حزقيال إيمانويل

في مقالاته وكتابه "الرعاية الصحية المضمونة" ، ذكر إيمانويل أن الرعاية الصحية الشاملة يمكن ضمانها باستبدال التأمين الصحي الذي يدفعه أصحاب العمل، وبرنامجي ميديكيد وميديكير، بقسائم رعاية صحية ممولة من ضريبة القيمة المضافة. ^{[ 6 ]} وفي مقال "لماذا نربط التأمين الصحي بالوظيفة؟"، أوضح إيمانويل أنه ينبغي استبدال التأمين الصحي الذي يقدمه أصحاب العمل ببورصات تأمين حكومية أو إقليمية تجمع الأفراد والمجموعات الصغيرة لدفع نفس الأسعار المنخفضة المفروضة على أصحاب العمل الكبار. وأضاف إيمانويل أن هذا من شأنه أن يتيح تأمينًا صحيًا متنقلًا حتى للأشخاص الذين يفقدون وظائفهم أو يغيرونها، مع الحفاظ في الوقت نفسه على أمان مزايا التأمين الصحي التي يقدمها أصحاب العمل من خلال منح المستهلكين قوة تفاوضية جماعية. ووفقًا لإيمانويل، فإن هذا من شأنه أن ينهي التمييز من جانب شركات التأمين الصحي المتمثل في رفض التأمين الصحي بناءً على العمر أو الحالات المرضية السابقة. ^{[ 14 ]}

يرفض إيمانويل وفوش نظام التأمين الصحي الشامل، لأنه يتعارض مع القيم الأمريكية التي تُعلي من شأن الفردية. "تكمن المشكلة الأكبر في نظام التأمين الصحي الشامل في عدم توافقه مع القيم الأمريكية الأساسية. فهو يُخضع الجميع لنظام واحد بتغطية متساوية، ويجعل من المستحيل عمليًا إضافة مزايا وخدمات من خلال السوق الخاص." ^{[ 15 ]}

قال إيمانويل إن تقنين القتل الرحيم، كما حدث في هولندا ، قد يأتي بنتائج عكسية، إذ سيؤدي إلى انخفاض الدعم المقدم لإدارة الألم والرعاية الصحية النفسية. مع ذلك، يؤيد إيمانويل استخدام التوجيهات الطبية لتمكين المرضى من التعبير عن رغباتهم عندما يعجزون عن التواصل. ^{[ 16 ]} وقد وضع حزقيال، وزوجته السابقة ليندا إيمانويل، الحاصلة على دكتوراه في الطب ودكتوراه في الأخلاقيات الحيوية وطب الشيخوخة ، التوجيه الطبي، الذي يوصف بأنه أكثر تحديدًا وشمولًا من وصايا الحياة السابقة ^{[ 17 ]} ، وهو الجيل الثالث من التوجيهات المسبقة. ^{[ 18 ] [ 19 ]} ويزعم أن قسم أبقراط يدحض نظرية أن معارضة القتل الرحيم ظاهرة حديثة. ^{[ 20 ]} قال إيمانويل إنه بالنسبة للغالبية العظمى من المرضى المحتضرين، "لن يكون لتقنين القتل الرحيم أو الانتحار بمساعدة الطبيب أي فائدة. بل على العكس، سيكون وسيلة لتجنب الجهود المعقدة والشاقة المطلوبة من الأطباء وغيرهم من مقدمي الرعاية الصحية لضمان حصول المرضى المحتضرين على رعاية إنسانية وكريمة." ^{[ 21 ]} وأضاف إيمانويل أن مراجعة تاريخية للآراء حول القتل الرحيم من اليونان القديمة إلى الوقت الحاضر "تشير إلى وجود ارتباط بين الاهتمام بتقنين القتل الرحيم واللحظات التي يتم فيها الاحتفاء بالداروينية الاجتماعية والفردية المطلقة، والأسواق الحرة وتراكم الثروة، والحكومة المحدودة." ^{[ 22 ]}

يعود الجدل الدائر حول إيمانويل إلى مزاعم بيتسي مكوجي وسارة بالين اللتين تتهمانه بدعم القتل الرحيم، مع العلم أنه كان يعارض القتل الرحيم. ^{[ 20 ]} وقد استغل الجمهوريون المعارضون لإصلاح الرعاية الصحية هذه المزاعم.

وصفت بيتسي مكاوجي إيزيكيل إيمانويل بأنه "طبيب قاتل" في مقال رأي نشرته صحيفة نيويورك بوست . ^{[ 23 ]} وقد اقتبست النائبة ميشيل باكمان من ولاية مينيسوتا، في جلسة لمجلس النواب، من المقال الذي اتهم إيمانويل بالدعوة إلى تقنين الرعاية الصحية على أساس السن والإعاقة. ^{[ 24 ]} واستشهدت سارة بالين بخطاب باكمان، وقالت إن فلسفة إيمانويل "أورويلية" و"شريرة تمامًا"، وربطتها ببند في قانون إصلاح الرعاية الصحية يتعلق بتقديم المشورة في نهاية الحياة، والذي زعمت أنه سيُنشئ " لجنة موت ". ^{[ 8 ] [ 25 ] [ 26 ] [ 27 ] [ 28 ] [ 29 ] [ 30 ]} وقال إيمانويل إن تصريح بالين بشأن لجنة الموت "أورويلية". ^{[ 31 ]}

وصف موقع PolitiFact ادعاء مكاوجي بأنه "كذبة سخيفة". ^{[ 32 ] [ 33 ] [ 34 ] [ 35 ]} وقال موقع FactCheck.org: "نتفق على أن معنى كلام إيمانويل يُحرّف. ففي إحدى المقالات، كان يتحدث عن اتجاه فلسفي، وفي أخرى، كان يكتب عن كيفية اتخاذ الخيارات الأخلاقية الأمثل عند الاضطرار إلى اختيار المرضى الذين سيحصلون على عمليات زرع أعضاء أو لقاحات في ظل محدودية الإمدادات". ^{[ 36 ] [ 37 ]} وذكر مقال على موقع Time.com أن إيمانويل "كان يتناول فقط حالات متطرفة مثل التبرع بالأعضاء، حيث يوجد نقص حاد في الموارد... لقد تم اقتطاع اقتباساتي من سياقها". [ 8 ^{] قبل عقد} من الزمن، عندما أراد العديد من الأطباء تقنين القتل الرحيم أو الانتحار بمساعدة الطبيب، عارض إيمانويل ذلك. ^{[ 6 ]} قال إيمانويل إن فكرة "لجنة الموت" "كذبة صريحة، واختلاق محض. والمفارقة، والنفاق، والتناقض، هو أن العديد ممن يهاجمونني الآن كانوا يؤيدون وصايا الحياة والتشاور مع الأطباء بشأن الرعاية في نهاية العمر، قبل أن يعارضوها لأسباب سياسية". "لقد عملت بجدٍّ وتحدّيًا للصعاب لتحسين الرعاية في نهاية العمر. لذا، فإن تشويه هذا السجل وهذا العمل بالكامل أمرٌ صادمٌ للغاية". ^{[ 38 ]}

في مقال نُشر عام ٢٠٠٨ في مجلة الجمعية الطبية الأمريكية بعنوان "العاصفة الكاملة للإفراط في الاستخدام" ^{[ ٣٩ ]،} ذكر إيمانويل: "بشكل عام، تبلغ نفقات الرعاية الصحية في الولايات المتحدة ٢.٤ ضعف متوسط ​​نفقات جميع الدول المتقدمة (٢٧٥٩ دولارًا أمريكيًا للفرد)، ومع ذلك فإن النتائج الصحية للمرضى الأمريكيين، سواء قُيست بمتوسط ​​العمر المتوقع، أو معدلات الوفيات الخاصة بأمراض معينة، أو غيرها من المتغيرات، غير مُرضية". وأضاف أن الأدوية والعلاجات باهظة الثمن التي لا تُقدم سوى فوائد هامشية تُشكل أكبر المشاكل. كما أن نظام الدفع مقابل الخدمة ، والتسويق الدوائي الموجه من قِبل الأطباء، وقوانين المسؤولية الطبية وما ينتج عنها من ممارسات طبية دفاعية، تُشجع على الإفراط في الاستخدام . ويُساهم التسويق المباشر للمستهلكين من قِبل شركات الأدوية أيضًا في رفع التكاليف. ^{[ ٣٩ ]}

بحسب مجلة تايم ، قالت بيتسي مكوجي إن إيمانويل "انتقد الثقافة الطبية لمحاولتها تقديم كل شيء للمريض، 'بغض النظر عن التكلفة أو الآثار على الآخرين'، دون أن يوضح أنه لا يتحدث عن الرعاية المنقذة للحياة، بل عن علاجات ذات قيمة ضئيلة مثبتة". ^{[ 8 ]} أدلى إيمانويل بتعليق ذي صلة خلال مقابلة مع صحيفة واشنطن بوست ، حيث قال إن تحسين جودة وكفاءة الرعاية الصحية لتجنب الرعاية غير الضرورية، بل وحتى الضارة، سيكون وسيلة لتجنب الحاجة إلى التقنين. ^{[ 40 ]}

أحد أسباب ارتفاع تكلفة الرعاية الصحية وما يترتب عليها من نتائج مخيبة للآمال هو أن 0.05% فقط من ميزانية الرعاية الصحية تُنفق على تقييم مدى فعالية التقنيات الصحية الجديدة. ويعود ذلك في الغالب إلى معارضة جماعات الضغط في قطاع الرعاية الصحية لمثل هذه الأبحاث. فعلى سبيل المثال، عندما وجدت وكالة سياسات وأبحاث الرعاية الصحية أن الأدلة الداعمة لعمليات جراحة الظهر الشائعة قليلة، ضغط جراحو العظام والأعصاب لخفض تمويل هذه الأبحاث. ^{[ 41 ]}

قال إيمانويل إن نظام الدفع مقابل الخدمة يشجع على الإنفاق على رعاية صحية غير فعالة. ومع ذلك، ينبغي إنفاق المزيد على كشف الاحتيال، وتنسيق الخدمات الصحية للمرضى الذين لديهم أطباء متعددون، وتقييم فعالية التقنيات الطبية الجديدة مثل البصمات الجينية للكشف عن السرطان، وتحسين طرق إدارة القسطرة الوريدية.

في مقال نُشر في صحيفة واشنطن بوست ، شارك إيمانويل في كتابته مع شانون براونلي، وصفا نظام الرعاية الصحية بأنه "مختل وظيفياً بشكل حقيقي، وفوضوي في كثير من الأحيان"، و"مُهدر بشكل مذهل"، و"مكلف". ^{[ 42 ]}

في عرض تقديمي عام 2007 بعنوان "تضارب المصالح" ^{[ 43 ]} ، ذكر إيمانويل أن هناك تضاربًا في المصالح بين مسؤوليات الطبيب الأساسية (تقديم أفضل رعاية ممكنة للمرضى، وتعزيز سلامتهم والصحة العامة) ومصالحه الثانوية (النشر، والتعليم، والحصول على تمويل للأبحاث، وتحقيق دخل جيد، والنشاط السياسي). وأضاف إيمانويل أنه على الرغم من صعوبة تحديد وجود تضارب المصالح، إلا أن وجوده يُعدّ "حقيقة". وعندما لا يكون هناك شك في وجود تضارب، فإن المسألة لا تقتصر على مجرد تضارب مصالح، بل تصل إلى حد الاحتيال .

في مقال نُشر عام ٢٠٠٧ بعنوان "تضارب المصالح في تطوير الأدوية برعاية الصناعة" ^{[ ٤٤ ]} ، ذكر إيمانويل وجود تضارب بين المصالح الأساسية لباحثي الأدوية (إجراء ونشر نتائج اختبارات جيدة وحماية المريض) والمصالح الثانوية (الالتزامات تجاه العائلة والجمعيات الطبية، بالإضافة إلى الدعم المالي من شركات الأدوية). ومع ذلك، من المرجح أن تستخدم الاختبارات التي ترعاها شركات الأدوية بروتوكولات مزدوجة التعمية وعشوائية، وأن تحدد مسبقًا نقاط نهاية الدراسة، وأن تذكر الآثار الجانبية. كما لا يوجد دليل على تضرر المرضى من هذه الدراسات. إلا أن هناك أدلة على أن المال يؤثر على كيفية تفسير نتائج الاختبارات. أشار إيمانويل إلى دراسة سيلفوكس حول استخدام حاصرات قنوات الكالسيوم في علاج ارتفاع ضغط الدم، حيث أفاد الباحثون الذين لديهم مصلحة مالية في النتائج بنتائج أفضل بكثير من غيرهم. والأسوأ من ذلك، أن نتائج الاختبارات التي ترعاها شركات الأدوية لا تُنشر على نطاق واسع إلا إذا كانت إيجابية. على سبيل المثال، في دراسة ويتينغتون لبيانات حول مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية، كانت احتمالية نشر النتائج السلبية أقل بكثير من النتائج الإيجابية. مع ذلك، ذكر المؤلفون شيفر وإيمانويل وويرتهايمر في كتابهم "الالتزام بالمشاركة في البحوث الطبية الحيوية " ^{[ 45 ]} أنه ينبغي تشجيع الناس على اعتبار المشاركة في البحوث الطبية الحيوية واجباً مدنياً، نظراً للمصلحة العامة التي قد تنجم عنها. ^{[ 45 ]}

في مقال نُشر عام ٢٠١٧ بعنوان "تضارب المصالح في منظمات مناصرة المرضى"، وجد إيمانويل أن الدعم المالي الذي تتلقاه هذه المنظمات من شركات الأدوية والأجهزة الطبية والتكنولوجيا الحيوية كان واسع الانتشار (٨٣٪ من المنظمات التي شملتها الدراسة). ^{[ ٤٦ ]} وفي وقت لاحق من ذلك العام، جادل في مقال آخر بعنوان " لماذا لا توجد تضاربات مصالح "محتملة"" بأن تضارب المصالح قائم سواء حدث تحيز أو ضرر فعلي أم لا. ^{[ ٤٧ ]}

في مايو/أيار 2009، أطلق الرئيس أوباما مبادرة جديدة للصحة العالمية تهدف إلى تغيير أولويات تمويل الصحة العالمية في الولايات المتحدة . ^{[ 48 ]} اقترح الدكتور إيمانويل، وهو مستشار رئيسي للإدارة في مجال السياسة الصحية ومهندس الخطة، إعطاء الأولوية لبرامج صحة الأم والطفل على حساب أي زيادات مستقبلية في تمويل خطة الرئيس الطارئة للإغاثة من الإيدز (PEPFAR). ^{[ 49 ]} جادل إيمانويل بأن خطة PEPFAR "ليست الاستخدام الأمثل للموارد الصحية الدولية" وأنها لا تعالج بشكل كافٍ العديد من التحديات الصحية الحرجة التي تواجهها البلدان النامية. ^{[ 50 ]} اعترض أناند ريدي على حجج إيمانويل لإعادة تخصيص الأموال من برامج فيروس نقص المناعة البشرية لدعم مبادرات صحية أوسع. ^{[ 51 ]} جادل ريدي بأن خفض تمويل فيروس نقص المناعة البشرية من شأنه أن يعرض للخطر العلاج المضاد للفيروسات القهقرية المنقذ للحياة لملايين الأشخاص في البيئات ذات الموارد المحدودة، ويقوض التقدم العالمي في مكافحة الوباء. ^{[ 52 ]}