استئصال البنكرياس والاثني عشر

يُعدّ استئصال البنكرياس والاثني عشر التدخل الجراحي الوحيد الذي يُحتمل أن يُشفي من أورام البنكرياس الخبيثة . ^{[ 6 ]} مع ذلك، فإن غالبية مرضى سرطان البنكرياس يُشخّصون في مراحل متقدمة موضعياً أو نقيلية غير قابلة للاستئصال؛ ^{[ 7 ]} وبالتالي، فإن 15-20% فقط من المرضى مؤهلون لإجراء عملية ويبل. قد تُجرى الجراحة بعد العلاج الكيميائي المساعد قبل الجراحة، والذي يهدف إلى تقليص حجم الورم وزيادة احتمالية استئصاله بالكامل. ^{[ 8 ]} وقد انخفضت نسبة الوفيات والمضاعفات المرتبطة باستئصال البنكرياس والاثني عشر بعد الجراحة، حيث انخفضت معدلات الوفيات بعد الجراحة من 30-10% في ثمانينيات القرن الماضي إلى أقل من 5% في العقد الأول من الألفية الثانية. ^{[ 9 ]}

ينشأ سرطان أمبولة فاتر من بطانة أمبولة فاتر . ^{[ 10 ]}

ينشأ سرطان الاثني عشر من بطانة الغشاء المخاطي للاثني عشر. تنشأ غالبية سرطانات الاثني عشر في الجزء الثاني من الاثني عشر، حيث تقع الأمبولة. ^{[ 10 ]}

يُعد سرطان الأقنية الصفراوية ، أو سرطان القناة الصفراوية ، أحد دواعي إجراء عملية ويبل عندما يكون السرطان موجودًا في الجزء السفلي من الجهاز الصفراوي، وعادةً ما يكون في القناة الصفراوية المشتركة التي تصب في الاثني عشر. وبحسب موقع سرطان الأقنية الصفراوية وامتداده، قد يتطلب الاستئصال الجراحي الشافي استئصال جزء من الكبد، مع أو بدون استئصال البنكرياس والاثني عشر. ^{[ 11 ]}

يشمل علاج التهاب البنكرياس المزمن عادةً السيطرة على الألم ومعالجة قصور الإفراز الخارجي للبنكرياس . ويُعدّ ألم البطن المستعصي المؤشر الجراحي الرئيسي لعلاج التهاب البنكرياس المزمن. ^{[ 12 ]} كما يُمكن أن يُخفف استئصال رأس البنكرياس من انسداد القناة البنكرياسية المصاحب لالتهاب البنكرياس المزمن. ^{[ 13 ]}

يُعدّ تلف البنكرياس والاثني عشر نتيجةً لصدمة بطنية غير نافذة أمرًا غير شائع. وفي حالات نادرة، عندما تم الإبلاغ عن هذا النمط من الإصابات، كان السبب هو حزام الأمان في حوادث السيارات. ^{[ 14 ]} وقد أُجريت عملية استئصال البنكرياس والاثني عشر عندما أدت الصدمة البطنية إلى نزيف حول البنكرياس والاثني عشر، أو تلف القناة الصفراوية المشتركة، أو تسرب من البنكرياس، أو قطع الاثني عشر. ^{[ 15 ]} ونظرًا لندرة هذا الإجراء في علاج الصدمات، لا توجد أدلة قوية بشأن نتائج ما بعد الجراحة.

لم تُظهر التجارب السريرية أي فوائد كبيرة لاستئصال البنكرياس الكامل من حيث تحسين معدلات البقاء على قيد الحياة ، ويعود ذلك في الغالب إلى أن المرضى الذين يخضعون لهذه العملية يميلون إلى الإصابة بنوع حاد من داء السكري يُعرف باسم داء السكري غير المستقر . في بعض الأحيان، قد لا يثبت مفاغرة البنكرياس والصائم بشكل صحيح بعد انتهاء العملية، مما قد يؤدي إلى انتشار العدوى داخل جسم المريض. قد يستدعي هذا إجراء عملية جراحية أخرى بعد فترة وجيزة لاستئصال ما تبقى من البنكرياس (وأحيانًا الطحال ) لمنع انتشار العدوى ومضاعفاتها المحتملة . في السنوات الأخيرة، اكتسب استئصال البنكرياس والاثني عشر مع الحفاظ على البواب (المعروف أيضًا باسم عملية ترافيرسو-لونغمير/PPPD) شعبية متزايدة، خاصة بين الجراحين الأوروبيين. تتمثل الميزة الرئيسية لهذه التقنية في الحفاظ على البواب ، وبالتالي الحفاظ على إفراغ المعدة بشكل طبيعي، من الناحية النظرية. ^{[ 19 ]} توجد بيانات متضاربة حول ما إذا كان استئصال البنكرياس والاثني عشر مع الحفاظ على البواب مرتبطًا بزيادة احتمالية إفراغ المعدة. ^{[ 20 ] [ 21 ]} عمليًا، يُظهر هذا الإجراء معدلات بقاء طويلة الأمد مماثلة لجراحة ويبل (استئصال البنكرياس والاثني عشر + استئصال نصف المعدة)، ولكن يستفيد المرضى من تحسن استعادة الوزن بعد استئصال البنكرياس والاثني عشر مع استئصال المعدة، لذا ينبغي إجراؤه عندما لا يكون الورم قد انتشر إلى المعدة ولا تكون العقد اللمفاوية على طول انحناءات المعدة متضخمة. ^{[ 21 ]}

بالمقارنة مع عملية ويبل التقليدية، تتميز تقنية استئصال البنكرياس والاثني عشر مع الحفاظ على البواب بفترة جراحية أقصر وفقدان دم أقل أثناء العملية، مما يقلل الحاجة إلى نقل الدم. ولا تختلف المضاعفات بعد الجراحة، ومعدل الوفيات في المستشفى، ومعدل البقاء على قيد الحياة بين الطريقتين. ^{[ 22 ] [ 23 ] [ 24 ]}

تعتبر عملية استئصال البنكرياس والاثني عشر، وفقًا لأي معيار، إجراءً جراحيًا رئيسيًا.

أظهرت العديد من الدراسات أن المستشفيات التي تُجرى فيها عملية جراحية معينة بوتيرة أعلى تحقق نتائج أفضل بشكل عام (خاصةً في حالة العمليات الجراحية الأكثر تعقيدًا، مثل استئصال البنكرياس والاثني عشر). ووجدت دراسةٌ منشورة في مجلة نيو إنجلاند الطبية، والتي يُستشهد بها كثيرًا، أن معدلات الوفيات الجراحية أعلى بأربع مرات (16.3% مقابل 3.8%) في المستشفيات ذات الحجم المنخفض (بمعدل أقل من عملية استئصال بنكرياس واثني عشر واحدة سنويًا) مقارنةً بالمستشفيات ذات الحجم المرتفع (16 عملية أو أكثر سنويًا). وحتى في المستشفيات ذات الحجم المرتفع، وُجد أن معدل الإصابة بالأمراض يختلف بمعامل يقارب أربعة أضعاف اعتمادًا على عدد مرات إجراء الجراح للعملية سابقًا. ^{[ 25 ]} وقد أبلغ دي وايلد وآخرون عن انخفاضات ذات دلالة إحصائية في معدل الوفيات بالتزامن مع مركزية إجراء العملية في هولندا. ^{[ 26 ]}

أشارت إحدى الدراسات إلى أن الخطر الفعلي أكبر بمقدار 2.4 مرة من الخطر المذكور في الأدبيات الطبية، مع وجود تباين إضافي حسب نوع المؤسسة. ^{[ 27 ]}

من أكثر المضاعفات شيوعًا بعد الجراحة: تأخر إفراغ المعدة، وتسرب الصفراء، وتسرب البنكرياس. يحدث تأخر إفراغ المعدة، والذي يُعرَّف عادةً بعدم القدرة على تحمل نظام غذائي عادي بنهاية الأسبوع الأول بعد الجراحة، والحاجة إلى تركيب أنبوب أنفي معدي، في حوالي 17% من العمليات الجراحية. ^{[ 28 ] [ 29 ]} أثناء الجراحة، يتم إنشاء وصلة صفراوية جديدة (عادةً ما تكون مفاغرة بين القناة الصفراوية المشتركة والصائم). قد يحدث تسرب من هذه الوصلة الجديدة في 1-2% من العمليات. ولأن هذه المضاعفة شائعة نسبيًا، فمن المعتاد في هذا الإجراء أن يترك الجراح أنبوب تصريف في مكانه في النهاية. ^{[ 30 ]} يسمح ذلك بالكشف عن تسرب الصفراء من خلال ارتفاع مستوى البيليروبين في السائل المُصرَّف. يُعرَّف تسرب البنكرياس أو الناسور البنكرياسي بأنه سائل يُصرَّف بعد اليوم الثالث من الجراحة ويحتوي على نسبة أميليز تزيد عن أو تساوي ثلاثة أضعاف الحد الأعلى الطبيعي، ويحدث في 5-10% من العمليات الجراحية، ^{[ 31 ] [ 32 ]} مع أن التغييرات في تعريف الناسور قد تشمل الآن نسبة أكبر بكثير من المرضى (تصل إلى 40%). ^{[ 33 ]} ولا تزال فائدة استخدام أنابيب التصريف بعد جراحة البنكرياس العامة غير مؤكدة، إذ لا توجد أدلة كافية تدعم أن الاستخدام الروتيني لأنابيب التصريف يقلل من خطر الوفاة أو المضاعفات. ^{[ 34 ]}

الشلل المعوي ، الذي يشير إلى انسداد وظيفي أو انعدام التمعج في الأمعاء، هو استجابة فسيولوجية لجراحة البطن، بما في ذلك عملية ويبل. ^{[ 35 ]} في حين أن الشلل المعوي بعد الجراحة عادةً ما يكون محدودًا ذاتيًا، إلا أنه قد يستمر لفترة طويلة عندما يُصاب المرضى بالغثيان، أو انتفاخ البطن، أو الألم، أو عدم تحمل الطعام عن طريق الفم. ^{[ 36 ]} تُتخذ تدابير مختلفة في الفترة التالية للجراحة مباشرةً لتقليل احتمالية استمرار الشلل المعوي لفترة طويلة. عادةً ما يتم إبقاء أنبوب أنفي معدي لشفط محتويات المعدة والأمعاء. ويُشجع على المشي لتحفيز عودة وظيفة الأمعاء. كما يُحد من استخدام الأدوية الأفيونية ، التي تُؤثر على حركة الأمعاء. ^{[ 37 ]}