سرطان الثدي الالتهابي

يُعد سرطان الثدي الالتهابي ^{[ 1 ]} (IBC) أحد أكثر أنواع سرطان الثدي شراسة . يمكن أن يصيب النساء من جميع الأعمار (ونادرًا جدًا ما يصيب الرجال، انظر سرطان الثدي عند الرجال ^{[ 2 ]} ). يُطلق عليه اسم "التهابي" نظرًا لظهوره المتكرر بأعراض تشبه التهاب الجلد، مثل الحمرة .

يظهر سرطان الثدي الالتهابي بأعراض وعلامات متفاوتة، وغالبًا دون وجود كتل أو أورام ظاهرة؛ لذا لا يُكتشف عادةً بالتصوير الشعاعي للثدي أو الموجات فوق الصوتية . ^{[ 3 ]} تتمثل الأعراض النموذجية في تورم سريع للثدي، مصحوبًا أحيانًا بتغيرات جلدية ( مظهر قشر البرتقال )، وانكماش الحلمة. تشمل العلامات الأخرى الاحمرار، والحكة المستمرة، وارتفاع درجة حرارة الجلد بشكل غير طبيعي. غالبًا ما يشبه سرطان الثدي الالتهابي في البداية التهاب الثدي . تظهر الأعراض النموذجية في حوالي 50% إلى 75% من الحالات؛ أما الأعراض غير النموذجية فتجعل التشخيص أكثر صعوبة. في بعض الحالات، قد تكون علامة مثل تجلط الوريد المركزي الحاد هي المؤشر الوحيد للمرض.

يشكل سرطان الثدي الالتهابي نسبة ضئيلة من حالات سرطان الثدي (من 1% إلى 6% في الولايات المتحدة الأمريكية). ^{[ 4 ]} عادةً ما يتم تشخيص النساء الأمريكيات من أصل أفريقي بسرطان الثدي الالتهابي في سن أصغر من النساء البيض، كما أنهن أكثر عرضة للإصابة به. ^{[ 5 ]} وقد حسّنت التطورات الحديثة في العلاج من مآل المرض بشكل ملحوظ؛ إذ ستعيش ثلث النساء المصابات بسرطان الثدي الالتهابي على الأقل لمدة عشر سنوات أو أكثر. ^{[ 6 ]}

تتفاوت العلامات والأعراض بشكل كبير، وقد لا تظهر إطلاقًا في سرطان الثدي الالتهابي "الخفي". يُعدّ الظهور السريع للأعراض سمةً مميزة؛ إذ غالبًا ما يبدو الثدي منتفخًا وأحمر اللون، أو "ملتهبًا"، وقد يتغير مظهره أحيانًا بين ليلة وضحاها. كثيرًا ما يُشخّص سرطان الثدي الالتهابي خطأً على أنه التهاب الثدي . يُعيق غزو الأوعية اللمفاوية الموضعية ، وهي العلامة المميزة لسرطان الثدي الالتهابي، التصريف اللمفاوي ويُسبب تورمًا وذميًا في الثدي. ولأن جلد الثدي مُثبّت بواسطة رباط كوبر المعلق ، فإن تراكم السوائل داخل الجهاز اللمفاوي للجلد قد يُسبب ظهور جلد الثدي بمظهر مُقعّر يُشبه قشر البرتقال . لا يُعثر دائمًا على ورم ملموس كما هو الحال في أنواع سرطان الثدي الأخرى.

قد تشمل الأعراض ما يلي:

• تورم مفاجئ في الثدي
• تغيرات جلدية في الثدي
• منطقة محمرة ذات ملمس يشبه قشر البرتقال (قشر البرتقال)
• انكماش الحلمة (مظهر مسطح) أو إفرازات
• ألم في الثدي
• حكة في الثدي
• تورم الغدد الليمفاوية تحت الإبط أو في الرقبة
• دفء غير معتاد في الثدي المصاب
• الثدي أكثر صلابة أو تماسكًا

قد تشمل الأعراض الأخرى، في حالات نادرة، ما يلي:

• تورم الذراع
• قد يبدو حجم الثدي أنه يتناقص بدلاً من أن يتزايد
• على الرغم من وجود كتلة مهيمنة في العديد من الحالات، إلا أن معظم سرطانات الالتهاب تظهر على شكل ارتشاح منتشر للثدي دون وجود ورم محدد جيدًا.
• قد يكون هناك ورم وينمو بسرعة

لا يعاني معظم المرضى من جميع الأعراض المعروفة لسرطان الثدي الالتهابي. ولا يشترط وجود جميع الأعراض لتشخيص سرطان الثدي الالتهابي. ^{[ 7 ]}

تُعدّ طرق التصوير، كالتصوير الشعاعي للثدي (الماموغرافي ) أو التصوير بالرنين المغناطيسي أو الموجات فوق الصوتية، الطريقة الموثوقة لتشخيص سرطان الثدي الالتهابي، إذ تُظهر هذه الطرق غالبًا علاماتٍ مُريبة (مثل وذمة جلدية عامة، وتثخّن الجلد، ووجود كتلة، أو آفات مُشتبه بها في الثدي). من المهم أخذ خزعة من الآفات المُشتبه بها و/أو من الجلد. مع ذلك، ورغم بذل جهود كبيرة، قد لا يتم التوصل إلى التشخيص. لذا، يُنصح بإعادة التصوير وأخذ الخزعات إذا كان التشخيص مُحتملًا.

تكون الأعراض السريرية نموذجية في 50% إلى 75% فقط من الحالات؛ ويمكن للعديد من الحالات الأخرى، مثل التهاب الثدي أو حتى قصور القلب ، أن تحاكي الأعراض النموذجية لسرطان الثدي الالتهابي.

لا ينبغي اعتبار التراجع المؤقت أو تذبذب الأعراض، سواءً بشكل تلقائي أو استجابةً للأدوية أو التغيرات الهرمونية، ذا أهمية في التشخيص. وقد لوحظ أن العلاج بالمضادات الحيوية أو البروجسترون يُسبب تراجعًا مؤقتًا للأعراض في بعض الحالات. ^{[ 8 ] [ 9 ] [ 10 ] [ 11 ] [ 12 ]}

سرطان الثدي الالتهابي هو سرطان عالي الدرجة ذو اختلال في عدد الكروموسومات ، يتميز بطفرات وزيادة في التعبير عن جين p53 ، ^{[ 13 ]} ومستويات عالية من الإي-كاديرين وخلل في وظيفة الكاديرين . وغالبًا ما يُعتبر سرطانًا جهازيًا . يُشخَّص عدد كبير من حالات سرطان الثدي الالتهابي على أنها سرطان ثدي ثلاثي السلبية (TNBC). وكما هو الحال في سرطان الثدي ثلاثي السلبية، وعلى عكس سرطان الثدي الإيجابي لمستقبلات الهرمونات ، فإن معدل الانتكاس والانتشار مرتفع في السنوات الثلاث الأولى بعد التشخيص، مع ندرة حدوث مضاعفات متأخرة (بعد خمس سنوات أو أكثر).

يتميز سرطان الثدي الالتهابي بوجود خلايا سرطانية في الأوعية اللمفاوية تحت الجلد عند أخذ خزعة من الجلد. ونتيجة لذلك، يُصنف سرطان الثدي الالتهابي دائمًا في المرحلة الثالثة ب أو أعلى، حيث يُعد هذا النوع من المرض المتقدم موضعيًا مؤشرًا كلاسيكيًا للتنبؤ بمآل المرض.

Searches for biomolecular characteristics has produced a broad range of possible biomarkers, such as loss of LIBC and WISP3expression. Inflammatory breast cancer is similar in many ways, both prognostically and treatment-wise, to late-stage or metastatic breast cancer; it can be distinguished from those cancer types both by molecular footprint and clinical presentation. On the molecular level, some similarity exists with pancreatic cancer.^[14]

Estrogen and progesterone receptor status is frequently negative, corresponding with poor survival. IBC tumors are highly angiogenic and vascular, with high levels of VEGF and bFGF expression.

A number of proteins and signalling pathways show behaviour of biochemicals which can be considered paradoxical, compared with their function in normal tissue as well as in other breast cancer types.

• Caveolin 1 and caveolin 2 are overexpressed, and may contribute to tumour cell motility^[15]
• E-cadherin is overexpressed; paradoxically, it is associated with especially aggressive subtypes of IBC.

RhoC GTPase is overexpressed, possibly related to overexpression (hypomethylation) of caveolin 1 and caveolin 2. Caveolin is, paradoxically, tumour-promoting in IBC. NF-κB pathway activation overexpression may contribute to the inflammatory phenotype.

The epidermal growth factor receptor (EGFR) pathway is commonly active in inflammatory breast cancer; this has the clinical implication that EGFR targeting therapy may be effective in inflammatory breast cancer.^[16]

IBC occurs in all adult age groups. While the majority of patients are between 40 and 59 years old, age predilection is much less pronounced than in noninflammatory breast cancer. The overall rate is 1.3 cases per 100000; black women (1.6) have the highest rate, Asian and Pacific Islander women the lowest (0.7) rates.^[4]

Most known breast cancer risk predictors do not apply for inflammatory breast cancer. It may be slightly negatively associated with cumulative breast-feeding duration.^[17]

Whether inflammation contributes to the development of this disease remains an area of ongoing research.^[18]

يشير التوزيع العمري وعلاقته بمدة الرضاعة الطبيعية إلى تورط الهرمونات في التسبب في سرطان الثدي الالتهابي؛ ومع ذلك، توجد اختلافات كبيرة بين سرطان الثدي الالتهابي وأنواع سرطان الثدي الأخرى.

عادةً ما يُظهر سرطان الثدي الالتهابي مستويات منخفضة من حساسية مستقبلات الإستروجين والبروجسترون ، وهو ما يرتبط بنتائج سيئة. في حالات سرطان الثدي الالتهابي التي تكون فيها مستقبلات الإستروجين إيجابية، يُعتقد أن العلاج المضاد للهرمونات يُحسّن النتائج.

ومن المفارقات أن بعض النتائج تشير إلى أن الأنماط الظاهرية العدوانية بشكل خاص لسرطان الثدي الالتهابي تتميز بمستوى عالٍ من التعبير الجيني المستهدف لـ NF kappaB ، والذي يمكن تعديله بنجاح بواسطة هرمون الاستروجين في ظل ظروف المختبر، ولكن ليس بواسطة التاموكسيفين .

يُصمّم نظام تصنيف مراحل المرض للمساعدة في تنظيم خطط العلاج المختلفة وفهم التوقعات بشكل أفضل. وقد تمّ تكييف تصنيف مراحل سرطان الثدي الالتهابي ليناسب الخصائص المحددة لهذا المرض. ويتم تشخيص سرطان الثدي الالتهابي عادةً في إحدى هذه المراحل:

• المرحلة الثالثة ب - يصيب السرطان ثلث جلد الثدي على الأقل، وقد ينتشر إلى الأنسجة المجاورة للثدي، مثل جلد الصدر أو جدار الصدر، بما في ذلك الأضلاع وعضلات الصدر. وقد ينتشر أيضًا إلى الغدد الليمفاوية القريبة من الثدي أو تحت الإبط.
• المرحلة الثالثة ج - إصابة العقد اللمفاوية N3 مع التهاب الثدي ستؤدي إلى ترقية المرض من المرحلة الثالثة ب إلى المرحلة الثالثة ج.
• المرحلة الرابعة تعني أن السرطان قد انتشر إلى أعضاء أخرى. قد تشمل هذه الأعضاء العظام والرئتين والكبد و/أو الدماغ. ^{[ 19 ]}

العلاج القياسي لسرطان الثدي الالتهابي المُشخَّص حديثًا هو تلقي علاج جهازي قبل الجراحة، يليه العلاج الإشعاعي. ويُعطي تحقيق "الشفاء التام" (الاستجابة المرضية الكاملة) في العينات الجراحية أفضل النتائج. وتُجرى الجراحة عادةً باستئصال الثدي الجذري المُعدَّل. ولا يُنصح باستئصال الورم ، أو استئصال جزء من الثدي ، أو استئصال الثدي مع الحفاظ على الجلد . كما لا يُنصح بإجراء جراحة ترميمية فورية . ويُمنع إجراء الجراحة الفورية، حيث تكون النتائج أفضل عند استخدام العلاج الكيميائي المساعد قبل الجراحة. ولا يُنصح باستئصال الثدي الوقائي المقابل لأنه قد يؤخر العلاج الجهازي المساعد أو العلاج الإشعاعي المساعد. وبعد الجراحة، يُوصى بالعلاج الإشعاعي لجميع الحالات ما لم يكن هناك مانع طبي. ^{[ 20 ]}

نظراً لطبيعة المرض العدوانية، يُنصح بشدة أن يخضع المصابون بسرطان الثدي الالتهابي لفحص من قبل أخصائي سرطان الثدي الالتهابي وفريق طبي متعدد التخصصات . ومن المهم جداً البحث عن التجارب السريرية المتاحة.

في المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم حديثًا بسرطان الثدي الالتهابي المصحوب بانتشار المرض، من الضروري مناقشة ما إذا كانت الجراحة التلطيفية للثدي مناسبة بعد العلاج الجهازي. في الحالات الأخرى غير سرطان الثدي الالتهابي، لا يُنصح بالجراحة التلطيفية؛ ومع ذلك، في حالات سرطان الثدي الالتهابي، تُدرس الجراحة التلطيفية لتحسين جودة الحياة وتحسين النتائج طويلة الأمد في بعض الحالات الطبية.

من الأهمية بمكان أن تسعى النساء المصابات بسرطان الثدي الالتهابي إلى تلقي علاجات موجهة حديثة ضمن تجارب سريرية. ^{[ 21 ]} وقد أشارت التقارير في عام 2014 إلى أن العلاج المركب ثلاثي الأساليب - الجراحة والعلاج الكيميائي والإشعاعي - لا يُستخدم بالقدر الكافي في الولايات المتحدة الأمريكية. ^{[ 22 ]} ولم يُثبت أن حالات سرطان الثدي الالتهابي الإيجابية لمستقبلات الإستروجين والبروجسترون تتمتع بتوقعات أفضل من الحالات السلبية لمستقبلات الهرمونات. ^{[ 23 ]} كما أن الاستجابة المرضية الكاملة للعلاج الكيميائي قبل الجراحة تُعطي توقعات أفضل من الاستجابة المرضية الكاملة للجراحة. ^{[ 24 ]} ويرتبط فقدان الصيغة الصبغية (التغاير الزيجوتي) والتهاب الثدي الشديد عند الفحص السريري الأول بتوقعات أسوأ بكثير لسرطان الثدي الالتهابي. ^{[ 25 ]} وتكون توقعات الإصابة بسرطان الثدي الالتهابي قبل انقطاع الطمث أسوأ بكثير من تشخيصه بعد انقطاع الطمث. وفي حالات ما بعد انقطاع الطمث، تتمتع النساء النحيفات بتوقعات أفضل بكثير من النساء البدينات. في المرضى المصابين بسرطان الثدي مع وجود نقائل بعيدة عند التشخيص (المرحلة الرابعة من المرض)، يكون معدل البقاء على قيد الحياة الإجمالي أسوأ لدى المرضى المصابين بسرطان الثدي الالتهابي مقارنة بالمرضى المصابين بسرطان الثدي غير الالتهابي. ^{[ 19 ]}

• The Inflammatory Breast Cancer Research Foundation
• MD Anderson's Inflammatory Breast Cancer Clinic and Research Program
• The Inflammatory Breast Cancer Foundation
• Breast Cancer Guides

• MD Anderson IBC Treatment Algorithm