ألم الفرج

ألم الفرج هو حالة ألم مزمنة تصيب منطقة الفرج وتحدث دون سبب واضح . ^{[ 1 ]} تشمل الأعراض عادةً الشعور بالحرقان أو التهيج. ^{[ 2 ]} وقد حددت الجمعية الدولية لدراسة أمراض الفرج والمهبل (ISSVD) أنه لتشخيص الحالة، يجب أن تستمر الأعراض لمدة ثلاثة أشهر على الأقل. ^{[ 3 ]}

من المحتمل أن هناك عوامل متعددة تساهم في ظهور ألم الفرج، على الرغم من أنه في كثير من الأحيان لا يمكن العثور على حدث محفز محدد. ^{[ 4 ]}

يتفق الأطباء عمومًا على أن ألم الفرج هو تشخيص "شامل" يضم العديد من الأنواع الفرعية ذات الأسباب المختلفة ^{[ 5 ]} ، ^{[ 6 ]} بما في ذلك زيادة الألياف العصبية، والاختلالات الهرمونية، والالتهاب، وضعف العضلات.

تجدر الإشارة إلى أن أحد الأسباب الشائعة هو الإصابة الشديدة بعدوى الخميرة ، كما ورد في بيان الجمعية البريطانية لأطباء الجلد: "قد يتبع ألم الفرج الثانوي [المكتسب] التهابًا في الفرج، مثل ذلك الناجم عن داء المبيضات أو الإفراط في استخدام العلاجات الموضعية والمهبلية المضادة لداء المبيضات." ^{[ 7 ]} ويؤكد ذلك أيضًا ما ذكرته جمعية آلام الفرج في المملكة المتحدة: "تعاني بعض النساء من ظهور مفاجئ للأعراض بعد حدث معين: ومن الأحداث الشائعة المعروفة الإصابة الشديدة بداء المبيضات متبوعةً بعلاج مضاد له. وبمجرد زوال نوبة داء المبيضات بعد العلاج، قد يستمر الألم والحرقان على شكل ألم دهليزي." ^{[ 8 ]} وقد وجدت الأبحاث التي أُجريت على نماذج الفئران أن إصابة الإناث بعدوى داء المبيضات المتكررة تؤدي إلى ألم مزمن في الفرج. ^{[ 9 ]} في كتاب "عندما يؤلم الجنس" ، وهو أحد الكتب الرائدة حول ألم الفرج التي كتبها باحثون بارزون في هذا المجال، الدكتور أندرو غولدشتاين وإروين غولدشتاين، كتب المؤلفان: "لا يمكننا أن نخبرك كم عدد النساء اللواتي يخبرننا أن ألم الفرج لديهن بدأ بعد الإصابة بعدوى الخميرة أو سلسلة منها".

قد تشمل بعض العوامل المؤثرة في المرض العوامل الوراثية ، وعلم المناعة ، وربما النظام الغذائي . ^{[ 2 ]} ومن الجدير بالذكر أن النساء اللواتي يحملن جينات مسؤولة عن استجابات التهابية أقوى يُعتقد أنهن أكثر عرضة للإصابة بألم الفرج. ^{[ 10 ]} يتم التشخيص باستبعاد الأسباب المحتملة الأخرى وإجراء اختبار مسحة قطنية. ^{[ 2 ]} وقد يشمل هذا الاختبار أو لا يشمل أخذ خزعة من المنطقة. ^{[ 2 ]}

قد يشمل العلاج عدة إجراءات مختلفة؛ إلا أنه نظرًا لتعدد أنواع ألم الفرج، لا يوجد علاج فعال بشكل عام، وغالبًا ما تكون الأدلة الداعمة لفعالية هذه العلاجات ضعيفة. ^{[ 2 ]} تشمل بعض هذه الإجراءات الأدوية ، والعلاج الطبيعي لقاع الحوض ، والجراحة ، والاستشارات . ^{[ 2 ]} يُقدّر أن ألم الفرج يصيب ما بين 10% و28% من النساء. ^{[ 11 ]}

يُعدّ الألم أبرز أعراض ألم الفرج، ويمكن وصفه بأنه حرقان أو لسع أو تهيج أو ألم حاد يحدث في الفرج ومدخل المهبل . وقد يكون مستمراً أو متقطعاً أو يحدث فقط عند لمس الفرج، ولكن عادةً ما يستمر ألم الفرج لفترة طويلة. ^{[ 12 ]}

قد تظهر الأعراض في موضع واحد ("موضعية") أو في منطقة الفرج بأكملها ("معممة"). وقد تحدث أثناء أو بعد النشاط الجنسي، أو عند إدخال السدادات القطنية ، أو عند الضغط المطول على الفرج، كما هو الحال أثناء الجلوس أو ركوب الدراجة أو الخيل. ^{[ 13 ]} قد يكون الألم ناتجًا عن اللمس ("مُستثارًا") أو مستمرًا ("غير مُستثار"). بعض حالات ألم الفرج مجهولة السبب، حيث لا يمكن تحديد سبب محدد لها. ^{[ 12 ]}

لمرض ألم الفرج أنواع فرعية وأسباب عديدة. ويُعدّ هذا المرض مجهول السبب في أغلب الأحيان. لذا، يُعدّ تحديد السبب أمراً بالغ الأهمية لتحديد العلاج المناسب. ^{[ 6 ]}

يُعرف ألم الفرج المقتصر على دهليز الفرج باسم ألم الفرج ، وله ثلاثة أنواع فرعية معروفة على الأقل: ^{[ 6 ]} التكاثر العصبي، والتأثير الهرموني، والالتهاب. قد يكون التكاثر العصبي موجودًا منذ الولادة أو مكتسبًا في مراحل لاحقة من العمر. يُعرف هذا النوع من ألم الفرج باسم ألم الفرج التكاثري العصبي . أما ألم الفرج الناتج عن التأثير الهرموني، فقد يكون سببه تناول أدوية هرمونية مثل حبوب منع الحمل. بينما قد يتطور ألم الفرج الالتهابي كجزء من استجابة مناعية.

تشمل الأسباب المحتملة الأخرى متلازمة شوغرن ، التي تتضمن أعراضها جفاف المهبل المزمن . وتشمل أيضًا الاستعداد الوراثي للالتهاب، ^{[ 20 ]} والحساسية أو غيرها من أنواع الحساسية (على سبيل المثال: وجود الأوكسالات في البول)، واضطراب المناعة الذاتية المشابه لمرض الذئبة الحمراء أو الإكزيما أو الحزاز المتصلب ، والعدوى (مثل التهابات الخميرة ، والتهاب المهبل البكتيري ، وفيروس الورم الحليمي البشري ، وفيروس الهربس البسيط )، والإصابة، والاعتلال العصبي - بما في ذلك زيادة عدد النهايات العصبية في منطقة المهبل. ويبدو أن بعض الحالات ناتجة عن نتائج سلبية لجراحة الأعضاء التناسلية ، مثل تجميل الشفرين . وقد يؤدي بدء استخدام موانع الحمل الهرمونية التي تحتوي على جرعات منخفضة من الإستروجين قبل سن 16 عامًا إلى زيادة احتمالية إصابة النساء بمتلازمة التهاب دهليز الفرج. كما ارتبط انخفاض عتبة الألم بشكل ملحوظ، وخاصة في الدهليز الخلفي، باستخدام موانع الحمل الهرمونية لدى النساء غير المصابات بمتلازمة التهاب دهليز الفرج. ^{[ 21 ]} قد يكون خلل وظائف قاع الحوض هو السبب الكامن وراء آلام بعض النساء. ^{[ 22 ]}

ترتبط العديد من الأمراض المصاحبة بشكل شائع بألم الفرج، بما في ذلك الفيبروميالغيا ، ومتلازمة القولون العصبي ، والتهاب المثانة الخلالي ، واختلال وظائف قاع الحوض ، وبطانة الرحم المهاجرة ، والاكتئاب واضطرابات القلق . ^{[ 23 ]}

تعتمد هذه الحالة على استبعاد الأسباب الأخرى، ويجب استبعاد مشاكل الفرج والمهبل الأخرى. ويستند التشخيص إلى الشكاوى النموذجية للمريضة، والفحص السريري الطبيعي في الغالب، وعدم وجود أسباب محددة وفقًا للتشخيص التفريقي. يُستخدم اختبار مسحة القطن للتمييز بين الألم العام والموضعي، وتحديد مناطق الألم وتصنيف شدته. غالبًا ما تصف المريضات ملمس قطعة القطن بأنه مؤلم للغاية، كحكّ سكين. قد يكون رسم تخطيطي لمواقع الألم مفيدًا في تقييم الألم بمرور الوقت. يجب فحص المهبل، وإجراء الاختبارات اللازمة، بما في ذلك الفحص المجهري المباشر، وقياس درجة حموضة المهبل، وزراعة الفطريات، وصبغة غرام. قد تكشف زراعة الفطريات عن سلالات مقاومة. ^{[ 24 ]}

تشير الدراسات إلى أن نصف النساء اللاتي تنطبق عليهن معايير ألم الفرج فقط يلجأن إلى طلب المساعدة الطبية. ^{[ 11 ]} وكثيرات منهن يراجعن عدة أطباء قبل الوصول إلى التشخيص الصحيح. ^{[ 11 ]} ولا يحصل على التشخيص إلا أقل من 2% ممن يطلبن المساعدة. ^{[ 25 ]} كما أن العديد من أطباء أمراض النساء ليسوا على دراية بهذه المجموعة من الحالات. وغالباً ما تتردد النساء المصابات في طلب العلاج لألم الفرج المزمن، خاصةً وأن العديد منهن يبدأن في الشعور بالأعراض في نفس الوقت تقريباً الذي يبدأن فيه النشاط الجنسي. علاوة على ذلك، فإن غياب أي أعراض ظاهرة يعني أنه قبل التشخيص الصحيح، قيل للعديد من المريضات إن الألم "نفسي". ^{[ 26 ]} ويمكن إرجاع هذا الخطأ في نسبة ألم الفرج والمهبل لدى النساء إلى أصل نفسي بدلاً من أصل طبي إلى تأثير التحليل النفسي الفرويدي . ^{[ 27 ]}

توجد عدة علاجات محتملة، لكن لا يوجد علاج فعال بشكل موحد. ^{[ 2 ]} تشمل العلاجات ما يلي:

نسبة النساء المصابات غير واضحة تمامًا، لكن التقديرات تتراوح بين 10 و28%. ^{[ 23 ] [ 11 ]} قد تُشخَّص هذه الحالة خطأً على أنها ألم الفرج، مع أنها ليست كذلك (إذ يُشخَّص ألم الفرج باستبعاد الأسباب الأخرى). يُعد ألم الفرج شكوى شائعة في عيادات صحة المرأة.

نظراً لصعوبة تشخيص وعلاج ألم الفرج، ^{[ 11 ]} فقد شكل المرضى مجتمعات لمساعدة بعضهم البعض في الوصول إلى الرعاية الصحية والدعوة إلى تحسين الاعتراف بالمرض.

تأسست الجمعية الوطنية لألم الفرج (NVA) عام 1994، وهي منظمة غير ربحية في الولايات المتحدة الأمريكية تُعنى بربط المرضى ببعضهم البعض وبمقدمي الرعاية الصحية القادرين على مساعدتهم. وتُدير الجمعية قائمة إحالة لمقدمي الرعاية الصحية، ولديها مجموعات دعم للمرضى موزعة جغرافياً. وقد حصلت الجمعية على أول تمويل لأبحاث ألم الفرج في التسعينيات، وما زالت تُقدم منحاً تأسيسية لأبحاث هذا المرض. ^{[ 35 ]}

تُعدّ "تايت ليبد" ثاني مجتمع أصغر سنًا لمرضى ألم الفرج في الولايات المتحدة. تأسست عام ٢٠١٩، وبدأت كبودكاست سردي يركز على إنهاء وصمة العار والغموض المحيطين بألم الفرج والمهبل. وقد تطورت لتصبح منظمة شعبية يقودها المرضى، مكرسة لتغيير فهم المجتمع الطبي والمجتمع ككل لحالات ألم الفرج والمهبل المزمنة، مثل ألم الفرج. ^{[ ٣٦ ] [ ٣٧ ]}

توجد العديد من المجتمعات الإلكترونية للمرضى على مواقع مثل فيسبوك وريديت . ونظرًا لصعوبة الوصول إلى المعلومات الطبية، يلجأ المرضى إلى تجارب المرضى الآخرين للحصول على المساعدة.

على الرغم من شيوعها، لا تزال حالة ألم الفرج حالةً لا تحظى بالتشخيص الكافي في الأوساط الطبية، مما يؤدي غالبًا إلى رحلة تشخيص مطولة. ^{[ 38 ]} غالبًا ما يعاني المرضى المصابون بهذه الحالة من تأخيرات كبيرة في التشخيص ويخضعون لاستشارات طبية متعددة دون تحقيق تحسن في الأعراض. ^{​​[ 39 ]}

يُعزى هذا التأخير المنهجي في المقام الأول إلى ثغرات جوهرية في التعليم الطبي. يفتقر العديد من الأطباء الممارسين وبرامج الإقامة إلى الخبرة السريرية الكافية في تقييم اضطرابات الألم المزمن في منطقة الفرج والمهبل. ^{[ 40 ]} ولأن تشخيص ألم الفرج يعتمد أساسًا على استبعاد الأسباب الأخرى، فإن قلة الإلمام به بين مقدمي الرعاية الصحية في الخطوط الأمامية تُسهم في صعوبة تحديد المكون العصبي للألم. ^{[ 41 ]}

قد يُسهم ضعف الوعي السريري في تكرار التشخيص الخاطئ وعدم فعالية العلاج. ^{[ 42 ]} ويحدث خطأ تشخيصي شائع عندما يلاحظ مقدمو الرعاية الصحية إفرازات فسيولوجية خفيفة وينسبون خطأً ألم الدهليز المزمن إلى داء المبيضات المهبلي المتكرر . ^{[ 12 ]} ونتيجةً لذلك، غالبًا ما يخضع المرضى لأنظمة علاجية موضعية متكررة وغير فعالة، مثل مضادات الفطريات الإيميدازولية والكورتيكوستيرويدات ، والتي لا تعالج الحالة المرضية الأساسية. ^{[ 42 ]}

علاوة على ذلك، عندما لا تُجدي العلاجات التجريبية نفعاً، قد تُعزى الأعراض أحياناً إلى عوامل نفسية أو حالات مثل التشنج المهبلي. ^{[ 40 ]} إن تجاهل السبب العضوي للألم لا يُفاقم معاناة المريضة فحسب، بل يُعيق أيضاً حصولها على الرعاية المناسبة متعددة التخصصات. ^{[ 41 ]}