فاتورة الرصيد

تُعرف الفواتير التكميلية ، أو الفواتير المفاجئة ، بأنها فاتورة طبية من مقدم الرعاية الصحية يطالب فيها المريض بدفع الفرق بين التكلفة الإجمالية للخدمات المقدمة والمبلغ الذي تغطيه شركة التأمين. ^{[ 1 ]} وهي ممارسة شائعة في الولايات المتحدة، حيث يقدمها مقدمو خدمات خارج شبكة التأمين، وبالتالي لا يخضعون لأسعار أو شروط مقدمي الخدمات داخل الشبكة. وتختلف نسبة انتشار الفواتير التكميلية باختلاف السوق والتخصص.

يزعم مؤيدو نظام الفوترة التكميلية أنه يزيد من دخل مقدمي الرعاية الصحية ذوي الجودة العالية، ويقيس استياءهم من رسوم شركات التأمين. ^{[ 2 ]} بينما يقول المنتقدون إن هذا النظام يسمح لمقدمي الخدمات برفع الأسعار خلسةً بدلاً من التسعير الشفاف، ويخلق تكاليف إدارية غير ضرورية، ويُربك المرضى، ويسمح لمقدمي الخدمات بتحميل المرضى التكاليف ببساطة، بدلاً من مساعدتهم على الحصول على قيمة جيدة. ^{[ 3 ]} ويُعتقد أنه يُضعف التوافق السياسي لصالح نظام رعاية صحية موحد ، ويمنع بعض الأشخاص من الحصول على الرعاية التي يحتاجونها، بجعل تلك الرعاية أكثر تكلفة. ^{[ 4 ]}

شهدت كندا خلال سبعينيات القرن الماضي زيادة في الفواتير الإضافية، والتي تُعرف في كندا باسم "الفواتير التكميلية". لم تكن هذه الفواتير مسموحة في كيبيك أو كولومبيا البريطانية، ولكنها شُجعت في أونتاريو وألبرتا ، وتم التسامح معها في مقاطعات أخرى. وقدّرت الحكومة الفيدرالية أن إجمالي الفواتير الإضافية في جميع أنحاء كندا بلغ 100 مليون دولار بحلول عام 1983. ورأت الحكومة أن الفواتير الإضافية تُسهم في إنشاء نظام رعاية صحية كندي ذي مستويين ، حيث يحصل الأشخاص غير القادرين على تحمل التكاليف الإضافية على رعاية أقل جودة.

في عام ١٩٨٤، أصدرت الحكومة قانون الصحة الكندي ، الذي وعد بتوفير تغطية صحية شاملة لجميع الكنديين، وتضمن بنودًا للحد من رسوم المستخدمين والفواتير الإضافية من خلال فرض عقوبات مالية على المقاطعات التي تسمح بها وخفض التحويلات المالية إليها. ^{[ ٥ ] [ ٦ ] [ ٣ ]} في عام ٢٠٠٢، حظرت خمس مقاطعات جميع الفواتير الإضافية، بينما سمحت بها ألبرتا وكولومبيا البريطانية ونيوفاوندلاند في عدد محدود من الحالات، ولم تفرض جزيرة الأمير إدوارد ونيو برونزويك أي قيود عليها. ^{[ ٧ ]}

في عام ٢٠٠٣، سنّت حكومة مقاطعة كولومبيا البريطانية قانون تعديل حماية الرعاية الطبية، الذي حظر فرض رسوم إضافية على الخدمات الطبية والإجراءات التشخيصية التي تُعتبر ضرورية طبيًا ومشمولة بنظام الرعاية الطبية الإقليمي ؛ إلا أن العديد من بنود هذا القانون لم تُفعّل. وفي عام ٢٠١٨، أعلنت الحكومة عزمها على تطبيق المتطلبات التشغيلية بشكل أكثر صرامة وفرض غرامات مالية على فرض رسوم إضافية على الإجراءات التشخيصية الضرورية طبيًا. ومع ذلك، تأخر تطبيق بنود الإجراءات الطبية حتى ما بعد ٣١ مارس ٢٠٢٠، وبنود الإجراءات التشخيصية حتى ١ أبريل ٢٠٢٠، بسبب أمر قضائي في القضية التي عُرفت لاحقًا باسم "شركة كامبي للجراحة ضد كولومبيا البريطانية" . ^{[ ٨ ]} وفي ١٠ سبتمبر ٢٠٢٠، رفضت المحكمة العليا في كولومبيا البريطانية دعاوى المدعين في قضية كامبي . ^{[ ٩ ]} وقدّم المدعون إشعارًا بالاستئناف، وفي يوليو ٢٠٢٢، أيّدت محكمة الاستئناف في كولومبيا البريطانية قرار القاضي ستيفز. ^{[ ١٠ ] [ ١١ ]}

عادةً ما يُقدَّم التأمين الصحي في الولايات المتحدة من خلال خطة رعاية مُدارة مع شبكة مُفضَّلة أو حصرية من مُقدِّمي الخدمات؛ ولا تُفرض رسوم إضافية على مُقدِّمي الخدمات ضمن الشبكة، حيث تتفاوض شركة التأمين على سعر مُتفق عليه مُسبقًا قبل تقديم الخدمة. ^{[ 12 ]} ومع ذلك، أصبحت الفواتير الطبية خارج الشبكة شائعةً بالنسبة للمرضى المُؤمَّن عليهم تأمينًا خاصًا حتى عند تلقِّيهم الرعاية في مستشفى ضمن الشبكة، مما يُشكِّل عبئًا ماليًا كبيرًا. ^{[ 13 ]} تُعرَّف الفواتير الإضافية المُفاجئة بأنها عندما يُطالب مُقدِّم خدمة خارج الشبكة الفردَ بدفع تكاليف خدمات لم تُغطِّها خطة التأمين. غالبًا ما يكون هذا مُفاجئًا لأن الفرد قد لا يكون على دراية بأن الخدمات كانت خارج الشبكة أو لم يختر طواعيةً تلقِّيها في بيئة رعاية داخلية. ^{[ 14 ]} وقد حظي "تزايد خطر تكبُّد المرضى فواتير باهظة وغير مُتوقَّعة خارج الشبكة" باهتمام كبير في القرن الحادي والعشرين. ^{[ 13 ]}

تُعدّ الرعاية الصحية خارج شبكة التأمين الصحي في الولايات المتحدة شائعة جدًا ولا مفر منها في حالات الطوارئ . ^{[ 15 ] [ 16 ]} خلصت دراسة نُشرت عام 2017 في مجلة "هيلث أفيرز" إلى أنه في عام 2014، أدى سبب واحد من كل خمسة أسباب لدخول قسم الطوارئ إلى المستشفى إلى فواتير غير متوقعة، وأن 20% من حالات دخول قسم الطوارئ، و14% من زيارات العيادات الخارجية لقسم الطوارئ، و9% من حالات دخول المستشفى الاختيارية، من المرجح أن تكون قد تكبّدت فاتورة طبية غير متوقعة. ^{[ 15 ]} ووجد تقرير "بيترسون- كيه إف إف" لتتبع أنظمة الرعاية الصحية لعام 2020 أنه "بالنسبة للأشخاص المشتركين في خطط التأمين الصحي التي توفرها جهات عمل كبيرة، فإن 18% من جميع زيارات الطوارئ و16% من حالات الإقامة في المستشفيات ضمن شبكة التأمين الصحي تضمنت رسومًا واحدة على الأقل خارج شبكة التأمين مرتبطة بالرعاية في عام 2017". ^{[ 16 ]} مع ذلك، تحدث الفواتير المفاجئة أيضًا في مرافق الرعاية المخططة (غير الطارئة): على سبيل المثال، عندما يتلقى المريض رعاية في مستشفى أو مركز جراحة نهارية ضمن شبكة التأمين ، ليكتشف لاحقًا أن مقدم الرعاية المحدد أو مقدمي الرعاية الذين يقدمون العلاج (مثل طبيب التخدير أو أخصائي الأشعة ) غير مشاركين في شبكة خطة التأمين الصحي الخاصة به. ^{[ 16 ]} في كلتا الحالتين، "لا يكون المريض في وضع يسمح له باختيار مقدم الرعاية أو تحديد ما إذا كان ضمن شبكة التأمين الخاصة به". ^{[ 16 ]}

أشار تقرير صادر عن صندوق الكومنولث عام 2019 إلى أن 28 ولاية أمريكية توفر بعض الحماية للمستهلكين فيما يتعلق بفواتير الخدمات الطبية الإضافية. ^{[ 17 ]} ويمثل هذا زيادة عن الفترة 2017-2018 ، حيث بلغ عدد الولايات التي توفر بعض الحماية ضد الفواتير غير المتوقعة 25 ولاية. ^{[ 14 ]} في نهاية عام 2018، لم تكن سوى تسع ولايات توفر حماية شاملة للمستهلكين فيما يتعلق بفواتير الخدمات الطبية الإضافية. ^{[ 17 ]} ارتفع هذا العدد إلى 13 ولاية في عام 2019. ^{[ 17 ]} يعتبر الباحثون أن الولاية توفر "حماية شاملة" ضد الفواتير غير المتوقعة إذا كان قانونها يحد من "التعرض المالي للمستهلك لتقاسم التكاليف المعتاد داخل الشبكة "؛ ويمنع مقدمي الخدمات من فرض فواتير إضافية؛ وينطبق على كل من خدمات الطوارئ والرعاية غير الطارئة في المستشفيات المتعاقدة مع الشبكة؛ وينطبق على كل من المشتركين في برامج HMO و PPO ؛ ويضع آلية لحل نزاعات الدفع بين مقدمي الخدمات وشركات التأمين (إما من خلال معيار دفع محدد أو عملية لحل النزاعات). ^{[ 17 ] [ 18 ]} الولايات التي تتبنى نهجًا شاملًا هي كاليفورنيا، وكونيتيكت، وفلوريدا، وإلينوي، وماريلاند، ونيويورك، ^{[ 18 ] وكولورادو} ، ونيو مكسيكو، وتكساس. ^{[ 17 ]} وجدت دراسة أجريت عام 2020 أن الإصلاحات التي أدخلتها نيويورك عام 2014 نجحت في خفض فواتير الرعاية الطارئة خارج الشبكة بنسبة 88%. ^{[ 19 ]} وبالمثل، بعد أن سنّت تكساس قانونًا لمكافحة الفواتير المفاجئة، أفادت إدارة التأمين في تكساس بتلقيها شكاوى أقل بنسبة تصل إلى 95% بشأن الفواتير المفاجئة. ^{[ 20 ] [ 21 ]}

في الولايات التي لديها قوانين تمنع أو تقيد الفواتير المفاجئة، قد يتمكن المستهلكون المؤمن عليهم تجاريًا والذين يتلقون فاتورة مفاجئة من الحصول على مساعدة من إدارة التأمين في ولايتهم، مع العلم أن حماية قوانين الولاية قد لا تشمل جميع حالات الفواتير المفاجئة، وقد لا تشمل الأشخاص الذين لديهم تأمين من خلال وظائفهم. ^{[ 22 ]} أما المستهلكون الذين يعيشون في ولايات تفتقر إلى حماية من الفواتير المفاجئة، فيتفاوضون أحيانًا مع مقدمي الرعاية الصحية لشطب جزء من الفاتورة المفاجئة، أو لوضع خطة سداد، وقد يجادلون أحيانًا مع شركة التأمين الصحي الخاصة بهم لحثها على دفع نسبة أكبر من الفاتورة. ^{[ 22 ]}

خلص تقرير صندوق الكومنولث لعام 2019 إلى ضرورة اتخاذ إجراءات فيدرالية لحماية المستهلكين بشكل شامل من الفواتير الإضافية، وذلك للأسباب التالية: (1) القانون الفيدرالي وحده هو القادر على معالجة مشكلة المرضى من ولاية ما الذين يتلقون العلاج من مقدمي خدمات من ولاية أخرى بشكل شامل، و(2) القانون الفيدرالي الحالي يمنع الولايات من سن قوانين تحمي من الفواتير المفاجئة لخدمات الإسعاف الجوي . ^{[ 17 ]} وقد أولى الكونغرس هذه القضية اهتمامًا بالغًا خلال الفترة 2018-2019 ^{[ 23 ]} حيث أقر كل من مجلس النواب ومجلس الشيوخ مشاريع قوانين جوهرية بعد مناقشتها في اللجان المختصة خلال صيف عام 2019. ^{[ 24 ]}

أشار بيان سياسة الكلية الأمريكية لأطباء الطوارئ بشأن الفواتير المتبقية إلى أن قانون العلاج الطبي الطارئ والعمل النشط لعام 1986 يشترط علاج المرضى الذين يراجعون قسم الطوارئ بغض النظر عن التغطية التأمينية أو القدرة على الدفع كشبكة أمان، ويجادل بأن:

لسوء الحظ، غالبًا ما تُدفع مطالبات الأطباء الذين يقدمون الرعاية الطارئة للخدمات المؤمن عليها تجاريًا من قِبل شركات التأمين الصحي بأسعار أقل بكثير من القيمة المعتادة لهذه الخدمات. في الماضي القريب، اعتمدت معظم شركات التأمين الصحي في تحديد المزايا المسموح بها لهذه الخدمات على النسبة المئوية 70 أو 80 من الرسوم المعتادة، إلا أن قاعدة البيانات الأكثر استخدامًا لهذا الغرض لم تكن تعكس هذه الرسوم بدقة. ... واستجابةً للطعون الناجحة في قواعد البيانات المعيبة هذه، حددت بعض شركات التأمين الصحي أسعارًا للمزايا خارج الشبكة لا تزال أقل بكثير من المدفوعات المعتادة. تدرك شركات التأمين الصحي ضرورة توفير الرعاية الطبية الطارئة للمشتركين لديها بغض النظر عن ضعف مدفوعاتها لهذه الخدمات. وقد سمح غياب نظام يضمن مدفوعات عادلة للمزايا لشركات التأمين بدفع أقل من القيمة العادلة لخدمات الطوارئ، مما خلق ضرورة ملحة للحفاظ على نظام الفوترة التكميلية. يضمن نظام الفوترة التكميلية القدرة على تقديم خدمات رعاية المرضى في الحالات التي لا تُلزم فيها القوانين أو اللوائح شركات التأمين الصحي بدفع مزايا مناسبة لمطالبات الرعاية الطارئة بأسعار كافية للحفاظ على الجدوى المالية لنظام الرعاية الطارئة في الدولة. ^{[ 25 ]}

في فرنسا ، يُعتبر الأطباء الذين يرغبون في تقاضي أجور أعلى من الأجور المحددة التي تفاوضت عليها الحكومة ضمن "قطاع دفع" منفصل، ما يعني عمليًا أنهم يُعاملون كأصحاب أعمال حرة . وبالتالي، يُمكنهم تقاضي أجور أعلى والحصول على مزايا أقل . في عام ١٩٨٧، اختار حوالي ٢٧٪ من الأطباء الفرنسيين تحقيق التوازن في نفقاتهم. وتكون هذه النسبة أعلى بين الأخصائيين مقارنةً بالأطباء العامين، وبين الأطباء في المناطق الحضرية مقارنةً بالمناطق الريفية. ^{[ ٢٨ ]}

يُحظر تحصيل الرسوم الإضافية في ألمانيا . يتم التفاوض على جداول الرسوم بين صناديق التأمين الصحي والأطباء، ولا يُسمح للأطباء بتقاضي أكثر من المبلغ المحدد. ^{[ 29 ]}

يُحظر تحصيل الرسوم الإضافية في اليابان ، ولا يُسمح بفرض رسوم إضافية إلا في عدد قليل من الحالات، مثل الحصول على سرير مستشفى مزود بوسائل راحة إضافية. ^{[ 30 ]}

يُحظر تحصيل الرسوم الإضافية في تايوان ، ولم يُسمح بها إلا مؤخرًا وفي ظروف محددة ونادرة. واليوم، يُسمح للمرضى في تايوان باختيار نسخ أغلى من بعض الأجهزة مثل الدعامات أو الغرسات أو الأطراف الاصطناعية ، ودفع الفرق في التكلفة بأنفسهم. ^{[ 31 ]}

• جلازر ج، ماكجواير تي جي (أكتوبر 1993). "هل ينبغي السماح للأطباء بتحصيل رسوم إضافية من المرضى؟". مجلة اقتصاديات الصحة . 12 (3): 239-258 . doi : 10.1016/0167-6296(93)90010-C . PMID 10129837 . 
• ماكنايت، ر. (مارس 2007). "قيود الفوترة التكميلية لبرنامج ميديكير: آثارها على الأطباء والمستفيدين". مجلة اقتصاديات الصحة . 26 (2): 326-341 . doi : 10.1016/j.jhealeco.2006.09.001 . hdl : 1794/241 . PMID 17034888 . 
• كولبي دي سي، رايس تي، بيرنشتاين جيه، نيلسون إل (1995). "الفواتير التكميلية في إطار برنامج الرعاية الطبية: حماية المستفيدين والحفاظ على مشاركة الأطباء" . مجلة سياسات الصحة والقانون . 20 (1): 49-74 . doi : 10.1215/03616878-20-1-49 . PMID 7738321 . 
• لوماس ج، فوكس س، رايس ت، لابيل ر.ج (1989). "دفع أجور الأطباء في كندا: مراعاة الجوانب القانونية والطبية" . شؤون الصحة . 8 (1): 80-102 . doi : 10.1377/hlthaff.8.1.80 . PMID 2707723 . 
• إيكيجامي ن، كامبل جيه سي (2004). "نظام الرعاية الصحية في اليابان: احتواء التكاليف ومحاولة الإصلاح" . شؤون الصحة . 23 (3): 26-36 . doi : 10.1377/hlthaff.23.3.26 . PMID 15160800 . 
• كريستنسن إس، لونغ إس إتش، رودجرز جيه (1987). "تكاليف الرعاية الصحية الحادة لكبار السن المستفيدين من برنامج ميديكير: نظرة عامة وخيارات السياسة". مجلة ميلبانك الفصلية . 65 (3): 397-425 . doi : 10.2307/3349945 . JSTOR 3349945. PMID 3119975 .  
• هولاهان ج، زوكرمان س (1989). "التخصيص الإلزامي لبرنامج الرعاية الطبية: هل هو خطر غير ضروري؟" . شؤون الصحة . 8 (1): 65-79 . doi : 10.1377/hlthaff.8.1.65 . PMID 2651265 . 
• لي بي آر، جينسبيرغ بي بي، ليروي إل بي، هامونز جي تي (أبريل 1989). "تقرير لجنة مراجعة مدفوعات الأطباء إلى الكونغرس". مجلة الجمعية الطبية الأمريكية . 261 (16): 2382-2385 . doi : 10.1001/jama.1989.03420160114033 . PMID 2649697 . 
• تومسون، تي. سكوت (31 أغسطس 2010). "الرعاية الطبية الإجبارية خارج الشبكة: تحليل لأحكام الرعاية الطارئة في قانون حماية المرضى والرعاية الصحية الميسرة" . بيتس وايت.
• كلينجر، دوغ (15 مايو 2019). " أخطاء الفوترة الطبية شائعة بشكل مثير للقلق - والمرضى يدفعون الثمن " ابتكار الرعاية الصحية