التهاب البنكرياس المناعي الذاتي

📅 آخر تحديث: ٣ أغسطس ٢٠٢٦
✍️ نُشر في: ٣ أغسطس ٢٠٢٦
الموسوعة الحرة

يُعدّ التهاب البنكرياس المناعي الذاتي (AIP) نوعًا متزايد الانتشار من التهاب البنكرياس المزمن ، يصعب تمييزه عن سرطان البنكرياس ، ولكنه يستجيب للعلاج بالكورتيكوستيرويدات ، وخاصة البريدنيزون . [ 1 ] على الرغم من ندرة التهاب البنكرياس المناعي الذاتي، إلا أنه يُمثّل مشكلة سريرية هامة لكل من المرضى والأطباء: إذ يظهر المرض عادةً على شكل كتلة ورمية يصعب تشخيصها مقارنةً بسرطان البنكرياس، وهو مرض أكثر شيوعًا وخطورة. ولذلك، يخضع بعض المرضى لجراحة البنكرياس، المرتبطة بمعدلات وفيات ومراضة مرتفعة، خوفًا من عدم كفاية العلاج في حال وجود ورم خبيث. مع ذلك، لا تُعدّ الجراحة علاجًا مناسبًا لهذه الحالة، إذ يستجيب التهاب البنكرياس المناعي الذاتي بشكل جيد للعلاج المثبط للمناعة. يُصنّف التهاب البنكرياس المناعي الذاتي إلى نوعين: النوع الأول والنوع الثاني، ولكل منهما خصائص سريرية مميزة.

يُعتبر التهاب البنكرياس المناعي الذاتي من النوع الأول حاليًا أحد مظاهر مرض IgG4 ، [ 2 ] وغالبًا ما يكون المصابون به من كبار السن، كما أن معدل انتكاسهم مرتفع. يُعد التهاب البنكرياس من النوع الأول أحد مظاهر مرض IgG4، الذي قد يُصيب أيضًا القنوات الصفراوية في الكبد، والغدد اللعابية، والكليتين، والعقد اللمفاوية. يبدو أن التهاب البنكرياس المناعي الذاتي من النوع الثاني يُصيب البنكرياس فقط، على الرغم من أن حوالي ثلث المصابين به يعانون من مرض التهاب الأمعاء المصاحب. يُشار إلى التهاب البنكرياس المناعي الذاتي المصاحب لاضطراب مناعي ذاتي باسم التهاب البنكرياس المناعي الذاتي "الثانوي" أو "المتلازمي". لا يؤثر التهاب البنكرياس المناعي الذاتي على البقاء على قيد الحياة على المدى الطويل. [ 3 ]

العلامات والأعراض

قد يُسبب التهاب البنكرياس المناعي الذاتي مجموعة متنوعة من الأعراض والعلامات، تشمل أعراضًا بنكرياسية وصفراوية (في القناة الصفراوية)، بالإضافة إلى تأثيرات جهازية للمرض. يُعاني ثلثا المرضى إما من يرقان غير مؤلم نتيجة انسداد القناة الصفراوية، أو من وجود كتلة في رأس البنكرياس تُشبه السرطان. لذا، يُعد التقييم الشامل لاستبعاد السرطان أمرًا بالغ الأهمية في حالات الاشتباه بالتهاب البنكرياس المناعي الذاتي. [ 4 ]

يُشخَّص التهاب البنكرياس المناعي الذاتي من النوع الأول عادةً لدى الرجال الذين تتراوح أعمارهم بين 60 و70 عامًا، ويُعانون من يرقان غير مؤلم. في بعض الحالات، تُظهر الفحوصات التصويرية وجود كتلة في البنكرياس أو تضخم منتشر فيه. [ 4 ] وقد يحدث تضيّق في القناة البنكرياسية يُعرف بالتضيّقات. [ 4 ] ونادرًا ما يُصاحب التهاب البنكرياس المناعي الذاتي من النوع الأول التهاب حاد في البنكرياس . [ 4 ] ويُصاحب التهاب البنكرياس المناعي الذاتي من النوع الأول أعراض أمراض المناعة الذاتية (المرتبطة بـ IgG4) في نصف الحالات على الأقل. ويُعدّ التهاب الأقنية الصفراوية الشكل الأكثر شيوعًا للإصابة الجهازية، حيث يُصيب ما يصل إلى 80% من حالات التهاب البنكرياس المناعي الذاتي من النوع الأول. تشمل المظاهر الإضافية التهاب الغدد اللعابية ( التهاب الغدد اللعابية المزمن المتصلب )، والتهاب الرئتين مما يؤدي إلى التندب ( التليف الرئوي ) وظهور عقيدات ، والتندب داخل تجويف الصدر ( التليف المنصفي ) أو في الحيز التشريحي خلف البطن ( التليف خلف الصفاق )، والتهاب الكلى ( التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي ). [ 4 ]

يتميز برنامج AIP بالخصائص التالية:

  1. اصفرار الصلبة (اصفرار العينين)، واليرقان (اصفرار الجلد) الذي عادة ما يكون غير مؤلم، وعادة ما يكون بدون نوبات حادة من التهاب البنكرياس .
  2. أعراض خفيفة نسبياً، مثل فقدان الوزن الطفيف أو الغثيان.
  3. ارتفاع مستويات الغلوبولينات غاما في الدم، أو الغلوبولين المناعي G (IgG) أو IgG4.
  4. وجود الأجسام المضادة الذاتية في المصل مثل الأجسام المضادة للنواة (ANA)، والأجسام المضادة للاكتوفيرين ، والأجسام المضادة لكربونيك أنهيدراز II، وعامل الروماتويد (RF).
  5. يُظهر التصوير المقطعي المحوسب المعزز بالتباين تضخمًا منتشرًا في البنكرياس (على شكل نقانق).
  6. تضيق منتشر غير منتظم في القناة البنكرياسية الرئيسية، وتضيق في القناة الصفراوية داخل البنكرياس في تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار (ERCP).
  7. تكلس البنكرياس النادر أو تكوّن الكيس.
  8. استجابة ملحوظة للعلاج بالكورتيكوستيرويدات.

علم الأنسجة المرضية

يكشف الفحص النسيجي المرضي للبنكرياس عن ارتشاح لمفاوي بلازمي مميز من الخلايا اللمفاوية CD4 + أو CD8 + وخلايا بلازمية IgG4+ ، ويُظهر تليفًا خلاليًا وضمورًا في الخلايا العنيبية في المراحل اللاحقة. في المراحل الأولية، عادةً ما توجد حلقة من الخلايا اللمفاوية البلازمية تُحيط بالقنوات، بالإضافة إلى ارتشاح أكثر انتشارًا في نسيج الفصيصات. ومع ذلك، فإن موضع ودرجة ارتشاح جدار القناة متغيرة. بينما يبقى الفحص النسيجي المرضي الطريقة الأساسية للتمييز بين التهاب البنكرياس المناعي الذاتي والتهاب البنكرياس الحاد والمزمن، والورم اللمفاوي ، والسرطان. يمكن تشخيص الحالة عن طريق خزعة الإبرة الدقيقة (FNA) إذا تم الحصول على كمية كافية من الأنسجة. في مثل هذه الحالات، يُعد الارتشاح اللمفاوي البلازمي للفصيصات هو العلامة الرئيسية. نادرًا ما يُلاحظ تفاعل حبيبي. اقترح الباحثون أن مسحة خلوية تتكون أساسًا من حويصلات غنية بالخلايا الالتهابية المزمنة ( الخلايا اللمفاوية ، والخلايا البلازمية )، مع وجود خلايا طلائية قنوية نادرة خالية من الخلايا غير النمطية، تُرجّح تشخيص التهاب البنكرياس المناعي الذاتي. ولا تزال حساسية وخصوصية هذه المعايير في التمييز بين التهاب البنكرياس المناعي الذاتي والأورام غير معروفة. وفي حالات ظهور أعراض جهازية لالتهاب البنكرياس المناعي الذاتي، تكون السمات المرضية متشابهة في الأعضاء الأخرى. [ 5 ]

على الرغم من أن الآلية الدقيقة التي تفسر المظاهر السريرية لالتهاب البنكرياس المناعي الذاتي لا تزال غامضة إلى حد كبير، يتفق معظم المختصين على أن تكوّن الأجسام المضادة من نوع IgG4، التي تتعرف على جزء محدد من غشاء الخلايا العنيبية البنكرياسية، يُعد عاملاً مهماً في الفيزيولوجيا المرضية لهذا المرض. يُفترض أن هذه الأجسام المضادة تُحفز استجابة مناعية ضد هذه الخلايا العنيبية، مما يؤدي إلى التهاب البنكرياس وتدميره. [ 5 ] إن معرفة المستضدات الذاتية المتورطة من شأنها أن تسمح بالتشخيص المبكر للمرض، وتمييزه عن تشخيص سرطان البنكرياس، وربما حتى الوقاية منه، ولكن للأسف لا تزال هذه المستضدات غير واضحة. أشارت دراسة سابقة إلى أن مكون إنزيم يوبيكويتين-بروتين ليغاز E3 البشري، وهو n-recognin 2 (UBR2)، يُعد مستضداً مهماً [ 6 ]، لكن الدراسات اللاحقة أشارت إلى أن هذه النتيجة من المرجح أن تكون غير دقيقة. [ 7 ] لذا، فإن تحسين تشخيص التهاب البنكرياس المناعي الذاتي وفهمه وعلاجه يعتمد على تحديد المستضدات الذاتية المتورطة.

تشخبص

معايير

في الآونة الأخيرة، وضع المؤتمر الرابع عشر للجمعية الدولية لأمراض البنكرياس معايير التشخيص الدولية المتفق عليها (ICDC) لالتهاب البنكرياس المناعي الذاتي (AIP). وتركز هذه المعايير على خمس سمات أساسية لالتهاب البنكرياس المناعي الذاتي، تشمل المظهر التصويري لنسيج البنكرياس والقناة البنكرياسية، ومستوى الغلوبولين المناعي IgG4 في الدم، وإصابة أعضاء أخرى بأمراض مرتبطة بالغلوبولين المناعي IgG4، والنسيج البنكرياسي، والاستجابة للعلاج بالستيرويدات. [ 8 ]

في عام 2002، اقترحت الجمعية اليابانية للبنكرياس المعايير التشخيصية التالية لالتهاب البنكرياس المناعي الذاتي: [ 9 ]

أولاً: تُظهر دراسات التصوير البنكرياسي تضيقًا منتشرًا في القناة البنكرياسية الرئيسية بجدار غير منتظم (أكثر من ثلث طول البنكرياس بأكمله).
ثانياً: تُظهر بيانات المختبر مستويات مرتفعة بشكل غير طبيعي من الغلوبولين غاما في المصل و/أو IgG ، أو وجود الأجسام المضادة الذاتية .
ثالثًا: يُظهر الفحص النسيجي المرضي للبنكرياس تغيرات ليفية مع ارتشاح الخلايا الليمفاوية وخلايا البلازما .

للتشخيص، يجب أن يتوفر المعيار الأول (التصوير البنكرياسي) مع المعيار الثاني (البيانات المختبرية) و/أو المعيار الثالث (النتائج النسيجية المرضية). [ 10 ]

وضعت مايو كلينك خمسة معايير تشخيصية تسمى معايير HISORt ، وهي اختصار لـ: علم الأنسجة، والتصوير، وعلم الأمصال، وإصابة الأعضاء الأخرى، والاستجابة للعلاج بالستيرويدات. [ 11 ]

السمات الإشعاعية

تشمل نتائج التصوير المقطعي المحوسب (CT) في التهاب البنكرياس المناعي الذاتي (AIP) تضخمًا منتشرًا في البنكرياس مع انخفاض الكثافة، أو كتلة موضعية قد تُشخَّص خطأً على أنها ورم خبيث في البنكرياس. [ 8 ] يُعتقد أن وجود حافة منخفضة الكثافة تشبه الكبسولة في التصوير المقطعي المحوسب (والتي قد تُشير إلى عملية التهابية تُصيب الأنسجة المحيطة بالبنكرياس) يُعد سمة مميزة إضافية (ومن هنا جاءت التسمية: على شكل نقانق ). يُظهر التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) انخفاضًا منتشرًا في شدة الإشارة وتأخرًا في التباين عند التصوير الديناميكي. أما النتيجة المميزة لتنظير القنوات الصفراوية والبنكرياسية بالمنظار (ERCP) فهي تضيّق قطاعي أو منتشر غير منتظم في القناة البنكرياسية الرئيسية، وعادةً ما يكون مصحوبًا بتضيّق خارجي المظهر في الجزء البعيد من القناة الصفراوية. وقد تم الإبلاغ عن تغيرات في القناة الصفراوية خارج البنكرياس مشابهة لتلك الموجودة في التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي (PSC).

لم يُحدد دور التنظير الداخلي بالموجات فوق الصوتية (EUS) وسحب عينة بالإبرة الدقيقة الموجهة بالتنظير الداخلي بالموجات فوق الصوتية (EUS-FNA) في تشخيص التهاب البنكرياس المناعي الذاتي (AIP) بشكل كافٍ، ولم تُوصف نتائج التنظير الداخلي بالموجات فوق الصوتية إلا في عدد قليل من المرضى. في إحدى الدراسات، كشف التنظير الداخلي بالموجات فوق الصوتية عن تضخم منتشر في البنكرياس مع انخفاض الصدى لدى 8 من أصل 14 مريضًا (57%)، ولوحظ وجود كتلة موضعية منفردة غير منتظمة لدى 6 مرضى (46%). في حين أن سحب عينة بالإبرة الدقيقة الموجهة بالتنظير الداخلي بالموجات فوق الصوتية يتميز بحساسية ونوعية عاليتين في تشخيص أورام البنكرياس الخبيثة، إلا أن دوره في تشخيص التهاب البنكرياس المناعي الذاتي لا يزال غير واضح.

علاج

غالبًا ما يشفى التهاب البنكرياس المناعي الذاتي تمامًا بالعلاج بالستيرويدات. قد يؤدي عدم التمييز بين التهاب البنكرياس المناعي الذاتي والأورام الخبيثة إلى استئصال غير ضروري للبنكرياس، وقد وُجد التسلل اللمفاوي البلازمي المميز لالتهاب البنكرياس المناعي الذاتي لدى ما يصل إلى 23% من المرضى الذين خضعوا لاستئصال البنكرياس للاشتباه في إصابتهم بورم خبيث، والذين تبين في النهاية أنهم مصابون بمرض حميد. في هذه المجموعة الفرعية من المرضى، ربما كان من الممكن تجنب إجراء عملية ويبل أو استئصال البنكرياس الكامل لمرض حميد يستجيب جيدًا للعلاج الدوائي بتجربة العلاج بالستيرويدات. [ 12 ] "يشبه هذا المرض الحميد سرطان البنكرياس سريريًا وشعاعيًا. يُعد تشخيص التهاب البنكرياس المناعي الذاتي أمرًا صعبًا. ومع ذلك، فإن التشخيص الدقيق وفي الوقت المناسب قد يمنع التشخيص الخاطئ للسرطان ويقلل من عدد عمليات استئصال البنكرياس غير الضرورية." [ 13 ] يستجيب التهاب البنكرياس المناعي الذاتي بشكل ملحوظ للعلاج بالكورتيكوستيرويدات . [ 13 ]

في حال حدوث انتكاسة بعد العلاج بالكورتيكوستيرويدات أو عدم تحمل العلاج بها، يمكن استخدام مُعدِّلات المناعة . وقد ثبت أن مُعدِّلات المناعة، مثل الآزاثيوبرين و6 -ميركابتوبورين، تُطيل فترة الهدوء في التهاب البنكرياس المناعي الذاتي بعد العلاج بالكورتيكوستيرويدات. وإذا لم يكن العلاج بالكورتيكوستيرويدات ومُعدِّلات المناعة كافيًا، فيمكن أيضًا استخدام ريتوكسيماب ، الذي ثبتت قدرته على تحفيز الهدوء والحفاظ عليه. [ 14 ]

التكهن

لا يؤثر التهاب البنكرياس المناعي الذاتي على البقاء على قيد الحياة على المدى الطويل. [ 3 ]

علم الأوبئة

يُعدّ التهاب البنكرياس المناعي الذاتي مرضًا نادرًا نسبيًا، [ 15 ] حيث يقلّ معدل انتشاره العالمي عن حالة واحدة لكل 100,000 نسمة. ينتشر النوع الأول من التهاب البنكرياس المناعي الذاتي بشكل أكبر في شرق آسيا، بينما ينتشر النوع الثاني بشكل أكبر نسبيًا في الولايات المتحدة وأوروبا. وقد يكون معدل انتشار التهاب البنكرياس المناعي الذاتي في ازدياد في اليابان. [ 16 ] ويُصيب النوع الأول من التهاب البنكرياس المناعي الذاتي الرجال أكثر من النساء بثلاث مرات. [ 4 ]

الخلافات في التسمية

مع ازدياد عدد الحالات المنشورة لالتهاب البنكرياس المناعي الذاتي، تركزت الجهود على تعريف هذا المرض ككيان سريري ومرضي متميز، وعلى وضع معايير تشخيصية وتسميات متفق عليها عمومًا. ومن المصطلحات الشائعة: التهاب البنكرياس المناعي الذاتي أو المرتبط بالمناعة الذاتية، والتهاب البنكرياس التصلبي اللمفاوي البلازمي، والتهاب البنكرياس المزمن الورمي مجهول السبب، والتهاب البنكرياس مجهول السبب المصحوب بتضيق بؤري غير منتظم في القناة البنكرياسية الرئيسية، والتهاب البنكرياس المزمن المدمر للقناة غير الكحولي.

كما توجد أيضاً العديد من التقارير التي تستخدم مصطلحات وصفية مثل التهاب البنكرياس المصاحب لمتلازمة شوغرن ، أو التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي ، أو داء الأمعاء الالتهابي . وقد تم الإبلاغ عن بعض الحالات الأولى على أنها ورم كاذب بنكرياسي أو ورم لمفاوي كاذب .

مراجع

  1. ↑ روز، نويل ر.؛ ماكاي، إيان ر. (2006). أمراض المناعة الذاتية (  الطبعة الرابعة). دار النشر الأكاديمية. ص 783. ISBN  978-0-12-595961-2.
  2. ^ ستون ، جون هـ. خسروشاهي، أريزو؛ ديشباندي، فيكرام؛ تشان ، جون كيه سي. هيثكوت، ج. جودفري؛ ألبيرس، روب. أزومي، أتسوشي؛ بلوخ، دونالد ب. بروج، وليام ر. كاروثرز، مولي ن.؛ تشيوك، واه؛ كورنيل، لين؛ كاستيلو، كارلوس فرنانديز ديل؛ فيري، جوديث أ؛ فورسيوني، ديفيد؛ كلوبل، غونتر؛ هاميلوس، دانيال L.؛ كاميساوا، تيرومي؛ كاساشيما، ساتومي؛ كاوا، شيغيوكي؛ كاوانو، ميتسوهيرو؛ ماساكي، ياسوفومي؛ نوتوهارا، كينجي؛ أوكازاكي، كازوتشي؛ ريو، جي كون؛ سايكي، تاكاكو؛ ساهاني، دوشيانت؛ ساتو، ياسوهارو؛ سميرك، توماس. ستون، جيمس ر. تاكاهيرا، ماسايوكي؛ أوميهارا، هيسانوري؛ ويبستر، جورج؛ ياماموتو، موتوهايسا؛ يي، إيونهي؛ يوشينو، تاداشي؛ زامبوني، جوزيبي؛ زين، يوه؛ تشاري، سوريش (2012). "توصيات لتسمية الأمراض المرتبطة بـ IgG4 ومظاهرها في أجهزة الجسم المختلفة" . التهاب المفاصل والروماتيزم . 64 (10): 3061-3067 . doi : 10.1002/art.34593 . PMC 5963880. PMID 22736240 .  
  3. 1 2 ساه، راغوانش ب.؛ تشاري، سوريش ت.؛ بانالا، راهول؛ سوغومار، أرافيند؛ كلاين، جوناثان إي.؛ ليفي، مايكل ج.؛ بيرسون، راندال ك.؛ سميرك، توماس س.؛ بيترسن، بريت ت.؛ توبازيان، مارك د.؛ تاكاهاشي، ناوكي؛ فارنيل، مايكل ب.؛ فيج، سانثي س. (2010). "الاختلافات في السمات السريرية ومعدل الانتكاس بين التهاب البنكرياس المناعي الذاتي من النوع الأول والنوع الثاني" . مجلة أمراض الجهاز الهضمي . 139 (1): 140-148 ، اختبار e12-e13. doi : 10.1053/j.gastro.2010.03.054 . PMID 20353791 . 
  4. 1 2 3 4 5 6 ناجبال، ساجان جيف سينغ؛ شارما، عيوش. شاري ، سوريش ت. (سبتمبر 2018). “التهاب البنكرياس المناعي الذاتي”. المجلة الأمريكية لأمراض الجهاز الهضمي . 113 (9): 1301. دوى : 10.1038 / s41395-018-0146-0 . بميد 29910463 . S2CID 49268848 .  
  5. 1 2 كاميساوا، تيرومي؛ تاكوما، كينسوكي؛ إيجاوا، ناوتو؛ تسوروتا، كوجي؛ ساساكي ، تسونيو (يوليو 2010). “التهاب البنكرياس المناعي الذاتي ومرض التصلب المرتبط بـ IgG4”. مراجعات الطبيعة لأمراض الجهاز الهضمي والكبد . 7 (7): 401-409 . دوى : 10.1038/nrgastro.2010.81 . بميد 20548323 . S2CID 3039273 .  
  6. ^ فرولوني، لوكا؛ لوناردي، كلاوديو؛ سيموني، ريتا؛ سكاتوليني، كيارا؛ فالكوني، ماسيمو؛ بينيني، لويجي؛ فانتيني، إيتالو؛ كوروشر، روبرتو؛ بوتشيتي ، أنطونيو (نوفمبر 2009). "التعرف على الأجسام المضادة الجديدة المرتبطة بالتهاب البنكرياس المناعي الذاتي" . نيو انغلاند جورنال اوف ميديسين . 361 (22): 2135–42 . دوى : 10.1056/NEJMoa0903068 . بميد 19940298 . 
  7. ^ بويجس، جوري. كاهين، دجونا؛ فان هيردي، ماريان؛ هانسن، بيتينا؛ فان بورين، هينك؛ بيبلينبوش، مايكل؛ فوهلر، جويني. برونو ماركو (نوفمبر 2016). "اختبار الأجسام المضادة لـ PBP ليس مفيدًا في تشخيص التهاب البنكرياس المناعي الذاتي" . المجلة الأمريكية لأمراض الجهاز الهضمي . 111 (11): 1650–54 . دوى : 10.1038/ajg.2016.241 . بميد 27325222 . S2CID 21363945 .  
  8. 1 2 خاندلوال، أشيش؛ شانبهوغ، الامبادي كريشنا؛ تاكاهاشي، ناوكي؛ ساندراسيجاران، كوماريسان؛ براساد، سرينيفاسا ر. (2014). “التطورات الحديثة في تشخيص وإدارة التهاب البنكرياس المناعي الذاتي”. المجلة الأمريكية لعلم الأشعة . 202 (5): 1007-21 . دوى : 10.2214/AJR.13.11247 . بميد 24758653 . 
  9. ↑ كاميساوا، ت.؛ أوكازاكي، ك.؛ كاوا، س. (2008). " معايير تشخيص التهاب البنكرياس المناعي الذاتي في اليابان" . المجلة العالمية لأمراض الجهاز الهضمي . 14 (32): 4992-4994 . doi : 10.3748/wjg.14.4992 . PMC 2742924. PMID 18763279 .  
  10. ↑ أوكازاكي، كازويتشي؛ أوشيدا، كازوشيغي؛ ماتسوشيتا، ميتسونوبو؛ تاكاوكا، ماكوتو (2007). "كيفية تشخيص التهاب البنكرياس المناعي الذاتي وفقًا للمعايير السريرية اليابانية المنقحة". مجلة أمراض الجهاز الهضمي . 42 (ملحق 18): 32-38 . doi : 10.1007/s00535-007-2049-5 . PMID 17520221. S2CID 24338875 .  
  11. ↑ أورايلي، ديريك أ؛ مالدي، ديب ج؛ دنكان، تريش؛ راو، مادهو؛ فيلوبوس، رفيق (2014). "مراجعة لتشخيص وتصنيف وعلاج التهاب البنكرياس المناعي الذاتي" . المجلة العالمية لفيزيولوجيا أمراض الجهاز الهضمي . 5 (2): 71-81 . doi : 10.4291 / wjgp.v5.i2.71 . PMC 4025075. PMID 24891978 .  
  12. ↑ لين، ليان-فو؛ هوانغ، بي-تيه؛ هو، كا-سيك؛ تونغ، جاي-نين (2008). "التهاب البنكرياس المزمن المناعي الذاتي" . مجلة الجمعية الطبية الصينية . 71 (1): 14-22 . doi : 10.1016 / S1726-4901(08)70067-4 . PMID 18218555. S2CID 23254447 .  
  13. 1 2 لو، ر.؛ برونر، م.؛ فوغت، د.؛ ستيفنز، ت. (2009). "التهاب البنكرياس المناعي الذاتي: محاكاة لسرطان البنكرياس" . مجلة كليفلاند كلينك الطبية . 76 (10): 607-15 . doi : 10.3949/ccjm.76a.09039 . PMID 19797461 . 
  14. ↑ هارت، فيل؛ تشاري، سوريش (2013). "معدلات المناعة وريتوكسيماب في علاج التهاب البنكرياس المناعي الذاتي" . بانكريابيديا . doi : 10.3998/panc.2013.20 .
  15. ↑ تشاري، سوريش ت.؛ سميرك، توماس س.؛ ليفي، مايكل ج.؛ توبازيان، مارك د.؛ تاكاهاشي، ناوكي؛ تشانغ، ليزي؛ كلاين، جوناثان إي.؛ بيرسون، راندال ك.؛ بيترسن، بريت ت.؛ فيج، سانثي سواروب (2006). "تشخيص التهاب البنكرياس المناعي الذاتي: تجربة مايو كلينك". طب الجهاز الهضمي والكبد السريري . 4 (8): 1010-1016 ، اختبار 934. doi : 10.1016/j.cgh.2006.05.017 . PMID 16843735 . 
  16. ↑ أوكازاكي، ك. (نوفمبر 2003). "التهاب البنكرياس المناعي الذاتي يتزايد في اليابان" . مجلة أمراض الجهاز الهضمي . 125 (5): 1557-1558 . doi : 10.1016/j.gastro.2003.09.011 . PMID 14628815 .