متلازمة أشرمان

متلازمة أشرمان ( AS ) هي حالة مكتسبة تحدث عندما تتشكل أنسجة ندبية ( التصاقات ) داخل الرحم و/أو عنق الرحم . ^{[ 1 ]} وتتميز بتندب متفاوت داخل تجويف الرحم، حيث تلتصق الجدران الأمامية والخلفية للرحم ببعضها في كثير من الحالات. قد تكون متلازمة أشرمان سببًا لاضطرابات الدورة الشهرية ، والعقم ، وتشوهات المشيمة . على الرغم من أن أول حالة التصاقات داخل الرحم نُشرت عام 1894 على يد هاينريش فريتش، إلا أنه لم يتم وصف متلازمة أشرمان وصفًا كاملًا إلا بعد 54 عامًا على يد جوزيف أشرمان . ^{[ 2 ]} وقد استُخدمت عدة مصطلحات أخرى لوصف هذه الحالة والحالات ذات الصلة، بما في ذلك: رتق الرحم / عنق ​​الرحم ، وضمور الرحم الرضحي ، وبطانة الرحم المتصلبة ، وتصلب بطانة الرحم . ^{[ 3 ]}

لا يوجد سبب واحد لمتلازمة أشر. تشمل عوامل الخطر استئصال الأورام الليفية ، والولادة القيصرية ، والعدوى، والتقدم في السن، والسل التناسلي ، والسمنة . ويجري البحث حاليًا في الاستعداد الوراثي لمتلازمة أشر. تشير بعض الدراسات إلى أن عدوى الحوض الحادة ، بغض النظر عن الجراحة، قد تسبب متلازمة أشر. ^{[ 4 ]} يمكن أن تتطور متلازمة أشر حتى لو لم تخضع المرأة لأي جراحات رحمية، أو إصابات، أو حمل. على الرغم من ندرة حدوثها في أمريكا الشمالية والدول الأوروبية، إلا أن السل التناسلي يُعد سببًا لمتلازمة أشر في دول أخرى مثل الهند. ^{[ 5 ]}

تم وصف هذه الحالة لأول مرة في عام 1894 من قبل هاينريش فريتش (فريتش، 1894) ^{[ 6 ] [ 7 ]} وتم وصفها بشكل أكبر من قبل طبيب أمراض النساء جوزيف أشرمان (1889-1968) ^{[ 8 ]} في عام 1948. ^{[ 9 ]}

يُعرف أيضًا باسم متلازمة فريتش، أو متلازمة فريتش-أشرمان.

غالباً ما تتميز هذه الحالة بانخفاض كمية ومدة النزيف ( انقطاع الطمث ، أو قلة الطمث ، أو عدم انتظامه ) ^{[ 10 ]} والعقم . ترتبط اضطرابات الدورة الشهرية في كثير من الأحيان، ولكن ليس دائماً، بشدة الحالة: فقد تؤدي الالتصاقات المقتصرة على عنق الرحم أو الجزء السفلي منه إلى انسداد الدورة الشهرية . وقد يشعر المريض أحياناً بألم أثناء الدورة الشهرية والإباضة، ويمكن أن يُعزى ذلك إلى هذه الانسدادات.

يُبطَّن تجويف الرحم ببطانة الرحم . تتكون هذه البطانة من طبقتين: الطبقة الوظيفية (المجاورة لتجويف الرحم) التي تُطرح أثناء الحيض، والطبقة القاعدية (المجاورة لعضلة الرحم ) الضرورية لتجديد الطبقة الوظيفية. قد تؤدي إصابة الطبقة القاعدية، عادةً بعد عملية التوسيع والكحت التي تُجرى عقب الإجهاض التلقائي أو الولادة أو بعد عملية إجهاض لإزالة بقايا الحمل، إلى تكوّن ندوب داخل الرحم تُسبب التصاقات قد تُؤدي إلى انسداد التجويف بدرجات متفاوتة. في دراسة أُجريت على مجموعة من النساء عام ١٨٩٦، سُجِّل أن ٨٨٪ من حالات التصاقات الرحم حدثت بعد إجراء عملية التوسيع والكحت. ^{[ ١١ ]}في الحالات القصوى، قد تتندب بطانة الرحم بأكملها وتُسد. وحتى مع وجود عدد قليل نسبياً من الندوب، قد لا تستجيب بطانة الرحم لهرمون الإستروجين .

تُصيب متلازمة أشرمان النساء من جميع الأعراق والأعمار على حد سواء، مما يُشير إلى عدم وجود استعداد وراثي كامن للإصابة بها. ^{[ 12 ]} قد تنتج متلازمة أشرمان عن جراحات الحوض الأخرى، بما في ذلك الولادة القيصرية ، ^{[ 12 ] [ 13 ]} واستئصال الأورام الليفية الرحمية ( استئصال الورم العضلي )، ^{[ 14 ]} وعن أسباب أخرى مثل اللولب الرحمي ، والعلاج الإشعاعي للحوض ، وداء البلهارسيا ، ^{[ 15 ]} والسل التناسلي . ^{[ 16 ]} يُعد التهاب بطانة الرحم المزمن الناتج عن السل التناسلي سببًا رئيسيًا للالتصاقات الرحمية الشديدة في الدول النامية، وغالبًا ما يؤدي إلى انسداد كامل لتجويف الرحم، وهو أمر يصعب علاجه. ^{[ 17 ]}

يمكن إحداث شكل اصطناعي من متلازمة أز جراحياً عن طريق استئصال بطانة الرحم لدى النساء المصابات بنزيف رحمي مفرط، بدلاً من استئصال الرحم .

يُعدّ تاريخ الحمل الذي أعقبه عملية توسيع وكحت الرحم، مما أدى إلى انقطاع الطمث الثانوي أو قلة الطمث، من الحالات الشائعة. ويُعتبر تنظير الرحم المعيار الذهبي للتشخيص. ^{[ 18 ]} كما يُظهر التصوير بالموجات فوق الصوتية الرحمية أو تصوير الرحم والبوق مدى تكوّن الندبة. ولا يُعدّ التصوير بالموجات فوق الصوتية طريقة موثوقة لتشخيص متلازمة أشرمان. وتُظهر فحوصات الهرمونات مستويات طبيعية تتوافق مع الوظيفة الإنجابية.

خلصت مراجعة أجريت عام ٢٠١٣ إلى عدم وجود دراسات تُشير إلى العلاقة بين الالتصاقات الرحمية ونتائج الحمل على المدى الطويل بعد الإجهاض، بينما سُجّلت نتائج حمل مماثلة بعد التدخل الجراحي (مثل التوسيع والكحت)، أو العلاج الدوائي، أو العلاج التحفظي (أي المراقبة الدقيقة ). ^{[ ١٩ ]} ثمة ارتباط بين التدخل الجراحي في الرحم وتكوّن الالتصاقات الرحمية، وبين الالتصاقات الرحمية ونتائج الحمل، ولكن لا يوجد حتى الآن دليل قاطع على وجود أي طريقة للوقاية من نتائج الحمل السلبية. ^{[ ١٩ ]}

نظريًا، يكون الرحم في فترة الحمل الحديثة لينًا للغاية تحت تأثير الهرمونات، وبالتالي أكثر عرضة للإصابة. يُعدّ التوسيع والكحت (بما في ذلك التوسيع والكحت، والتوسيع والإخلاء/الكحت بالشفط، والشفط اليدوي) إجراءً جراحيًا دقيقًا، مما يجعل تجنب إصابة بطانة الرحم أمرًا صعبًا. توجد بدائل طبية للتوسيع والكحت لإخلاء المشيمة المتبقية/نواتج الحمل، بما في ذلك الميزوبروستول والميفيبريستون . تُظهر الدراسات أن هذه الطريقة الأقل توغلاً والأقل تكلفة تُعدّ بديلاً فعالاً وآمنًا ومقبولاً للتدخل الجراحي لمعظم النساء. ^{[ 20 ] [ 21 ]} وقد أشير في وقت مبكر من عام 1993 [ ^{22 ] إلى} أن نسبة حدوث التصاقات الرحم قد تكون أقل بعد الإخلاء الطبي للرحم (مثل الميزوبروستول)، وبالتالي تجنب أي تدخل جراحي داخل الرحم. حتى الآن، تدعم دراسة واحدة هذا الطرح، إذ أظهرت أن النساء اللواتي عولجن بالميزوبروستول لعلاج الإجهاض المنسي لم يُصبن بالتصاقات داخل الرحم، بينما أصيبت بها 7.7% من النساء اللواتي خضعن لعملية التوسيع والكحت. ^{[ 23 ]} وتكمن ميزة الميزوبروستول في إمكانية استخدامه لإخلاء الرحم ليس فقط بعد الإجهاض، بل أيضاً بعد الولادة في حالات احتباس المشيمة أو النزيف.

بدلاً من ذلك، يمكن إجراء عملية التوسيع والكحت تحت توجيه الموجات فوق الصوتية بدلاً من إجراء العملية دون توجيه. وهذا من شأنه أن يمكّن الجراح من التوقف عن كشط بطانة الرحم بمجرد إزالة جميع الأنسجة المتبقية، مما يجنب حدوث أي إصابة.

يمكن للمراقبة المبكرة أثناء الحمل للكشف عن الإجهاض أن تمنع حدوث الالتصاقات داخل الرحم، أو تكرارها في بعض الحالات، إذ كلما طالت الفترة بعد وفاة الجنين عقب عملية التوسيع والكحت، زادت احتمالية حدوث الالتصاقات. ^{[ 22 ]} لذا، فإن الإخلاء الفوري بعد وفاة الجنين قد يمنع حدوث الالتصاقات داخل الرحم. يُعد استخدام جراحة تنظير الرحم بدلاً من التوسيع والكحت لإزالة بقايا الحمل أو المشيمة خيارًا آخر يُمكن نظريًا أن يُحسّن نتائج الحمل في المستقبل، على الرغم من أنه قد يكون أقل فعالية في حال وجود كمية كبيرة من الأنسجة. كما أن تنظير الرحم ليس تقنية شائعة أو روتينية، ويتطلب خبرة.

لا توجد بيانات تشير إلى أن عملية التوسيع والكحت بالشفط أقل عرضة للتسبب في متلازمة أشرمان من عملية الكحت الحادة. وقد وصفت مقالة حديثة ثلاث حالات لنساء أصبن بالتصاقات داخل الرحم بعد عملية شفط يدوي. ^{[ 24 ]}

تتشكل الالتصاقات داخل الرحم أيضًا بعد جراحة تنظير الرحم ، مثل استئصال الأورام الليفية ، أو استئصال الزوائد اللحمية، أو إزالة الحاجز الرحمي. ^{[ 25 ] [ 26 ]} يمكن استخدام حواجز ميكانيكية، مثل أوراق نبات النعناع ^{[ 27 ]} أو جل حمض الهيالورونيك، لمنع تشكل الالتصاقات داخل الرحم بعد هذه الإجراءات المُسببة للالتصاقات أو بعد عملية التوسيع والكحت. ^{[ 28 ] [ 29 ] [ 30 ] [ 31 ]}

قد تُستعاد الخصوبة أحيانًا بإزالة الالتصاقات، وذلك بحسب شدة الإصابة الأولية وعوامل أخرى خاصة بالمريضة. يُستخدم تنظير الرحم الجراحي للفحص البصري لتجويف الرحم أثناء فصل الالتصاقات (استئصال الالتصاقات). مع ذلك، لم يُصبح تنظير الرحم إجراءً روتينيًا في طب النساء بعد، إذ لا يُجريه سوى 15% من أطباء النساء في الولايات المتحدة في العيادة. ^{[ 32 ]} قد يكون فصل الالتصاقات صعبًا من الناحية التقنية، ويجب إجراؤه بعناية لتجنب إحداث ندوب جديدة وتفاقم الحالة. في الحالات الأكثر شدة، تُستخدم إجراءات مساعدة مثل تنظير البطن بالتزامن مع تنظير الرحم كإجراء وقائي ضد ثقب الرحم. تُستخدم المقصات الدقيقة عادةً لقطع الالتصاقات، ولا يُنصح بالكي الكهربائي. ^{[ 33 ]}

نظرًا لأن الالتصاقات الرحمية تتشكل غالبًا بعد الجراحة، فقد طُوّرت تقنيات لمنع تكرارها. تشمل طرق منع تشكل الالتصاقات استخدام الحواجز الميكانيكية (قسطرة فولي، دعامات الرحم البالونية المملوءة بمحلول ملحي)، ^{[ 34 ]} والحواجز الهلامية (سيبرفيلم، سبرايجيل، هلام حمض الهيالورونيك المتشابك ذاتيًا هيالوبارير )، وغشاء الحاجز الميكانيكي (ووميد ليف) ^{[ 27 ]} للحفاظ على تباعد جداري الرحم المتقابلين أثناء الشفاء، ^{[ 35 ] [ 29 ] [ 36 ]} وبالتالي منع تشكل الالتصاقات. ومن الطرق الدوائية الشائعة لمنع تشكل الالتصاقات العلاج الهرموني المتسلسل بالإستروجين متبوعًا بالبروجستين لتحفيز نمو بطانة الرحم ومنع اندماج جداري الرحم المتقابلين. ^{[ 37 ]} مع ذلك، لم تُجرَ أي تجارب سريرية عشوائية مضبوطة (RCTs) لمقارنة إعادة تشكيل الالتصاقات بعد الجراحة مع العلاج الهرموني وبدونه، كما أن نظام الجرعات الأمثل أو مدة العلاج بالإستروجين غير معروفة. وقد قارن تحليل تلوي حديث استراتيجيات مختلفة للوقاية من الالتصاقات بعد الجراحة، وخلص إلى عدم وجود علاج واحد متفوق. ^{[ 38 ]} علاوة على ذلك، يتم تقييم شدة التشخيص والنتائج وفقًا لمعايير مختلفة (مثل نمط الدورة الشهرية، ومعدل إعادة تشكيل الالتصاقات، ومعدل الحمل، ومعدل الولادات الحية). هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات القابلة للمقارنة التي يمكن من خلالها تحليل النتائج الإنجابية بشكل منهجي. مع ذلك، أظهرت أحدث تجربة سريرية عشوائية مضبوطة، نُشرت في يوليو 2024، تحسنًا ذا دلالة سريرية في مجموعة من المرضى المصابين بمتلازمة أشرمان الذين تلقوا غشاء الحاجز الميكانيكي Womed Leaf مقارنةً بمجموعة ضابطة لم تُستخدم فيها أي أداة للوقاية من الالتصاقات. ^{[ 39 ]}

تُعدّ الفحوصات اللاحقة (تصوير الرحم والبوق بالأشعة السينية، أو تنظير الرحم، أو تصوير الرحم والبوق بالأشعة السينية) ضرورية للتأكد من عدم عودة الالتصاقات. وقد تستدعي الحالة إجراء جراحة إضافية لاستعادة تجويف الرحم إلى وضعه الطبيعي. ^{[ 40 ]} ووفقًا لدراسة حديثة أُجريت على 61 مريضة، بلغ معدل تكرار الالتصاقات 27.9%. وفي الحالات المتوسطة والشديدة، يصل هذا المعدل إلى 76%. ^{[ 41 ] [ 18 ] [ 39 ]}

يُعدّ مدى تكوّن الالتصاقات عاملاً حاسماً. عادةً ما يُمكن علاج الالتصاقات الخفيفة إلى المتوسطة بنجاح. أما الانسداد الواسع لتجويف الرحم أو فتحات قناتي فالوب ( الفتحات ) والإصابات العميقة في بطانة الرحم أو عضلة الرحم، فقد تتطلب عدة تدخلات جراحية و/أو علاجاً هرمونياً، أو قد تكون غير قابلة للتصحيح. إذا كان تجويف الرحم خالياً من الالتصاقات ولكن الفتحات لا تزال مسدودة، يبقى التلقيح الصناعي خياراً متاحاً. أما إذا كان الرحم قد تضرر بشكل لا يُمكن إصلاحه، فقد يكون تأجير الأرحام أو التبني هما الخياران الوحيدان.

بحسب درجة شدتها، قد تؤدي الالتصاقات إلى العقم ، والإجهاض المتكرر ، والألم الناتج عن احتباس الدم، ومضاعفات التوليد المستقبلية ^{[ 18 ].} وإذا تُركت دون علاج، فقد يؤدي انسداد تدفق دم الحيض الناتج عن الالتصاقات إلى الإصابة ببطانة الرحم المهاجرة في بعض الحالات. ^{[ 3 ] [ 42 ]}

قد تواجه المريضات اللاتي يستمر حملهن حتى بعد علاج التصاقات الرحم خطرًا متزايدًا لحدوث تشوهات في المشيمة، بما في ذلك المشيمة الملتصقة ^{[ 43 ]،} حيث تخترق المشيمة الرحم بعمق أكبر، مما يؤدي إلى مضاعفات في انفصال المشيمة بعد الولادة. ومن المضاعفات الأخرى المُبلغ عنها: الولادة المبكرة ^{[ 37 ]} ، والإجهاض في الثلث الثاني من الحمل ^{[ 44 ]} ، وتمزق الرحم ^{[ 45 ]} . كما قد يُصبن بقصور في عنق الرحم ، حيث لا يعود قادرًا على تحمل وزن الجنين المتزايد، مما يؤدي إلى تمزق المشيمة ودخول الأم في مخاض مبكر. وتُعدّ عملية ربط عنق الرحم إجراءً جراحيًا يُستخدم لدعم عنق الرحم عند الحاجة. ^{[ 44 ]}

أُفيد بأن معدلات الحمل والولادة الحية مرتبطة بشدة الالتصاقات الأولية، حيث بلغت نسبة الحمل 93% و78% و57% بعد علاج الالتصاقات الخفيفة والمتوسطة والشديدة على التوالي، مما أسفر عن معدلات ولادة حية بلغت 81% و66% و32% على التوالي. ^{[ 18 ]} وبلغ معدل الحمل الإجمالي بعد استئصال الالتصاقات 60%، ومعدل الولادة الحية 38.9% وفقًا لإحدى الدراسات. ^{[ 46 ]}

يُعد العمر عاملاً آخر يساهم في نتائج الخصوبة بعد علاج الالتصاقات الشديدة. بالنسبة للنساء اللواتي تقل أعمارهن عن 35 عامًا واللواتي عولجن من الالتصاقات الشديدة، بلغت معدلات الحمل 66.6% مقارنة بـ 23.5% لدى النساء الأكبر من 35 عامًا. ^{[ 43 ]}

تُشير التقارير إلى أن نسبة حدوث متلازمة انحلال المشيمة تبلغ 25% من عمليات التوسيع والكحت التي تُجرى بعد أسبوع إلى أربعة أسابيع من الولادة، ^{[ 42 ] [ 13 ] [ 47 ]} وتصل إلى 30.9% من عمليات التوسيع والكحت التي تُجرى بسبب الإجهاض المنسي، و6.4% من عمليات التوسيع والكحت التي تُجرى بسبب الإجهاض غير المكتمل. ^{[ 48 ]} وفي دراسة أخرى، أصيبت 40% من المريضات اللواتي خضعن لعمليات توسيع وكحت متكررة بسبب بقايا الحمل بعد الإجهاض المنسي أو بقايا المشيمة بمتلازمة انحلال المشيمة. ^{[ 49 ]}

في حالات الإجهاض المنسي، قد تزيد الفترة الزمنية بين وفاة الجنين والتجريف من احتمالية تكوّن الالتصاقات نتيجةً لنشاط الخلايا الليفية في الأنسجة المتبقية. ^{[ 12 ] [ 50 ]}

يزداد خطر الإصابة بالتهاب الرحم مع ازدياد عدد العمليات الجراحية: فقد قدرت إحدى الدراسات أن الخطر يبلغ 16% بعد عملية كحت واحدة، و32% بعد ثلاث عمليات كحت أو أكثر. ^{[ 22 ]} ومع ذلك، غالباً ما تكون عملية كحت واحدة هي السبب الكامن وراء هذه الحالة.

في محاولة لتقدير مدى انتشار متلازمة أشر في عموم السكان، وُجدت لدى 1.5% من النساء اللواتي خضعن لتصوير الرحم والبوق بالأشعة السينية (HSG)، ^{[ 51 ]} وبين 5 و39% من النساء اللواتي يعانين من الإجهاض المتكرر. ^{[ 52 ] [ 53 ] [ 54 ]}

بعد الإجهاض، قدرت مراجعة أن معدل انتشار متلازمة أسبرجر يبلغ حوالي 20٪ ( فاصل الثقة 95٪ : من 13٪ إلى 28٪). ^{[ 19 ]}

• "المتلازمة السرية التي تسبب العقم لدى النساء" . صحيفة ديلي ميرور . المملكة المتحدة. 29 أبريل 2010.تتحدث صوفي بليك عن تشخيص إصابتها بمتلازمة أشرمان.
• بروتون سي (10 ديسمبر 2007). "التهديد الخفي للخصوبة" . تايمز أونلاين . مؤرشف من الأصل في 27 يوليو 2008.
• بيرلو م (20 يوليو 2001) [17 أغسطس 1998]. "نظرة عامة على متلازمة أشرمان" . iVillage . مؤرشف من الأصل في 25 ديسمبر 2005.
• "كيف يُسبب متلازمة أشرمان العقم أو الإجهاض" . مدونة: مراقبة متلازمة أشرمان . 19 فبراير 2010.(التوعية، التعليم، الوقاية)
• ما هي الالتصاقات داخل الرحم؟ . كيفية علاج الالتصاقات داخل الرحم . womedtech.com.