تحليل السبب الجذري

في العلوم والهندسة ، تحليل السبب الجذري (RCA) هو طريقة لحل المشكلات تُستخدم لتحديد الأسباب الجذرية للأخطاء أو المشاكل. ^[1] يتم استخدامه على نطاق واسع في عمليات تكنولوجيا المعلومات ، والتصنيع ، والاتصالات ، والتحكم في العمليات الصناعية ، وتحليل الحوادث (على سبيل المثال، في الطيران ، ^[2] والنقل بالسكك الحديدية ، أو المحطات النووية )، والتشخيص الطبي ، وصناعة الرعاية الصحية (على سبيل المثال، لعلم الأوبئة )، إلخ. تحليل السبب الجذري هو شكل من أشكال الاستدلال الاستقرائي (أولاً إنشاء نظرية، أو جذر ، بناءً على الأدلة التجريبية، أو الأسباب ) والاستدلال الاستنتاجي (اختبار النظرية، أي الآليات السببية الأساسية، بالبيانات التجريبية).

يمكن تقسيم RCA إلى أربع خطوات:

حدد المشكلة ووصفها بوضوح
إنشاء جدول زمني من الوضع الطبيعي حتى حدوث المشكلة
التمييز بين السبب الجذري والعوامل السببية الأخرى (على سبيل المثال، من خلال ارتباط الحدث )
إنشاء رسم بياني سببي بين السبب الجذري والمشكلة.

يعمل تحليل السبب الجذري بشكل عام كمدخل لعملية الإصلاح حيث يتم اتخاذ إجراءات تصحيحية لمنع تكرار المشكلة. يختلف اسم هذه العملية بين مجالات التطبيق. وفقًا لـ ISO/IEC 31010 ، قد يتضمن تحليل السبب الجذري هذه التقنيات: الأسباب الخمسة ، وتحليل وضع الفشل وتأثيراته (FMEA)، وتحليل شجرة الخطأ ، ومخططات إيشيكاوا ، وتحليل باريتو .

التعاريف

هناك أساسًا طريقتان لإصلاح الأخطاء وحل المشكلات في العلوم والهندسة.

الإدارة التفاعلية

تتكون الإدارة التفاعلية من الاستجابة السريعة بعد حدوث المشكلة، وذلك بمعالجة الأعراض. ويتم تنفيذ هذا النوع من الإدارة من خلال الأنظمة التفاعلية، ^[3]^[4] والأنظمة ذاتية التكيف، ^[5] والأنظمة ذاتية التنظيم ، والأنظمة التكيفية المعقدة . والهدف هنا هو الاستجابة السريعة وتخفيف آثار المشكلة في أسرع وقت ممكن.

الإدارة الاستباقية

وعلى النقيض من ذلك، فإن الإدارة الاستباقية تتألف من منع حدوث المشاكل. ويمكن استخدام العديد من التقنيات لهذا الغرض، بدءًا من الممارسات الجيدة في التصميم إلى تحليل المشاكل التي حدثت بالفعل بالتفصيل واتخاذ الإجراءات اللازمة لضمان عدم تكرارها أبدًا. والسرعة ليست بنفس أهمية دقة التشخيص . وينصب التركيز على معالجة السبب الحقيقي للمشكلة وليس آثارها.

غالبًا ما يتم استخدام تحليل السبب الجذري في الإدارة الاستباقية لتحديد السبب الجذري للمشكلة، أي العامل الذي كان السبب الرئيسي. ومن المعتاد الإشارة إلى "السبب الجذري" بصيغة المفرد، ولكن قد يشكل عامل أو عدة عوامل السبب الجذري للمشكلة قيد الدراسة.

يعتبر العامل "السبب الجذري" للمشكلة إذا كان إزالته تمنع تكرار المشكلة. وعلى العكس من ذلك، فإن "العامل السببي" هو فعل مساهم يؤثر على نتيجة الحادث/الحدث ولكنه ليس السبب الجذري. وعلى الرغم من أن إزالة عامل سببي يمكن أن يفيد النتيجة، إلا أنه لا يمنع تكرارها بشكل مؤكد.

إن الطريقة الرائعة للنظر إلى الصورة الاستباقية/التفاعلية هي النظر في نموذج تقييم مخاطر Bowtie. ففي وسط النموذج يوجد الحدث أو الحادث. وعلى اليسار، توجد المخاطر المتوقعة وخط الدفاعات الموضوع لمنع هذه المخاطر من التسبب في أحداث. وخط الدفاع هو المتطلبات التنظيمية والإجراءات المعمول بها والحواجز المادية والحواجز السيبرانية الموضوعة لإدارة العمليات ومنع الأحداث. إن الطريقة الرائعة لاستخدام تحليل السبب الجذري هي تقييم فعالية هذه الدفاعات بشكل استباقي من خلال مقارنة الأداء الفعلي بالمتطلبات المعمول بها، وتحديد فجوات الأداء، ثم سد الفجوات لتعزيز هذه الدفاعات. وإذا حدث حدث، فإننا نكون على الجانب الأيمن من النموذج، الجانب التفاعلي حيث ينصب التركيز على تحديد الأسباب الجذرية والتخفيف من الضرر.

مثال

تخيل تحقيقًا في آلة توقفت بسبب زيادة تحميلها وانفجر المصهر. ^[6] يُظهر التحقيق أن الآلة كانت محملة بشكل زائد لأنها تحتوي على محمل لم يتم تشحيمه بشكل كافٍ. يستمر التحقيق ويجد أن آلية التشحيم التلقائي بها مضخة لم تكن تضخ بشكل كافٍ، ومن ثم نقص التشحيم. يُظهر التحقيق في المضخة أن لديها عمودًا مهترئًا. يكتشف التحقيق في سبب تآكل العمود أنه لا توجد آلية مناسبة لمنع دخول الخردة المعدنية إلى المضخة. أدى هذا إلى تمكين الخردة من الدخول إلى المضخة وإتلافها.

السبب الجذري الواضح للمشكلة هو أن الخردة المعدنية يمكن أن تلوث نظام التزييت. ومن المفترض أن يؤدي إصلاح هذه المشكلة إلى منع تكرار سلسلة الأحداث بأكملها. وقد يكون السبب الجذري الحقيقي مشكلة في التصميم إذا لم يكن هناك مرشح يمنع الخردة المعدنية من الدخول إلى النظام. أو إذا كان هناك مرشح مسدود بسبب عدم إجراء فحص روتيني، فإن السبب الجذري الحقيقي هو مشكلة تتعلق بالصيانة.

قارن هذا بالتحقيق الذي لا يجد السبب الجذري: فاستبدال الصمامة أو المحمل أو مضخة التشحيم من المحتمل أن يسمح للآلة بالعودة إلى التشغيل لفترة من الوقت. ومع ذلك، هناك خطر من تكرار المشكلة ببساطة حتى يتم التعامل مع السبب الجذري.

لا يشمل ما سبق تحليل التكلفة/الفائدة : هل تتجاوز تكلفة استبدال جهاز واحد أو أكثر تكلفة التوقف عن العمل حتى يتم استبدال الصمامة؟ يُشار إلى هذا الموقف أحيانًا باسم العلاج أسوأ من المرض . ^[7]^[8]

وكمثال منفصل عن الاستنتاجات التي يمكن استخلاصها في غياب تحليل التكاليف والفوائد، فلنتأمل المقايضة بين بعض الفوائد المزعومة المترتبة على انحدار السكان: ففي الأمد القريب سوف يكون عدد المشتركين في أنظمة التقاعد أقل؛ في حين أن وقف النمو السكاني سوف يتطلب فرض ضرائب أعلى لتغطية تكاليف بناء المزيد من المدارس. وهذا من شأنه أن يساعد في تفسير مشكلة كون العلاج أسوأ من المرض. ^[9]

إن التكاليف التي يجب مراعاتها تتجاوز الأمور المالية عند النظر في الموظفين الذين يقومون بتشغيل الآلات. في النهاية، الهدف هو منع التوقف عن العمل؛ ولكن الأهم من ذلك هو منع الإصابات الكارثية. تبدأ الوقاية بالاستباقية.

المبادئ العامة

وعلى الرغم من المناهج المختلفة بين المدارس المختلفة لتحليل السبب الجذري ومواصفات كل مجال تطبيقي، فإن تحليل السبب الجذري يتبع عمومًا نفس الخطوات الأربع:

التعريف والوصف: تعد البيانات الفعّالة للمشاكل وأوصاف الأحداث (مثل حالات الفشل على سبيل المثال) مفيدة ومطلوبة عادةً لضمان تنفيذ تحليلات السبب الجذري المناسبة. تعتبر البيانات الخاصة بالمشاكل بمثابة النجم الشمالي لتحليل السبب الجذري لأنها تحافظ على تركيز الفريق على ما يحققون فيه وتمنعهم من الانحراف عن المسار الصحيح.
جمع المعلومات وتنظيمها وتحليلها: تبدأ معظم عمليات تحليل الأسباب الجذرية بجلسة لتقصي الحقائق لجمع المعلومات المتاحة مثل إفادات الشهود، وتسلسل الأحداث والمتطلبات المعمول بها للتطورات التي كانت تحدث في وقت الحدث. ويمكن استخدام المعلومات لإنشاء تسلسل للأحداث أو جدول زمني للحدث، وتحديد خط الدفاعات التي كان ينبغي أن تمنع الحدث (أي المتطلبات الإدارية والحواجز المادية والسيبرانية). كما ينبغي الاستعلام عن قواعد البيانات المتاحة وتحليلها (مثل قواعد بيانات برنامج الإجراءات التصحيحية وبرامج السلامة)، وأدوات تحليل البيانات مثل مخططات باريتو وخرائط العمليات وأشجار الأخطاء وغيرها من الأدوات التي تزودنا برؤى حول فجوات الأداء. ويمكن الاستعانة بأي عدد من أدوات تحليل البيانات، بما في ذلك أدوات تحليل البيانات من Lean Six Sigma، وأدوات التحليل الإحصائي، وغيرها مثل حلول التجميع الهرمي واستخراج البيانات (مثل استخراج البيانات القائم على نظرية الرسم البياني ). ويتمثل الآخر في مقارنة الوضع قيد التحقيق مع المواقف السابقة المخزنة في مكتبات الحالات، باستخدام أدوات التفكير القائمة على الحالات ، ويمكن أن يشمل تحليل التغيير، وتحليل الجدول الزمني المقارن، وتحليل المهام.
تحليل الدفاعات: بعد تحديد الدفاعات الموجودة التي كان ينبغي أن تمنع الحدث أو الحادث، يوصى بشدة بإجراء تحليل للدفاعات (يُطلق عليه تقليديًا تحليل الحواجز ) في كل حالة بما في ذلك التحقيقات غير المرتبطة بتحليل السبب الجذري. إحدى الطرق هي سرد الدفاعات على الرسم البياني أو السبورة البيضاء الافتراضية. ثم، لكل دفاع، انظر إلى المعلومات والبيانات التي تم جمعها للحصول على دليل على فعالية هذا الدفاع. نحن نبحث في الواقع عن أوجه القصور أو الثغرات في الأداء حيث لم يتم استيفاء المتطلبات الإدارية، أو حيث تم تجاوز الحواجز المادية أو السيبرانية. هذه الثغرات الأولية في الأداء ما هي إلا أعراض لأسباب أعمق. نستخدم فجوات الأداء العرضية هذه لتطوير خطوط أسئلة الاستفسار كما هو موضح أدناه، لمتابعة الأعراض إلى نقاط أصلها (أي الأسباب الجذرية) باستخدام تحليل السبب والنتيجة.
توليد أسئلة استقصائية محددة وغير متحيزة: بعد جمع المعلومات المتاحة، وتنظيمها في مخططات مع جداول زمنية وبيانات أخرى، وبعد تحليل البيانات المتاحة، وبعد إجراء تحليل لدفاعاتنا، نستخدم هذه الأفكار لتوليد أسئلة رائعة. ستصبح هذه الأسئلة خطوط استقصائنا لتحليل السبب والنتيجة. يجب أن تكون الأسئلة غير متحيزة، ولمنع أي تحيز من فريق تحليل السبب والنتيجة من تلويث التحقيق، يجب ربط الأسئلة بدفاع محدد، أو برؤية محددة من تحليل البيانات لدينا (على سبيل المثال، مخططات باريتو ، وخرائط العمليات ، وأشجار الأخطاء ، ومخططات التحكم ) والأدوات الأخرى التي تزودنا برؤى حول فجوات الأداء. لا ينبغي أن تكون هناك أي أسئلة فضولية، أو أسئلة تعكس "تحيز التأكيد" (أي طرح سؤال موجه حتى يجيبوا على ما يعتقد فريق تحليل السبب والنتيجة أنه الأسباب)، أو أسئلة اتهامية بطبيعتها من شأنها أن تدفع أولئك الذين يساعدون في التحقيق إلى إغلاق التحقيق والانسحاب.
تحليل السبب والنتيجة: بمجرد أن نطور مجموعة قوية من خطوط أسئلة الاستقصاء من الأدلة الواقعية التي تم جمعها، والمتطلبات المعمول بها، وتحليل البيانات المتاحة، يمكننا طرح هذه الأسئلة على خبراء الموضوع في المنظمة. يبدأ هذا عملية تحليل السبب والنتيجة. بمجرد طرح سؤال على المنظمة المتأثرة، نستخدم إجابتها لطرح أسئلة سقراطية متابعة . تحافظ الأسئلة السقراطية على تدفق التحقيق إلى العوامل السببية الأعمق التالية حتى تنفد إجابات المنظمة، أو يصبح العامل السببي الأخير خارج سيطرة المنظمة. هناك العديد من المهارات المشاركة في إجراء تحليل فعال للسبب والنتيجة، بما في ذلك مهارات التيسير، ومهارات الاتصال، والاستجواب السقراطي. عند إجراء ذلك بشكل صحيح، سيأخذ هذا تحليل السبب والنتيجة إلى الأسباب الجذرية الأعمق. كلمة تحذير: إيشيكاوا أو مخطط هيكل السمكة، وطرق الخمسة لماذا ، ليست صارمة بما يكفي لإجراء تحليل السبب الجذري. يعود تاريخ أسلوب "الهيكل العظمي" إلى أربعينيات القرن العشرين، بينما يعود تاريخ أسلوب "الخمسة لماذا" إلى ثلاثينيات القرن العشرين، وهناك أساليب أكثر تقدمًا متاحة. ابحث عن الأساليب التي تم تطويرها في هذا القرن (عام 2000 وما بعده)، حيث من المرجح أن تأخذ في الاعتبار الديناميكيات الجديدة لبيئات العمل الاجتماعية والتقنية الحديثة.
رسم نتائج تحليل السبب الجذري: أفضل طريقة لرسم نتائج تحقيق تحليل السبب الجذري هي البدء في ملء الرسم البياني النهائي من البداية. أصبحت هذه العملية أسهل كثيرًا مع ظهور السبورة البيضاء الافتراضية. في السبورة البيضاء الافتراضية الواحدة، يمكننا عرض الجداول الزمنية وخطوط الدفاع وتحليل البيانات وأسئلة الاستفسار وتحليل السبب والنتيجة والأسباب الجذرية وخطة العمل التصحيحية.
الإجراءات التصحيحية لمنع تكرار المشكلة: من منظور الإدارة، لا تكتمل جهود تحليل السبب الجذري دون خطة عمل تصحيحية شاملة لمعالجة الأسباب الجذرية والعوامل المساهمة و"مدى الأسباب". يجب أن يضع أصحاب المشكلة خطة العمل التصحيحية ولا تتطلب مشاركة فريق تحليل السبب الجذري، على الرغم من أن الفريق يعد مصدرًا ممتازًا للتوجيه لأصحاب المشكلة. يتم إجراء مراجعات مدى السبب لتحديد مدى الضرر أو التأثير الذي خلفته الأسباب الجذرية والعوامل المساهمة على البشر أو المعدات أو المرافق. تعد مراجعات مدى السبب بمثابة نقطة ضعف في الغالبية العظمى من المنظمات والسبب الرئيسي وراء فشل تحليل السبب الجذري وخطط العمل التصحيحية في منع تكرار المشكلة. أيضًا، يجب توخي الحذر لتجنب خطط العمل التصحيحية التي تضيف ببساطة المزيد من المتطلبات الإدارية والمزيد من التدريب للمنظمة. لتجنب ذلك، استخدم التسلسل الهرمي لضوابط المخاطر وإثبات الأخطاء كدليل لتطوير إجراءات تصحيحية فعالة لديها احتمالية أعلى بكثير لمنع تكرار المشكلة.
مراجعة الفعالية: بعد فترة محددة مسبقًا بعد تنفيذ خطة العمل التصحيحية، يتم تحديد موعد لمراجعة الفعالية لتقييم فعالية تلك الإجراءات التصحيحية. وهذا يتطلب تحديد مجموعة من المقاييس أو المؤشرات التي سيتم مراقبتها قبل وبعد تنفيذ الإجراءات التصحيحية، حتى نتمكن من قياس تأثيرها. إذا لم يتم تحقيق النتائج المرجوة، وهو ما يمثل في معظم الحالات انخفاضًا كبيرًا في حجم أو تواتر الحدث أو المشكلة، فيجب إعادة فتح تحليل السبب الجذري لأنه لم يكن فعالًا.

ولكي تكون عملية تحليل السبب الجذري فعّالة، فلابد من إجرائها بشكل منهجي. وتتيح هذه العملية فرصة عدم تفويت أي تفاصيل أخرى مهمة. وعادة ما يتطلب الأمر بذل جهد جماعي، ومن الأفضل أن يتوصل جميع الأشخاص المعنيين إلى نفس النتيجة. ففي تحليلات حوادث الطائرات، على سبيل المثال، لابد من دعم استنتاجات التحقيق والأسباب الجذرية التي تم تحديدها بأدلة موثقة. ^[10]

الانتقال إلى الإجراءات التصحيحية

الهدف من تحليل السبب الجذري هو تحديد السبب الجذري للمشكلة بقصد منع تكرار المشكلة أو تفاقمها. والخطوة التالية هي إطلاق إجراءات تصحيحية طويلة الأجل لمعالجة السبب الجذري الذي تم تحديده أثناء تحليل السبب الجذري، والتأكد من عدم ظهور المشكلة مرة أخرى. ومع ذلك، فإن تصحيح المشكلة ليس جزءًا رسميًا من تحليل السبب الجذري؛ فهذه خطوات مختلفة في عملية حل المشكلات المعروفة باسم إدارة الأعطال في تكنولوجيا المعلومات والاتصالات، والإصلاح في الهندسة، والإصلاح في الطيران، والإصلاح البيئي في علم البيئة ، والعلاج في الطب ، وما إلى ذلك.

مجالات التطبيق

يتم استخدام تحليل السبب الجذري في العديد من مجالات التطبيق. يتم الإشارة إلى تحليل السبب الجذري على وجه التحديد في قانون اللوائح الفيدرالية للولايات المتحدة في العديد من العناوين. على سبيل المثال:

العنوان 10 - الطاقة >>> 10CFR الجزء 50، الملحق ب، المعيار السادس عشر، "الإجراءات التصحيحية" (تم اعتماده أيضًا بواسطة NQA-1)
- "يجب وضع التدابير اللازمة لضمان التعرف على الظروف الضارة بالجودة مثل الأعطال، والخلل، والنواقص، والمواد والمعدات المعيبة، وعدم المطابقة وتصحيحها على الفور.
- وفي حالة وجود ظروف خطيرة تؤثر سلباً على الجودة، يجب أن تضمن التدابير تحديد سبب الحالة، واتخاذ الإجراءات التصحيحية لمنع تكرارها.
العنوان 14 - الملاحة الجوية والفضاء >>> 14 CFR الفصل الثالث، الفصل الفرعي ج، الجزء 437، الجزء الفرعي ج، §437.73 تسجيل الشذوذ والإبلاغ عنه وتنفيذ الإجراءات التصحيحية.
1. يتعين على صاحب التصريح تسجيل كل شذوذ يؤثر على نظام أو نظام فرعي أو عملية أو منشأة أو معدات دعم ذات أهمية للسلامة.
2. يجب على صاحب الترخيص تحديد جميع الأسباب الجذرية لكل شذوذ وتنفيذ جميع الإجراءات التصحيحية لكل شذوذ.
العنوان 21 - الغذاء والدواء >>> 21 CFR Subpart J: 21CFR820.100(a) – Corr./Preventing Action: (أ) يجب على كل مصنع وضع وصيانة إجراءات لتنفيذ الإجراءات التصحيحية والوقائية. يجب أن تتضمن الإجراءات متطلبات:
1. التحقيق في أسباب عدم المطابقة المتعلقة بالمنتج والعمليات ونظام الجودة؛
2. تحديد الإجراءات اللازمة لتصحيح ومنع تكرار المنتج غير المطابق ومشاكل الجودة الأخرى؛
3. التحقق أو التحقق من صحة الإجراء التصحيحي والوقائي للتأكد من أن هذا الإجراء فعال ولا يؤثر سلبًا على الجهاز النهائي؛
العنوان 42 - الصحة العامة >>> 42 CFR الجزء 488، إجراءات المسح والتصديق والإنفاذ > الجزء الفرعي هـ - المسح والتصديق لمرافق الرعاية طويلة الأجل
1. §488.61 إجراءات خاصة للموافقة وإعادة الموافقة على برامج زراعة الأعضاء.
2. ... تحليل السبب الجذري لوفيات المرضى وفشل الطعم، بما في ذلك العوامل التي حددها البرنامج كعوامل محتملة سببية أو مساهمة في وفيات المرضى وفشل الطعم؛

التصنيع والتحكم في العمليات الصناعية

يوضح المثال أعلاه كيف يمكن استخدام RCA في التصنيع . كما يتم استخدام RCA بشكل روتيني في التحكم في العمليات الصناعية ، على سبيل المثال للتحكم في إنتاج المواد الكيميائية ( مراقبة الجودة ).

يتم استخدام RCA أيضًا لتحليل الأعطال في الهندسة والصيانة .

تكنولوجيا المعلومات والاتصالات

تُستخدم تحليلات الأسباب الجذرية بشكل متكرر في مجال تكنولوجيا المعلومات والاتصالات للكشف عن الأسباب الجذرية للمشاكل الخطيرة. على سبيل المثال، في إطار إدارة خدمات ITIL ، يتمثل هدف إدارة الحوادث في استئناف خدمة تكنولوجيا المعلومات المعيبة في أقرب وقت ممكن (الإدارة التفاعلية)، في حين تتعامل إدارة المشكلات مع حل المشكلات المتكررة بشكل نهائي من خلال معالجة أسبابها الجذرية (الإدارة الاستباقية).

مثال آخر هو عملية إدارة حوادث أمن الكمبيوتر ، حيث يتم استخدام تحليل السبب الجذري غالبًا للتحقيق في خروقات الأمن. ^[11]

يتم استخدام RCA أيضًا جنبًا إلى جنب مع مراقبة نشاط الأعمال ومعالجة الأحداث المعقدة لتحليل الأخطاء في العمليات التجارية .

لا يمكن مقارنة استخدامه في صناعة تكنولوجيا المعلومات دائمًا باستخدامه في الصناعات الحرجة للسلامة، حيث لا يتم دعم استخدام تحليل السبب الجذري في صناعة تكنولوجيا المعلومات في الظروف العادية من خلال أشجار الأخطاء الموجودة مسبقًا أو مواصفات التصميم الأخرى. بدلاً من ذلك، يدعم التحليل عادةً مزيج من تصحيح الأخطاء وأنظمة الكشف والمراقبة القائمة على الأحداث (حيث يتم نمذجة الخدمات بشكل فردي). لا توجد أدوات تدريب ودعم مثل المحاكاة أو كتب تشغيل متعمقة مختلفة لجميع السيناريوهات المتوقعة، بل يتم إنشاؤها بعد وقوع الحدث بناءً على المشكلات التي يُنظر إليها على أنها "جديرة بالاهتمام". ونتيجة لذلك، غالبًا ما يقتصر التحليل على الأشياء التي تحتوي على واجهات مراقبة/ملاحظة وليس الوظيفة المخططة/المرئية الفعلية مع التركيز على التحقق من المدخلات والمخرجات. وبالتالي، أصبح القول "لا يوجد سبب جذري" شائعًا في صناعة تكنولوجيا المعلومات.

الصحة والسلامة

في مجالات الصحة والسلامة ، يتم استخدام تحليل السبب الجذري بشكل روتيني في الطب (التشخيص) وعلم الأوبئة (على سبيل المثال، لتحديد مصدر مرض معدي)، حيث تتطلب طرق الاستدلال السببي غالبًا الخبرة السريرية والإحصائية لفهم تعقيدات العمليات. ^[12]

يستخدم تحليل السبب الجذري في العلوم البيئية (على سبيل المثال، لتحليل الكوارث البيئية)، وتحليل الحوادث (صناعة الطيران والسكك الحديدية)، والسلامة والصحة المهنية . ^[13] في تصنيع الأجهزة الطبية، ^[14] والمستحضرات الصيدلانية، ^[15] والأغذية، ^[16] والمكملات الغذائية، ^[17] يعد تحليل السبب الجذري متطلبًا تنظيميًا.

تحليل النظم

يتم استخدام RCA أيضًا في إدارة التغيير ، وإدارة المخاطر ، وتحليل الأنظمة .

التحديات

دون الخوض في خصوصيات المشاكل المحددة، فإن العديد من الظروف العامة قد تجعل تحليل السبب الجذري أكثر صعوبة مما قد يبدو للوهلة الأولى.

أولاً، غالبًا ما تكون المعلومات المهمة مفقودة لأنه من غير الممكن عمومًا، من الناحية العملية، مراقبة كل شيء وتخزين جميع بيانات المراقبة لفترة طويلة.

وثانياً، قد يكون جمع البيانات والأدلة وتصنيفها على طول خط زمني للأحداث حتى الوصول إلى المشكلة النهائية أمراً غير تافه. ففي مجال الاتصالات على سبيل المثال، تتعامل أنظمة الرصد الموزعة عادة مع ما بين مليون ومليار حدث يومياً. والعثور على عدد قليل من الأحداث ذات الصلة وسط مثل هذا الكم الهائل من الأحداث غير ذات الصلة أشبه بالبحث عن الإبرة في كومة قش.

ثالثا، قد يكون هناك أكثر من سبب جذري لمشكلة معينة، وهذا التعدد قد يجعل من الصعب للغاية تحديد الرسم البياني السببي.

رابعاً، كثيراً ما تتألف الرسوم البيانية السببية من مستويات عديدة، وينتهي تحليل السبب الجذري عند مستوى "جذري" في نظر المحقق. وإذا نظرنا مرة أخرى إلى المثال المذكور أعلاه في مجال التحكم في العمليات الصناعية، فقد يكشف التحقيق المتعمق أن إجراءات الصيانة في المصنع تضمنت التفتيش الدوري لنظام التزييت كل عامين، في حين حدد منتج بائع نظام التزييت الحالي فترة ستة أشهر. وربما كان تغيير البائعين راجعاً إلى رغبة الإدارة في توفير المال، والفشل في التشاور مع موظفي الهندسة بشأن الآثار المترتبة على التغيير على إجراءات الصيانة. وعلى هذا، فبينما ربما منع "السبب الجذري" الموضح أعلاه تكرار ما ذكرناه، فإنه لم يكن ليمنع حدوث أعطال أخرى ـ ربما أكثر شدة ـ تؤثر على آلات أخرى.

انظر أيضا

خمسة لماذا – أسلوب الاستفهام التكراري
حل المشكلات A3 – نهج تحسين المشكلات المنظم
حل المشكلات بثمانية طرق – ثمانية طرق لحل المشكلات بروح الفريق
التحليل العاملي – الطريقة الإحصائية
تحليل نمط الفشل وآثاره – تحليل حالات الفشل المحتملة للنظام
تحليل شجرة الخطأ – نظام تحليل الأعطال المستخدم في هندسة السلامة وهندسة الموثوقية
لعدم وجود مسمار – مثل
الهندسة الجنائية – التحقيق في الإخفاقات المرتبطة بالتدخل القانوني
مخطط إيشيكاوا – مخططات سببية من تصميم كاورو إيشيكاوا
نظام المعلومات القائم على القضايا – مخطط الحجج
شجرة المشكلات - التقسيم البياني المستخدم في حل المشكلات
الانحدار المتعدد – مجموعة من العمليات الإحصائية لتقدير العلاقات بين المتغيرات
الانحدار الخطي المتعدد المتغيرات – النموذج الخطي الإحصائي
تصنيف العيوب المتعامدة
محرك حل تحليل السبب الجذري
الإصلاح الهيكلي – حل مشكلة أو حل نزاع من خلال إحداث تغييرات هيكلية في الهياكل الأساسية التي أثارت أو دعمت هذه المشاكل

ملحوظات

^ انظر ويلسون، ديل وأندرسون 1993، ص 8-17.
^ انظر IATA 2016 و Sofema 2017.
^ انظر مانا وبنويلي 1995.
^ انظر ليورنتز وليندنر 1995.
^ انظر بابا أوغلو وآخرون. 2005.
^ انظر أونو 1988.
^ "العلاج أسوأ من المرض". نيويورك تايمز . 5 نوفمبر 1927.
^ أندرو سي ريفكين (7 ديسمبر 2000). "تؤكد شركة جنرال إلكتريك أن تجريف ثنائيات الفينيل متعدد الكلور في نهر دريجنج قد يكون علاجًا أسوأ من المرض". صحيفة نيويورك تايمز .
^ فيليب لونجمان (9 يونيو 2004). "الانهيار العالمي في عدد المواليد". نيويورك تايمز .
^ انظر IATA 2016.
^ انظر أبو بكر وآخرون 2016
^ Landsittel, Douglas; Srivastava, Avantika; Kropf, Kristin (2020). "A Narrative Review of Methods for Causal Inference and Associated Educational Resources". إدارة الجودة في الرعاية الصحية . 29 (4): 260–269. doi :10.1097/QMH.00000000000000276. ISSN 1063-8628. PMID 32991545. S2CID 222146291.
^ انظر OSHA 2019.
^ مكتب الشؤون التنظيمية (26 ديسمبر 2019). "الإجراءات التصحيحية والوقائية (CAPA)". FDA .
^ US-FDA. "CURRENT GOOD MANUFACTURING PRACTICE FOR FINISHED PHARMACEUTICALS". Electronic Code of Federal Regulations (eCFR) . تم الاسترجاع في 28 ديسمبر 2020 .
^ إدارة الغذاء والدواء الأمريكية. "ممارسات التصنيع الجيدة الحالية، وتحليل المخاطر، والضوابط الوقائية القائمة على المخاطر للأغذية البشرية". مدونة اللوائح الفيدرالية الإلكترونية (eCFR) . تم الاسترجاع في 28 ديسمبر 2020 .
^ US-FDA. "CURRENT GOOD MANUFACTURING PRACTICE IN MANUFACTURING, PACKAGING, LABELING, OR HOLDING OPERATIONS FOR DIETARY SUPPLEMENTS". مدونة اللوائح الفيدرالية الإلكترونية (eCFR) . تم الاسترجاع في 28 ديسمبر 2020 .

مراجع

أبو بكر، عائشة؛ باقري زاده، بونه؛ جانيك، هيلج؛ هاولي، ريتشارد (2016). "تحليل السبب الجذري (RCA) كأداة أولية للتحقيق في سرقة الهوية". وقائع المؤتمر الدولي لعام 2016 حول الأمن السيبراني وحماية الخدمات الرقمية (الأمن السيبراني) .
بابا أوغلو، أو. جيلاسيتي، م. مونتريسور، أ. فيتزر، سي. ليوناردي، س. فان مورسل، أ. فان ستين، م. محررون (2005). خصائص النجمة الذاتية في أنظمة المعلومات المعقدة؛ الأسس المفاهيمية والعملية . LNCS. المجلد 3460. سبرينغر.
IATA (8 أبريل 2016). "Root Cause Analysis for Civil Aviation Authority and Air Navigation Service Providers". International Air Transport Association . مؤرشف من الأصل في 8 أبريل 2016 . تم الاسترجاع في 17 نوفمبر 2017 . الخطوات الرئيسية لإجراء تحليل فعال للسبب الجذري، والأدوات التي يجب استخدامها لتحديد السبب الجذري، وكيفية وضع خطط فعالة للإجراءات التصحيحية.
Lewerentz, Claus; Lindner, Thomas, eds. (1995). التطوير الرسمي للأنظمة التفاعلية؛ دراسة حالة خلية الإنتاج . LNCS. المجلد 891. سبرينغر.
مانا، زوهار؛ بنويلي، أمير (1995). التحقق الزمني للأنظمة التفاعلية: السلامة . سبرينغر. رقم ISBN 978-0387944593.
أونو، تايتشي (1988). نظام إنتاج تويوتا: ما وراء الإنتاج واسع النطاق . بورتلاند، أوريجون: مطبعة الإنتاجية. ص. 17. ISBN 0-915299-14-3.
OSHA ؛ وكالة حماية البيئة . "ورقة حقائق: أهمية تحليل السبب الجذري أثناء التحقيق في الحوادث" (PDF) . إدارة السلامة والصحة المهنية . تم الاسترجاع في 22 مارس 2019 .
Sofema (17 نوفمبر 2017). "تحليل السبب الجذري لممارسي إدارة السلامة وأصحاب مناطق العمل". خدمات الطيران Sofema . مؤرشف من الأصل في 17 نوفمبر 2017 . تم الاسترجاع في 17 نوفمبر 2017 . تحديد أفضل الممارسات والأساليب والسلوكيات لإجراء تحليل السبب الجذري الفعال
ويلسون، بول ف.؛ ديل، لاري د.؛ أندرسون، جايلورد ف. (1993). تحليل السبب الجذري: أداة لإدارة الجودة الشاملة . ميلووكي، ويسكونسن: مطبعة الجودة ASQ. رقم ISBN 0-87389-163-5.

روابط خارجية

برنامج RCA لخريطة حل المشكلات (PSMap)
نظام BlueDragon لحل المشكلات المتكاملة (IPS)
"أدوات تحليل السبب الجذري ورصده: تطابق مثالي" بقلم إيرين كاراسكو
"تحليل السبب الجذري لـ "أبولو""
"رسم خريطة توضيحية مرئية"
"طريقة تحليل السبب الجذري المنطقي"
"أساسيات تحليل السبب الجذري"
"وثيقة تحليل السبب الجذري لوزارة الطاقة"

Original text

Rate this translation

Your feedback will be used to help improve Google Translate

[1] انظر ويلسون، ديل وأندرسون 1993، ص 8-17.

[2] انظر IATA 2016 و Sofema 2017.

[3] انظر مانا وبنويلي 1995.

[4] انظر ليورنتز وليندنر 1995.

[5] انظر بابا أوغلو وآخرون. 2005.

[6] انظر أونو 1988.

[7] "العلاج أسوأ من المرض". نيويورك تايمز . 5 نوفمبر 1927.

[8] أندرو سي ريفكين (7 ديسمبر 2000). "تؤكد شركة جنرال إلكتريك أن تجريف ثنائيات الفينيل متعدد الكلور في نهر دريجنج قد يكون علاجًا أسوأ من المرض". صحيفة نيويورك تايمز .

[9] فيليب لونجمان (9 يونيو 2004). "الانهيار العالمي في عدد المواليد". نيويورك تايمز .

[10] انظر IATA 2016.

[11] انظر أبو بكر وآخرون 2016

[12] Landsittel, Douglas; Srivastava, Avantika; Kropf, Kristin (2020). "A Narrative Review of Methods for Causal Inference and Associated Educational Resources". إدارة الجودة في الرعاية الصحية . 29 (4): 260–269. doi :10.1097/QMH.00000000000000276. ISSN 1063-8628. PMID 32991545. S2CID 222146291.

[13] انظر OSHA 2019.

[14] مكتب الشؤون التنظيمية (26 ديسمبر 2019). "الإجراءات التصحيحية والوقائية (CAPA)". FDA .

[15] US-FDA. "CURRENT GOOD MANUFACTURING PRACTICE FOR FINISHED PHARMACEUTICALS". Electronic Code of Federal Regulations (eCFR) . تم الاسترجاع في 28 ديسمبر 2020 .

[16] إدارة الغذاء والدواء الأمريكية. "ممارسات التصنيع الجيدة الحالية، وتحليل المخاطر، والضوابط الوقائية القائمة على المخاطر للأغذية البشرية". مدونة اللوائح الفيدرالية الإلكترونية (eCFR) . تم الاسترجاع في 28 ديسمبر 2020 .

[17] US-FDA. "CURRENT GOOD MANUFACTURING PRACTICE IN MANUFACTURING, PACKAGING, LABELING, OR HOLDING OPERATIONS FOR DIETARY SUPPLEMENTS". مدونة اللوائح الفيدرالية الإلكترونية (eCFR) . تم الاسترجاع في 28 ديسمبر 2020 .

ف ت هـ أدوات سيجما ستة
تحديد المرحلة	ميثاق المشروع صوت العميل رسم خريطة سلسلة القيمة سيبوك
مرحلة القياس	رسم خريطة العمليات التجارية قدرة العملية مخطط باريتو
مرحلة التحليل	تحليل السبب الجذري تحليل نمط الفشل وآثاره مخطط متعدد المتغيرات
تحسين المرحلة	تصميم التجارب كايزن
مرحلة التحكم	خطة التحكم التحكم في العمليات الإحصائية 5س بوكا يوكي
دي إم آي سي