قانون الصحة الكندي

يجب أن تكون خطط التأمين الصحي: ^{[ 14 ]}

1. تُدار وتُشغل على أساس غير ربحي من قبل سلطة عامة
2. مسؤول أمام حكومات المقاطعات/الأقاليم
3. تخضع حساباتهم ومعاملاتهم المالية لعمليات تدقيق. لا يتعلق هذا الشرط بتقديم الرعاية الصحية، بل بنظام تمويلها. وهو أساس نظام الرعاية الصحية الحكومي الشامل . ويحد هذا الشرط من قدرة شركات التأمين الخاصة على تغطية الخدمات الصحية المؤمن عليها (مع أنها لا تزال قادرة على تغطية الخدمات الصحية غير المؤمن عليها أو الأشخاص غير المؤمن عليهم).

يجب أن تغطي خطط التأمين الصحي الإقليمية/المحلية "جميع الخدمات الصحية المؤمن عليها التي تقدمها المستشفيات أو الأطباء أو أطباء الأسنان" بموجب القسم 9. ^{[ 1 ]}

يُعرّف القسم 2 المقصود بالخدمات الصحية المؤمن عليها. ^{[ 6 ]} وبشكل عام، يُبقي هذا القسم على القيد المفروض على خدمات المستشفيات والأطباء، والذي كان سائداً في التشريعات السابقة. ويُسمح للمقاطعات، ولكن ليس إلزامياً، بتأمين خدمات إضافية.

تجدر الإشارة إلى أن قانون الصحة الكندي يشير إلى "خدمات طب الأسنان الجراحية"، ولكن فقط إذا كان تقديمها يتم داخل المستشفى. ^{[ 6 ]} عمليًا، نادرًا ما يحدث ذلك، وتؤكد بيانات الإنفاق الصحي السنوية التي ينشرها المعهد الكندي للمعلومات الصحية (CIHI) أن خدمات طب الأسنان في كندا ممولة بالكامل تقريبًا من القطاع الخاص. وقد أدت ضغوط من مقدمي خدمات آخرين، بمن فيهم الممرضون، إلى استخدام مصطلح "الممارسين" بدلًا من "الأطباء" في القانون؛ إذ كان من الضروري تغطية خدمات الأطباء، ولكن سُمح للمقاطعات، دون إلزامها، بتحديد مهن صحية أخرى مؤهلة بموجب قانون الصحة الكندي . وحتى الآن، لم يُستخدم هذا البند إلا نادرًا؛ فعلى سبيل المثال، أضافت بعض المقاطعات خدمات التوليد ، مما يعني أن خدماتها ممولة بالكامل من القطاع العام أيضًا.

يجب أن يشمل التأمين الصحي جميع الأشخاص المؤمن عليهم، وذلك وفقًا لشروط وأحكام موحدة. ويستثني هذا التعريف للأشخاص المؤمن عليهم أولئك الذين قد يشملهم تشريع اتحادي أو إقليمي آخر، مثل أفراد القوات المسلحة الكندية أو الشرطة الملكية الكندية العاملين ، ونزلاء السجون الاتحادية ، والأشخاص المشمولين بتعويضات العمال الإقليمية ، وبعض الشعوب الأصلية . وقد تخضع بعض فئات المقيمين، كالمهاجرين الحاصلين على الإقامة الدائمة والكنديين العائدين للعيش في كندا من بلدان أخرى، لفترة انتظار لا تتجاوز ثلاثة أشهر من قبل المقاطعة أو الإقليم قبل تصنيفهم كأشخاص مؤمن عليهم؛ وتنشأ فترة الانتظار هذه من أحكام قابلية نقل التغطية التأمينية. ^{[ 5 ]}

Because plans are organized on a provincial basis, provisions are required for covering individuals who are in another province. The conditions attempt to separate temporary from more permanent absences by using three months as the maximum cut-off. As the above-mentioned summary clarifies, "Residents moving from one province or territory to another must continue to be covered for insured health care services by the "home" province during any minimum waiting period, not to exceed three months, imposed by the new province of residence. After the waiting period, the new province or territory of residence assumes health care coverage." The portability provisions are subject to inter-provincial agreements; there is variation in what is considered emergency (since the portability requirement does not extend to elective services), in how out-of-country care is covered (since there is no 'receiving' province), in how longer absences are dealt with (e.g., students studying in another province), whether the care will be paid for at home province or host province rates, and so on.

Finally, section 12(a) stipulates that the insurance plan must provide for "reasonable access" to insured health services by insured persons, "on uniform terms and conditions, unprecluded, unimpeded, either directly or indirectly, by charges (user charges or extra-billing) or other means (age, health status or financial circumstances)."^[1]

This section also provides for "reasonable compensation for...services rendered by medical practitioners or dentists" and payments to hospitals that cover the cost of the health services provided. Neither reasonable access nor reasonable compensation are defined by the Canada Health Act, although there is a presupposition that certain processes (e.g., negotiations between the provincial governments and organizations representing the providers) satisfy the condition. The Canada Health Act allows for dollar-for-dollar withholding of contributions from any provinces allowing user charges or extra-billing to insured persons for insured health services. As noted below, this provision was effective in 'solving' the extra-billing issue.

بموجب مبادئ النظام الفيدرالي الكندي ، تُقسّم السلطات التشريعية بين الحكومة الفيدرالية وحكومات المقاطعات بموجب قانون الدستور لعام 1867. وتمنح بنود محددة من المادة 91 من الدستور البرلمان الفيدرالي بعض الصلاحيات فيما يتعلق بجوانب الرعاية الصحية، مثل "الحجر الصحي وإنشاء وصيانة المستشفيات البحرية". وتمنح المادة 92 المجالس التشريعية للمقاطعات صلاحيات حصرية فيما يتعلق بجوانب أخرى من الرعاية الصحية، مثل تنظيم المهن الصحية و"إنشاء وصيانة وإدارة المستشفيات والملاجئ والجمعيات الخيرية والمؤسسات الإحسانية في المقاطعة ولصالحها، باستثناء المستشفيات البحرية". ^{[ 16 ]} كما قضت المحكمة العليا الكندية بأن البند الأخير من المادة 92، الذي يمنح المقاطعات اختصاصًا قضائيًا على "المسائل ذات الطابع المحلي أو الخاص في المقاطعة"، يشمل اختصاصًا قضائيًا على الصحة العامة. ^{[ 17 ]}

قدمت اللجان البرلمانية تقارير حول تقسيم الصلاحيات بين الحكومات الفيدرالية والإقليمية والمحلية، بما في ذلك تقرير مارس 2001 بعنوان "صحة الكنديين: الدور الفيدرالي". ^{[ 18 ]} وصف التقرير كيف ساعدت الحكومة الفيدرالية المقاطعات من خلال توفير تمويل فيدرالي لها وللأقاليم لتقديم الخدمات الصحية، وكيف نشأت توترات عندما حاولت الحكومة الفيدرالية وضع معايير وطنية للصحة بالتزامن مع التحويلات الفيدرالية. ^{[ 18 ]}

واجه تحدي ضمان حصول جميع المقاطعات والأقاليم - التي تختلف مواردها وقدراتها المالية - على نفس مستوى الخدمات من خلال تنفيذ البرامج الفيدرالية، مقاومةً من هذه المقاطعات والأقاليم. وأصبح تطبيق مختلف نسخ خطط سداد المدفوعات المتساوية أكثر تعقيدًا، مما أدى إلى العديد من المعارك القانونية.

لقد وصف مالكولم تايلور تطور نظام التأمين الصحي الكندي ^{[ 19 ]} وصفاً جيداً، حيث شارك في العديد من المفاوضات بالإضافة إلى دراسته له كأكاديمي. ^{[ 20 ]}

كانت الرعاية الصحية تُقدم بشكل خاص، ولكنها كانت تُدار وتُموّل بشكل كبير من قِبل المقاطعات، بما يتوافق مع سلطتها القضائية. ويشير تايلور إلى أنه مع استمرار التمويل الخاص حتى منتصف القرن العشرين، كان العديد من الكنديين "يواجهون يوميًا العواقب الجسدية والمالية الكارثية المحتملة للأمراض والحوادث والإعاقات غير المتوقعة"، وكان مقدمو الخدمات، الذين لم يرغبوا في رفض تقديم الرعاية اللازمة، يعانون من تراكم الديون المعدومة. وقد فشلت العديد من الجهود لإنشاء أنظمة تأمين اجتماعي بسبب معارضة المقاطعات لتدخل الحكومة الفيدرالية في اختصاصها. وشملت هذه الجهود لجنة رويل-سيروا لعام 1937 المعنية بالعلاقات بين الحكومة الفيدرالية والمقاطعات، ومقترحات الكتاب الأخضر لعام 1945 التي قدمها رئيس الوزراء ماكنزي كينغ كجزء من إعادة الإعمار بعد الحرب العالمية الثانية. وفي الوقت نفسه، تشابهت كندا مع الاقتصادات المتقدمة الأخرى في تقبلها لدور حكومي أوسع في تحسين الرعاية الاجتماعية ، لا سيما بالنظر إلى التضحيات الواسعة النطاق خلال الحرب العالمية الثانية والذكريات التي لا تزال حاضرة من الكساد الكبير .

في عام 1948، قدمت الحكومة الفيدرالية سلسلة من المنح الصحية الوطنية لتوفير التمويل المباشر للمقاطعات والأقاليم لبناء المستشفيات، وتوفير التدريب المهني، ودعم الصحة العامة. وقد أدى ذلك إلى زيادة عدد أسرّة المستشفيات، لكنه لم يعالج مسألة كيفية تغطية تكاليف تشغيلها.

بعد انهيار مقترحات المؤتمر عام ١٩٤٦، أنشأ تومي دوغلاس ، رئيس وزراء ساسكاتشوان الاشتراكي الديمقراطي المنتمي إلى اتحاد الكومنولث التعاوني ، في عام ١٩٤٧ ، أول خطة تأمين صحي للمستشفيات في كندا ممولة من القطاع العام. وقدّمت مقاطعات أخرى، منها كولومبيا البريطانية وألبرتا وأونتاريو ، خطط تأمين خاصة بها، بدرجات متفاوتة من التغطية والنجاح. وعندما انضمت نيوفاوندلاند إلى كندا، جلبت معها نظام مستشفياتها الصغيرة . وقد زادت هذه المبادرات السياسية الضغط على الحكومة الفيدرالية، التي كانت تتمتع بوفرة من الموارد المالية بعد الحرب، لتبني نظام الرعاية الصحية لما له من جاذبية انتخابية، ولتوسيع نطاق التمويل العام ليشمل المقاطعات التي لم يكن مواطنوها يتمتعون بعد بتغطية كاملة للرعاية الصحية في المستشفيات.

نتيجةً لذلك، قامت حكومة المحافظين التقدميين برئاسة جون ديفنبيكر ، الذي كان يُمثّل ساسكاتشوان أيضاً، بتقديم وإقرار قانون التأمين الصحي وخدمات التشخيص في المستشفيات لعام ١٩٥٧ (بموافقة جميع الأحزاب) . وقد ساهم هذا القانون في تقاسم تكاليف تغطية خدمات المستشفيات. وبحلول تاريخ بدء العمل به (١ يوليو ١٩٥٨)، كانت خمس مقاطعات - نيوفاوندلاند، ومانيتوبا ، وساسكاتشوان، وألبرتا، وكولومبيا البريطانية - قد وضعت برامجها الخاصة التي تُؤهلها لتلقي التمويل الفيدرالي. وبحلول ١ يناير ١٩٦١، عندما انضمت كيبيك أخيراً، أصبحت جميع المقاطعات تتمتع بتغطية شاملة للرعاية الصحية في المستشفيات.

قررت ساسكاتشوان استخدام الأموال المُحررة من المساهمات الفيدرالية للريادة مجددًا، وبعد مشاورات مطولة، ومعارضة شديدة من الجمعية الطبية الإقليمية، طرحت خطة لتأمين تكاليف الأطباء (خطة ساسكاتشوان للتأمين الصحي). في ذلك الوقت، كان دوغلاس قد انتقل إلى السياسة الوطنية، كزعيم للحزب الديمقراطي الجديد الفيدرالي . أدت الخطة الإقليمية إلى إضراب أطباء المقاطعة عام 1962. تم التوصل إلى تسوية في نهاية المطاف، لكن حزب الكومنولث الكندي خسر انتخابات عام 1964 أمام الليبرالي روس تاتشر . مع ذلك، ظلت الخطة تحظى بشعبية، وشجعت مقاطعات أخرى على دراسة برامج مماثلة. نشأ نقاش سياسي، حيث دعا البعض إلى تغطية شاملة، بينما دعا آخرون (وخاصة الجمعية الطبية الكندية ) إلى التركيز على التغطية الطوعية، مع اقتصار مساعدة الحكومة على من لا يستطيعون تحمل أقساط التأمين. وقد طبقت ثلاث مقاطعات (كولومبيا البريطانية، وألبرتا، وأونتاريو) مثل هذه البرامج.

كان رد الفعل الفيدرالي هو تشكيل لجنة ملكية معنية بالخدمات الصحية. أعلن رئيس الوزراء ديفنبيكر عن تشكيلها لأول مرة في ديسمبر 1960، وبدأت أعمالها في يونيو التالي. ترأسها القاضي إيميت هول ، رئيس قضاة ساسكاتشوان، وصديق ديفنبيكر المقرب. بعد ثلاث سنوات، وعقب جلسات استماع ومداولات مطولة، أصدرت اللجنة تقريرًا مؤثرًا أوصى بأن تُبرم كندا اتفاقيات مع جميع المقاطعات لمساعدتها في وضع برامج شاملة وعالمية للتأمين على الخدمات الطبية، على غرار نموذج ساسكاتشوان، كما أوصى التقرير بإضافة تغطية للأدوية الموصوفة، وخدمات الأطراف الصناعية، وخدمات الرعاية المنزلية، بالإضافة إلى خدمات طب العيون والأسنان للأطفال والمستفيدين من المساعدات العامة. (لم تُضَف أي من هذه الخدمات إلى الشروط الوطنية الرسمية حتى الآن، على الرغم من أن معظم المقاطعات تُوفر نوعًا من التغطية لهذه الخدمات).

في ذلك الوقت، كان الليبراليون بقيادة ليستر ب. بيرسون في السلطة. وبعد نقاشات حادة، أصدرت حكومة بيرسون قانون الرعاية الطبية الذي أُقرّ عام ١٩٦٦ بأغلبية ١٧٧ صوتًا مقابل صوتين. وضع هذان القانونان صيغةً تدفع بموجبها الحكومة الفيدرالية ما يقارب ٥٠٪ من النفقات المعتمدة لخدمات المستشفيات والأطباء. (كانت الصيغة الفعلية معقدة، إذ اعتمدت على مزيج من متوسط ​​الإنفاق الوطني وإنفاق كل مقاطعة. عمليًا، كان هذا يعني أن المقاطعات ذات الإنفاق الأعلى تتلقى أموالًا فيدرالية أكثر، لكنها تمثل نسبة أقل من نفقاتها، والعكس صحيح بالنسبة للمقاطعات ذات الإنفاق الأقل). بحلول عام ١٩٧٢، كانت جميع المقاطعات والأقاليم قد وضعت خططًا متوافقة. مع ذلك، اعتُبرت الترتيبات المالية معقدة وغير مرنة. وبحلول عام ١٩٧٧، تم تطبيق نظام مالي جديد.

في عام 1977، دُمج قانون التأمين الصحي وخدمات التشخيص (HIDS)، وقانون الرعاية الطبية ، والتمويل الفيدرالي للتعليم ما بعد الثانوي (الذي يخضع أيضًا لاختصاص المقاطعات) في قانون جديد هو قانون الترتيبات المالية الفيدرالية-الإقليمية وتمويل البرامج القائمة لعام 1977 (المعروف اختصارًا بـ EPF). وقد فصل هذا التشريع بين التشريعات التي تنظم مبلغ التحويل الفيدرالي والتشريعات التي تحدد الشروط والأحكام اللازمة للحصول عليه.

بموجب هذا الترتيب الجديد، انتهى نظام تقاسم التكاليف. وأصبحت المقاطعات والأقاليم تتمتع بمرونة أكبر، طالما استمرت في الالتزام بالشروط والأحكام الفيدرالية. كما أصبحت الحكومة الفيدرالية أكثر قدرة على التنبؤ. وبدلاً من التزام مفتوح، حدد صندوق ادخار الموظفين استحقاقًا فرديًا (غير معدل حسب العمر أو الجنس أو غيرها من العوامل الديموغرافية) يتم ربطه بمعدل التضخم. وتُضاف هذه الأموال إلى الإيرادات العامة للمقاطعات. ولتبسيط هذه المعادلة المعقدة، يمكن اعتبار استحقاق صندوق ادخار الموظفين مكونًا من عنصرين. جزء من هذه الأموال كان على شكل "تحويلات ضريبية"، حيث "وافقت الحكومة الفيدرالية مع حكومات المقاطعات والأقاليم على تخفيض معدلات ضريبة الدخل الشخصي وضريبة دخل الشركات، مما سمح لها برفع معدلات ضرائبها بنفس المقدار. ونتيجة لذلك، بدأت الإيرادات التي كانت ستتدفق إلى الحكومة الفيدرالية تتدفق مباشرة إلى حكومات المقاطعات والأقاليم." ^{[ 21 ]}

لم يكن بإمكان الحكومات اللاحقة إلغاء هذا التحويل، ما يعني أن الحكومة الفيدرالية لم تكن تملك أي نفوذ مالي على هذا الجزء من التحويل. (في الواقع، ثمة جدل مستمر حول ما إذا كان ينبغي اعتبار هذا الجزء جزءًا من المساهمة الفيدرالية). ^{[ 22 ]} أما باقي الاستحقاق فكان على شكل منح نقدية. ورغم أن المبلغ المخصص للفرد كان من المفترض أن يرتفع لمواكبة التضخم، إلا أن الحكومة الفيدرالية حاولت لاحقًا معالجة وضعها المالي من خلال خفض معدل التضخم أولًا ثم تجميده. ومع اقتراب الجزء النقدي من الاختفاء، قامت الحكومة الفيدرالية في عام 1996 بدمج تحويلات صندوق ادخار الموظفين مع برنامج آخر لتقاسم التكاليف، وهو برنامج المساعدة الكندية (CAP)، لتشكيل برنامج التحويل الصحي والاجتماعي الكندي (CHST). وقد مكّن هذا الحكومة الفيدرالية من خفض إجمالي التحويلات (بمقدار يقارب المبلغ في برنامج المساعدة الكندية) مع الحفاظ على حد أدنى نقدي للمبلغ الإجمالي. وفي عام 2004، تم تقسيم هذه التحويلات إلى برنامج التحويل الصحي الكندي (CHT) وبرنامج التحويل الاجتماعي الكندي. تنشر وزارة المالية الفيدرالية أدلة موجزة لهذه البرامج. ^{[ 23 ]} ومع ذلك، يجادل الكثيرون بأنه لم يكن هناك تحويل فيدرالي صريح للرعاية الصحية منذ عام 1977، لأن هذه البرامج لم تعد مرتبطة بإنفاق محدد.

استمر المكون الثاني من الخطة الفيدرالية، وهو تحديد الشروط والأحكام التي يجب أن تستوفيها خطط التأمين الإقليمية/المحلية، على النحو المنصوص عليه في نظام معلومات التأمين الصحي (HIDS) وقانون الرعاية الطبية . (تجدر الإشارة إلى أنه لم تكن هناك شروط تُذكر مرتبطة ببرنامج المساعدة في التأمين الصحي (CAP) أو مكونات التعليم ما بعد الثانوي في عمليات التحويل). وقد انبثق قانون الصحة الكندي (CHA ) من إدراك مدى تراجع قدرة الحكومة الفيدرالية على التحكم في سلوك المقاطعات. ومن المشكلات التي واجهتها المقاطعة غياب أي بند ينص على اقتطاع تدريجي للمساهمة الفيدرالية. ونظرًا لقلة الرغبة في اقتطاع المساهمة كاملةً بسبب المخالفات البسيطة للشروط والأحكام، فقد سمحت المقاطعات بشكل متزايد بفرض رسوم إضافية على الخدمات المؤمن عليها. واستجابةً للضجة السياسية التي أعقبت ذلك، لجأت الحكومة الفيدرالية مجددًا إلى القاضي إيميت هول وطلبت منه إعداد تقرير حول مستقبل الرعاية الصحية. وأشار تقريره الصادر عام 1979 بعنوان "برنامج الصحة الوطني الإقليمي الكندي لثمانينيات القرن العشرين" إلى بعض المجالات التي أوصى بها في تقريره السابق والتي لم يتم العمل عليها بعد، وحذر من أن إمكانية الوصول إلى الرعاية الصحية باتت مهددة بسبب ارتفاع رسوم المستخدمين. وكان رد الفعل الفيدرالي هو إقرار قانون الصحة الكندي لعام 1984 الذي حل محل كل من قانون HIDS وقانون الرعاية الطبية ، وقام بتوضيح الشروط الفيدرالية.