كسر إجهادي

كسر الإجهاد هو كسر في العظام ناتج عن الإجهاد المتكرر على مدى فترة زمنية . فبدلاً من أن ينتج عن صدمة قوية واحدة، ينتج كسر الإجهاد عن تراكم الإصابات الناتجة عن التحميل المتكرر دون الحد الأقصى، مثل الجري أو القفز. وبسبب هذه الآلية، تُعد كسور الإجهاد من الإصابات الشائعة الناتجة عن الإفراط في استخدام العضلات لدى الرياضيين. ^{[ 1 ]}

يمكن وصف كسور الإجهاد بأنها شقوق صغيرة في العظم، أو كسور شعرية . تُسمى كسور الإجهاد في القدم أحيانًا " كسور المسير " نظرًا لانتشارها بين الجنود الذين يمارسون المسيرات الطويلة. ^{[ 2 ]} تحدث كسور الإجهاد غالبًا في عظام الأطراف السفلية التي تتحمل الوزن، مثل عظمي الساق ( الظنبوب والشظية )، وعظم الكعب ، وعظام مشط القدم، والعظم الزورقي . أما كسور الإجهاد في عظم الفخذ ، والحوض ، والعجز ، والعمود الفقري القطني (أسفل الظهر)، والوركين ، واليدين ، والمعصمين فهي أقل شيوعًا . تُشكل كسور الإجهاد حوالي 20% من إجمالي الإصابات الرياضية. ^{[ 3 ]} يتكون العلاج عادةً من الراحة ، يليها عودة تدريجية إلى ممارسة الرياضة على مدى عدة أشهر. ^{[ 1 ]}

تُكتشف كسور الإجهاد عادةً بعد زيادة سريعة في التمارين الرياضية. تبدأ الأعراض عادةً تدريجيًا، وتشمل الشكاوى ألمًا موضعيًا على طول عظم الساق وأثناء النشاط، وضعفًا في قوة العضلات، وتشنجات. في حالات كسور الإجهاد في الشظية، يظهر الألم في الجزء القريب من الكعب الوحشي، ويزداد مع النشاط ويخف مع الراحة. ^{[ 4 ]} إذا كان الألم مستمرًا، فقد يشير ذلك إلى إصابة عظمية أكثر خطورة. ^{[ 5 ]} عادةً ما توجد منطقة من الألم الموضعي على العظم أو بالقرب منه، وتورم عام في المنطقة. قد يؤدي الضغط على العظم إلى ظهور الأعراض ^{[ 1 ]} ويكشف عن طقطقة في كسور الإجهاد المتقدمة. ^{[ 4 ]} تُسبب كسور الإجهاد في الظنبوب الأمامي ألمًا موضعيًا على عرف الظنبوب الأمامي، بينما قد تكون كسور الإجهاد في الظنبوب الخلفي الإنسي مؤلمة عند الحافة الخلفية للظنبوب. ^{[ 5 ]}

تسعى العظام باستمرار إلى إعادة تشكيل نفسها وإصلاحها، خاصةً أثناء ممارسة الرياضات التي تُعرّض العظام لضغط هائل. ^{[ 6 ]} مع مرور الوقت، إذا بلغ الضغط على العظم حدًا يستنفد قدرته على إعادة التشكيل، فقد يظهر موضع ضعف فيه، يُعرف بكسر الإجهاد. ^{[ 7 ]} لا يحدث الكسر فجأة، بل نتيجة صدمات متكررة، لا يكفي أي منها لإحداث كسر مفاجئ، ولكنها مجتمعة تُرهق الخلايا البانية للعظم المسؤولة عن إعادة تشكيله. ^{[ 8 ]}

تشمل الأسباب المحتملة الإجهاد الزائد الناتج عن انقباض العضلات، وانقطاع الطمث ، وتغير توزيع الإجهاد في العظام المصاحب لإجهاد العضلات، وتغير قوة رد فعل الأرض  (من الخرسانة إلى العشب)،  أو أداء إجهاد متكرر إيقاعيًا يؤدي إلى نقطة تراكم اهتزازية. ^{[ 9 ]}

تحدث كسور الإجهاد عادةً لدى الأشخاص الذين لا يمارسون الرياضة بانتظام ثم ينخرطون فجأةً في تمارين مكثفة (حيث لم تعتد عظامهم على هذا النوع من التمارين). ^{[ 10 ]} وقد تحدث أيضًا لدى الرياضيين الذين يمارسون تدريبات عالية الكثافة والتأثير، مثل الجري أو القفز. كما تُسجّل كسور الإجهاد بشكل شائع لدى الجنود الذين يقطعون مسافات طويلة سيرًا على الأقدام. ^{[ 11 ]}

قد يلعب إجهاد العضلات دورًا في حدوث كسور الإجهاد. وتُعدّ الفرضية العصبية العضلية الإطار النظري الرئيسي الذي يُفسّر دور إجهاد العضلات في كسور الإجهاد. ^{[ 12 ]} لدى العدّاء، تُولّد كل خطوة عادةً قوى كبيرة في نقاط مختلفة من الساقين. ويجب امتصاص كل صدمة - وهي عبارة عن تسارع سريع وانتقال للطاقة. ^{[ 13 ]} تعمل العضلات والعظام كممتصات للصدمات . ^{[ 13 ]} ومع ذلك، تُصاب العضلات، وخاصةً عضلات أسفل الساق، بالإجهاد بعد الجري لمسافات طويلة، وتفقد قدرتها على امتصاص الصدمات. ^{[ 14 ]} وبما أن العظام تتعرض الآن لإجهاد أكبر، فإن ذلك يزيد من خطر الكسر. ^{[ 15 ]} لا تزال الأدلة التجريبية متضاربة، حيث خلصت بعض الدراسات التي أُجريت على عدّائي المسافات الطويلة المحترفين إلى أن امتصاص الصدمات لا يتغير بعد الجري المُرهِق لفترة قصيرة. ^{[ 16 ]}

تم تحديد كسور الإجهاد السابقة كعامل خطر. ^{[ 17 ]} إلى جانب تاريخ كسور الإجهاد، يُعد ضيق عظم الساق، وارتفاع درجة الدوران الخارجي للورك، ونقص كثافة العظام ، وهشاشة العظام ، وتقوس القدم من العوامل الشائعة التي تُهيئ للإصابة بكسور الإجهاد. ^{[ 4 ]}

تشمل الأسباب الشائعة في الرياضة التي تؤدي إلى كسور الإجهاد ما يلي: ^{[ 9 ]}

• الإفراط في التدريب
• العودة إلى المنافسة مبكراً جداً بعد الإصابة أو المرض
• الانتقال من حدث إلى آخر دون تدريب مناسب للحدث الثاني
• البدء بالتدريب الأولي بسرعة كبيرة
• تغيير العادات أو البيئة مثل سطح التدريب أو الأحذية

لا تُظهر الأشعة السينية عادةً دليلاً على كسور إجهادية جديدة، ولكن يمكن استخدامها بعد حوالي ثلاثة أسابيع من بدء الألم عندما يبدأ العظم في إعادة تشكيل نفسه. ^{[ 5 ]} قد يكون التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي أو مسح العظام ثلاثي المراحل أكثر فعالية للتشخيص المبكر. ^{[ 18 ]}

يبدو أن التصوير بالرنين المغناطيسي هو الاختبار التشخيصي الأكثر دقة. ^{[ 19 ]}

تم الترويج لاستخدام الشوكات الرنانة كبديل غير مكلف لتحديد وجود كسور الإجهاد. ^{[ 20 ]} يضع الطبيب شوكة رنانة مهتزة على طول عظمة العظم المشتبه بإصابتها. في حال وجود كسر إجهاد، سيسبب الاهتزاز ألمًا. ^{[ 21 ]} يتميز هذا الاختبار بنسبة احتمالية إيجابية منخفضة ونسبة احتمالية سلبية عالية، مما يعني أنه ينتج تشخيصات إيجابية خاطئة وتشخيصات سلبية خاطئة، لذا لا ينبغي استخدامه كطريقة تشخيصية وحيدة. ^{[ 4 ]}

قد يُساهم تعديل الميكانيكا الحيوية للتدريب وجداول التدريب في تقليل انتشار كسور الإجهاد. ^{[ 22 ]} وقد وُجد أن النعال الطبية تُقلل من معدل كسور الإجهاد لدى المجندين العسكريين، ولكن من غير الواضح ما إذا كان بالإمكان تعميم هذه النتائج على عامة الناس أو الرياضيين. ^{[ 23 ]} من جهة أخرى، يرى بعض الرياضيين أن التبطين في الأحذية يُسبب في الواقع مزيدًا من الإجهاد عن طريق تقليل قدرة الجسم الطبيعية على امتصاص الصدمات، مما يزيد من وتيرة إصابات الجري. ^{[ 24 ]} أثناء التمارين التي تُسبب إجهادًا أكبر للعظام، قد يكون من المفيد زيادة تناول الكالسيوم (2000  ملغ) وفيتامين د (800 وحدة دولية) يوميًا، وذلك حسب احتياجات كل فرد. ^{[ 22 ]}

في حالات كسور الإجهاد منخفضة الخطورة، تُعد الراحة الخيار الأمثل للعلاج. ^{[ 25 ]} يختلف وقت التعافي اختلافًا كبيرًا تبعًا لموقع الكسر وشدته، واستجابة الجسم للشفاء. عادةً ما تُستخدم الراحة التامة مع دعامة للساق أو حذاء طبي لمدة تتراوح بين أربعة وثمانية أسابيع، مع العلم أن فترات راحة تصل إلى اثني عشر أسبوعًا أو أكثر ليست نادرة في حالات كسور الإجهاد الأكثر شدة. ^{[ 22 ]} بعد هذه الفترة، يمكن استئناف الأنشطة تدريجيًا طالما أنها لا تُسبب ألمًا. على الرغم من أن العظم قد يبدو مُلتئمًا ولا يُسبب ألمًا أثناء الأنشطة اليومية، إلا أن عملية إعادة بناء العظم قد تستمر لعدة أشهر بعد الشعور بشفاء الإصابة. ولا تزال حالات إعادة الكسر تُشكل خطرًا كبيرًا. ^{[ 26 ]} يجب استئناف الأنشطة التي تُسبب ضغطًا إضافيًا على العظم، مثل الجري أو الرياضات، تدريجيًا فقط. عادةً ما تتضمن إعادة التأهيل تمارين تقوية العضلات للمساعدة في تخفيف القوى المنتقلة إلى العظام. ^{[ 22 ]}

في حالات كسور الإجهاد الشديدة (انظر "التشخيص")، قد تكون الجراحة ضرورية للشفاء التام. قد تتضمن العملية تثبيت موضع الكسر، وقد تستغرق فترة إعادة التأهيل ما يصل إلى ستة أشهر.

قد يكون مآل كسور الإجهاد في عظم الظنبوب الأمامي سيئًا للغاية، وقد تتطلب جراحة. في التصوير الشعاعي، تُعرف هذه الكسور باسم "الخط الأسود المخيف". ^{[ 9 ]} بالمقارنة مع كسور الإجهاد الأخرى، فإن كسور الظنبوب الأمامي أكثر عرضة للتطور إلى كسر كامل في عظم الظنبوب مع انزياح. ^{[ 5 ]} كسور الإجهاد في عنق عظم الفخذ العلوي، إذا تُركت دون علاج، قد تتطور إلى كسور كاملة مع نخر لا وعائي، ويجب معالجتها جراحيًا أيضًا. ^{[ 27 ]} كما تُعرف كسور المشاشة القريبة لعظم مشط القدم الخامس (منتصف الحافة الخارجية للقدم) بضعف التئام العظام. ^{[ 27 ]} تلتئم هذه الكسور ببطء مع خطر كبير لإعادة الكسر. ^{[ 26 ]}

في الولايات المتحدة، يتراوح معدل الإصابة السنوي بكسور الإجهاد لدى الرياضيين والمجندين العسكريين بين 5% و30%، وذلك تبعًا لنوع الرياضة وعوامل الخطر الأخرى. ^{[ 28 ]} كما أن النساء والأفراد النشطين بدنيًا معرضون لخطر أكبر. ومن المرجح أن يزداد معدل الإصابة مع التقدم في السن نتيجة انخفاض كثافة العظام المرتبط بالعمر. وقد يكون الأطفال أيضًا عرضة للخطر لأن عظامهم لم تكتمل كثافتها وقوتها بعد. كما أن متلازمة الرياضية الثلاثية لدى النساء قد تزيد من خطر الإصابة، حيث يمكن أن يؤدي اضطراب الأكل وهشاشة العظام إلى ضعف شديد في العظام. ^{[ 29 ]}

يُلاحظ هذا النوع من الإصابات غالبًا في الأطراف السفلية ، نتيجةً للحمل المستمر للوزن. تشمل العظام الأكثر عرضةً لكسور الإجهاد: عظم الساق ، وعظام الكاحل ، وعظام مشط القدم، وعظم الشظية ، وعظم الفخذ، والحوض ، والعمود الفقري. أما كسور الإجهاد في الأطراف العلوية فتحدث بشكل أقل شيوعًا، وعادةً ما تحدث في الجزء العلوي من الجذع نتيجةً لقوى العضلات. ^{[ 30 ]}

يُعدّ الرياضيون والمجندون العسكريون الذين يمارسون تدريبات متكررة وعالية الكثافة الفئة الأكثر عرضةً لخطر كسور الإجهاد. وتُسجّل أعلى نسبة من كسور الإجهاد في الرياضات والأنشطة التي تتضمن قوى رد فعل أرضية مفرطة ومتكررة. ^{[ 31 ]} ويختلف موضع حدوث كسر الإجهاد باختلاف النشاط/الرياضة التي يمارسها الفرد.

تُعدّ النساء أكثر عرضةً للإصابة بكسور الإجهاد من الرجال، وذلك لعدة عوامل منها انخفاض القدرة الهوائية، وقلة الكتلة العضلية، وانخفاض كثافة المعادن في العظام، بالإضافة إلى عوامل تشريحية وهرمونية أخرى. كما يزداد خطر الإصابة بكسور الإجهاد لدى النساء المصابات بانقطاع الطمث بمقدار ضعفين إلى أربعة أضعاف مقارنةً بالنساء ذوات الدورة الشهرية المنتظمة. ^{[ 32 ]} ويؤدي ضعف صحة العظام إلى زيادة خطر الإصابة بكسور الإجهاد، وقد أظهرت الدراسات وجود علاقة عكسية بين كثافة المعادن في العظام وحدوث كسور الإجهاد. وتُعدّ هذه الحالة أكثر شيوعًا في عنق عظم الفخذ. ^{[ 33 ]}