السل المقاوم للأدوية المتعددة

📅 آخر تحديث: ٤ أغسطس ٢٠٢٦
✍️ نُشر في: ٤ أغسطس ٢٠٢٦
📷 يحتوي على 1 صور
الموسوعة الحرة

السل المقاوم للأدوية المتعددة ( MDR-TB ) هو شكل من أشكال عدوى السل (TB) تسببه بكتيريا مقاومة للعلاج باثنين على الأقل من أقوى أدوية الخط الأول المضادة للسل : الإيزونيازيد والريفامبيسين . بعض أشكال السل مقاومة أيضًا لأدوية الخط الثاني ، وتُسمى السل المقاوم للأدوية على نطاق واسع ( XDR-TB ). [ 1 ]

يُسبب مرض السل عدوى بكتيريا المتفطرة السلية . يُصاب ما يقرب من ربع سكان العالم ببكتيريا السل. [ 1 ] لا تظهر أعراض السل إلا عندما تنشط البكتيريا. وتنشط البكتيريا نتيجةً لأي عامل يُضعف مناعة الشخص ، مثل فيروس نقص المناعة البشرية، أو التقدم في السن، أو داء السكري، أو غيرها من الأمراض التي تُضعف جهاز المناعة. يُمكن عادةً علاج السل بدورة من أربعة أدوية قياسية، أو أدوية الخط الأول ، المضادة للسل (أي: إيزونيازيد ، وريفامبيسين ، وبيرازيناميد ، وإيثامبوتول ) . [ 2 ] [ 3 ]

مع ذلك، بدءًا من أول علاج بالمضادات الحيوية لمرض السل عام ١٩٤٣، طورت بعض سلالات بكتيريا السل مقاومة للأدوية القياسية من خلال تغيرات جينية (انظر الآليات ). [ ٢ ] [ ٤ ] [ ٥ ] تتسارع هذه العملية في حال استخدام علاجات غير صحيحة أو غير كافية، مما يؤدي إلى ظهور وانتشار السل المقاوم للأدوية المتعددة (MDR-TB). قد يعود العلاج غير الصحيح أو غير الكافي إلى استخدام أدوية خاطئة، أو استخدام دواء واحد فقط (يتطلب العلاج القياسي دوائين على الأقل)، أو عدم الالتزام بتناول الدواء بانتظام أو عدم الالتزام بفترة العلاج كاملة (يتطلب العلاج عدة أشهر). [ ٦ ] [ ٧ ] [ ٨ ]

يتطلب علاج السل المقاوم للأدوية المتعددة استخدام أدوية الخط الثاني (مثل الفلوروكينولونات والأمينوغليكوزيدات وغيرها)، وهي عمومًا أقل فعالية وأكثر سمية وأغلى بكثير من أدوية الخط الأول. [ 6 ] قد تستمر برامج العلاج لمدة عامين، مقارنةً بستة أشهر فقط لعلاج الخط الأول. [ 9 ] [ 7 ] إذا وُصفت أدوية الخط الثاني أو استُخدمت بشكل خاطئ، فقد تتطور مقاومة إضافية تؤدي إلى السل المقاوم للأدوية على نطاق واسع.

يمكن أن ينتقل مرض السل المقاوم للأدوية المتعددة (MDR-TB) مباشرةً من شخص مصاب إلى شخص غير مصاب. في هذه الحالة، يُصاب شخص لم يتلقَ علاجًا سابقًا بمرض السل المقاوم للأدوية المتعددة. يُعرف هذا النوع بمرض السل المقاوم للأدوية المتعددة الأولي، وهو مسؤول عن ما يصل إلى 75% من الحالات. [ 10 ] أما مرض السل المقاوم للأدوية المتعددة المكتسب فيحدث عندما لا يتلقى شخص مصاب بسلالة غير مقاومة من السل العلاج الكافي، مما يؤدي إلى تطور مقاومة المضادات الحيوية في بكتيريا السل التي تصيبه. ويمكن لهؤلاء الأشخاص بدورهم نقل عدوى مرض السل المقاوم للأدوية المتعددة إلى أشخاص آخرين. [ 5 ] [ 6 ]

تسبب السل المقاوم للأدوية المتعددة في ما يقدر بنحو 600 ألف حالة إصابة جديدة بالسل و240 ألف حالة وفاة في عام 2016، ويمثل السل المقاوم للأدوية المتعددة 4.1% من جميع حالات السل الجديدة و19% من الحالات التي سبق علاجها على مستوى العالم. [ 11 ] وعلى الصعيد العالمي، تحدث معظم حالات السل المقاوم للأدوية المتعددة في أمريكا الجنوبية، وجنوب أفريقيا، والهند، والصين، والاتحاد السوفيتي السابق. [ 12 ]

أصل

يفترض الباحثون أن سلفًا لبكتيريا السل (Mycobacterium tuberculosis) نشأ لأول مرة في منطقة شرق أفريقيا قبل حوالي 3 ملايين سنة، مع ظهور السلالات الحديثة بعد تحوّرها قبل 20 ألف سنة. [ 13 ] ومع ازدياد الهجرة من شرق أفريقيا، ازداد انتشار المرض، بدءًا من آسيا ثم انتشاره غربًا وأمريكا الجنوبية. تتعدد أسباب السل المقاوم للأدوية المتعددة، ولكن المقاومة عادةً ما تعود إلى فشل العلاج، أو استخدام توليفات دوائية، أو الإصابة بعدوى مصاحبة، أو الاستخدام المسبق لأدوية مضادة للسل، أو عدم امتصاص الدواء بشكل كافٍ، أو وجود أمراض كامنة، أو عدم الالتزام بتناول أدوية السل. [ 14 ]

آلية مقاومة الأدوية

تمتلك بكتيريا السل دفاعات طبيعية ضد بعض الأدوية، ويمكنها اكتساب مقاومة للأدوية من خلال الطفرات الجينية. لا تمتلك البكتيريا القدرة على نقل جينات المقاومة بين الكائنات الحية عبر البلازميدات ( انظر النقل الأفقي ). تشمل بعض آليات مقاومة الأدوية ما يلي: [ 15 ]

  1. الجدار الخلوي : يحتوي الجدار الخلوي لبكتيريا السل (M. tuberculosis) على جزيئات دهنية معقدة تعمل كحاجز يمنع دخول الأدوية إلى الخلية. ولتقليل قابليتها للتأثر، تستطيع بكتيريا السل منع الأدوية من اختراق خلاياها. ترتبط مقاومة الريفامبيسين (RIF) بالعديد من الجينات والبروتينات المشاركة في تكوين الجدران الخلوية. يُعد الحفاظ على الجدار الخلوي لبكتيريا السل وظيفة رئيسية لبروتين PE11. يُفترض أن زيادة إنتاج بروتين PE11 يمكن أن يقلل من كمية المضادات الحيوية التي تدخل بكتيريا السل. يمكن أن يؤدي التعبير عن بروتين PE11 الخاص ببكتيريا السل في بكتيريا المتفطرة السمغماتية (M. smegmatis) إلى زيادة مستويات المقاومة للعديد من المضادات الحيوية، بما في ذلك الريفامبيسين.
  2. إنزيمات تعديل وتعطيل الأدوية : يحتوي جينوم السل على شفرة إنزيمات ( بروتينات ) تعمل على تعطيل جزيئات الأدوية. وعادةً ما تقوم هذه الإنزيمات بفسفرة أو أسيتلة أو أدينيلات المركبات الدوائية.
  3. أنظمة طرد الأدوية : تحتوي خلية السل على أنظمة جزيئية تقوم بضخ جزيئات الدواء بنشاط خارج الخلية.
  4. الطفرات : يمكن أن تؤدي الطفرات التلقائية في جينوم السل إلى تغيير البروتينات التي تستهدفها الأدوية، مما يجعل البكتيريا مقاومة للأدوية. [ 16 ]

من الأمثلة على ذلك طفرة في جين rpoB ، الذي يُشفّر الوحدة الفرعية بيتا لإنزيم بوليميراز الحمض النووي الريبي (RNA) في البكتيريا. في السل غير المقاوم، يرتبط الريفامبين بالوحدة الفرعية بيتا لإنزيم بوليميراز الحمض النووي الريبي (RNA) ويعطل استطالة النسخ. تُغير الطفرة في جين rpoB تسلسل الأحماض الأمينية والبنية النهائية، أو الترتيب، للوحدة الفرعية بيتا. في هذه الحالة، لا يستطيع الريفامبين الارتباط أو منع النسخ، فتصبح البكتيريا مقاومة. [ 17 ] [ 18 ]

تُكسب طفرات أخرى البكتيريا مقاومةً لأدوية أخرى. على سبيل المثال، توجد طفرات عديدة تُكسب البكتيريا مقاومةً للإيزونيازيد (INH)، بما في ذلك في جينات katG و inhA و ahpC وغيرها. يبدو أن استبدال الأحماض الأمينية في موقع ارتباط NADH في InhA يؤدي إلى مقاومة INH عن طريق منع تثبيط تخليق حمض الميكوليك، الذي تستخدمه البكتيريا في جدارها الخلوي. تجعل الطفرات في جين katG إنزيم الكاتالاز بيروكسيداز غير قادر على تحويل INH إلى شكله النشط بيولوجيًا. وبالتالي، يصبح INH غير فعال وتصبح البكتيريا مقاومةً له. [ 19 ] [ 20 ] يُعد اكتشاف أهداف جزيئية جديدة أمرًا ضروريًا للتغلب على مشاكل مقاومة الأدوية. [ 21 ]

في بعض أنواع بكتيريا السل، يمكن تفسير اكتساب هذه الطفرات بوجود طفرات أخرى في آليات إعادة تركيب الحمض النووي والتعرف عليه وإصلاحه. [ 22 ] تسمح الطفرات في هذه الجينات للبكتيريا بامتلاك معدل طفرات إجمالي أعلى وتراكم طفرات تُسبب مقاومة الأدوية بسرعة أكبر. [ 23 ] [ 24 ]

السل المقاوم للأدوية على نطاق واسع

يمكن أن يصبح السل المقاوم للأدوية المتعددة (MDR-TB) مقاومًا لمجموعات الأدوية الرئيسية المستخدمة كخط علاج ثانٍ للسل: الفلوروكينولونات ( موكسيفلوكساسين ، أوفلوكساسين )، وبيداكويلين ، ولينزوليد ، والأمينوغليكوزيدات القابلة للحقن ( أميكاسين ، ستربتوميسين ). عندما يكون السل المقاوم للأدوية المتعددة مقاومًا لاثنين على الأقل من هذه الأدوية، يُصنف على أنه سل مقاوم للأدوية على نطاق واسع (XDR-TB). [ 6 ]

قامت منظمة الصحة العالمية بمراجعة تعريفات ما قبل السل المقاوم للأدوية المتعددة والسل المقاوم للأدوية المتعددة في عام 2021 على النحو التالي: [ 25 ]

السل المقاوم للأدوية المتعددة (Pre-XDR-TB): السل الناجم عن سلالات المتفطرة السلية (M. tuberculosis) التي تستوفي تعريف السل المقاوم للأدوية المتعددة/السل المقاوم للريفامبيسين والتي تكون أيضًا مقاومة لأي فلوروكينولون.

السل المقاوم للأدوية المتعددة: السل الناجم عن سلالات المتفطرة السلية (M. tuberculosis) التي تستوفي تعريف السل المقاوم للأدوية المتعددة/السل المقاوم للريفامبيسين والتي تكون أيضًا مقاومة لأي فلوروكينولون ودواء واحد على الأقل إضافي من المجموعة أ.

الأدوية من المجموعة أ هي حاليًا ليفوفلوكساسين أو موكسيفلوكساسين، وبيداكويلين، ولينزوليد، وبالتالي فإن السل المقاوم للأدوية المتعددة هو السل المقاوم للأدوية المتعددة/السل المقاوم للريفامبيسين المقاوم للفلوروكينولون وواحد على الأقل من بيداكويلين أو لينزوليد (أو كليهما).

في دراسة أجريت على مرضى السل المقاوم للأدوية المتعددة في بلدان مختلفة خلال الفترة من 2005 إلى 2008، تبين أن 43.7% منهم لديهم مقاومة لدواء واحد على الأقل من أدوية الخط الثاني. [ 26 ] ونحو 9% من حالات السل المقاوم للأدوية المتعددة مقاومة لدواء من كلا الفئتين، وتُصنف على أنها سل مقاوم للأدوية على نطاق واسع. [ 1 ] [ 27 ]

في العقد الثاني من الألفية الثانية، أبلغت مستشفيات في إيطاليا وإيران والهند وجنوب إفريقيا عن سلالات من السل مقاومة لجميع أدوية الخط الأول والثاني المتاحة، والتي تُعرف باسم السل المقاوم للأدوية تمامًا، على الرغم من وجود بعض الجدل حول هذا المصطلح. [ 28 ] [ 29 ] [ 30 ] لا تستخدم منظمة الصحة العالمية مصطلح "السل المقاوم للأدوية تمامًا" نظرًا لضعف موثوقية اختبارات حساسية بعض الأدوية. [ 31 ] يُهدد تزايد مستويات المقاومة في سلالات السل بتعقيد مناهج الصحة العامة العالمية الحالية لمكافحة السل. ويجري تطوير أدوية جديدة لعلاج الأشكال المقاومة على نطاق واسع، ولكن ستكون هناك حاجة إلى تحسينات كبيرة في الكشف والتشخيص والعلاج. [ 29 ]

وقاية

هناك عدة طرق يمكن من خلالها منع مقاومة الأدوية لمرض السل، ومقاومة الأدوية بشكل عام: [ 32 ] [ 33 ]

  1. التشخيص والعلاج السريعان لمرض السل: يُعدّ ضعف التشخيص والعلاج من أهم عوامل خطر الإصابة بالسل المقاوم للأدوية، لا سيما في الدول النامية. فإذا تمّ تشخيص السل وعلاجه مبكراً، يُمكن تجنّب مقاومة الأدوية.
  2. إكمال العلاج: يُعدّ العلاج السابق لمرض السل مؤشراً على الإصابة بالسل المقاوم للأدوية المتعددة. فإذا لم يُكمل المريض علاجه بالمضادات الحيوية، أو إذا لم يصف الطبيب نظام المضادات الحيوية المناسب، فقد تتطور المقاومة. كما أن الأدوية ذات الجودة الرديئة أو الكميات القليلة، وخاصة في الدول النامية، تُسهم في الإصابة بالسل المقاوم للأدوية المتعددة.
  3. تحديد وتشخيص مرضى فيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز في أسرع وقت ممكن. فهم يفتقرون إلى المناعة اللازمة لمكافحة عدوى السل، ويواجهون خطرًا كبيرًا لتطوير مقاومة للأدوية.
  4. تحديد المخالطين الذين ربما أصيبوا بالسل: أفراد الأسرة، والأشخاص الذين كانوا على اتصال وثيق، وما إلى ذلك.
  5. البحث: هناك حاجة ماسة إلى الكثير من البحث والتمويل في تشخيص السل والسل المقاوم للأدوية المتعددة والوقاية منهما وعلاجهما.

"إن معارضي العلاج الشامل لمرض السل، الذين يستندون في استدلالاتهم إلى مفاهيم خاطئة حول فعالية التكلفة، يغفلون حقيقة أن مرض السل المقاوم للأدوية المتعددة ليس مرضًا يقتصر على الفقراء في المناطق النائية. فالمرض معدٍ وينتقل عبر الهواء. قد يبدو علاج فئة واحدة فقط من المرضى غير مكلف على المدى القصير، ولكنه سيثبت أنه كارثي على الجميع على المدى الطويل." بول فارمر [ 34 ]

DOTS-Plus

حققت برامج العلاج المجتمعية، مثل برنامج DOTS-Plus، وهو علاج متخصص لمرض السل المقاوم للأدوية المتعددة باستخدام مبادرة العلاج المباشر قصير الأمد (DOTS) الشائعة، نجاحًا ملحوظًا على مستوى العالم. في هذه المناطق، أثبتت هذه البرامج أنها خيار جيد لعلاج مرض السل المقاوم للأدوية المتعددة في المناطق الريفية الفقيرة. ومن الأمثلة الناجحة على ذلك مدينة ليما في بيرو، حيث حقق البرنامج معدلات شفاء تجاوزت 80%. [ 35 ]

مع ذلك، يعتمد برنامج العلاج المباشر قصير الأمد (DOTS) المُطبق في جمهورية جورجيا على الكشف السلبي عن الحالات. وهذا يعني أن النظام يعتمد على قدوم المرضى إلى مقدمي الرعاية الصحية، دون إجراء فحوصات إلزامية. وكما أوضح علماء الأنثروبولوجيا الطبية مثل إيرين كوخ، فإن هذا الأسلوب في التطبيق لا يتناسب مع جميع البنى الثقافية. وهم يحثون على ضرورة إصلاح بروتوكول العلاج المباشر قصير الأمد (DOTS) باستمرار بما يتناسب مع الممارسات المحلية، وأنماط المعرفة، والحياة اليومية. [ 36 ]

علاج

عادةً ما يُمكن علاج السل المقاوم للأدوية المتعددة باستخدام علاجات طويلة الأمد بأدوية الخط الثاني ، إلا أن هذه الأدوية أغلى ثمناً من أدوية الخط الأول، ولها آثار جانبية أكثر. [ 37 ] إضافةً إلى ذلك، قد تكون بروتوكولات العلاج طويلة الأمد، وتكون معدلات فشلها أعلى من بروتوكولات علاج السل غير المقاوم. تبلغ نسبة الوفيات الناجمة عن السل المقاوم للأدوية المتعددة حوالي 15% مع العلاج، وتعتمد هذه النسبة بدورها على عدد من العوامل، منها: [ 38 ]

  1. كم عدد الأدوية التي يقاومها الكائن الحي (كلما قل العدد كان ذلك أفضل)
  2. عدد الأدوية التي يتم إعطاؤها للمريض
  3. خبرة الطبيب المسؤول وتجربته
  4. مدى تعاون المريض مع العلاج
  5. سواء كان المريض مصابًا بفيروس نقص المناعة البشرية أم لا (ترتبط الإصابة المشتركة بفيروس نقص المناعة البشرية بزيادة معدل الوفيات).

يجب أن يتولى علاج السل المقاوم للأدوية المتعددة أطباء ذوو خبرة في هذا المجال. ترتفع معدلات الوفيات والإصابة بالأمراض لدى المرضى الذين يتلقون العلاج في مراكز غير متخصصة بشكل ملحوظ مقارنةً بالمرضى الذين يتلقون العلاج في مراكز متخصصة. ينبغي إجراء اختبار حساسية المضادات الحيوية للمرضى المشتبه بإصابتهم بالسل المقاوم للأدوية المتعددة، ومع ذلك، يمكن البدء بالعلاج ريثما تظهر نتائج المختبر. من المرجح أن يكون المرضى الذين سبق علاجهم بدواء من الخط الثاني لأكثر من شهر مقاومين له. [ 39 ] لذا، يُنصح بمعرفة تاريخ علاج المريض إن أمكن.

في حالات السل المقاوم للريفامبيسين، توصي إرشادات منظمة الصحة العالمية بوصف فلوروكينولون فموي (مثل موكسيفلوكساسين)، لينزوليد، بيداكيلين، بالإضافة إلى كلوفازيمين أو سيكلوسيرين لمدة 18 شهرًا. إذا كان أحد الأدوية الثلاثة الأولى ممنوعًا أو غير متوفر، يُستخدم كل من كلوفازيمين وسيكلوسيرين (أو مشتقّه تيريزيدون). يمكن إضافة إيثامبوتول، بيرازيناميد، جرعات عالية من إيزونيازيد، أو إيثيوناميد لتقصير مدة العلاج. [ 39 ] لا يمكن إعطاء أدوية السل الأخرى - مثل ديلامانيد، إيميبانيم، ميروبينيم، أميكاسين، أو ستربتوميسين - عن طريق الفم و/أو لها آثار جانبية شديدة، لذا يقتصر استخدامها عادةً على المرضى الذين لا يمكن علاجهم بشكل مناسب بأدوية أخرى أو في حالة فشل العلاج.

يُعدّ نظام BPaLM (بيداكويلين، بريتومانيد ، لينزوليد، وموكسيفلوكساسين) نظامًا علاجيًا بديلًا لمرضى السل المقاوم للأدوية المتعددة (باستثناء بعض الأشكال الحادة من السل خارج الرئة) الذين يستجيبون لأدوية الخط الثاني. ويُؤخذ هذا النظام عادةً لمدة ستة أشهر، مقارنةً بفترة العلاج التي تتراوح بين تسعة وثمانية عشر شهرًا المطلوبة في الأنظمة الأخرى. إلا أن البريتومانيد لم يُدرس على النساء الحوامل أو المرضعات أو الأطفال دون سن الرابعة عشرة، لذا فهم غير مؤهلين لاستخدامه. [ 39 ]

يتوفر فحص جيني لجين rpoB في بعض البلدان. ​​يُعد هذا الفحص مؤشرًا مفيدًا لمرض السل المقاوم للأدوية المتعددة، نظرًا لندرة مقاومة الريفامبيسين المعزولة (إلا في حال كان لدى المريض تاريخ علاج بالريفامبيسين فقط). إذا كانت نتيجة الفحص الجيني ( rpoB ) إيجابية، فمن المنطقي افتراض إصابة المريض بمرض السل المقاوم للأدوية المتعددة ومعالجته وفقًا لذلك.

بشكل عام، تعني مقاومة دواء واحد ضمن فئة دوائية معينة مقاومة جميع الأدوية ضمن تلك الفئة، باستثناء الريفابوتين: فمقاومة الريفامبين لا تعني بالضرورة مقاومة الريفابوتين، ويجب طلب إجراء اختبار في المختبر للكشف عنها. من الممكن استخدام دواء واحد فقط من كل فئة دوائية. على الرغم من فعالية الريفامبين، إلا أن عدم الالتزام بالعلاج قد يؤدي إلى انتكاس المرض. لهذا السبب، يُعد استخدام مختلف أدوية الخط الأول، إلى جانب تطوير أدوية جديدة تستهدف سلالات مقاومة للأدوية، أمرًا ضروريًا. [ 14 ] يُسهم العلاج تحت الإشراف المباشر في تحسين نتائج علاج السل المقاوم للأدوية المتعددة، ويجب اعتباره جزءًا لا يتجزأ من علاج هذا المرض. [ 40 ]

ينبغي عزل مرضى السل المقاوم للأدوية المتعددة في غرف ذات ضغط سلبي، إن أمكن. ولا ينبغي إيواء هؤلاء المرضى في نفس الجناح مع المرضى الذين يعانون من نقص المناعة (مثل المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية، أو المرضى الذين يتناولون أدوية مثبطة للمناعة). يُعدّ الرصد الدقيق لالتزام المرضى بالعلاج أمرًا بالغ الأهمية في إدارة السل المقاوم للأدوية المتعددة (ويصرّ بعض الأطباء على إدخالهم إلى المستشفى لهذا السبب تحديدًا). ​​وقد يصرّ بعض الأطباء على بقاء هؤلاء المرضى معزولين حتى تصبح مسحة البلغم سلبية، أو حتى حتى زراعتها (وهو ما قد يستغرق شهورًا عديدة، أو حتى سنوات). وقد يكون إبقاء هؤلاء المرضى في المستشفى لأسابيع (أو شهور) متواصلة أمرًا مستحيلاً عمليًا أو جسديًا، ويعتمد القرار النهائي على التقييم السريري للطبيب المعالج. وينبغي على الطبيب المعالج الاستفادة الكاملة من رصد مستويات الأدوية العلاجية (وخاصة الأمينوغليكوزيدات) لمراقبة الالتزام بالعلاج وتجنب الآثار الجانبية السامة. ويجب الحصول على نتائج الاستجابة للعلاج من خلال إجراء زراعات متكررة للبلغم (شهريًا إن أمكن). [ 41 ]

قد تكون بعض المكملات الغذائية مفيدة كعلاج مساعد في علاج السل، ولكنها تُحتسب كصفر عند حساب الأدوية المستخدمة لعلاج السل المقاوم للأدوية المتعددة. ينبغي على المرضى الذين يتناولون الإيثيوناميد تناول فيتامين ب6 لتجنب السمية العصبية. [ 39 ] تشمل المكملات الأخرى: الأرجينين ، [ 42 ] وفيتامين د ، [ 43 ] [بحاجة إلى تحديث] ودواء دزيريلو، [ 44 ] ودواء في 5 إيميونيتور. [ 45 ]

إمكانية الوصول والفعالية

لا يتلقى غالبية مرضى السل المقاوم للأدوية المتعددة العلاج، إذ يتواجدون في البلدان النامية أو يعيشون في فقر. ولا يزال حرمانهم من العلاج قضية حقوقية شائكة ، لأن التكلفة الباهظة للأدوية البديلة غالباً ما تحول دون حصول من لا يستطيعون تحمل تكاليف العلاج عليها. [ 46 ]

أيدت دراسةٌ حول الاستراتيجيات الفعّالة من حيث التكلفة لمكافحة السل ثلاث سياسات رئيسية. أولًا، ينبغي أن يكون علاج حالات السل الرئوي المؤكدة مجهريًا، وفقًا للمعايير الدولية، ممارسةً أساسيةً في جميع برامج المكافحة. ثانيًا، يُوصى بعلاج حالات السل الرئوي غير المؤكدة مجهريًا، والحالات خارج الرئة، كجزء من نهج منظمة الصحة العالمية "أوقفوا السل" والخطة العالمية الثانية لمكافحة السل. أخيرًا وليس آخرًا، تُظهر الدراسة ضرورة توسيع نطاق جميع التدخلات بشكلٍ كبير خلال السنوات العشر القادمة لتحقيق أهداف الألفية الإنمائية والأهداف ذات الصلة بمكافحة السل. فإذا أمكن تحسين معدل اكتشاف الحالات، سيضمن ذلك تغطية الأشخاص الذين يحصلون على العلاج، وتوسيع نطاق التغطية لتشمل الأشخاص الذين لا يحصلون عليه حاليًا. [ 47 ] [بحاجة إلى تحديث]

إن عودة ظهور مرض السل في الولايات المتحدة، وظهور السل المرتبط بفيروس نقص المناعة البشرية، وتطور سلالات من السل مقاومة للعلاجات الخط الأول التي طُورت في العقود الأخيرة، كلها عوامل تُعزز فرضية أن بكتيريا المتفطرة السلية ، المسبب للمرض، تُفضل الفقراء. [ 48 ] والحقيقة البسيطة هي أن معظم وفيات السل ناتجة عن عدم توفر العلاج الفعال المتاح. [ 49 ]

لا تزال معدلات نجاح العلاج منخفضة بشكل غير مقبول عالميًا، مع وجود تباين بين المناطق. وقد أفادت بيانات منظمة الصحة العالمية لعام 2016 [ 50 ] بمعدلات نجاح علاج السل المقاوم للأدوية المتعددة على مستوى العالم. من بين الذين بدأوا علاج السل المقاوم للأدوية المتعددة، أكمل 56% منهم العلاج بنجاح، إما بإكمال دورة العلاج أو القضاء على المرض؛ وتوفي 15% منهم أثناء العلاج؛ وفُقدت بيانات 15% منهم؛ وفشل العلاج لدى 8% منهم، ولم تتوفر بيانات عن النسبة المتبقية البالغة 6%. وسُجل أعلى معدل لنجاح العلاج في إقليم البحر الأبيض المتوسط ​​التابع لمنظمة الصحة العالمية بنسبة 65%. وكانت معدلات نجاح العلاج أقل من 50% في أوكرانيا وموزمبيق وإندونيسيا والهند. وسُجلت معدلات أعلى لفقدان المتابعة العلاجية في المناطق التي تعاني من ضعف البنية التحتية لمراقبة السل. [ 50 ]

أبلغت 57 دولة عن نتائج علاج مرضى السل المقاوم للأدوية المتعددة، وشمل ذلك 9258 مريضًا. أكمل 39% منهم العلاج بنجاح، وتوفي 26%، وفشل العلاج لدى 18%. وشكّلت ثلاث دول فقط 84% من مجموعة مرضى السل المقاوم للأدوية المتعددة، وهي: الهند، والاتحاد الروسي، وأوكرانيا. وقد وُجد أن أنظمة العلاج الأقصر للسل المقاوم للأدوية المتعددة مفيدة، إذ حققت معدلات نجاح أعلى. [ 50 ]

جراحة

في حالات الأمراض شديدة المقاومة، تُعدّ الجراحة لإزالة الأجزاء المصابة من الرئة، بشكل عام، الخيار الأخير. تضمنت العلاجات الجراحية المبكرة التي بدأت في القرن التاسع عشر إحداث انهيار رئوي، حيث يلتئم النسيج السليم أسرع من النسيج المُستخدم، وهو ما يُعرف بالاسترواح الصدري الاصطناعي. وكان تقليص تجويف الرئة، أو رأب الصدر، لملء الفراغ الناتج عن تلف السل، يتم إما عن طريق إزالة الأضلاع، أو رفع الحجاب الحاجز، أو زرع سوائل أو مواد صلبة في تجويف الرئة كبديل أقل توغلاً للاسترواح الصدري الاصطناعي. [ 51 ] تراجعت شعبية هذه العلاجات مع اختراع أدوية السل في منتصف القرن العشرين، ولم تشهد عودةً مع السل المقاوم للأدوية المتعددة، باستثناء رأب الصدر الذي يتم باستخدام أنسجة عضلية مزروعة. وكانت إزالة أجزاء من الرئة جراحيًا، أو ما يُعرف باستئصال الرئة، احتمالًا نظريًا في الغالب حتى ظهور الأدوات والتقنيات الجراحية المُحسّنة في منتصف القرن العشرين. [ 51 ] اعتبارًا من عام 2016، تُجرى الجراحة عادةً بعد 6-8 أشهر من فشل علاج السل بوسائل أخرى. [ 52 ] يتميز العلاج الجراحي بنسبة نجاح عالية، تتجاوز 80%، ولكن نسبة فشله مرتفعة أيضًا، تتجاوز 10%، بما في ذلك خطر الوفاة. تركز الجراحة أولًا على تثبيت التجاويف، أو "تلف الرئة"، الناجم عن المرض، يليها إزالة الأورام السلية ، ثم إزالة السوائل والصديد المتراكم. [ 52 ] قد يتعايش السل وسرطان الرئة لدى المرضى كمضاعفة محتملة، ومع ذلك، فإن العلاجات الجراحية متشابهة، إذ أن جراحة سرطان الرئة مستوحاة من علاجات السل المذكورة آنفًا. [ 51 ] [ 52 ]

علم الأوبئة

حالات السل المقاوم للأدوية المتعددة

تم الإبلاغ عن حالات السل المقاوم للأدوية المتعددة في جميع البلدان التي شملها المسح. [ 46 ] يتطور السل المقاوم للأدوية المتعددة في أغلب الأحيان أثناء علاج السل، [ 5 ]

ويعود ذلك في أغلب الأحيان إلى تقديم الأطباء علاجًا غير مناسب، أو إغفال المرضى للجرعات أو عدم إكمالهم للعلاج. ولأن السل المقاوم للأدوية المتعددة هو مرض ينتقل عبر الهواء، فإن الأشخاص المصابين بالسل الرئوي النشط الناتج عن سلالة مقاومة للأدوية المتعددة يمكنهم نقل العدوى عن طريق السعال. [ 46 ] غالبًا ما تكون سلالات السل أقل قدرة على البقاء وأقل قابلية للانتقال، وتحدث حالات التفشي بسهولة أكبر لدى الأشخاص ذوي المناعة الضعيفة (مثل مرضى فيروس نقص المناعة البشرية ). [ 53 ] [ 54 ] [ 55 ] [ 56 ] [ 57 ] تحدث حالات تفشي المرض بين الأصحاء غير المصابين بنقص المناعة، [ 58 ] ولكنها أقل شيوعًا.

في عام 2013، بلغت نسبة حالات السل المقاوم للأدوية المتعددة 3.7% من إجمالي حالات السل الجديدة. وترتفع هذه النسبة بشكل ملحوظ لدى من سبق علاجهم من السل، لتصل إلى حوالي 20%. وتشير تقديرات منظمة الصحة العالمية إلى وجود حوالي 0.5 مليون حالة جديدة من السل المقاوم للأدوية المتعددة في العالم عام 2011. وقد سُجلت حوالي 60% من هذه الحالات في البرازيل والصين والهند والاتحاد الروسي وجنوب إفريقيا وحدها. [ 27 ] وفي مولدوفا ، أدى تدهور النظام الصحي إلى ارتفاع معدلات الإصابة بالسل المقاوم للأدوية المتعددة. [ 59 ] وفي عام 2013، وُصفت الحدود المكسيكية الأمريكية بأنها "منطقة شديدة الانتشار للسل المقاوم للأدوية"، على الرغم من أن عدد الحالات ظل منخفضًا. [ 60 ]

أظهرت دراسة أُجريت في لوس أنجلوس، كاليفورنيا، أن 6% فقط من حالات السل المقاوم للأدوية المتعددة كانت متجمعة. وبالمثل، ارتبط ظهور معدلات عالية من السل المقاوم للأدوية المتعددة في مدينة نيويورك في أوائل التسعينيات بتفشي الإيدز في تلك المنطقة. [ 61 ] [ 62 ] وفي مدينة نيويورك، أفاد تقرير صادر عن السلطات الصحية أن 80% من جميع حالات السل المقاوم للأدوية المتعددة تعود إلى السجون وملاجئ المشردين. [ 63 ] يحتاج مرضى السل المقاوم للأدوية المتعددة إلى فترات علاج أطول. كما أن العديد من أدوية الخط الثاني الأقل فعالية، واللازمة لعلاج السل المقاوم للأدوية المتعددة، أكثر سمية، مع آثار جانبية مثل الغثيان وآلام البطن وحتى الذهان. وقد عالج فريق "شركاء في الصحة" مرضى في بيرو مصابين بسلالات مقاومة لعشرة أدوية، بل وحتى اثني عشر دواءً. ويحتاج معظم هؤلاء المرضى إلى جراحة مساعدة للحصول على أي أمل في الشفاء. [ 64 ]

الصومال

ينتشر مرض السل المقاوم للأدوية المتعددة على نطاق واسع في الصومال، حيث تبلغ نسبة حالات السل المقاومة للريفامبيسين والإيزونيازيد 8.7% من الحالات المكتشفة حديثًا، بينما بلغت النسبة 47% لدى المرضى الذين عولجوا سابقًا. [ 65 ]

جلب اللاجئون من الصومال معهم إلى أوروبا سلالةً غير معروفة آنذاك من مرض السل المقاوم للأدوية المتعددة. وقد اعتبر المركز الأوروبي للوقاية من الأمراض ومكافحتها أن عدداً قليلاً من الحالات في أربع دول مختلفة لا يشكل أي خطر على السكان الأصليين. [ 65 ]

السجون الروسية

يُعدّ نظام السجون الروسي أحد ما يُسمى بـ"بؤر" السل المقاوم للأدوية . أفاد باحثا الأمراض المعدية، ناتشيغا وشايسون، أن 10% من مليون سجين في هذا النظام مصابون بالسل النشط. [ 66 ] ووجدت إحدى دراساتهما أن 75% من السجناء الذين شُخّصت إصابتهم بالسل حديثًا مقاومون لدواء واحد على الأقل؛ وأن 40% من الحالات الجديدة مقاومة لأدوية متعددة. [ 66 ] في عام 1997، شكّل السل ما يقرب من نصف وفيات السجون الروسية، وكما أشار بوبريك وآخرون في دراستهم للصحة العامة، فإن انخفاض معدل الإصابة بالسل بنسبة 90% ساهم في انخفاض ملحوظ في معدل وفيات السجناء في السنوات التي تلت عام 1997. [ 67 ] ويوضح بوسانو وآخرون أن إحصاءات كهذه مثيرة للقلق بشكل خاص لأن ارتفاع معدلات الإصابة بالسل في السجون يرتبط بتفشي المرض في المجتمعات المحيطة. [ 68 ] بالإضافة إلى ذلك، ارتبط ارتفاع معدلات السجن، لا سيما في دول آسيا الوسطى وشرق أوروبا مثل روسيا، بارتفاع معدلات الإصابة بالسل بين السكان المدنيين. [ 67 ] وعلى الرغم من توسيع نطاق برنامج العلاج المباشر قصير الأمد (DOTS) ليشمل جميع السجون الروسية، فقد لاحظ باحثون مثل شين وآخرون أن التدخلات واسعة النطاق لم تحقق التأثير المرجو، خاصة فيما يتعلق بانتشار سلالات السل المقاومة للأدوية. [ 69 ]

العوامل المساهمة

توجد عدة عناصر في نظام السجون الروسي تُسهم في انتشار السل المقاوم للأدوية المتعددة وتفاقم حدته. يُعدّ الاكتظاظ في السجون عاملاً مُساعداً بشكل خاص على انتشار السل؛ إذ لا تتجاوز مساحة السجين في مستشفى السجن (في المتوسط) 3 أمتار، بينما لا تتجاوز مساحة السجين في مركز الإصلاح 2 متر. [ 67 ] تهدف المستشفيات المتخصصة ومرافق العلاج داخل نظام السجون، والمعروفة باسم "مراكز علاج السل"، إلى عزل السجناء المصابين لمنع انتقال العدوى؛ إلا أنه، كما أوضح رودي وآخرون، لا يوجد عدد كافٍ من هذه المراكز لحماية الموظفين والسجناء الآخرين بشكل كافٍ. [ 70 ] إضافةً إلى ذلك، تفتقر العديد من الزنازين إلى التهوية الكافية، مما يزيد من احتمالية انتقال العدوى. كما لاحظ بوبريك وآخرون نقصاً في الغذاء داخل السجون، مما يحرم السجناء من التغذية اللازمة لصحتهم. [ 67 ]

أظهرت الدراسات أن الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية بين نزلاء السجون تُفاقم حالتهم الصحية. ويوضح ناتشيغا وشايسون أنه على الرغم من أن السجناء المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية ليسوا أكثر عرضة للإصابة بالسل المقاوم للأدوية المتعددة، إلا أن احتمالية تطور حالتهم إلى مرض سريري خطير في حال إصابتهم به أعلى. [ 66 ] ووفقًا لستيرن، فإن انتشار فيروس نقص المناعة البشرية في السجون الروسية يزيد 75 ضعفًا عن انتشاره بين السكان المدنيين. [ 71 ] ولذلك، فإن نزلاء السجون أكثر عرضة للإصابة بالسل المقاوم للأدوية المتعددة في البداية، كما أنهم أكثر عرضة للمعاناة من أعراض حادة نتيجة تعرضهم السابق لفيروس نقص المناعة البشرية.

يؤكد شين وزملاؤه على عامل آخر في انتشار السل المقاوم للأدوية المتعددة في السجون الروسية: تعاطي الكحول والمخدرات. [ 69 ] أظهر رودي وزملاؤه أن خطر الإصابة بالسل المقاوم للأدوية المتعددة أعلى بثلاث مرات بين متعاطي المخدرات الترفيهية مقارنةً بغير المتعاطين. [ 70 ] أوضحت دراسة شين وزملاؤه أن تعاطي الكحول مرتبط بنتائج أسوأ في علاج السل المقاوم للأدوية المتعددة؛ كما لاحظوا أن غالبية المشاركين في دراستهم (الذين كان العديد منهم يتعاطون الكحول بانتظام) قد شُفوا رغم ذلك بفضل نظام العلاج المكثف الذي خضعوا له. [ 69 ]

يُعدّ عدم الالتزام بخطط العلاج من العوامل المساهمة في انتقال مرض السل المقاوم للأدوية المتعددة والوفيات الناجمة عنه. ففي دراسة فراي وآخرون، أفاد 73.8% من أصل 80 سجينًا مصابًا بالسل تم إطلاق سراحهم حديثًا، أنهم لم يزوروا أي مركز صحي مجتمعي لتلقي المزيد من العلاج. [ 72 ] ويشير رودي وآخرون إلى أن الإفراج من السجون يُعدّ أحد الأسباب الرئيسية لانقطاع علاج السل لدى السجناء، بالإضافة إلى عدم الالتزام بالعلاج داخل السجن وعند إعادة دمجهم في الحياة المدنية. [ 70 ] كما أدرجت دراسة فراي وآخرون الآثار الجانبية لأدوية علاج السل (خاصةً لدى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية)، والمخاوف المالية، وعدم استقرار السكن، والمشاكل الأسرية، والخوف من الاعتقال، كعوامل منعت بعض السجناء من الالتزام بعلاج السل بشكل صحيح. [ 72 ] ويلاحظون أيضًا أن بعض الباحثين قد جادلوا بأن المكاسب قصيرة الأجل التي يحصل عليها السجناء المصابون بالسل، مثل تحسين جودة الطعام أو الإعفاء من العمل، قد تثبط عزيمتهم على الشفاء. [ 72 ] في مقالهم المنشور في منظمة الصحة العالمية، تفترض جيلمانوفا وآخرون أن عدم الالتزام بعلاج السل يُسهم بشكل غير مباشر في مقاومة البكتيريا. [ 73 ] على الرغم من أن العلاج غير الفعال أو غير المنتظم لا يُؤدي إلى ظهور سلالات مقاومة، إلا أن الطفرات التي تحدث ضمن الحمل البكتيري المرتفع لدى السجناء غير الملتزمين بالعلاج قد تُسبب المقاومة.

يرى ناتشيغا وشايسون أن برامج مكافحة السل غير الكافية هي المحرك الأقوى لانتشار السل المقاوم للأدوية المتعددة. [ 66 ] ويشيران إلى أن معدل انتشار السل المقاوم للأدوية المتعددة أعلى بمقدار 2.5 مرة في المناطق التي تعاني من ضعف السيطرة على السل. [ 66 ] وقد انتقد كيمرلينغ وآخرون العلاج الروسي (أي غير العلاج المباشر قصير الأمد) ووصفوه بأنه "غير كافٍ" للسيطرة الفعالة على انتشار السل وانتقاله. [ 74 ] ويشير بوبريك وآخرون إلى أن علاج السل المقاوم للأدوية المتعددة غير متسق بنفس القدر؛ إذ تفتقر أدوية الخط الثاني المستخدمة لعلاج السجناء إلى إرشادات علاجية محددة، وبنية تحتية، وتدريب، وبروتوكولات متابعة للسجناء العائدين إلى الحياة المدنية. [ 67 ]

تأثيرات السياسات

كما أشار رودي وآخرون، فإن الإصلاحات العقابية التي شهدتها روسيا في أوائل العقد الأول من الألفية الثانية قد تُسهم بشكل كبير في خفض عدد النزلاء داخل السجون، وبالتالي زيادة عدد المدانين السابقين المندمجين في المجتمع المدني. [ 70 ] ونظرًا لأن معدل الإصابة بالسل المقاوم للأدوية المتعددة يرتبط ارتباطًا وثيقًا بفترة السجن السابقة، فإن صحة المجتمع الروسي ستتأثر بشكل كبير بهذا التغيير. [ 70 ] سيعود الروس الذين سبق سجنهم إلى الحياة المدنية ويستمرون فيها؛ ومع عيشهم كمواطنين، سينقلون العدوى للآخرين التي تعرضوا لها في السجن. وتؤكد الباحثة فيفيان ستيرن أن خطر انتقال العدوى من نزلاء السجون إلى عامة الناس يستدعي دمج خدمات الرعاية الصحية في السجون مع الخدمات الصحية الوطنية لتحسين السيطرة على كل من السل والسل المقاوم للأدوية المتعددة. [ 71 ] في حين أن الأدوية من الخط الثاني اللازمة لعلاج السل المقاوم للأدوية المتعددة أغلى ثمناً من نظام العلاج المباشر قصير الأمد المعتاد، يرى أخصائي الأمراض المعدية بول فارمر أن ترك السجناء المصابين دون علاج قد يؤدي إلى تفشٍّ واسع النطاق للسل المقاوم للأدوية المتعددة بين السكان المدنيين، مما يُلحق ضرراً بالغاً بالمجتمع. [ 75 ]

انظر أيضاً

مراجع

  1. 1 2 3 "تشخيص السل المقاوم للأدوية المتعددة والإبلاغ عنه" (ملف PDF) . منظمة الصحة العالمية . مؤرشف من الأصل (ملف PDF) بتاريخ 25 أكتوبر 2013. تم الاطلاع عليه بتاريخ 7 ديسمبر 2016 .
  2. 1 2 لونغو، فاوسكي؛ وآخرون . (2012). مبادئ هاريسون في الطب الباطني ( الطبعة الثامنة عشرة). نيويورك: ماكجرو هيل. ص. الفصل 165: السل . تم الاطلاع عليه بتاريخ 7 ديسمبر 2016 .   
  3. ↑ سيليشي، تيسيما؛ تاديسي، إساياس؛ ماكونين، إياسو؛ أكليلو، إيليني (2021). "تأثير الحركية الدوائية لأدوية الخط الأول المضادة للسل على نتائج العلاج: مراجعة منهجية" . علم الصيدلة السريرية: التطورات والتطبيقات . 13 : 1-12 . doi : 10.2147/CPAA.S289714 . PMC 7811439. PMID 33469389 .  
  4. ↑ "الفصل 168. العوامل المضادة للبكتيريا الفطرية | مبادئ هاريسون في الطب الباطني، الطبعة 18" . AccessMedicine | McGraw-Hill Medical . تم الاطلاع عليه بتاريخ 7 ديسمبر 2016 .
  5. وود ، ألاستير جيه جيه ؛ إيزمان، مايكل دي. (1993). "علاج السل المقاوم للأدوية المتعددة". مجلة نيو إنجلاند الطبية . 329 (11): 784-91 . doi : 10.1056/NEJM199309093291108 . PMID 8350889 . 
  6. ١ ٢ ٣ ٤ ميلارد، جيمس؛ أوغارتي-جيل، سيزار؛ مور، ديفيد إيه جيه (٢٦ فبراير ٢٠١٥). " السل المقاوم للأدوية المتعددة" . المجلة الطبية البريطانية . ٣٥٠ : h٨٨٢. doi : ١٠.١١٣٦/bmj.h٨٨٢ . ISSN ١٧٥٦-١٨٣٣ . PMID ٢٥٧٢١٥٠٨. S٢CID ١١٦٨٣٩١٢ .   
  7. 1 2 آدامز وويلك (2014). فهم الصحة العالمية. الفصل 10: السل وفيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز ( الطبعة الثانية عشرة). ماكجرو هيل . تم الاطلاع عليه في 9 مايو 2015 . 
  8. ↑ كيشافجي، سلمان؛ فارمر، بول إي. (6 سبتمبر 2012). "السل، ومقاومة الأدوية، وتاريخ الطب الحديث" . مجلة نيو إنجلاند الطبية . 367 (10): 931-936 . doi : 10.1056/NEJMra1205429 . ISSN 0028-4793 . PMID 22931261 .  
  9. ↑ كابلان، جيفري. 2017. "السل". الجامعة الأمريكية. محاضرة.
  10. ↑ ناثانسون، إيفا؛ نون، بول؛ أبليكار، موكوند؛ فلويد، كاثرين؛ جاراميلو، إرنستو؛ لونروث، كنوت؛ ويل، ديانا؛ رافيليوني، ماريو (9 سبتمبر 2010). "السل المقاوم للأدوية المتعددة - خطوات حاسمة للوقاية والمكافحة" (ملف PDF) . مجلة نيو إنجلاند الطبية . 363 (11): 1050-1058 . doi : 10.1056/NEJMra0908076 . ISSN 0028-4793 . PMID 20825317 .  
  11. ↑ "السل المقاوم للأدوية" . منظمة الصحة العالمية . تم الاطلاع عليه بتاريخ 2 أكتوبر 2018 .
  12. ↑ "السل المقاوم للأدوية المتعددة (MDR-TB) - تحديث 2015" . منظمة الصحة العالمية (WHO). مؤرشف من الأصل في 18 سبتمبر 2013. تم الاطلاع عليه في 7 ديسمبر 2016 .
  13. ↑ دانيال، توماس م. (1 نوفمبر 2006). "تاريخ مرض السل" . طب الجهاز التنفسي . 100 (11): 1862-1870 . doi : 10.1016/j.rmed.2006.08.006 . ISSN 0954-6111 . PMID 16949809 .  
  14. أحمد ، سهيل ؛ مقدس، إيمان (1 يناير 2010). "التطورات الحديثة في تشخيص وعلاج السل المقاوم للأدوية المتعددة" . مجلة طب الجهاز التنفسي للتعليم الطبي المستمر . 3 (2): 51-61 . doi : 10.1016/j.rmedc.2010.08.001 . ISSN 1755-0017 . 
  15. ↑ ساندو، ب؛ أختر، ي (26 سبتمبر 2017). "تطور اللياقة الهيكلية والجوانب متعددة الوظائف لناقلات عائلة RND في المتفطرات". أرشيف علم الأحياء الدقيقة . 200 (1): 19-31 . doi : 10.1007/s00203-017-1434-6 . PMID 28951954. S2CID 13656026 .  
  16. ↑ لوو، جي إي؛ وارين، آر إم؛ جي فان بيتيوس، إن سي؛ ماك إيفوي، سي آر إي؛ فان هيلدن، بي دي؛ فيكتور، تي سي (2009). "موازنة دقيقة: التدفق الخارجي/الداخلي في مقاومة الأدوية لدى المتفطرات" . العوامل المضادة للميكروبات والعلاج الكيميائي . 53 (8): 3181-3189 . doi : 10.1128/AAC.01577-08 . PMC 2715638. PMID 19451293 .  
  17. ↑ زاو، ميو ت.؛ عمران، نور أ.؛ لين، زاو (1 سبتمبر 2018). "طفرات داخل المنطقة المحددة لمقاومة الريفامبيسين في جين rpoB مرتبطة بمقاومة الريفامبيسين في المتفطرة السلية" . مجلة العدوى والصحة العامة . 11 (5): 605-610 . doi : 10.1016/j.jiph.2018.04.005 . ISSN 1876-0341 . PMID 29706316. S2CID 14058414 .   
  18. ^ موسوي-صغارشي، سيد محمد أمين؛ أفريزة، إلينا؛ سيديان نكجة، السيدة فاطمة؛ مسكيني، مريم؛ دورود، ديلارام؛ سيادات، سيد دفار (21 يونيو 2024). "رؤية جديدة في الكشف الجزيئي لمرض السل المتفطرة" . ايه ام بي اكسبريس . 14 (1): 74. دوى : 10.1186/s13568-024-01730-3 . ISSN 2191-0855 . بمك 11192714 . بميد 38907086 .   
  19. ↑ جيليسبي، إس إتش (2002). "تطور مقاومة الأدوية في المتفطرة السلية: منظور سريري وجزيئي" . العوامل المضادة للميكروبات والعلاج الكيميائي . 46 (2): 267-274 . doi : 10.1128/AAC.46.2.267-274.2002 . PMC 127054. PMID 11796329 .  
  20. ↑ راماسوامي، س؛ موسر، ج.م. (1998). "الأساس الجيني الجزيئي لمقاومة المضادات الحيوية في المتفطرة السلية: تحديث 1998". مرض السل والرئة . 79 (1): 3-29 . doi : 10.1054/tuld.1998.0002 . PMID 10645439 . 
  21. ↑ بابتيستا، رافائيل؛ بهوميك، سومانا؛ ناش، روبرت جيه؛ بيلي، ليس؛ مور، لويس إيه جيه (23 مارس 2018). "مناهج تركز على اكتشاف الأهداف للتغلب على معوقات استغلال المنتجات الطبيعية المضادة للبكتيريا الفطرية" (ملف PDF) . مجلة الكيمياء الطبية المستقبلية . 10 (7): 811-822 . doi : 10.4155/fmc-2017-0273 . PMID 29569936. S2CID 4145657 .  
  22. ^ هانيكوم، م. بيتيوس، نورث كارولاينا جي فان؛ ماكيفوي، C .؛ فيكتور، تك؛ هيلدن، بي دي فان؛ وارن، آر إم (2011). “النمط الجيني لمرض السل المتفطرة في بكين: نموذج للنجاح”. مرض الدرن . 91 (6): 510-523 . دوى : 10.1016/j.tube.2011.07.005 . بميد 21835699 . 
  23. ↑ فورد، كريستوفر ب.؛ شاه، روبال ر.؛ مايدا، ميدوري كاتو؛ غانيو، سيباستيان؛ موراي، ميغان ب.؛ كوهين، تيد؛ جونستون، جيمس س.؛ غاردي، جينيفر؛ ليبسيتش، مارك (يوليو 2013). "تقديرات معدل طفرة المتفطرة السلية من سلالات مختلفة تتنبأ باختلافات جوهرية في ظهور السل المقاوم للأدوية" . علم الوراثة الطبيعية . 45 (7): 784-790 . doi : 10.1038/ng.2656 . ISSN 1061-4036 . PMC 3777616. PMID 23749189 .   
  24. ↑ ميستر، أولغا؛ لو، تاو؛ فولتوس، تياغو دوس؛ كريمر، كريستين؛ موراي، آلان؛ ناموشي، أمين؛ جاكسون، سيلين؛ روزييه، جان؛ بيفاني، بابلو (20 يناير 2011). "التطور السلالي لسلالات المتفطرة السلية بكين المُنشأة من تعدد الأشكال في الجينات المشاركة في تضاعف الحمض النووي وإعادة التركيب والإصلاح" . PLOS ONE . 6 (1) e16020. Bibcode : 2011PLoSO...616020M . doi : 10.1371/journal.pone.0016020 . ISSN 1932-6203 . PMC 3024326. PMID 21283803 .   
  25. ↑ فيني، كيري؛ لينه، نغوين نهات؛ جيجيا، ميديا؛ زينول، ماتيو؛ جلازيو، فيليب؛ إسماعيل، نذير؛ كاساييفا، تيريزا؛ ميرزاييف، فؤاد (2021). "تعريفات جديدة لمرض السل المقاوم للأدوية قبل المرحلة المقاومة للأدوية على نطاق واسع والمرحلة المقاومة للأدوية على نطاق واسع: تحديث من منظمة الصحة العالمية" . المجلة الأوروبية لأمراض الجهاز التنفسي . 57 (4): 2100361. doi : 10.1183/13993003.00361-2021 . ISSN 1399-3003 . PMID 33833074. S2CID 233192729 .   
  26. ^ دالتون، تريسي. سيجيلسكي، بيتر؛ أكسيلب، سومساك؛ أسينسيوس، لويس؛ كاويلي، جانيس كامبوس؛ تشو، سانغ ناي؛ إروخين، فلاديسلاف الخامس؛ إرشوفا، جوليا؛ جلير، ما تارسيلا؛ كازيني ، بوريس واي ؛ كيم، هي جين؛ كليمان، كاي؛ كورباتوفا، إيكاترينا؛ كفاسنوفسكي، شارلوت؛ ليمان، فيرا؛ فان دير والت، مارتي؛ عبر لورا إي. فولتشينكوف، غريغوري الخامس؛ ياغي ، مارتن أ ؛ كانغ، هيونغسوك؛ جلوبال بيتس، المحققون؛ أكسيلب، ر؛ سيتي، دبليو؛ واتانامورنكيت، دبليو؛ أندريفسكايا، SN؛ تشيرنوسوفا، LN؛ ديميخوفا، أو في؛ لاريونوفا، EE؛ سميرنوفا، تي جي؛ فاسيليفا، آي أي (2012). "انتشار عوامل الخطر لمقاومة أدوية الخط الثاني لدى مرضى السل المقاوم للأدوية المتعددة في ثماني دول: دراسة أترابية مستقبلية" . مجلة لانسيت . 380 (9851): 1406-1417 . doi : 10.1016/S0140-6736(12)60734- X . PMC 11019390. PMID 22938757. S2CID 10446754 .   
  27. 1 2 منظمة الصحة العالمية. "تحديث السل المقاوم للأدوية المتعددة (MDR-TB) لعام 2013" (ملف PDF) . منظمة الصحة العالمية . تم الاطلاع عليه بتاريخ 14 يونيو 2013 .
  28. ↑ ولايتي، أ؛ فارنيا، ب؛ مسجدي ، م (2013). "السل المقاوم للأدوية تمامًا (TDR-TB)" . المجلة الدولية للطب السريري والتجريبي . 6 (4): 307-309 . PMC 3631557. PMID 23641309 .  
  29. زوملا ، عليم الدين؛ أبو بكر، إبراهيم؛ رافيليوني، ماريو؛ هولشر، مايكل؛ ديتيو، لوسيكا؛ ماكهيو، تيموثي د.؛ سكواير، س. بيرتل؛ كوكس، هيلين؛ فورد، ناثان (15 مايو 2012). " السل المقاوم للأدوية - المعضلات الحالية، والأسئلة التي لم تتم الإجابة عليها، والتحديات، والاحتياجات ذات الأولوية" . مجلة الأمراض المعدية . 205 (ملحق 2): S228– S240. doi : 10.1093/infdis/jir858 . ISSN 0022-1899 . PMID 22476720 .  
  30. ↑ باريدا، إس كيه؛ أكسلسون-روبرتسون، آر؛ راو، إم في؛ سينغ، إن؛ ماستر، آي؛ لوتسكي، إيه؛ كيشافجي، إس؛ أندرسون، جيه؛ زوملا، إيه. (1 أبريل 2015). "السل المقاوم للأدوية تمامًا والعلاجات المساعدة". مجلة الطب الباطني . 277 (4): 388-405 . doi : 10.1111/joim.12264 . ISSN 1365-2796 . PMID 24809736. S2CID 43844933 .   
  31. ↑ "منظمة الصحة العالمية | السل المقاوم للأدوية: أسئلة وأجوبة حول السل المقاوم للأدوية تمامًا" . 11 ديسمبر 2015. مؤرشف من الأصل في 11 ديسمبر 2015. تم الاطلاع عليه في 7 ديسمبر 2022 .
  32. ↑ غاو، تشيان؛ لي، شيا (2010). "انتقال السل المقاوم للأدوية المتعددة". اكتشاف الأدوية اليوم: آليات المرض . 7 : e61–5. doi : 10.1016/j.ddmec.2010.09.006 .
  33. ↑ لوبو، فيليب (2009). "السل المقاوم للأدوية على نطاق واسع" . الرأي الحالي في الأمراض المعدية . 22 (2): 167-173 . doi : 10.1097/QCO.0b013e3283229fab . PMID 19283912. S2CID 24995375 .  
  34. ↑ فارمر 2005 ، ص 133.
  35. ↑ شين، سونيا؛ فورين، جينيفر؛ بايونة، خايمي؛ ماتي، كيدار؛ كيم، جيم يونغ ؛ فارمر، بول (2004). "العلاج المجتمعي لمرض السل المقاوم للأدوية المتعددة في ليما، بيرو: سبع سنوات من الخبرة". العلوم الاجتماعية والطب . 59 (7): 1529-1539 . doi : 10.1016/j.socscimed.2004.01.027 . PMID 15246180 . 
  36. ↑ كوخ، إيرين (2011). " الميكروبيولوجيا المحلية لمرض السل: رؤى من جمهورية جورجيا". الأنثروبولوجيا الطبية . 30 (1): 81-101 . doi : 10.1080/01459740.2010.531064 . PMID 21218357. S2CID 27735359 .  
  37. ↑ "حقائق علمية حول السل المقاوم للأدوية" . GreenFacts. 18 ديسمبر 2008. تم الاطلاع عليه بتاريخ 26 مارس 2009 .
  38. ↑ "التقرير العالمي عن السل 2019" . www.who.int . تم الاطلاع عليه بتاريخ 24 سبتمبر 2022 .
  39. 1 2 3 4 "المبادئ التوجيهية الموحدة لمنظمة الصحة العالمية بشأن مرض السل. الوحدة 4: العلاج - علاج السل المقاوم للأدوية، تحديث 2022" . www.who.int . تاريخ الاطلاع: 17 أبريل 2026 .
  40. ↑ ليمان، فايرا؛ ريكستينا، فيجا؛ هولتز، تيموثي هـ؛ زاروفسكا، إيفيا؛ سكريبكونوكا، فيجا؛ ثورب، لورنا إي؛ لاسيرسون، كايلا ف ؛ ويلز، تشارلز د (2005). "النتائج السريرية للعلاج الفردي لمرض السل المقاوم للأدوية المتعددة في لاتفيا: دراسة أترابية استرجاعية". مجلة لانسيت . 365 (9456): 318-26 . doi : 10.1016/S0140-6736(05)17786-1 . PMID 15664227. S2CID 32752884 .  
  41. ↑ وزارة الصحة والخدمات الإنسانية في ولاية ويسكونسن (12 أغسطس 2022). "سلسلة صحائف حقائق السل: جمع البلغم أثناء علاج السل" (ملف PDF) . مؤرشف (ملف PDF) من الأصل بتاريخ 12 أغسطس 2022. تم الاطلاع عليه بتاريخ 7 ديسمبر 2022 .
  42. ^ شون، ت. إلياس، د.؛ موجيس، F.؛ ميليس، إي. تيسيما، ت.؛ ستندال، O .؛ بريتون، س.؛ سوندكفيست، ت. (2003). "الأرجينين كمساعد للعلاج الكيميائي يحسن النتائج السريرية في مرض السل النشط" . المجلة الأوروبية للجهاز التنفسي . 21 (3): 483– 8. دوى : 10.1183/09031936.03.00090702 . بميد 12662006 . 
  43. ↑ روكيت، كيرك أ.؛ بروكس، روجر؛ أودالوفا، إيرينا؛ فيدال، فنسنت؛ هيل، أدريان ف.س.؛ كوياتكوفسكي، دومينيك (1998). "يحفز 1,25-ثنائي هيدروكسي فيتامين د3 إنزيم أكسيد النيتريك سينثاز ويُثبط نمو المتفطرة السلية في سلالة خلايا شبيهة بالخلايا البلعمية البشرية" . العدوى والمناعة . 66 (11): 5314-21 . doi : 10.1128/iai.66.11.5314-5321.1998 . PMC 108664. PMID 9784538 .  
  44. ↑ زايتزيفا، إس آي؛ ماتفييفا، إس إل؛ جيراسيموفا، تي جي؛ باشكوف، واي إن؛ بوتوف، دي إيه؛ بيليبتشوك، في إس؛ فرولوف، في إم؛ كوتسينا، جي إيه (2009). "علاج السل الرئوي الكهفي والمتسلل مع وبدون استخدام مُعدِّل المناعة دزيريلو" . علم الأحياء الدقيقة السريرية والعدوى . 15 (12): 1154-1162 . doi : 10.1111/j.1469-0691.2009.02760.x . PMID 19456829 . 
  45. ↑ بوتوف، ديمتري أ؛ باشكوف، يوري ن؛ ستيبانينكو، آنا ل؛ تشوبوروفا، ألكسندرا إ؛ بوتوفا، تانيا س؛ باتديلجر، دينديف؛ جيراتيتيكال، فيتشاي؛ بورينباير، ألدار س؛ زايتسيفا، سفيتلانا إ (2011). " التجربة العشوائية من المرحلة الثانية (ب) للعلاج المناعي المساعد لدى مرضى السل المشخص حديثًا، والسل الناكس، والسل المقاوم للأدوية المتعددة" . مجلة العلاجات واللقاحات المناعية . 9 : 3. doi : 10.1186/1476-8518-9-3 . PMC 3031205. PMID 21244690 .  
  46. 1 2 3 فارمر، بول (2001). "الأمراض المعدية الرئيسية في العالم - هل يجب علاجها أم لا؟". مجلة نيو إنجلاند الطبية . 345 (3): 208-210 . doi : 10.1056/NEJM200107193450310 . PMID 11463018 . 
  47. ↑ بالتوسن، ر.؛ فلويد، ك.؛ داي، س. (2005). "تحليل فعالية التكلفة لاستراتيجيات مكافحة السل في البلدان النامية" . المجلة الطبية البريطانية . 331 (7529): 1364. doi : 10.1136/bmj.38645.660093.68 . PMC 1309642. PMID 16282379 .  
  48. ↑ فارمر 1999 ، ص. 
  49. ↑ فارمر 2005 ، ص 148.
  50. ١ ٢ ٣ منظمة الصحة العالمية (٢٠١٩). التقرير العالمي عن السل ٢٠١٩ (ملف PDF) . منظمة الصحة العالمية. رقم ISBN 978-92-4-156571-4.
  51. مولنار ، تاماس ف . (أغسطس 2018). "السل: أم جراحة الصدر بين الماضي والحاضر، الماضي والآفاق: مراجعة" . مجلة أمراض الصدر . 1 ( 1 ): S2628– S2642. doi : 10.21037/jtd.2018.04.131 . ISSN 2077-6624 . PMC 6178290. PMID 30345099 .   
  52. 1 2 3 سوبوتيك، دراغان؛ يابلونسكي، بيوتر؛ سوليس، جورجيا؛ كوردوس، إيوان؛ بيتروف، دانيل؛ سينتيس، روزيلا؛ دامبروسيو، ليا؛ سوتجيو، جيوفاني؛ ميجليوري ، جيوفاني باتيستا (يوليو 2016). "الجراحة والسل الرئوي الجنبي: مراجعة الأدبيات العلمية" . مجلة أمراض الصدر . 8 (7): إي474 – إي485. دوى : 10.21037/jtd.2016.05.59 . ردمك 2077-6624 . بمك 4958807 . بميد 27499980 .   
  53. ↑ مراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها (أغسطس 1991). "انتقال السل المقاوم للأدوية المتعددة داخل المستشفيات بين المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية - فلوريدا ونيويورك، 1988-1991". تقرير المراضة والوفيات الأسبوعي . 40 (34): 585-91 . PMID 1870559 . 
  54. ↑ إيدلين، برايان ر.؛ توكارز، جيروم إ.؛ غريكو، مايكل هـ.؛ كروفورد، جاك ت.؛ ويليامز، جولي؛ سورديلو، إميليا م.؛ أونغ، كينيث ر.؛ كيلبورن، جيمس أ.؛ دولي، صموئيل و.؛ كاسترو، كينيث ج.؛ جارفيس، ويليام ر.؛ هولمبرغ، سكوت د. (1992). "تفشي السل المقاوم للأدوية المتعددة بين المرضى المنومين المصابين بمتلازمة نقص المناعة المكتسب" . مجلة نيو إنجلاند الطبية . 326 (23): 1514-21 . doi : 10.1056/NEJM199206043262302 . PMID 1304721 . 
  55. ↑ بيتشينيك، آرثر؛ بور، جانيس؛ لوفير، مارلا؛ ميلر، غاري؛ كاتشياتوري، روبرت؛ بيغلر، ويليام ج.؛ ويت، جون ج.؛ كليري، تيموثي (1990). "تفشي السل المقاوم للأدوية في مركز الإيدز" . مجلة لانسيت . 336 (8712): 440-441 . doi : 10.1016 / 0140-6736(90)91987-L . PMID 1974967. S2CID 39041093 .  
  56. ↑ مراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها (مارس 1991). "انتقال السل المقاوم للأدوية المتعددة من مريض مصاب بفيروس نقص المناعة البشرية في مركز علاجي سكني لإدمان المخدرات - ميشيغان". تقرير المراضة والوفيات الأسبوعي . 40 (8): 129-131 . PMID 1900098 . 
  57. ↑ فيشل، مارغريت أ.؛ أوتامشانداني، ر.ب.؛ دايكوس، ج.ل.؛ بوبليت، ر.ب.؛ مورينو، ج.ن.؛ رييس، ر.ر.؛ بوتا، أ.م.؛ طومسون، ل.م.؛ كليري، ت.ج.؛ لاي، س. (1992). "تفشي مرض السل الناجم عن عصيات السل المقاومة للأدوية المتعددة بين مرضى مصابين بفيروس نقص المناعة البشرية". حوليات الطب الباطني . 117 (3): 177-183 . doi : 10.7326/0003-4819-117-3-177 . PMID 1616211. S2CID 45415966 .  
  58. ↑ مراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها (1990). "تفشي السل المقاوم للأدوية المتعددة - تكساس وكاليفورنيا وبنسلفانيا" . تقرير المراضة والوفيات الأسبوعي . 39 (22): 369-72 . PMID 2111434 . 
  59. ↑ روشكيند، ديفيد (9 أغسطس/آب 2010). "مولدوفا: مكافحة مرض فتاك" . مركز بوليتزر للصحافة الاستقصائية. مؤرشف من الأصل في 11 سبتمبر/أيلول 2012. تم الاطلاع عليه في 23 سبتمبر/أيلول 2012 .
  60. ↑ مكاي، بيتسي (9-10 مارس 2013). "يتزايد خطر التعرض لمرض السل المميت على طول الحدود الأمريكية المكسيكية". صحيفة وول ستريت جورنال (ورقة بحثية). ص. أ1. 
  61. ↑ فريدن، توماس ر.؛ ستيرلينغ، تيموثي؛ بابلو-مينديز، أرييل؛ كيلبورن، جيمس أو.؛ ​​كاوثن، جورج م.؛ دولي، صموئيل و. (1993). "ظهور السل المقاوم للأدوية في مدينة نيويورك" . مجلة نيو إنجلاند الطبية . 328 (8): 521-526 . doi : 10.1056/NEJM199302253280801 . PMID 8381207 . 
  62. ↑ غاريت 2000 ، ص 266 وما بعدها.
  63. ↑ غاريت 1994 ، ص 524.
  64. ↑ فارمر 2005 ، ص 118.
  65. 1 2 Ärzteblatt، Deutscher Ärzteverlag GmbH، Redaktion Deutsches (27 ديسمبر 2016). "MDR-Tuberkulose unter Migranten aus الصومال" . Deutsches Ärzteblatt (بالألمانية) . تم الاسترجاع في 27 سبتمبر 2019 .{{cite web}}: صيانة CS1: أسماء متعددة: قائمة المؤلفين ( رابط )
  66. 1 2 3 4 5 ناتشيغا ج.، تشايسون ر. (2003). "مقاومة أدوية السل: تهديد عالمي" . الأمراض المعدية السريرية . 36 (1): S24– S30. doi : 10.1086/344657 . PMID 12516027 . 
  67. 1 2 3 4 5 بوبريك أ.؛ دانيشيفسكي ك.؛ إيروشينا ك.؛ ماكي م. (2005). "صحة السجون في روسيا: الصورة الأوسع". مجلة سياسة الصحة العامة . 26 (1): 30-59 . doi : 10.1057/palgrave.jphp.3200002 . PMID 15906874. S2CID 2102820 .  
  68. ↑ بوسانو، آي.؛ ويليامز، ب.؛ نون، ب.؛ بيجياتو، م.؛ فيديلي، يو. (2010). "معدل الإصابة بالسل في السجون: مراجعة منهجية" . مجلة PLOS Medicine . 7 (12) e1000381. doi : 10.1371/journal.pmed.1000381 . PMC 3006353. PMID 21203587 .  
  69. شين إس إس ؛ باسيتشنيكوف أ؛ جيلمانوفا إ؛ بيريميتين ج؛ ستريليس أ؛ أندرييف ي؛ غولوبتشيكوفا ف؛ تونكيل ت؛ يانوفا ج؛ نيكيفوروف م؛ يديلباييف أ؛ موخيرجي ج؛ فورين ج؛ باري د؛ فارمر ب؛ ريتش م؛ كيشافجي إس (2006). "نتائج العلاج في برنامج علاجي متكامل لمرض السل المقاوم للأدوية المتعددة في روسيا، يشمل المدنيين والسجون". المجلة الدولية لأمراض السل والرئة . 10 (4): 402-407 . PMID 16602404 . 
  70. 1 2 3 4 5 رودي م.؛ بالابانوفا واي. جراهام سي. فيدورين الأول. مالومانوفا ن. إليساروفا إي. كوزنتسنوف إس. جوساروفا ج. زاخاروفا س. ميلينتييف أ. كروكوفا إي. جوليشيفسكايا ف. إروخين ف. دوروزكوفا آي. دروبنيوسكي ف. (2005). "معدلات مقاومة الأدوية وتحليل عوامل الخطر لدى المرضى المدنيين والسجون المصابين بالسل في منطقة سامار، روسيا" . الصدر . 60 (2): 130-135 . دوى : 10.1136/thx.2004.026922 . بمك 1747303 . بميد 15681501 .  
  71. 1 2 ستيرن، ف. (2001). مشاكل السجون في جميع أنحاء العالم، مع التركيز بشكل خاص على روسيا. حوليات أكاديمية نيويورك للعلوم ، 953ب، 113-119.
  72. فراي ر .؛ خوشنود ك.؛ فدوفيتشينكو إ.؛ غرانسكايا ج.؛ سازين ف.؛ شباكوفسكايا ل.؛ زيمكوف ف.؛ زيمكوفا م.؛ روهاني-رهبار أ.؛ فونك م.؛ كوزلوف أ. (2005). "معوقات إتمام علاج السل بين السجناء والسجناء السابقين في سانت بطرسبرغ، روسيا". المجلة الدولية للسل وأمراض الرئة . 9 (9): 1027-1033 . PMID 16158896 . 
  73. ↑ جيلمانوفا، إي.؛ كيشافجي، إس.؛ غولوبتشيكوفا، في.؛ بيريزينا، في.؛ ستريليس، أ.؛ يانوفا، جي.؛ أتوود، إس.؛ موراي، إم. (2007). "معوقات نجاح علاج السل في تومسك، روسيا الاتحادية: عدم الالتزام بالعلاج، والتخلف عن السداد ، واكتساب مقاومة متعددة للأدوية" . نشرة منظمة الصحة العالمية . 85 (9): 703-711 . doi : 10.2471/BLT.06.038331 . PMC 2636414. PMID 18026627 .  
  74. ↑ كيمرلينغ، م. إي.؛ كلوج، هـ.؛ فيزنينا، ن.؛ ياكوفاتزي، ت.؛ ديمولينير، ت.؛ بورتايلز، ف.؛ ماتيس، ف. (1999). "قصور نظام إعادة العلاج الحالي لمنظمة الصحة العالمية في سجن بوسط سيبيريا: فشل العلاج والسل المقاوم للأدوية المتعددة" . المجلة الدولية لأمراض السل والرئة . 3 (5): 451-453 . PMID 10331736 . 
  75. ↑ فارمر، ب. (1999). "أمراض السلطة: إعادة التفكير في الصحة وحقوق الإنسان" . المجلة الأمريكية للصحة العامة . 89 (10): 1486-1496 . doi : 10.2105/ajph.89.10.1486 . ​​PMC 1508789. PMID 10511828 .  
ملحوظات

للمزيد من القراءة

  • جمعية الرئة الأمريكية (أبريل 2007). "صحيفة حقائق السل المقاوم للأدوية المتعددة" . مؤرشفة من الأصل في 30 نوفمبر 2006. تم الاطلاع عليها في 29 نوفمبر 2007 .