الرعاية الصحية في روسيا

تأسس اتحاد عمال الصحة الطبية عام 1820. وأصبح التطعيم ضد الجدري إلزاميًا للأطفال منذ عام 1885. ^{[ 7 ]} تأسست الجمعية الروسية للصيدلة للمساعدة المتبادلة عام 1895. ^{[ 8 ]}

وُصفت بعض جوانب ظروف الرعاية الصحية في روسيا القيصرية بأنها "مروعة". ^{[ 9 ]} في عام 1912، خلصت لجنة مشتركة بين الوزارات إلى أن "جزءًا كبيرًا من روسيا لا يزال يفتقر تمامًا إلى أي ترتيبات للرعاية الطبية". ^{[ 10 ]} وقدّرت رابطة عموم روسيا لمكافحة الأمراض المنقولة جنسيًا أن عدد المصابين بلغ 1.5 مليون شخص في عام 1914. ^{[ 11 ]} وكان 10% من المجندين في الجيش مصابين بمرض السل. ^{[ 12 ]} وبلغ الإنفاق على الرعاية الصحية في ذلك الوقت 91 كوبيكًا للفرد. وكان هناك عشرة مصانع في موسكو تضم مستشفيات صغيرة خاصة بها في عام 1903، و274 مصنعًا تضم ​​كوادر طبية في مواقعها. ومنذ عام 1912، شجعت التشريعات على إنشاء أنظمة المستشفيات التشاركية. وقبل عام 1914، كانت معظم الإمدادات الطبية والضمادات والأدوية والمعدات والأدوات تُستورد من ألمانيا. وخلال الحرب، كانت نسبة وفيات الجرحى مرتفعة للغاية. توفي معظمهم بسبب الإنتان، لكن أكثر من 16% منهم بسبب التيفوس. ^{[ 13 ]} توفي ما يصل إلى 10000 طبيب تم تجنيدهم في الجيش بين عامي 1914 و1920.

مع ذلك، في مجال النظافة المدرسية، تفوقت روسيا القيصرية على جيرانها الغربيين في تطوير وتطبيق تدابير النظافة المدرسية لحماية صحة الأطفال في مدارس البلاد. وبحلول عام 1900، منحت روسيا أطباء المدارس صلاحيات أوسع على المباني المدرسية وصحة الأطفال مقارنةً بفرنسا وألمانيا والمملكة المتحدة والولايات المتحدة. ^{[ 14 ]}

أعلن البلاشفة عام 1917 عن متطلبات "تشريع صحي شامل"، وتوفير المياه النظيفة، وإنشاء شبكة قنوات وطنية، والإشراف الصحي على المؤسسات التجارية والصناعية والمساكن. ^{[ 15 ]} وبلغ عدد أعضاء المؤتمر الروسي لاتحاد الممرضات، الذي تأسس عام 1917، 18000 عضوًا في 56 فرعًا عام 1918. ^{[ 16 ]} وأعلنت المفوضية الشعبية للعمل في أكتوبر 1917 عن قائمة واسعة وشاملة من المزايا التي تغطيها صناديق التأمين الاجتماعي، بما في ذلك التأمين ضد الحوادث والأمراض، والرعاية الصحية، وإجازة الأمومة، إلا أن التمويل المخصص من أصحاب العمل لم يكن متوفرًا. ^{[ 17 ]} وبحلول ديسمبر 1917، اقتصرت المزايا على العاملين بأجر. وأُعيد تنظيم التأمين الاجتماعي ليصبح نظامًا من خمس فئات للتأمين ضد الأمراض والحوادث، والذي شمل من حيث المبدأ الرعاية الصحية والعلاج الطبي بحلول أكتوبر 1918. واستمرت المشاكل المتعلقة بتحصيل الاشتراكات من أصحاب العمل حتى عام 1924 على الأقل.

في عام ١٩١٨، أُنشئت مفوضية الصحة العامة . ^{[ ١٨ ]} كما شُكّل مجلسٌ للأقسام الطبية في بتروغراد . عُيّن نيكولاي سيماشكو مفوضًا شعبيًا للصحة العامة في جمهورية روسيا الاتحادية الاشتراكية السوفيتية ، وشغل هذا المنصب من ١١ يوليو ١٩١٨ حتى ٢٥ يناير ١٩٣٠. وكان من المقرر أن تكون المفوضية "مسؤولة عن جميع المسائل المتعلقة بصحة الشعب، وعن وضع جميع اللوائح (المتعلقة بها) بهدف تحسين المعايير الصحية للأمة، والقضاء على جميع الظروف الضارة بالصحة"، وذلك وفقًا لما قرره مجلس مفوضي الشعب عام ١٩٢١. ^{[ ١٩ ]} وقد أنشأت المفوضية منظمات جديدة، حلت في بعض الأحيان محل منظمات قديمة، منها: الاتحاد الفيدرالي لعموم روسيا للعاملين في المجال الطبي، والمجلس الصحي العسكري، والمعهد الحكومي للصحة الاجتماعية، ومركز بتروغراد سكورييا للرعاية الطارئة، ولجنة الطب النفسي.

في عام 1920 تم إنشاء أول دار استراحة حكومية للعمال في العالم ، تبعها في عام 1925 أول منتجع صحي في العالم ، في يالطا ، للعمال الزراعيين. ^{[ 20 ]}

تم تأميم معظم الصيدليات ومصانع الأدوية عام ١٩١٧، لكن لم تكن العملية موحدة. ففي عام ١٩٢٣، كانت ٢٥٪ من الصيدليات لا تزال مملوكة للقطاع الخاص. وكان هناك اعتماد كبير على الأدوية والمكونات المستوردة. وبحلول عام ١٩٢٨، كان يتم إنتاج ٧٠٪ من جميع المستحضرات الصيدلانية و٨٨٪ من الأدوية محليًا. كما تم إنشاء كليات صيدلة محلية في العديد من المدن. ^{[ ٢١ ]}

في عام 1923، بلغ عدد الأطباء في موسكو 5440 طبيباً، منهم 4190 طبيباً حكومياً يتقاضون رواتب، و956 مسجلين كعاطلين عن العمل. وكان الأطباء غالباً ما يكملون رواتبهم المنخفضة بالعمل في عيادات خاصة. وفي عام 1930، بلغت نسبة الأطباء العاملين في عيادات خاصة في موسكو 17.5%. وازداد عدد طلاب الطب من 19785 طالباً عام 1913 إلى 63162 طالباً عام 1928، ثم إلى 76027 طالباً عام 1932. ^{[ 22 ]} وعندما تولى ميخائيل فلاديميرسكي رئاسة مفوضية الصحة العامة عام 1930، كان 90% من الأطباء في روسيا يعملون لدى الدولة.

كان هناك 12 معهدًا لعلم البكتيريا عام 1914. وافتُتح 25 معهدًا آخر حتى عام 1937، بعضها في المناطق النائية، مثل المعهد الإقليمي لعلم الأحياء الدقيقة وعلم الأوبئة في جنوب شرق روسيا، ومقره ساراتوف . أُعيد إحياء خدمة الطوارئ، سكورييا للرعاية الطبية، بعد عام 1917. وبحلول عام 1927، كان هناك 50 مركزًا تُقدّم الإسعافات الأولية لضحايا حوادث الطرق والحوادث في الأماكن العامة، وتستجيب لحالات الطوارئ الطبية. افتُتح معهد سكورييا العلمي العملي للرعاية عام 1932 في لينينغراد، حيث كان يُقدّم دورات تدريبية للأطباء. كانت 15% من حالات الطوارئ تُعالج الأطفال دون سن 14 عامًا. ^{[ 23 ]}

ارتفع الإنفاق على الخدمات الطبية من 140.2 مليون روبل سنويًا إلى 384.9 مليون روبل بين عامي 1923 و1927، إلا أن التمويل بعد ذلك بالكاد واكب الزيادة السكانية. وبحلول عام 1928، بلغ عدد أسرّة المستشفيات 158,514 سريرًا في المناطق الحضرية، و59,230 سريرًا في المناطق الريفية، و5,673 سريرًا في المراكز الطبية في المناطق الحضرية و7,531 سريرًا في المناطق الريفية، و18,241 سريرًا للولادة في المناطق الحضرية و9,097 سريرًا في المناطق الريفية. وتم بناء 2000 مستشفى جديد بين عامي 1928 و1932. وفي عام 1929، توقعت هيئة التخطيط الحكومية (Gosplan) أن يبلغ الإنفاق على الصحة 16% من إجمالي ميزانية الحكومة. ^{[ 24 ]}

باعتبارها مجتمعًا اشتراكيًا مُعلنًا ، طوّر الاتحاد السوفيتي (الذي تأسس عام 1922) نموذجًا للرعاية الصحية تديره الدولة بالكامل - نظام سيماشكو - وهو نظام مركزي ومتكامل ومنظم هرميًا، حيث تُقدّم الحكومة الرعاية الصحية الممولة من الدولة لجميع المواطنين. وكان جميع العاملين في القطاع الصحي موظفين حكوميين. وأُعطيت الأولوية لمكافحة الأمراض المعدية على الأمراض غير المعدية. وبشكل عام، مال النظام السوفيتي إلى إعطاء الأولوية للرعاية الصحية الأولية، مع التركيز بشكل كبير على الرعاية المتخصصة ورعاية المستشفيات. وقد وصف ب. ميهاي، في كتاباته عام 2000، نموذج سيماشكو الأصلي بأنه "نظام متماسك وفعّال من حيث التكلفة للتعامل مع الاحتياجات الطبية في عصره". ^{[ 25 ]}

حقق النموذج المتكامل نجاحًا ملحوظًا في التعامل مع الأمراض المعدية مثل السل والتيفوئيد والتيفوس. وقدّم نظام الرعاية الصحية السوفيتي للمواطنين السوفيت رعاية طبية مجانية وكفؤة، وساهم في تحسين الصحة في الاتحاد السوفيتي. ^{[ 26 ]} وبحلول أواخر سبعينيات القرن العشرين، كانت الرعاية الطبية مجانية لجميع السكان، مع وجود رسوم على بعض الأجهزة الجراحية، بالإضافة إلى النظارات وأطقم الأسنان والأدوية. ومع ذلك، مُنحت إعفاءات من هذه الرسوم لما يقرب من نصف سكان البلاد. ^{[ 27 ]}

بحلول الستينيات، اقتربت متوسطات العمر والصحة في الاتحاد السوفيتي من تلك الموجودة في الولايات المتحدة وفي أوروبا غير السوفيتية.

في سبعينيات القرن العشرين، تم الانتقال من نموذج سيماشكو إلى نموذج يؤكد على التخصص في الرعاية الخارجية.

تراجعت فعالية النموذج الجديد مع نقص الاستثمار، وبدأت جودة الرعاية بالتدهور بحلول أوائل الثمانينيات، على الرغم من أن الاتحاد السوفيتي كان يمتلك في عام 1985 أربعة أضعاف عدد الأطباء وأسرّة المستشفيات للفرد مقارنةً بالولايات المتحدة الأمريكية. ^{[ 2 ]} وأصبحت جودة الرعاية الطبية السوفيتية متدنية وفقًا لمعايير العالم المتقدم. كانت العديد من العلاجات والتشخيصات الطبية بدائية ودون المستوى المطلوب (حيث كان الأطباء غالبًا ما يشخصون الحالات من خلال مقابلة المرضى دون إجراء أي فحوصات طبية)، وكان مستوى الرعاية المقدمة من قبل مقدمي الرعاية الصحية ضعيفًا، وكان هناك خطر كبير للإصابة بالعدوى من العمليات الجراحية. عانى نظام الرعاية الصحية السوفيتي من نقص في المعدات الطبية والأدوية والمواد الكيميائية التشخيصية، وافتقر إلى العديد من الأدوية والتقنيات الطبية المتوفرة في العالم الغربي. كانت مرافقه ذات معايير فنية متدنية، وتلقى الطاقم الطبي تدريبًا متواضعًا. كما قدمت المستشفيات السوفيتية خدمات فندقية رديئة مثل الطعام والبياضات. وُجدت مستشفيات وعيادات خاصة بالنخبة الحاكمة (النومنكلاتورا) تقدم مستوى أعلى من الرعاية، ولكنه كان لا يزال في كثير من الأحيان أدنى من المعايير الغربية. ^{[ 28 ] [ 29 ] [ 30 ]} في حقبة ما بعد ستالين ، ومع ازدياد سلطة واستقلالية البيروقراطية السوفيتية ، أصبح هذا الوصول الطبي ذو الأولوية امتيازًا مرغوبًا فيه بشكل خاص من قبل نخب الحزب والدولة. ^{[ 31 ]}

على الرغم من مضاعفة عدد أسرّة المستشفيات والأطباء للفرد الواحد بين عامي 1950 و1980، إلا أن نقص التمويل المخصص للقطاع الصحي كان واضحًا للعيان. فبعض المستشفيات الصغيرة كانت تفتقر إلى خدمات الأشعة، وبعضها الآخر كان يعاني من نقص في التدفئة والمياه. وكشف مسح أُجري عام 1989 أن 20% من المستشفيات الروسية لم تكن مزودة بمياه ساخنة، و3% منها لم تكن مزودة حتى بمياه باردة. كما أن 7% منها لم تكن مزودة بهاتف، و17% منها كانت تفتقر إلى مرافق صحية مناسبة. وكان سابع مستشفى وعيادة بحاجة إلى إعادة بناء أساسية. وبحلول عام 1997، أي بعد خمس سنوات من الإصلاحات المذكورة أدناه، قدّرت منظمة الصحة العالمية الإنفاق الصحي للفرد الواحد في روسيا الاتحادية عام 1997 بنحو 251 دولارًا أمريكيًا، مقارنةً بـ 1211 دولارًا في إسبانيا، و1193 دولارًا في المملكة المتحدة، و1539 دولارًا في فنلندا، و3724 دولارًا في الولايات المتحدة. ^{[ 32 ]}

The new Russia has changed to a mixed model of health care with private financing and provision running alongside state financing and provision. Article 41 of the 1993 constitution confirmed a citizen's right to healthcare and medical assistance free of charge.^[33] This is achieved through compulsory medical insurance (OMS) rather than just tax funding. This and the introduction of new free market providers was intended to promote both efficiency and patient choice. A purchaser-provider split was also expected to help facilitate the restructuring of care, as resources would migrate to where there was greatest demand, reduce the excess capacity in the hospital sector and stimulate the development of primary care. Finally, it was intended that insurance contributions would supplement budget revenues and thus help to maintain adequate levels of healthcare funding.

The OECD reported^[34] that the reforms only exacerbated existing issues in the Soviet system. The population's health has deteriorated on virtually every measure. Private health care delivery has not managed to make many inroads and public provision of health care still predominates.

The resulting system is overly complex and very inefficient. It has little in common with the model envisaged by the reformers. Although there are more than 300 private insurers and numerous public ones in the market, real competition for patients is rare leaving most patients with little or no effective choice of insurer, and in many places, no choice of health care provider either. The insurance companies have failed to develop as active, informed purchasers of health care services. Most are passive intermediaries, making money by simply channelling funds from regional OMS funds to healthcare providers.

According to Mark Britnell the constitutional right to healthcare is "blocked by opaque and bureaucratic systems of planning and regulation", reimbursement rates which do not cover providers costs and high levels of informal payment to secure timely access. There is a "mosaic" of federal and state level agencies responsible for managing the public system.^[2]

Starting 2000, there was significant growth in spending for public healthcare^[35] and in 2006 it exceeded the pre-1991 level in real terms.^[35] Also life expectancy increased from 1991 to 1993 levels, infant mortality rate dropped from 18.1 in 1995 to 8.4 in 2008.^[36]

في مايو/أيار 2012، وقّع بوتين مراسيم مايو/أيار التي تضمنت خطة لمضاعفة أجور العاملين في مجال الرعاية الصحية بحلول عام 2018، وخصخصة تدريجية للخدمات الصحية الحكومية. وفي نوفمبر/تشرين الثاني 2014، أدت زيادات الأجور في موسكو إلى إغلاق 15 مستشفى وتسريح 7000 عامل. ^{[ 2 ]}

في عام 2011، أطلقت حكومة موسكو مشروعًا ضخمًا يُعرف باسم "أوميا" كجزء من مبادرتها للرعاية الصحية الإلكترونية. ويرمز "أوميا" إلى "النظام المتكامل للمعلومات الطبية والتحليلية في موسكو". ^{[ 37 ]} ويهدف المشروع إلى جعل الرعاية الصحية أكثر سهولة ويسرًا لسكان موسكو.

شهد سوق التأمين الصحي الخاص، المعروف في روسيا باسم التأمين الصحي الطوعي ( بالروسية : добровольное медицинское страхование، ДМС ) تمييزًا له عن التأمين الطبي الإلزامي الذي ترعاه الدولة، نموًا مطردًا، نتيجةً لعدم الرضا عن مستوى الخدمات التي تقدمها المستشفيات الحكومية. ^{[ 38 ]} وقد طُبِّق هذا النظام في أكتوبر 1992. ^{[ 39 ]} تشمل المزايا المتصورة للرعاية الصحية الخاصة إمكانية الوصول إلى المعدات الطبية الحديثة وقوائم انتظار أقصر للعلاج المتخصص. ^{[ 38 ]} ينتشر التأمين الصحي الخاص بشكل أكبر في المدن الكبرى مثل موسكو وسانت بطرسبرغ ، حيث لا تزال مستويات الدخل في معظم أنحاء روسيا منخفضة للغاية بحيث لا تُولِّد طلبًا كبيرًا عليه. ^{[ 38 ]}

بلغت إيرادات المؤسسات الطبية الخاصة الرائدة في البلاد مليار يورو بحلول عام 2014، مع معدلات نمو تجاوزت 10% في السنوات السابقة. ^{[ 40 ]} ونتيجة للأزمة المالية في روسيا ، انخفضت نسبة الشركات التي تقدم التأمين الصحي من 36% إلى 32% في عام 2016. ^{[ 41 ]} وبلغ عدد الأشخاص المشمولين ببوليصة تأمين صحي اختيارية في موسكو 3.1 مليون شخص في عام 2014، أي ما يعادل 20.8% من السكان. ^{[ 42 ]}

في الغالب، يتم تمويل وثائق التأمين الصحي من قبل أصحاب العمل، مع إمكانية شراء التأمين بشكل فردي أيضًا . ^{[ 38 ]} ويُعدّ العمال المهاجرون سوقًا مهمًا آخر لشركات التأمين ، إذ يُشترط عليهم شراء تأمين صحي للحصول على تصاريح العمل . ^{[ 43 ]} تراوح متوسط ​​التكلفة السنوية للتأمين الذي يُقدّمه صاحب العمل بين 30,000 و40,000 روبل (530 - 700 دولار أمريكي) في عام 2016، بينما كانت أسعار التأمين للأفراد أعلى بنحو 30%. ^{[ 43 ]} غالبًا ما تُستثنى الحالات المرضية الخطيرة، مثل السرطان أو أمراض القلب، من وثائق التأمين الأساسية. ^{[ 43 ]}

يتجه سوق التأمين الصحي الروسي نحو الشركات الكبيرة، حيث تمثل الشركات 90% من إجمالي وثائق التأمين. ^{[ 44 ]} أما الشركات الصغيرة والمتوسطة فهي أقل احتمالاً بكثير لتقديم الرعاية الصحية. ^{[ 43 ]} وتختار بعض الشركات تقديم التأمين الصحي لفئات محددة من الموظفين فقط. ^{[ 41 ]}

معظم الأفراد الذين يشترون التأمين الصحي هم من أقارب أشخاص مشمولين ببرامج التأمين التي ترعاها جهات عملهم، بينما لا تتجاوز نسبة الباقين 2% من إجمالي وثائق التأمين. ^{[ 45 ]} ومع تقليص الشركات لبرامج التأمين الصحي، يلجأ الموظفون في بعض الحالات إلى شرائها بشكل فردي. ^{[ 45 ]}

تُعدّ شركة ميدسي أكبر مزود للرعاية الصحية الخاصة من حيث الإيرادات ، ^{[ 40 ]} ومساهمها الرئيسي هو مجموعة سيستيما . ^{[ 45 ]} ومن بين مزودي الرعاية الصحية الأجانب الموجودين في روسيا شركة فريزينيوس ، التي تمتلك شبكة من مراكز غسيل الكلى في البلاد. ^{[ 40 ]} وتُشكّل عيادات الخصوبة والأمومة عنصرًا هامًا في شبكة الرعاية الصحية الخاصة الروسية. وتمثل شبكة عيادات الأم والطفل 9% من إجمالي دورات علاج التلقيح الصناعي في البلاد. ^{[ 45 ]}

من بين أبرز مزودي التأمين الصحي في روسيا: سوغاز، وأليانز، وريسو-غارانتيا، وألفاستراخوفاني، بالإضافة إلى شركتي روسغوستراخ وإنغوستراخ المملوكتين للدولة سابقًا . [ 46 ] وتتميز ريسو - غارانتيا ^{عن غيرها من} شركات التأمين الكبرى بأن عملاءها الأفراد يمثلون 40% من وثائق التأمين. ^{[ 45 ]} كما تمتلك بعض شركات التأمين، مثل إنغوستراخ، شبكة من العيادات. ^{[ 47 ]}

منذ عام 1996، سُمح للمرافق الصحية الحكومية بتقديم خدمات خاصة، ومنذ عام 2011، بدأ بعض مقدمي الخدمات من القطاع الخاص بتقديم خدماتهم للمؤمَّن عليهم من قِبل الدولة. وقد شهد القطاع الخاص في موسكو نموًا سريعًا. إحدى السلاسل الطبية، وهي "دكتور ريادوم"، تعالج نصف مرضاها ضمن نظام التأمين الصحي الرسمي بتكلفة منخفضة، بينما تعالج النصف الآخر بشكل خاص لتحقيق الربح. ^{[ 2 ]}