فرط نشاط جارات الدرقية الأولي

عادةً ما تكون مستويات الكالسيوم في الدم مرتفعة، ويكون مستوى هرمون الغدة الدرقية مرتفعًا بشكل غير طبيعي مقارنةً بالمستوى المنخفض المتوقع استجابةً لارتفاع الكالسيوم. وقد قُدِّر أن ارتفاع هرمون الغدة الدرقية نسبيًا يتمتع بحساسية تتراوح بين 60 و80% وخصوصية تقارب 90% لفرط نشاط الغدة الدرقية الأولي. ^{[ 12 ]}

يُعدّ إجراء حقن الكالسيوم لمدة ثلاث ساعات طريقةً أكثر فعاليةً لمقارنة التوازن بين الكالسيوم وهرمون الغدة الدرقية. بعد الحقن، يُظهر مستوى هرمون الغدة الدرقية الذي يتجاوز عتبة 14  نانوغرام/لتر حساسيةً بنسبة 100% وخصوصيةً بنسبة 93% في الكشف عن فرط نشاط الغدة الدرقية الأولي، مع هامش ثقة يتراوح بين 80% و100%. ^{[ 13 ]}

تم التعرف على فرط نشاط جارات الدرقية الأولي ذي الكالسيوم الطبيعي، وهو حالة نادرة لا يرتبط فيها فرط نشاط جارات الدرقية الأولي بارتفاع مستويات الكالسيوم في الدم، لأول مرة عام ٢٠٠٩ من قبل لجنة دولية من الخبراء. ^{[ ١٤ ]} وبحسب التعريف، يكون مستوى الكالسيوم في الدم طبيعيًا لدى هؤلاء المرضى (وإن كان عادةً ضمن الحد الأعلى)، ويُلاحظ ارتفاع مستوى هرمون جارات الدرقية لديهم عادةً أثناء فحوصات هشاشة العظام . ولتشخيص فرط نشاط جارات الدرقية الأولي ذي الكالسيوم الطبيعي، يجب أن تكون مستويات الكالسيوم المتأين طبيعية، وأن يتم استبعاد جميع الأسباب الثانوية لفرط نشاط جارات الدرقية الثانوي (مثل نقص فيتامين د وأمراض الكلى المزمنة ).

يتم قياس مستوى cAMP في البول أحيانًا؛ وعادة ما يكون مرتفعًا بسبب تنشيط بروتينات Gs _عندما يرتبط هرمون الغدة الدرقية بمستقبله. ^{[ 15 ]}

يُتبع التأكيد البيوكيميائي لفرط نشاط جارات الدرقية الأولي بإجراء فحوصات لتحديد موقع الآفة المسببة. غالبًا ما يكون سبب فرط نشاط جارات الدرقية الأولي ورمًا غديًا منفردًا في جارات الدرقية أو تضخمًا في جارات الدرقية. وفي حالات نادرة، يكون السبب ورمًا غديًا مزدوجًا أو متعددًا في جارات الدرقية، والذي قد يتواجد في أكثر من غدة جارات درقية أو حتى في أي مكان آخر. يُعد التصوير الومضاني أو التصوير المقطعي المحوسب بانبعاث الفوتون المفرد (SPECT) باستخدام المتتبع الإشعاعي ^99m Tc-sestamibi للرأس والرقبة والجزء العلوي من الصدر، الخط الأول في التصوير النووي لتحديد موقع أورام جارات الدرقية، حيث تبلغ حساسيته ونوعيته 70-80%. تنخفض الحساسية إلى 30% في حالة وجود ورم غدي مزدوج/متعدد في جارات الدرقية أو في حالة تضخم جارات الدرقية.

في الحالات التي لا تُعطي فيها صور الأشعة السينية باستخدام ^99m Tc-sestamibi أو التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (SPECT) نتائج حاسمة، يمكن استخدام تقنيات تصوير ومواد مشعة أخرى. للكشف عن أورام الغدة الدرقية المتعددة، أظهر التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET) باستخدام المادة المشعة ⁶⁸ Ga-Trivehexin ^{[ 17 ]} معدل كشف أعلى (94.1%) من التصوير باستخدام ^99m Tc-sestamibi (58.8%). ^{[ 16 ]}

يُعد التصوير بالموجات فوق الصوتية أيضًا اختبارًا مفيدًا في تحديد موقع آفات الغدة الدرقية المشتبه بها.

يُعرف الاستئصال الجراحي لواحدة أو أكثر من الغدد جارات الدرقية باستئصال جارات الدرقية؛ وقد أُجريت هذه العملية لأول مرة عام ١٩٢٥. ^{[ ١٨ ]} تُعد أعراض المرض المذكورة أعلاه مؤشرات لإجراء الجراحة. تُقلل الجراحة من معدل الوفيات الإجمالي وتُخفف الأعراض. ​​مع ذلك، لا تُقلل الجراحة بشكل ملحوظ من معدل الوفيات القلبية الوعائية. ^{[ ١٩ ]}

وضعت ورشة عمل المعاهد الوطنية للصحة لعام ٢٠٠٢ حول فرط نشاط جارات الدرقية الأولي غير المصحوب بأعراض معايير للتدخل الجراحي. وتم تنقيح هذه المعايير في ورشة العمل الدولية الثالثة حول إدارة فرط نشاط جارات الدرقية الأولي غير المصحوب بأعراض. ​​واستند اختيار هذه المعايير إلى الخبرة السريرية وبيانات الدراسات الرصدية والتجارب السريرية لتحديد المرضى الأكثر عرضة لتأثيرات فرط نشاط جارات الدرقية الأولي على الأعضاء (مثل حصى الكلى، ومشاكل الهيكل العظمي)، وتفاقم المرض في حال تأجيل الجراحة، والأشخاص الأكثر استفادة منها. وأكدت اللجنة على ضرورة إجراء استئصال جارات الدرقية على يد جراحين ذوي خبرة ومهارة عاليتين في هذا النوع من العمليات. وخلصت إرشادات ورشة العمل الدولية الثالثة إلى أن الجراحة ضرورية للمرضى غير المصابين بأعراض والذين تنطبق عليهم أي من الشروط التالية:

• تركيز الكالسيوم في الدم 1.0  ملغم/ديسيلتر (0.25  مليمول/لتر) أو أكثر فوق الحد الأعلى الطبيعي
• معدل تصفية الكرياتينين الذي انخفض إلى أقل من 60 مل/دقيقة
• انخفاض كثافة العظام في الورك أو العمود الفقري القطني أو الكعبرة البعيدة بأكثر من 2.5 انحراف معياري عن ذروة كتلة العظام (درجة T < -2.5) و/أو وجود كسر هشاشة سابق
• العمر أقل من 50 سنة

يمكن تأجيل التدخل الجراحي لدى المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا والذين لا تظهر عليهم أعراض أو تظهر عليهم أعراض طفيفة والذين لديهم تركيزات كالسيوم في الدم أقل من 1.0  ملغم/ديسيلتر (0.2  مليمول/لتر) فوق الحد الأعلى الطبيعي، ولدى المرضى غير المؤهلين طبيًا لإجراء الجراحة

في الآونة الأخيرة، أجريت ثلاث تجارب سريرية عشوائية مضبوطة لدراسة دور الجراحة في علاج المرضى المصابين بفرط نشاط جارات الدرقية غير المصحوب بأعراض. ​​وأفادت أكبر دراسة بأن الجراحة أدت إلى زيادة في كتلة العظام، ولكن لم يطرأ أي تحسن على جودة الحياة بعد مرور عام إلى عامين لدى المرضى في المجموعات التالية: ^{[ 20 ]}

• فرط نشاط جارات الدرقية الأولي غير المعالج وغير المصحوب بأعراض
• مستوى الكالسيوم في الدم بين 2.60 و 2.85  مليمول/لتر (10.4-11.4  ملجم/ديسيلتر)
• العمر بين 50 و 80 سنة
• لا توجد أدوية تتداخل مع استقلاب الكالسيوم
• لا يوجد مرض عظمي ناتج عن فرط نشاط الغدة الدرقية
• لم تخضع لأي عملية جراحية سابقة في الرقبة
• مستوى الكرياتينين < 130 ميكرومول/لتر (<1.47  ملغم/ديسيلتر)

أشارت تجربتان أخريان إلى تحسن في كثافة العظام وتحسن طفيف في جودة الحياة بعد الجراحة. ^{[ 21 ] [ 22 ]}

تُستخدم الأدوية عندما لا تكون الجراحة مُناسبة أو للمرضى غير المؤهلين لها. ^{[ 23 ] [ 24 ]} تُستخدم مُحاكيات الكالسيوم لتقليل كمية هرمون الغدة الدرقية الذي تُفرزه الغدد جارات الدرقية وما يتبعه من فرط كالسيوم الدم. تشمل الأدوية الأخرى المُستخدمة لعلاج فرط نشاط جارات الدرقية الأولي علاجات هشاشة العظام مثل العلاج التعويضي بالإستروجين، والبيسفوسفونات ، أو دينوسوماب، وعلاج فرط كالسيوم البول لتقليل خطر الإصابة بحصى الكلى. ^{[ 25 ]}