متلازمة الأرداف العميقة

📅 آخر تحديث: ٢ أغسطس ٢٠٢٦
✍️ نُشر في: ٢ أغسطس ٢٠٢٦
📷 يحتوي على 3 صور
الموسوعة الحرة

متلازمة الأرداف العميقة هي ألم يمتد من أسفل الظهر إلى أسفل الساق نتيجة تهيج العصب في الأرداف (وليس العمود الفقري أو الحوض). طبياً، يُعرف هذا النوع من عرق النسا بانضغاط العصب الوركي خارج الحوض في منطقة الأرداف العميقة، وهو انضغاط غير ناتج عن انزلاق غضروفي . [ 1 ] وهو امتداد لانضغاط العصب الوركي غير الناتج عن انزلاق غضروفي، ويتجاوز النموذج التقليدي لمتلازمة الكمثري . [ 4 ] فبينما كان يُعتقد سابقاً أن تهيج العصب الوركي في الأرداف يقتصر على عضلة الكمثري، أصبح من المعروف الآن وجود العديد من الأسباب الأخرى. تشمل الأعراض ألماً أو تنميلاً (إحساساً غير طبيعي) في الأرداف والورك والجزء الخلفي من الفخذ، مع أو بدون ألم ينتشر إلى الساق. غالباً ما يشكو المرضى من الألم عند الجلوس. [ 1 ] السببان الأكثر شيوعاً هما متلازمة الكمثري والأربطة الليفية الوعائية (النسيج الندبي)، ولكن توجد أسباب أخرى كثيرة. [ ٢ ] عادةً ما يتم التشخيص من خلال الفحص السريري، والتصوير بالرنين المغناطيسي ، والتصوير العصبي بالرنين المغناطيسي ، وحقن التخدير الموضعي التشخيصي للأعصاب . [ ٦ ] يتمثل العلاج الجراحي في إجراء عملية تخفيف الضغط عن العصب الوركي بالمنظار، حيث يتم إزالة الأنسجة المحيطة بالعصب الوركي لتخفيف الضغط. [ ٧ ]

تعريف الفراغ الألوي

تُحدد منطقة الأرداف بمعالم تشريحية. ويمكن تبسيط فهم حدودها بالقول إنها الأرداف، أو النسيج الأمامي لعضلة الأرداف الكبرى بأكملها. وتُحدد الحدود المحددة (أعلى، أسفل، يسار، يمين، أمام، خلف) على النحو التالي:

تشريح

يحتوي مفصل الورك على خمس عضلات مدورة خارجية : العضلة الكمثرية ، والعضلة التوأمية العلوية ، والعضلة السدادية الداخلية ، والعضلة التوأمية السفلية ، والعضلة المربعة الفخذية . (الدوران الخارجي مصطلح تشريحي يصف الحركة الدورانية بعيدًا عن مركز الجسم). تخرج الأعصاب /الشريان الألوي السفلي ، والعصب الوركي ، والعصب الفرجي ، والعصب الجلدي الفخذي الخلفي ، والعصب السدادي الداخلي ، والعصب التوأمي العلوي، والعصب المربع الفخذي، والأعصاب التوأمية السفلية من الثقبة الوركية الكبرى أسفل العضلة الكمثرية. [ 6 ] [ 4 ] في حين أن أيًا من الأعصاب الموجودة في هذه المساحة الألوية العميقة قد يتعرض للانضغاط نتيجة لمشاكل في هذه المساحة، إلا أن التعريف الحالي للمتلازمة يميل إلى التركيز على أمراض العصب الوركي تحديدًا.

العلامات والأعراض

بما أن متلازمة العضلة الألوية العميقة تُعرَّف بأنها انضغاط العصب الوركي، فإن المرضى يعانون من ألم على طول مسار العصب، وهو ما يُعرف أيضًا بعرق النسا . [ 6 ] تشمل أعراض عرق النسا العامة ألمًا مُشعًا في ساق واحدة، وإن كان أحيانًا في كلا الساقين، أو تنميلًا في الساق المصابة. [ 6 ] [ 2 ] قد يُلاحظ أيضًا وجود ردود فعل غير طبيعية أو ضعف في الساق المصابة. [ 1 ] مع ذلك، فإن الأعراض العصبية الموضعية الشديدة، مثل تدلي القدم، ليست من الأعراض الشائعة. [ 4 ] كما يُبلغ المرضى غالبًا عن ألم أو تنميل مستمر أو متقطع في الجزء الخلفي من الورك أو الأرداف أو الفخذ. [ 4 ]

على عكس عرق النسا الناتج عن انزلاق غضروفي (الناجم عن مشاكل في العمود الفقري)، يُبلغ مرضى متلازمة الأرداف العميقة عن تفاقم الأعراض مع الضغط على الأرداف، مثل الألم عند الضغط العميق، أو الألم عند الجلوس لفترات طويلة. [ 8 ] [ 6 ] غالبًا ما يعجز المرضى عن الجلوس لأكثر من 20-30 دقيقة. [ 6 ] [ 2 ] عند جلوس المرضى لفترات طويلة، قد يتخذون وضعية تخفيف الألم، حيث ينقلون وزنهم لتجنب الضغط على الجانب المصاب على أمل تخفيف الألم. [ 4 ] غالبًا ما يزداد الألم مع الأنشطة أو الوضعيات التي تتضمن ثني الورك في الجانب المصاب. [ 4 ] [ 6 ] قد يكون لدى مرضى متلازمة الأرداف العميقة تاريخ من الإصابات، مثل السقوط على الأرداف. [ 1 ]

الأسباب

أربطة ليفية

الأربطة الليفية الوعائية عبارة عن نسيج كثيف قد يُقيّد حركة العصب الوركي مُسبباً انضغاطه. في أعلى اليسار، يوجد رباط ضاغط/جسري، كحزام الأمان. في أعلى اليمين، يوجد رباط لاصق/حزام حصان، كالمقود. في أسفل المنتصف، يوجد توزيع غير مُحدد يُقيّد الحركة في اتجاهات متعددة، كبقعة غراء.

تُعدّ الأربطة الليفية السبب الأكثر شيوعًا لمتلازمة الأرداف العميقة، [ 2 ] وكثيرًا ما تُلاحظ أثناء العمليات الجراحية خلال استكشاف العصب الوركي بالمنظار. [ 6 ] النسيج الليفي، المعروف أيضًا بالنسيج الندبي ، هو نسيج كثيف غير مرن قد يتشكل بعد شفاء الجسم من إصابة. الأربطة الليفية هي نسيج ليفي طويل ورفيع يشبه الحبل أو الشريط. غالبًا ما يكون من غير الواضح كيف تتشكل الندبات الداخلية. ومع ذلك، فإن العديد من مرضى متلازمة الأرداف العميقة لديهم تاريخ من السقوط أو الصدمات في منطقة الأرداف. [ 9 ]

قد تكون الأربطة الليفية ضاغطة/جسرية، أو لاصقة/شبيهة بأحزمة الخيل، أو ذات توزيع غير محدد. تعمل الأربطة الجسرية كحاجز يمنع العصب الوركي من تجاوز نقطة معينة بالضغط، تمامًا كحزام الأمان. أما الأربطة اللاصقة، فتثبت العصب بقوة وتحدّ من حركته تمامًا بعد نقطة معينة بالشد، تمامًا كحبل المقود. بينما تثبت الأربطة الليفية ذات التوزيع غير المحدد العصب الوركي في اتجاهات متعددة، كالغراء. [ 6 ]

متلازمة الكمثري

متلازمة الكمثري هي ثاني أكثر أسباب متلازمة الألوية العميقة شيوعًا، والأكثر إصابةً بين مختلف البنى العضلية الوترية في الحوض. [ 2 ] هناك عدة آليات مُقترحة لانحصار العصب الوركي بواسطة العضلة الكمثري: تضخم العضلة (حيث يضغط حجم العضلة على الأنسجة المحيطة بها)، وانحصار العصب الديناميكي عند العضلة (حيث تضغط العضلة على العصب بحركات معينة)، ومسار العصب الشاذ، وارتباطات العضلة الشاذة، والإصابة العرضية ، والصدمات. [ 6 ] وقد تم التكهن بأن الاختلافات التشريحية في تفرع العصب الوركي تلعب دورًا، إلا أن هذا لم يُثبت، إذ تميل مجموعات الجراحة لمتلازمة الألوية العميقة إلى امتلاك نفس نسبة انتشار تشوهات تفرع العصب الوركي الموجودة في جثث غير المرضى. [ 4 ] [ 6 ]

أسباب أخرى

توجد أسباب أخرى عديدة لمتلازمة العضلة الألوية العميقة، وإن كانت أقل شيوعًا. تشمل هذه الأسباب: مشاكل في أوتار الركبة ، [ 10 ] [ 6 ] وعضلات الأرداف ، ومتلازمة العضلة التوأمية-السدادية الداخلية، [ 11 ] [ 6 ] وتشوهات الأوعية الدموية (مثل توسع الأوردة)، [ 12 ] [ 6 ] [ 13 ] وانحشار العضلة المربعة الفخذية/انحشار الورك الفخذي، [ 6 ] والآفات التي تشغل حيزًا ( الورم العصبي ، الكيس العقدي )، والتليف بعد الجراحة المفتوحة التقليدية للعضلة الكمثرية، والصدمات، والأسباب العظمية. [ 6 ] [ 9 ] [ 7 ] [ 1 ] وفي حالات نادرة، قد تكون الاختلافات التشريحية المرضية هي السبب، مثل اختراق ألياف العضلات للعصب. [ 3 ]

الفيزيولوجيا المرضية

يتميز العصب الوركي بحركته العالية في الفراغ الألوي العميق مع حركات الورك وحتى الركبة. [ 7 ] فعلى سبيل المثال، يؤدي ثني الورك مع مد الركبة (المعروف أيضًا برفع الساق المستقيمة ) إلى تحرك العصب الوركي في الفراغ الألوي العميق مسافة 28 مم باتجاه مركز الجسم. [ 14 ] وقد تُسبب حركات الورك أيضًا انحشارًا ديناميكيًا بين العضلات. فعلى سبيل المثال، يؤدي ثني الورك وتقريبه وتدويره الداخلي إلى تمدد العضلة الكمثرية وتقليل المسافة بين العضلة الكمثرية والعضلة التوأمية العلوية ، وكذلك بين العضلة الكمثرية والرباط العجزي الحدبي . [ 6 ]

في الوضع الطبيعي، يتمتع العصب الوركي بالمرونة والقدرة على التمدد والانزلاق وتحمل الضغط المعتدل المصاحب لحركات مفصل الورك والركبة الطبيعية، إلا أن هذه المرونة قد تتعطل بسبب بعض الأمراض. ويُعتقد أن انخفاض أو انعدام حركة العصب الوركي هو السبب الرئيسي لاعتلال العصب الوركي في متلازمة العضلة الألوية العميقة. [ 6 ] ويؤدي هذا القصور في الحركة إلى إجهاد وضغط على العصب الوركي أثناء حركات الورك المختلفة. [ 7 ] حتى أن تمدد العصب بنسبة 6% فقط قد يؤدي إلى ضعف التوصيل العصبي. [ 15 ]

تشخبص

التصوير بالرنين المغناطيسي العصبي الثنائي للأعصاب الوركية

يشمل التقييم العام استبعاد أمراض أسفل الظهر والحوض والورك، والفحص السريري، والتصوير بالرنين المغناطيسي العصبي، والحقن التشخيصية . يُعدّ استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي العصبي والحقن التشخيصية أدوات تشخيصية حديثة نسبيًا تُتيح الوصول إلى تشخيص دقيق في الحالات التي تفشل فيها طرق التشخيص التقليدية. [ 3 ] يمكن إجراء اختبارات الأعصاب مثل تخطيط كهربية العضل (EMG) ودراسة التوصيل العصبي (NCS)، ولكن الأدلة على فائدتها قليلة. [ 2 ] تشمل التشخيصات التفريقية (حالات مختلفة ذات أعراض متشابهة) انضغاط العصب الفرجي ، وانحشار الورك الفخذي، وانحشار المدور الكبير الإسكي، ومتلازمة النفق الإسكي. [ 1 ]

استبعاد أمراض الورك/العمود الفقري/الحوض مبكراً

يُعد تشخيص متلازمة العضلة الألوية العميقة تحديًا سريريًا في كثير من الأحيان، نظرًا لتشابه أعراضها بشكل كبير مع أعراض أمراض الحوض والورك والعمود الفقري. [ 2 ] [ 5 ] [ 6 ] [ 4 ] ويجب استبعاد أمراض الفقرات القطنية مبكرًا [ 4 ] ، إذ يُعتقد أن عرق النسا الناشئ في العمود الفقري أكثر شيوعًا من عرق النسا الناشئ في العضلة الألوية العميقة. [ 16 ] عند تقييم احتمالية وجود أمراض في الفقرات القطنية، لا ينبغي الاعتماد على التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) وحده للتشخيص، نظرًا لحساسيته العالية جدًا التي قد تؤدي إلى إغفال انضغاط العصب الوركي غير الناتج عن انزلاق غضروفي بسبب التشخيص الإيجابي الكاذب . [ 6 ] يُظهر التصوير بالرنين المغناطيسي وجود آفات غضروفية لدى العديد من الأشخاص الذين لا يعانون من أعراض. ​​[ 8 ]

ينبغي استبعاد مشاكل الحوض الداخلية من خلال مراجعة التاريخ النسائي أو البولي . كما يمكن للتصوير عالي الدقة استبعاد بعض أنواع مشاكل الحوض الداخلية مثل الانتباذ البطاني الرحمي أو التشوهات الوعائية. [ 1 ]

الفحص البدني

ينبغي أن تحدد العلامات السريرية النهج التشخيصي. على سبيل المثال، يرتبط ألم الجلوس بانضغاط العصب الوركي تحت العضلة الكمثرية، بينما يرتبط الألم الجانبي لعظم الإسك بانحشار مفصل الورك الإسكي. [ 1 ] يرتكز الفحص البدني على الجس واختبارات التمدد/التنشيط لعضلات تدوير الورك الخارجية.

نظرًا لأن المرضى غالبًا ما يعانون من ألم عند الضغط على الأرداف، فإن الفحص بالجسّ يُمكن أن يُوفّر معلومات حول البنى التي قد تكون متأثرة. [ 5 ] على سبيل المثال، قد يكون الألم عند الضغط على العضلة الألوية عند الثلمة الوركية الكبرى مؤشرًا على متلازمة الكمثري ؛ وقد يكون الألم الجانبي للحدبة الإسكية مؤشرًا على انحشار الورك الفخذي؛ وقد يكون الألم الإنسي للحدبة الإسكية مؤشرًا على انضغاط العصب الفرجي. [ 1 ] [ 9 ] تحاول اختبارات التمديد/التنشيط لعضلات تدوير الورك الخارجية إحداث انحشار ديناميكي بحركات الورك/الركبة. ومن أكثر هذه الاختبارات استخدامًا اختبار FADIR ( الثني ، والتقريب ، والدوران الداخلي )، [ 5 ] [ 8 ] واختبار تحدي الكمثري في وضعية الجلوس، [ 5 ] [ 6 ] [ 8 ] واختبار الكمثري النشط. [ 5 ] [ 8 ] [ 2 ] تشمل الاختبارات الإضافية اختبار لاسيج (المعروف باختبار رفع الساق المستقيمة )، وإشارة بيس، وإشارة فرايبيرج، واختبار بيتي. [ 6 ]

التصوير

يُعدّ التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) والتصوير العصبي بالرنين المغناطيسي (MRN) الإجراءين التشخيصيين الأمثلين لمتلازمة العضلة الألوية العميقة. [ 4 ] [ 6 ] [ 3 ] يوفر التصوير العصبي بالرنين المغناطيسي معلومات إضافية لا يوفرها التصوير بالرنين المغناطيسي وحده، وذلك من خلال تصوير الخصائص البنيوية للعصب الوركي . [ 3 ] كمثال على التحسن التشخيصي الذي يوفره التصوير العصبي بالرنين المغناطيسي، عند استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي لتقييم عدم تناظر العضلة الكمثرية، تبلغ حساسيته 46% ونوعيته 66% لمتلازمة العضلة الكمثرية. وعند استخدام التصوير العصبي بالرنين المغناطيسي مع تضمين فرط إشارة أحادي الجانب للعصب الوركي عند الثلمة الوركية، ترتفع الحساسية إلى 64% والنوعية إلى 93%. [ 3 ] تكمن ميزة التصوير العصبي بالرنين المغناطيسي في تحديد التشوهات التشريحية للعصب من خلال تصوير البنى العصبية مثل قطر العصب ، ووذمة اللفافة العصبية ، ومظهر الحزم العصبية، وشدة الإشارة حول الحزم العصبية وداخل العصب . [ 5 ] [ 6 ] من المتوقع أن يكون تصوير موتر الانتشار / تصوير المسارات بالرنين المغناطيسي أداة سريرية فعالة أخرى لتشخيص متلازمة العضلة الألوية العميقة، لأنه يمكن أن يكشف عن معلومات فسيولوجية إضافية حول الأعصاب، ولكنه لا يزال في مرحلة البحث. [ 6 ]

الحقن التشخيصية

تُعدّ الحقن حول العصب الوركي الموجهة بالصور إجراءً لتخدير الأعصاب باستخدام مخدر موضعي وستيرويدات ، ولها وظائف تشخيصية وعلاجية. [ 6 ] [ 2 ] [ 9 ] تُستخدم هذه الحقن لتحديد مصدر الألم عندما يتعذر جسّ البنى الداخلية. يهدف التوجيه بالصور إلى زيادة دقة وضع الإبرة وتصوير انتشار المادة المحقونة. [ 3 ] تُعتبر الحقن الموجهة بالموجات فوق الصوتية المعيار الذهبي للتمييز بين متلازمة العضلة الألوية العميقة ومصادر الألم الأخرى. [ 9 ] تعمل الحقن التشخيصية بطريقة مشابهة للجسّ العميق. فبينما يُرسل الجسّ إشارةً على طول العصب يمكن للمريض تحديد موقعها بالنسبة للألم (إما أن تكون المنطقة مؤلمة أو غير مؤلمة)، تعمل المخدرات على حجب الإشارات المرسلة على طول الأعصاب. من المتوقع أن تؤدي الحقن الناجحة إلى تسكين فوري وكامل أو شبه كامل للألم، بينما من المتوقع ألا تُحدث الحقن غير الناجحة أي تحسن في الألم. [ 3 ] [ 6 ] عادةً ما تكون المخدرات المستخدمة في حصر الأعصاب مزيجًا من الليدوكائين والبوبيفيكائين ، ويستمر التخدير لمدة 4-6 ساعات. [ 17 ] يمكن لحصر الأعصاب التمييز بين أنواع مختلفة من إصابات الأعصاب، وكذلك التمييز بين أمراض العصب الوركي وأمراض العمود الفقري. [ 3 ] يمكن تكرار الحصر على نفس المنطقة أو مناطق مختلفة لزيادة دقة التشخيص (على سبيل المثال، لتأكيد التشخيص المشتبه به واستبعاد التشخيصات التفريقية). [ 6 ]

علاج

لا تزال دواعي العلاج التحفظي أو الجراحة غير محددة بدقة نظرًا لقلة التجارب السريرية المضبوطة. إذا لم تكن هناك دواعي واضحة للجراحة، يُنصح باتباع نهج تدريجي، حيث تُجرَّب العلاجات التحفظية قبل اللجوء إلى العلاجات الأكثر توغلاً. على الرغم من التوصية بالبدء بالعلاج التحفظي، إلا أنه يفشل في نصف حالات متلازمة العضلة الألوية العميقة تقريبًا. [ 7 ] في بعض الحالات، قد تكون الجراحة ضرورية فورًا، كما في حالة وجود ورم ضاغط على العصب الوركي عند إجراء التصوير. [ 4 ]

العلاج التحفظي

تشمل الطرق الرئيسية للعلاج التحفظي لمتلازمة العضلة الألوية العميقة الراحة، وتعديل النشاط، والعلاج الطبيعي لمدة ستة أسابيع أو أكثر، ومسكنات الألم/مضادات الالتهاب، والحقن. [ 2 ] [ 4 ] يفشل العلاج التحفظي في نصف المرضى المصابين بمتلازمة العضلة الألوية العميقة تقريبًا. [ 7 ]

يهدف العلاج الطبيعي إلى استعادة الميكانيكا الحيوية الطبيعية للورك والعمود الفقري. ويتم ذلك من خلال تقوية وتمديد العضلات المعنية (عضلات تدوير الورك الخارجية) بالإضافة إلى انزلاق العصب الوركي . [ 5 ] [ 2 ] كما ينبغي التركيز على تثبيت عضلات الجذع (العضلات المسؤولة عن وضعية الجسم وتوازنه وقوته العامة) ومرونتها. [ 5 ] توجد قوى ضغط وشد وقص ودوران أثناء الحركات الطبيعية، ويمكن أن تؤدي الميكانيكا الحيوية غير الطبيعية إلى توزيع غير طبيعي للقوى، مما يؤدي إلى إصابات إجهادية وتندب في الأنسجة الرخوة. [ 18 ] كما يمكن أن تغير الميكانيكا الحيوية غير الطبيعية، مثل ميل الحوض الخلفي ، توزيع الضغط عند الجلوس، سواءً من الخارج أو من الداخل. [ 19 ] وإذا تُركت دون علاج، فقد تؤدي الميكانيكا الحيوية غير السليمة إلى إصابات تعويضية. [ 20 ]

تُعدّ الحقن أيضًا علاجًا أوليًا. [ 7 ] تُستخدم المخدرات الموضعية والكورتيكوستيرويدات وسم البوتولينوم (البوتوكس) بشكل متكرر في حالات مثل متلازمة الكمثري . [ 21 ] يُعدّ التوجيه بالموجات فوق الصوتية خيارًا شائعًا للحقن، [ 5 ] ولكن يمكن أيضًا إجراء الحقن تحت توجيه التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي. [ 4 ] [ 6 ] وجدت الدراسات المضبوطة أن حقن البوتوكس في العضلة الكمثرية أكثر فعالية من العلاج الوهمي [ 22 ] وأكثر فعالية أيضًا من التخدير الموضعي وحده. [ 23 ] [ 24 ] يستمر مفعول المخدر لساعات [ 17 ] وبالتالي، لا يؤدي التخدير وحده إلى راحة طويلة الأمد. تُستخدم الكورتيكوستيرويدات غالبًا لتأثيراتها المضادة للالتهاب [ 25 ] ، والتي تُفيد في حالات حساسية الأعصاب الناتجة عن التهاب موضعي مجاور، فضلًا عن تخفيف الضغط على العصب بسبب التورم. [ 26 ] مدة تأثير حقن الستيرويدات غير واضحة، لكن الدراسات التي أُجريت على التهاب مفصل الركبة العظمي أشارت إلى تأثيرات تدوم لمدة أسبوع على الأقل، وقد تصل إلى ثلاثة أشهر. [ 27 ] [ 28 ] يُسبب البوتوكس شللًا مؤقتًا للعضلة، مما قد يُفيد في حالات التشنجات العضلية المزمنة التي تُسبب انحصارًا ديناميكيًا، أو تضخمًا يُؤدي إلى الضغط على العصب. [ 24 ] يستمر مفعول البوتوكس لمدة ثلاثة أشهر تقريبًا. [ 29 ]

جراحة

انحصار العصب الوركي بواسطة أربطة ليفية وعائية. (أ) صورة تنظيرية للعصب الوركي (N) بسبب الأربطة الليفية الوعائية (FV). (ب) صورة تنظيرية للعصب الوركي (N) بعد تخفيف الضغط.

تتضمن الجراحة تخفيف الضغط عن العصب مع أو بدون استئصال عضلي. [ 5 ] يمكن إجراء الجراحة بشقوق خارجية (جراحة مفتوحة) أو بالمنظار. يسمح التنظير برؤية كاملة للعصب الوركي والوصول إليه لتخفيف الضغط في الفراغ الألوي خارج الحوض. [ 1 ] يهدف التدخل الجراحي إلى استعادة الحركة الطبيعية للعصب وتوصيل الإشارات العصبية. أثناء الجراحة، يُقاس ذلك من خلال دراسات توصيل الإشارات العصبية وتخطيط كهربية العضل ، بالإضافة إلى مراقبة حركة العصب الوركي أثناء تحريك وركي المريض. [ 1 ] [ 2 ] يمكن إجراء هذا الاختبار قبل وبعد تخفيف الضغط للتحقق من التحسن قبل إنهاء الجراحة.

تشمل مقاييس النتائج مقياس هاريس المعدل للورك (mHHS)، ومقياس الألم البصري التناظري (VAS )، واستبيان بنسون للنتائج. [ 2 ] بعد متابعة لمدة عامين، أظهر 80% من المرضى تحسنًا ملحوظًا في نتائج بنسون بعد الجراحة. [ 2 ] في دراسة شملت 122 مريضًا، تحسنت حالة 90% منهم فيما يتعلق بتقييم الألم، بينما لم يطرأ أي تغيير على حالة 8%، وتدهورت حالة 2%. أما بالنسبة لتقييم القوة، فقد تحسنت حالة 86%، ولم يطرأ أي تغيير على حالة 9%، وتدهورت حالة 5%. وفي حالة التنميل، تحسنت حالة 59% من المرضى، بينما لم يطرأ أي تحسن على حالة 41%. [ 7 ] كانت التغيرات في مقياس الألم البصري التناظري إيجابية باستمرار، حيث انخفض المتوسط ​​من 6.7 قبل الجراحة (ألم متوسط ​​إلى شديد) إلى 2.1 بعد الجراحة (ألم خفيف). [ 7 ] [ 30 ] يتميز النهج التنظيري بانخفاض معدل المضاعفات (0% مضاعفات خطيرة و1% مضاعفات طفيفة). تُسجّل الجراحة المفتوحة معدل مضاعفات أعلى (1% مضاعفات خطيرة و8% مضاعفات طفيفة). [ 7 ] المضاعفات الخطيرة قد تُهدد الحياة وتتطلب تدخلات طبية فورية ومكثفة، بينما المضاعفات الطفيفة لا تُهدد الحياة ويمكن علاجها بأساليب أقل حدة.

علم الأوبئة

تتوفر بيانات وبائية قليلة حول متلازمة العضلة الألوية العميقة. وتتركز البيانات الوبائية الرئيسية المتاحة حول متلازمة العضلة الكمثرية . ونظرًا لصعوبة تعريف وتشخيص هذه المتلازمة، فقد أسفرت محاولات تحديد مدى انتشارها عن تقديرات متضاربة. وتشير التقديرات الحديثة إلى أن نسبة انتشار متلازمة العضلة الكمثرية تتراوح بين 6% و17% من إجمالي المرضى الذين يعانون من آلام أسفل الظهر/عرق النسا. [ 8 ] ومع ذلك، قد يكون هذا التقدير أقل من الواقع نظرًا لحساسية التصوير بالرنين المغناطيسي العالية في تحديد أمراض الفقرات القطنية (مما يؤدي إلى تشخيصات خاطئة متعلقة بالانزلاق الغضروفي)، وانخفاض معدل إحالة مرضى متلازمة العضلة الألوية العميقة إلى جراحي الأعصاب وأخصائيي جراحة العمود الفقري (مما يؤدي إلى إغفال التشخيص)، وكثرة حالات عدم التعرف على التشخيص. [ 3 ]

تاريخ

تطور فهم عرق النسا . في البداية، تم التعرف على الأسباب الناتجة عن انزلاق الغضروف (الناجمة عن العمود الفقري). لاحقًا، تم اقتراح متلازمة الكمثري كسبب لانضغاط العصب الوركي غير الناتج عن انزلاق الغضروف . مع ذلك، ظلت متلازمة الكمثري مثيرة للجدل لسنوات عديدة ككيان مرضي متميز، لعدم وجود معايير تشخيصية موضوعية، أو علاج موثوق، أو تفسير منطقي يدعم وجودها. [ 4 ] بمرور الوقت، تحسنت دقة التشخيص والعلاج والتفسير المرضي. ساعد هذا الفهم المحسن لتشريح الورك الخلفي وحركة الأعصاب على تحديد مواقع أخرى قد ينضغط فيها العصب الوركي . [ 1 ] أدى التطور اللاحق لتقنيات الجراحة التنظيرية لاستكشاف العصب الوركي إلى تغيير جذري في فهم انضغاط العصب الوركي غير الناتج عن انزلاق الغضروف. وقد دعم هذا التطور تصنيفًا إضافيًا، حيث تم العثور على العديد من الأسباب الأخرى التي لا تتناسب مع النموذج التقليدي لمتلازمة الكمثري. على وجه الخصوص، شكّل مفهوم الأربطة الليفية (النسيج الندبي) التي تُقيّد حركة العصب الوركي وتُسبّب انحصاره تغييرًا جذريًا في تشخيص وعلاج عرق النسا غير الناتج عن انزلاق غضروفي. [ 6 ] وقد طُوّر مصطلح "متلازمة الألوية العميقة" الشامل لتوضيح الأسباب العديدة لانحصار العصب الوركي غير الناتج عن انزلاق غضروفي في منطقة الألوية العميقة. وتُعتبر متلازمة الكمثري الآن أحد الأسباب العديدة لمتلازمة الألوية العميقة. [ 1 ]

  • 1947 - تم وصف متلازمة الكمثري. [ 31 ]
  • 1999 - تم اقتراح متلازمة العضلة الألوية العميقة لتحل محل متلازمة العضلة الكمثرية. [ 32 ]
  • 2003 - جراحة بالمنظار لتحرير عضلة الكمثرى في الفراغ الألوي العميق. [ 33 ]
  • 2005 - دراسة واسعة النطاق لتشخيص وعلاج المرضى المصابين بعرق النسا غير الناتج عن انزلاق غضروفي. استُخدم التصوير العصبي بالرنين المغناطيسي وحقن الأعصاب الموجهة بالصور لتشخيص ما لا يقل عن 80% من المرضى الذين فشلت معهم طرق التشخيص القياسية. تم تصنيف الأسباب المختلفة لانحصار العصب الوركي غير الناتج عن انزلاق غضروفي. [ 3 ]
  • 2011 - جراحة بالمنظار لتخفيف الضغط عن العصب الوركي في الفراغ الألوي العميق. [ 34 ]
  • 2015 - تم اقتراح تعريف وتشخيص وعلاج، إلخ، لمتلازمة العضلة الألوية العميقة. [ 1 ] [ 6 ]

المجتمع والثقافة

يواجه المرضى في كثير من الأحيان تحديات عند محاولتهم الوصول إلى تشخيص دقيق وعلاج جراحي لمتلازمة العضلة الألوية العميقة. تاريخيًا، نادرًا ما خضعت أمراض أعصاب الحوض لدراسات سريرية جادة، [ 35 ] على الرغم من أن مئات الآلاف من الأشخاص المصابين بعرق النسا سنويًا لا تظهر لديهم أي علامات على انزلاق غضروفي قطني في التصوير بالرنين المغناطيسي . [ 3 ] وقد جعل صعوبة الوصول إلى الأعصاب التقييم السريري والعلاج الجراحي غير عمليين في السابق. [ 35 ] كما أن عدم موثوقية تصوير الأعصاب في التصوير بالرنين المغناطيسي القياسي قد صعّب عملية التشخيص. [ 3 ] ونتيجة لذلك، كان نظام العلاج القياسي هو العلاج العرضي عند عدم العثور على سبب. [ 35 ] ومع ذلك، قد يُبلغ المرضى المصابون بمتلازمة العضلة الألوية العميقة عن درجات عالية على مقياس الألم البصري التناظري (6.7 ± 2 [ 34 ] )، وهي سمة مميزة للألم المتوسط ​​(>3) والشديد (>7.5)، [ 36 ] [ 30 ] وقد لا يجدون راحة كافية في العلاج التحفظي أو العرضي. إذا لم يستجب المرضى للعلاج غير الأفيوني، فإن تردد الأطباء في وصف المواد الأفيونية للألم المزمن غير السرطاني [ 37 ] [ 38 ] [ 39 ] قد يترك المرضى يعانون من ألم شديد لا يمكن السيطرة عليه، مما قد يؤثر بشكل كبير على جودة حياتهم. [ 40 ]

يُعاني العديد من اعتلالات الأعصاب الانضغاطية من عدم وضوح في تحديد الجهة المسؤولة عن علاجها بين التخصصات الطبية، مما يُضيف تحديات إضافية للمرضى. [ 41 ] [ 42 ] فعلى سبيل المثال، تتطلب هذه الاعتلالات فهمًا دقيقًا لعلم الأعصاب وعلم الأمراض العصبية، ولكن من المفارقات أن هذه التخصصات نادرًا ما تُشارك، خاصةً فيما يتعلق بأعصاب الحوض. [ 43 ] وبدلًا من ذلك، قد يلجأ المرضى الذين يُعانون من انضغاط أعصاب الحوض إلى أخصائيين يُعالجون أجزاءً أخرى من الجسم، مثل أخصائيي المسالك البولية ، وأمراض النساء ، والطب الفيزيائي والتأهيلي، وأمراض الجهاز الهضمي (الطبية والجراحية) ، وجراحة العظام، والذين يُعانون بدورهم من نقص في المعرفة بالأعصاب [ 35 ] وأدوات التشخيص ( التصوير العصبي بالرنين المغناطيسي وحقن الأعصاب الموجهة بالصور ). تشمل قائمة التخصصات التي قد يلجأ إليها المرضى لعلاج انضغاط العصب الوركي أطباء الأعصاب (الأعصاب)، وجراحي الأعصاب (جراحة الأعصاب)، وجراحي العمود الفقري ( اعتلال الجذور العصبية )، وأخصائيي الأشعة التداخلية (الحقن)، وأطباء التخدير ( إدارة الألم ). وقد يؤدي غياب تحديد واضح للتخصص المسؤول عن العلاج إلى استشارة المرضى لعدة أخصائيين قبل العثور على أخصائي ذي خبرة في حالتهم، إن تمكنوا من العثور على مثل هذا الأخصائي أصلاً. وأشار أحد مؤلفي الدراسة إلى أن مرضاه الذين عولجوا بنجاح من متلازمة الكمثري، راجعوا في المتوسط ​​8.5 أطباء متخصصين لعلاج عرق النسا قبل تشخيص حالتهم. [ 3 ]

انظر أيضاً

مراجع

  1. ١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧ ٨ ٩ ١٠ ١١ ١٢ ١٣ ١٤ ١٥ ١٦ ١٧ ١٨ ١٩ ٢٠ ٢١ ٢٢ مارتن إتش دي، ريدي إم، غوميز-هويوس جيه (يوليو ٢٠١٥). " متلازمة العضلة الألوية العميقة" . مجلة جراحة الحفاظ على مفصل الورك . ٢ (٢): ٩٩-١٠٧ . doi : 10.1093/jhps/hnv029 . PMC 4718497. PMID 27011826 .  
  2. ١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧ ٨ ٩ ١٠ ١١ ١٢ ١٣ ١٤ ١٥ ١٦ ميتيكالا س، شارما ف (مارس ٢٠٢٢). " الاستئصال الجراحي بالمنظار للعصب الوركي لعلاج متلازمة الأرداف العميقة: مراجعة منهجية" . كيوريوس . ١٤ (٣) e٢٣١٥٣. doi : ١٠.٧٧٥٩/cureus.٢٣١٥٣ . PMC ٩٠١٠٠٠٣. PMID ٣٥٤٤٤٨٩٧ .  
  3. ١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧ ٨ ٩ ١٠ ١١ ١٢ ١٣ ١٤ فيلر إيه جي، هاينز جيه، جوردان إس إي، براغر جيه، فيلابلانكا جيه بي، فرحاني كيه، ماكبرايد دي كيو، تسورودا جيه إس، موريسولي بي، باتزدورف يو، جونسون جيه بي (فبراير ٢٠٠٥). "عرق النسا غير الناتج عن انزلاق غضروفي ومتلازمة الكمثري: التشخيص بالتصوير العصبي بالرنين المغناطيسي والتصوير بالرنين المغناطيسي التداخلي مع دراسة نتائج العلاج الناتج". مجلة جراحة الأعصاب للعمود الفقري . ٢ (٢): ٩٩-١١٥ . doi : 10.3171/spi.2005.2.2.0099 . PMID 15739520 . 
  4. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 بارك جيه دبليو، لي واي كيه، لي واي جيه، شين إس، كانغ واي، كو كيه إتش (مايو 2020). "متلازمة العضلة الألوية العميقة كسبب لألم الورك الخلفي وألم يشبه عرق النسا". مجلة العظام والمفاصل . 102-ب (5): 556-567 . doi : 10.1302/0301-620X.102B5.BJJ-2019-1212.R1 . PMID 32349600. S2CID 217593533 .  
  5. ١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧ ٨ ٩ ١٠ ١١ هو يي، هو جي كي، تورتلاند بي دي (يونيو ٢٠٢١). "متلازمة الأرداف العميقة: ألم في الأرداف". تقارير الطب الرياضي الحالية . ٢٠ (٦): ٢٧٩-٢٨٥ . doi : 10.1249/JSR.0000000000000848 . PMID 34099604. S2CID 235364825 .  
  6. ١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧ ٨ ٩ ١٠ ١١ ١٢ ١٣ ١٤ ١٥ ١٦ ١٧ ١٨ ١٩ ٢٠ ٢١ ٢٢ ٢٣ ٢٤ ٢٥ ٢٦ ٢٧ ٢٨ ٢٩ ٣٠ ٣١ هيرناندو إم إف ، سيريزال إل ، بيريز - كارو إل ، أباسكال إف ، كانغا إيه ( يوليو ٢٠١٥). "متلازمة الألوية العميقة: تشريح وتصوير وعلاج انحصار العصب الوركي في الحيز تحت الألوية". مجلة علم الأشعة الهيكلية . ٤٤ (٧): ٩١٩-٣٤ . doi : 10.1007/s00256-015-2124-6 . PMID 25739706. S2CID 206936915 .  
  7. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kay J, de Sa D, Morrison L, Fejtek E, Simunovic N, Martin HD, Ayeni OR (ديسمبر 2017). "الإدارة الجراحية لمتلازمة الألوية العميقة التي تسبب انحباس العصب الوركي: مراجعة منهجية" . تنظير المفاصل . 33 (12): 2263-2278.e1. دوى : 10.1016/j.arthro.2017.06.041 . بميد 28866346 . 
  8. ١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ هوبايان ك، هيثكوت ج (أكتوبر ٢٠١٩). "متلازمة العضلة الألوية العميقة: سبب مُغفل لعرق النسا" . المجلة البريطانية للممارسة العامة . ٦٩ (٦٨٧): ٤٨٥-٤٨٦ . doi : 10.3399/bjgp19X705653 . PMC 6774708. PMID 31558515 .  
  9. 1 2 3 4 5 بارك إم إس، جيونغ إس واي، يون إس جيه (مايو 2019). "تخفيف الضغط عن العصب الوركي بالمنظار بعد كسر أو جراحة ترميم الحُقّ مقارنةً بالعلاجات التنظيرية في متلازمة الألوية العميقة مجهولة السبب". مجلة الطب الرياضي السريري . 29 (3): 203-208 . doi : 10.1097/JSM.0000000000000504 . PMID 31033613 . 
  10. ↑ يونغ آي جيه، فان ريت آر بي، بيل إس إن (ديسمبر 2008). "التحرير الجراحي لمتلازمة أوتار الركبة القريبة". المجلة الأمريكية للطب الرياضي . 36 (12): 2372-2378 . doi : 10.1177/0363546508322905 . PMID 18818432. S2CID 38550863 .  
  11. ↑ مكناس ك، كريستنسن أ، يوهانسن أ (يوليو 2003). "قد تُسبب العضلة السدادية الداخلية ألم عرق النسا". الألم . 104 ( 1-2 ): 375-380 . doi : 10.1016/s0304-3959(03) 00045-9 . PMID 12855348. S2CID 12081158 .  
  12. ↑ لابروبولوس ن، تاسيبولوس أ.ك، غاسباريس أ.ب، فيليبس ب، باباس ب.ج (مارس 2009). "الأوردة على طول مسار العصب الوركي" . مجلة جراحة الأوعية الدموية . 49 (3): 690-696 . doi : 10.1016/j.jvs.2008.09.061 . PMID 19135832 . 
  13. ↑ كالي أ، باسول ج، توبكو أ.س، غوندوغدو إ.س، أوستا ت، ديميرهان ر (يونيو 2021). "متلازمة انحصار العصب داخل الحوض الناجمة عن تباين في عضلة الكمثرى داخل الحوض وأوعية دموية دوالي غير طبيعية: تقرير حالة" . المجلة الدولية لعلم الأعصاب البولية . 25 (2): 177-180 . doi : 10.5213/inj.2040232.116 . PMC 8255827. PMID 33504131 .  
  14. ↑ كوبيترز إم دبليو، الشامي إيه إم، بابري إيه إس، سوفليس تي، كيبرز في، هودجز بي دبليو (سبتمبر 2006). "إجهاد وحركة الأعصاب الوركية والظنبوبية والأخمصية أثناء اختبار رفع الساق المستقيمة المعدل" . مجلة أبحاث جراحة العظام . 24 (9): 1883-1889 . doi : 10.1002/jor.20210 . PMID 16838375 . 
  15. ↑ وول إي جيه، ماسي جيه بي، كوان إم كيه، ريدفيك بي إل، مايرز آر آر، غارفين إس آر (يناير 1992). "اعتلال الأعصاب التجريبي الناتج عن الشد. تغيرات في توصيل الأعصاب تحت الشد". مجلة جراحة العظام والمفاصل البريطانية . 74 (1): 126-129 . doi : 10.1302/0301-620X.74B1.1732240 . PMID 1732240 . 
  16. ↑ صديق، م.ب.، كليج، د.، حسن، س.أ.، راسكر، ج.ج. (أكتوبر 2020). "عرق النسا خارج العمود الفقري وحالات مشابهة لعرق النسا: مراجعة شاملة" . المجلة الكورية للألم . 33 (4): 305-317 . doi : 10.3344/kjp.2020.33.4.305 . PMC 7532296. PMID 32989195 .  
  17. 1 2 ليمكي كيه إيه، داوسون إس دي (يوليو 2000). "التخدير الموضعي والإقليمي". مجلة العيادات البيطرية لأمريكا الشمالية - ممارسة الحيوانات الصغيرة . 30 (4): 839-57 . doi : 10.1016/s0195-5616(08)70010-x . PMID 10932828 . 
  18. ↑ دوناتيلي، ر. أ. (1987). "الميكانيكا الحيوية غير الطبيعية للقدم والكاحل" . مجلة العلاج الطبيعي الرياضي لتقويم العظام . 9 (1): 11-16 . doi : 10.2519/jospt.1987.9.1.11 . PMID 18794588 . 
  19. ↑ كيموكو تي، فوروماتشي كيه، شيمامورا تي (أغسطس 2013). "القوة المؤثرة على منطقتي العجز والعصعص والإسك أثناء إمالة الحوض الخلفية في وضعية الجلوس". مجلة Prosthet Orthot Int . 37 (4): 282-288 . doi : 10.1177/0309364612465429 . PMID 23169902. S2CID 206517277 .  
  20. ↑ مارتن آر إل، ماكغفرن آر بي، مارتن إتش دي، كيفلان بي آر (أبريل 2018). "آلية إصابات الرباط المدور في انحشار مفصل الورك: دراسة تشريحية" . المجلة الدولية للعلاج الطبيعي الرياضي . 13 (2): 208-213 . doi : 10.26603/ijspt20180208 . PMC 6063069. PMID 30090679 .  
  21. ↑ هلال إف إم، باشاويه أ، علام إيه إي، لام كيه إس، العمري إيه إيه، غالوتشيو إف، الخرابشة أ، كاي إيه دي، سالتي أ، فاراسي جي (أغسطس 2022). "فعالية توكسين البوتولينوم، والمخدرات الموضعية، والكورتيكوستيرويدات في المرضى المصابين بمتلازمة الكمثري: مراجعة منهجية وتحليل تجميعي". طبيب الألم . 25 (5): 325-337 . PMID 35901473 . 
  22. ↑ فيشمان إل إم، ويلكنز إيه إن، روزنر بي (أغسطس 2017). "متلازمة الكمثري التي تم تشخيصها كهربائيًا تُعالج بنجاح باستخدام توكسين إنكوبوتولينوم أ والعلاج الطبيعي". العضلات والأعصاب . 56 (2): 258-263 . doi : 10.1002/mus.25504 . PMID 27935076. S2CID 30737702 .  
  23. ↑ يان ك، شي ي، هليس ر، تشابرا أ (يناير 2021). "متلازمة الكمثري: نتائج استجابة الألم بعد الحقن الموجه بالتصوير المقطعي المحوسب والقيمة الإضافية لحقن توكسين البوتولينوم" . مجلة التشخيص والتداخل الإشعاعي . 27 (1): 126-133 . doi : 10.5152/dir.2020.19444 . PMC 7837716. PMID 33252337 .  
  24. ١ ٢ فيشمان إل إم، أندرسون سي، روزنر بي (ديسمبر ٢٠٠٢). "البوتوكس والعلاج الطبيعي في علاج متلازمة الكمثري". المجلة الأمريكية للطب الفيزيائي وإعادة التأهيل . ٨١ (١٢): ٩٣٦-٤٢ . doi : 10.1097/00002060-200212000-00009 . PMID 12447093. S2CID 9645710 .  
  25. ↑ هودجنز أ، شارمان ت. الكورتيكوستيرويدات. [تم التحديث في 1 مايو 2023]. في: ستات بيرلز [إنترنت]. تريجر آيلاند (فلوريدا): ستات بيرلز للنشر؛ يناير 2023-. متاح على الرابط: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554612/
  26. ↑ كوك إيه دي، كريستنسن إيه دي، تيواري دي، ماكماهون إس بي، هاميلتون جيه إيه (مارس 2018). "السيتوكينات المناعية ومستقبلاتها في الألم الالتهابي". تريندز إيمونول . 39 (3): 240-255 . doi : 10.1016/j.it.2017.12.003 . PMID 29338939 . 
  27. ↑ سالتيشيف م، ماتي ر، مكورميك ز، لايمي ك (يوليو 2020). "مدى ومدة تأثير حقن الكورتيكوستيرويد داخل المفصل على شدة الألم في التهاب مفصل الركبة: مراجعة منهجية وتحليل تجميعي" . المجلة الأمريكية للطب الفيزيائي وإعادة التأهيل . 99 (7): 617-625 . doi : 10.1097/PHM.0000000000001384 . PMID 31972612 . 
  28. ↑ هيبر سي تي، هالفورسون جيه جيه، دنكان إس تي، غريغوري إيه جيه، دان دبليو آر، سبيندلر كيه بي (أكتوبر 2009). "فعالية ومدة حقن الكورتيكوستيرويد داخل المفصل لعلاج التهاب مفصل الركبة: مراجعة منهجية لدراسات المستوى الأول". مجلة الأكاديمية الأمريكية لجراحة العظام . 17 (10): 638-46 . doi : 10.5435/00124635-200910000-00006 . PMID 19794221. S2CID 19207636 .  
  29. ↑ نيغام ب.ك، نيغام أ (2010). " سم البوتولينوم" . المجلة الهندية للأمراض الجلدية . 55 (1): 8-14 . doi : 10.4103/0019-5154.60343 . PMC 2856357. PMID 20418969 .  
  30. 1 2 بونسترا إيه إم، شيبورست بروبر إتش آر، بالك جي إيه، ستيوارت آر إي (ديسمبر 2014). "نقاط القطع للألم الخفيف والمتوسط ​​والشديد على مقياس الألم التناظري البصري لدى مرضى آلام العضلات والعظام المزمنة". الألم . 155 ( 12): 2545-2550 . doi : 10.1016/j.pain.2014.09.014 . PMID 25239073. S2CID 25960316 .  
  31. ↑ روبنسون، د. ر. (مارس 1947). "متلازمة الكمثري وعلاقتها بألم عرق النسا". المجلة الأمريكية للجراحة . 73 (3): 355-358 . doi : 10.1016/0002-9610(47)90345-0 . PMID 20289074 . 
  32. ↑ ماكروي، ب.، وبيل، س. (أبريل 1999). "متلازمات انضغاط الأعصاب كسبب للألم في الورك والفخذ والأرداف". الطب الرياضي . 27 (4): 261-274 . doi : 10.2165/00007256-199927040-00005 . PMID 10367335. S2CID 184004 .  
  33. ↑ ديزاوا أ، كوسانو س، ميكي هـ (2003). "تحرير عضلة الكمثرى بالمنظار تحت التخدير الموضعي لمتلازمة الكمثرى". التنظير المفصلي . 19 (5): 554-557 . doi : 10.1053/jars.2003.50158 . PMID 12724687 . 
  34. مارتن إتش دي ، شيرز إس إيه، جونسون جيه سي، سماترز إيه إم، بالمر آي جيه (فبراير 2011). "العلاج التنظيري لانحصار العصب الوركي/متلازمة الألوية العميقة" . تنظير المفاصل . 27 (2): 172-181 . doi : 10.1016/j.arthro.2010.07.008 . PMID 21071168 . 
  35. 1 2 3 4 بوسوفر م، فورمان أ، رابيشونغ ب، ليموس ن، شيانترا ف (2015). "علم الأعصاب الحوضية: تخصص جديد رائد في الطب". مجلة جراحة النساء طفيفة التوغل . 22 (7): 1140-1 . doi : 10.1016/j.jmig.2015.06.009 . PMID 26099648 . 
  36. ↑ كولينز إس إل، مور آر إيه، ماكواي إتش جيه (أغسطس 1997). "مقياس شدة الألم التناظري البصري: ما هو الألم المتوسط ​​بالملليمترات؟". الألم . 72 ( 1-2 ) : 95-97 . doi : 10.1016/s0304-3959(97)00005-5 . PMID 9272792. S2CID 40492192 .  
  37. ↑ هوتين، دبليو إم، دفوركين، جيه، وارنر، إن إس، بيرسون، إيه سي، مراد، إم إتش، وارنر، دي أو (2019). " خصائص الأطباء الذين يصفون المواد الأفيونية لعلاج الألم المزمن: مراجعة منهجية شاملة" . مجلة أبحاث الألم . 12 : 2261-2289 . doi : 10.2147/JPR.S202376 . PMC 6662164. PMID 31413625 .  
  38. ↑ آرثر، جوزيف؛ إدواردز، تونيا؛ لو، زاني؛ أمواتينغ، ماجدلين دوريس؛ كوم-دادزي، كوامي؛ تشو، هونغشو؛ لونغ، جيمس؛ دو، كيم-آنه؛ برويرا، إدواردو (2024). "تصورات مقدمي الرعاية الصحية والممارسات المبلغ عنها فيما يتعلق بوصف المواد الأفيونية لمرضى آلام السرطان المزمنة". الرعاية الداعمة في علاج السرطان . 32 (2) 121. doi : 10.1007/s00520-024-08323-7 . PMID 38252311. نسخة أولية . 
  39. ↑ مورلي-فورستر، ب.ك.، كلارك، أ.ج.، سبيتشلي، م.، مولان، د.إ. (2003). "المواقف تجاه استخدام المواد الأفيونية لعلاج الألم المزمن: دراسة استقصائية للأطباء الكنديين" . مجلة أبحاث وإدارة الألم . 8 (4): 189-194 . doi : 10.1155/2003/184247 . PMID 14679412 . 
  40. ↑ كينغ ، ن. ب.، وفريزر، ف. (2013). "الألم غير المعالج، وتنظيم المخدرات، وأيديولوجيات الصحة العالمية" . مجلة PLOS الطبية . 10 (4) e1001411. doi : 10.1371/journal.pmed.1001411 . PMC 3614505. PMID 23565063 .  
  41. ↑ كامبل جيه إن، ناف إن جيه، ديلون إيه إل (يناير 1991). "متلازمة مخرج الصدر: منظور جراحي عصبي" . مجلة جراحة الأعصاب السريرية لأمريكا الشمالية . 2 (1): 227-233 . doi : 10.1016/S1042-3680(18)30768-X . PMID 1668264 . 
  42. ↑ كولينغ أ (مايو 1998). "[أخصائي الأعصاب، أخصائي الأنف والأذن والحنجرة...؟ أي أخصائي ينبغي أن يعالج آلام الوجه؟]". مجلة الأطباء (باللغة السويدية). 95 (20): 2320-2325 . PMID 9630798 . 
  43. ↑ بوسوفر م، أندرسون ك.إ، فورمان أ (ديسمبر 2017). "علم الأعصاب الحوضي: تخصص ناشئ لإدارة آلام الحوض المزمنة" . المجلة الدولية لعلم الأعصاب البولية . 21 (4): 243-246 . doi : 10.5213/inj.1735036.518 . PMC 5756824. PMID 29298475 .