضربات القلب ، ^{[ 16 ]} وحجم الضربة القلبية ، ^{[ 17 ] [ 18 ]} ووظائف الغدة الدرقية ، ورد الفعل الضغطي ، ^{[ 19 ]} وحجم الرئة ، ^{[ 18 ] [ 20 ]} وتوسع حدقة العين، ودرجة حرارة الجلد، وجوانب أخرى من الجهاز العصبي اللاإرادي ، مثل استجابة الكر والفر الأساسية . كما يُقلل من الاستجابات الفسيولوجية للمشاعر القوية، كالخوف والضحك، ويُضعف رد فعل الجسم الجسدي للألم واللذة، ويُثبط الأحاسيس الجلدية كالقشعريرة . ^{[ 14 ] [ 18 ] [ 21 ]}

^{أظهرت دراسة واسعة النطاق أجريت على مرضى نفسيين خضعوا} لهذه الجراحة انخفاضات ملحوظة في الخوف واليقظة والإثارة . ^{[ 22 ]} وتُعد الإثارة ضرورية للوعي، إذ تُسهم في تنظيم الانتباه ومعالجة المعلومات والذاكرة والعاطفة. [ ^{23 ]}

يخضع مرضى متلازمة النفق الرسغي للدراسة باستخدام بروتوكول فشل الجهاز العصبي اللاإرادي، بإشراف الدكتور ديفيد غولدشتاين، كبير الباحثين في المعهد الوطني الأمريكي للاضطرابات العصبية والسكتة الدماغية. وقد وثّق فقدان وظيفة تنظيم الحرارة، وتلف تعصيب القلب، وفقدان انقباض الأوعية الدموية . ^{[ 24 ]} قد تعود الأعراض الأصلية نتيجة لتجدد الأعصاب أو نموها غير الطبيعي خلال السنة الأولى بعد الجراحة. ويمكن أن يتسبب نمو الأعصاب غير الطبيعي، أو نمو الأعصاب غير الطبيعي بعد تلفها أو إصابتها، في حدوث أضرار أخرى. إذ يمكن أن تُشكّل الأعصاب الودية النامية روابط مع الأعصاب الحسية، مما يؤدي إلى حالات ألم يتوسطها الجهاز العصبي الودي. وفي كل مرة يُنشّط فيها هذا الجهاز، يُترجم ذلك إلى ألم. ويمكن أن يؤدي هذا النمو غير الطبيعي للأعصاب الودية إلى متلازمة فراي ، وهي أحد الآثار الجانبية المعروفة لاستئصال العصب الودي، حيث تُعصّب الأعصاب الودية النامية الغدد اللعابية، مما يؤدي إلى تعرق مفرط بغض النظر عن درجة حرارة البيئة من خلال التحفيز الشمي أو الذوقي.

بالإضافة إلى ذلك، أبلغ المرضى عن الخمول والاكتئاب والضعف وتورم الأطراف ونقص الرغبة الجنسية وانخفاض التفاعل البدني والعقلي والحساسية المفرطة للصوت والضوء والتوتر وزيادة الوزن (المجلة البريطانية للجراحة 2004؛ 91: 264-269).

ينطوي استئصال العصب الصدري بالمنظار على مخاطر جراحية معتادة، كالنّزيف والعدوى، واحتمالية التحويل إلى جراحة الصدر المفتوح، بالإضافة إلى مخاطر خاصة، منها تغيّر دائم لا مفرّ منه في وظائف الأعصاب. وقد أُفيد بوفاة تسعة مرضى - معظمهم من الشابات - أثناء هذا الإجراء نتيجة نزيف حاد داخل الصدر واضطراب دماغي. وقد يكون النزيف أثناء العملية وبعدها شديدًا لدى ما يصل إلى 5% من المرضى. ^{[ 25 ]} كما قد يحدث استرواح الصدر (انخماص الرئة) (2% من المرضى). ^{[ 25 ]} ويُعدّ فرط التعرّق التعويضي (أو فرط التعرّق الانعكاسي) شائعًا على المدى الطويل. ^{[ 25 ]} وتختلف معدلات التعرّق التعويضي الشديد اختلافًا كبيرًا بين الدراسات، حيث تصل إلى 92% من المرضى. ^{[ 26 ]} ومن بين المرضى الذين يُصابون بهذا العرض الجانبي، أفاد ربعهم تقريبًا في إحدى الدراسات بأنه يُمثّل مشكلة كبيرة ومُعيقة. ^{[ 27 ]} ونتيجة لذلك، يضطر 35% من المتضررين إلى تغيير ملابسهم عدة مرات في اليوم. ^{[ 28 ]}

من المضاعفات الخطيرة المحتملة لاستئصال العصب الودي الصدري متلازمة انقسام الجسم، حيث يشعر المريض بأنه يعيش في جسدين منفصلين، لأن وظيفة العصب الودي قد انقسمت إلى منطقتين متميزتين، إحداهما ميتة والأخرى مفرطة النشاط. ^{[ 29 ]}

بالإضافة إلى ذلك، أبلغ المرضى عن الآثار الجانبية التالية: ألم عضلي مزمن، وخدر وضعف في الأطراف، ومتلازمة هورنر، وانعدام التعرق، وارتفاع درجة حرارة الجسم (يتفاقم بسبب انعدام التعرق واضطراب تنظيم حرارة الجسم)، وألم عصبي، وتنميل، وإرهاق وفقدان الحافز، وصعوبة في التنفس، وانخفاض كبير في الاستجابة الفسيولوجية/الكيميائية للمؤثرات الداخلية والبيئية، وخلل في الإحساس الجسدي، واستجابة فسيولوجية غير طبيعية للضغط والإجهاد، ومرض رينود (مع أنه قد يكون مؤشرًا للجراحة)، وفرط التعرق الانعكاسي، واضطراب ضغط الدم والدورة الدموية، وخلل في نظام الاستجابة للقتال أو الهروب، وفقدان الأدرينالين، والأكزيما وغيرها من الأمراض الجلدية الناتجة عن جفاف الجلد الشديد، والتهاب الأنف، والتعرق الذوقي (المعروف أيضًا باسم متلازمة فراي). ^{[ 1 ]}

تشمل الآثار الجانبية الأخرى طويلة المدى ما يلي:

• التغيرات البنيوية الدقيقة في جدار الشريان الدماغي الناجمة عن إزالة التعصيب الودي على المدى الطويل ^{[ 30 ]}
• يؤدي استئصال العصب الودي إلى القضاء على رد الفعل النفسي الجلفاني ^{[ 31 ]}
• يؤدي استئصال العصب الودي العنقي إلى تقليل عدم تجانس تشبع الأكسجين في الأوردة القشرية الدماغية الصغيرة ^{[ 32 ].}
• يُعدّ استئصال التعصيب الودي أحد أسباب تصلب مونكيبيرج ^{[ 33 ].}
• أدى استئصال العقد الودية T2-3 إلى تثبيط التحكم الانعكاسي لمعدل ضربات القلب لدى المرضى الذين يعانون من فرط تعرق راحة اليد. كما تم تثبيط استجابة الانعكاس الضغطي للحفاظ على استقرار القلب والأوعية الدموية لدى المرضى الذين خضعوا لعملية استئصال العقد الودية عبر الجلد. ^{[ 19 ]}
• ضربة الشمس الناتجة عن الإجهاد. ^{[ 14 ]}
• التغيرات المورفولوجية والوظيفية في عضلة القلب بعد استئصال العصب الودي. ^{[ 34 ]}

من الآثار الجانبية الأخرى عدم القدرة على رفع معدل ضربات القلب بشكل كافٍ أثناء التمرين، وقد تم الإبلاغ عن حالات استدعت استخدام جهاز تنظيم ضربات القلب الاصطناعي بعد الإصابة ببطء القلب كنتيجة للجراحة. ^{[ 30 ] [ 35 ] [ 36 ]}

خلص المكتب الفنلندي لتقييم تكنولوجيا الرعاية الصحية، قبل أكثر من عقد من الزمان، في مراجعة منهجية من 400 صفحة، إلى أن التدخين السلبي يرتبط بعدد كبير بشكل غير عادي من الآثار الضارة الفورية والطويلة الأجل. ^{[ 37 ]}

نقلاً عن بيان المجلس الوطني السويدي للصحة والرعاية الاجتماعية: "قد تُسبب هذه الطريقة آثارًا جانبية دائمة، والتي قد لا تظهر بوضوح إلا بعد مرور بعض الوقت. ومن بين هذه الآثار زيادة التعرق في مناطق مختلفة من الجسم. ولا يزال سبب وكيفية حدوث ذلك غير معروفين. ووفقًا للأبحاث المتاحة، فإن ما بين 25% و75% من المرضى قد يُعانون من تعرق بدرجات متفاوتة في مناطق مختلفة من الجسم، مثل الجذع ومنطقة العانة، وهذا ما يُعرف بالتعرق التعويضي ". ^{[ 38 ]}

في عام 2003، تم حظر عملية استئصال العصب الحرقفي الخارجي (ETS) في موطنها الأصلي، السويد، بسبب المخاطر الكامنة فيها، وشكاوى المرضى ذوي الإعاقة. وفي عام 2004، حظرت السلطات الصحية التايوانية إجراء هذه العملية على الأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 20 عامًا. ^{[ 39 ]}

طُوِّرت عملية استئصال العصب الودي في منتصف القرن التاسع عشر، عندما تبيّن أن الجهاز العصبي اللاإرادي يمتد إلى جميع أعضاء الجسم وغدده وعضلاته تقريبًا. وقد افتُرض أن هذه الأعصاب تلعب دورًا في كيفية تنظيم الجسم للعديد من وظائفه المختلفة استجابةً للتغيرات في البيئة الخارجية، وللحالة النفسية.

أُجريت أول عملية استئصال للعصب الودي على يد ألكسندر عام 1889. ^{[ 40 ]} وقد أصبح استئصال العصب الودي الصدري إجراءً علاجيًا لفرط التعرق (التعرق المفرط) منذ عام 1920، عندما أثبت كوتزاريف أنه يُسبب انعدام التعرق (عدم القدرة التامة على التعرق) من مستوى الحلمة إلى أعلى. ^{[ 14 ]}

طُوِّرت عملية استئصال العقد الودية القطنية واستُخدمت لعلاج فرط تعرّق القدمين وأمراض أخرى، وكانت تُؤدي عادةً إلى العجز الجنسي والقذف الرجعي لدى الرجال. ولا تزال هذه العملية تُقدَّم كعلاج لفرط تعرّق باطن القدم، أو كعلاج للمرضى الذين يُعانون من نتائج سيئة (تعرّق تعويضي مفرط) بعد استئصال العقد الودية الصدرية لعلاج فرط تعرّق راحة اليد أو احمرار الوجه؛ إلا أن استئصال العقد الودية على نطاق واسع يُعرِّض المريض لخطر انخفاض ضغط الدم .

يُعدّ استئصال العصب الودي بالمنظار إجراءً سهلاً نسبياً؛ إلا أن الوصول إلى النسيج العصبي في تجويف الصدر بالطرق الجراحية التقليدية كان صعباً ومؤلماً، مما أدى إلى ظهور عدة مناهج مختلفة في الماضي. طُوّر المنهج الخلفي عام ١٩٠٨، والذي تطلّب استئصال (قطع) الأضلاع. وفي عام ١٩٣٥، طُوّر منهج فوق الترقوة (فوق عظمة الترقوة)، والذي كان أقل إيلاماً من المنهج الخلفي، ولكنه كان أكثر عرضة لإتلاف الأعصاب والأوعية الدموية الدقيقة . ونظراً لهذه الصعوبات، وللمضاعفات المُعيقة المرتبطة باستئصال العصب الودي، لم يكن استئصال العصب الودي التقليدي أو "المفتوح" إجراءً شائعاً، على الرغم من استمرار ممارسته لعلاج فرط التعرق، وداء رينود ، واضطرابات نفسية مختلفة. ومع الانتشار القصير لجراحة الفص الجبهي في أربعينيات القرن العشرين، تراجع الإقبال على استئصال العصب الودي كشكل من أشكال الجراحة النفسية .

ابتكر غورين كلايس وكريستر دروت النسخة التنظيرية من استئصال العقد الودية الصدرية في السويد أواخر ثمانينيات القرن الماضي. وقد ساهم تطوير تقنيات الجراحة التنظيرية "الطفيفة التوغل" في تقليل فترة النقاهة وزيادة إمكانية إجراء الجراحة. واليوم، تُجرى جراحة استئصال العقد الودية الصدرية في العديد من دول العالم، ويُجريها في الغالب جراحو الأوعية الدموية.

• متلازمة هارليكوين

المجلة البريطانية للجراحة 2004؛ 91: 264-269