ارتفاع ضغط الدم والدماغ

ارتفاع ضغط الدم هو حالة تتميز بارتفاع ضغط الدم حيث تشمل العواقب طويلة المدى أمراض القلب والأوعية الدموية وأمراض الكلى وأورام الغدة الكظرية وضعف البصر وفقدان الذاكرة ومتلازمة التمثيل الغذائي والسكتة الدماغية والخرف . ^{[1] يؤثر على ما يقرب من 1 من كل 2 أمريكيين} ويظل سببًا مساهمًا في الوفاة في الولايات المتحدة. ^[2] هناك العديد من العوامل الوراثية والبيئية التي تشارك في تطور ارتفاع ضغط الدم بما في ذلك العوامل الوراثية والنظام الغذائي والتوتر.

يُعد المخ أحد الأعضاء الرئيسية المتأثرة بارتفاع ضغط الدم، وقد ربطت النتائج الحديثة ارتفاع ضغط الدم بأشكال مختلفة من التدهور المعرفي. لا يؤثر ارتفاع ضغط الدم على البنية الخلوية والتكوين الجزيئي للأوعية الدموية (الشرايين والأوردة والشعيرات الدموية) فحسب، بل يؤثر أيضًا على قدرتها على تنظيم الوظائف الحيوية الضرورية لوظيفة المخ الصحية مثل توصيل الأكسجين والجلوكوز، والتحكم في البيئة الدماغية عبر حاجز الدم في المخ، ونقل الخلايا المناعية والمنتجات الثانوية الأيضية. ^[3] تؤدي هذه التأثيرات الناجمة عن ارتفاع ضغط الدم في النهاية إلى آفات المادة البيضاء ، وهو الأساس المرضي للضعف الإدراكي الناجم عن ارتفاع ضغط الدم. ^[4] أظهرت دراسة أجراها المعهد الوطني للشيخوخة (NIA) والتي قاست الإدراك بعد عشرين عامًا من قياس ضغط الدم أن هناك زيادة بنسبة 9٪ في خطر التدهور المعرفي لكل زيادة قدرها 10 ملم زئبق في ضغط الدم الانقباضي. ^[5] بالإضافة إلى ذلك، تُظهر دراسة مخاطر تصلب الشرايين في المجتمعات المعرفية أن أولئك الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم أو ارتفاع ضغط الدم أدوا بشكل أقل في سرعة المعالجة والذاكرة قصيرة المدى واختبارات الوظائف التنفيذية. ^[5] ارتفاع ضغط الدم هو أيضًا عامل خطر بارز لمرضين رئيسيين في الدماغ: السكتة الدماغية والخرف، ويمثل حوالي 50٪ من الوفيات الناجمة عن السكتة الدماغية أو أمراض القلب وفقًا لمنظمة الصحة العالمية (WHO).

ارتفاع ضغط الدم الأولي ، المعروف أيضًا باسم ارتفاع ضغط الدم الأساسي، هو نتيجة لارتفاع مستمر في قوة ضخ الدم في جميع أنحاء الجسم، في حين أن ارتفاع ضغط الدم الثانوي هو نتيجة لارتفاع ضغط الدم بسبب حالة طبية أخرى.> تشمل الأمراض التي يمكن أن تسبب ارتفاع ضغط الدم الثانوي اعتلال الكلية السكري ، ومرض الكبيبات، ومرض الكلى المتعدد الكيسات ، ومتلازمة كوشينغ ، وورم القواتم ، والألدوستيرونية ، وانقطاع النفس النومي ، والسمنة ، والحمل . ^[6] في أغلب الأحيان، لا توجد أعراض محددة لهذا المرض. هناك بعض العلامات التي يمكن للمرء أن يبحث عنها لاستنتاج أنه ارتفاع ضغط دم ثانوي وليس أوليًا مثل ظهور ارتفاع ضغط الدم المفاجئ قبل سن الثلاثين أو بعد 55 عامًا، وعدم وجود تاريخ عائلي لارتفاع ضغط الدم، وارتفاع ضغط الدم الذي لا يستجيب للأدوية (ارتفاع ضغط الدم المقاوم)، وعدم وجود علامات للسمنة. ^[6]

من حيث العوامل البيئية، فإن تناول الملح الغذائي هو عامل الخطر الرئيسي في تطور ارتفاع ضغط الدم. ^[7] تتميز حساسية الملح بارتفاع ضغط الدم مع زيادة الملح الغذائي وترتبط بعوامل وراثية وديموغرافية وفسيولوجية مختلفة - السكان من أصل أفريقي والنساء بعد انقطاع الطمث والأفراد الأكبر سنًا يحملون مخاطر أعلى للإصابة بحساسية الملح. ^[8] في الظروف العادية، يقاوم الجسم الإفراط في تناول الملح عن طريق زيادة الناتج القلبي وتوسيع حجم السوائل خارج الخلايا. ^[9] ومع ذلك، فإن الأفراد الذين يعانون من حساسية الملح يظهرون نظامًا عصبيًا متعاطفًا مفرط التفاعل وغير قادرين على قمع محور الرينين أنجيوتنسين وكذلك الأفراد الذين يعانون من ضغط الدم الطبيعي، مما يؤدي إلى احتباس الملح بواسطة الكلى وزيادة مقاومة الأوعية الدموية وبالتالي زيادة خطر الإصابة بارتفاع ضغط الدم. ^[9] علاوة على ذلك، تشير التقديرات إلى أن 51٪ من الأشخاص الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم حساسون للملح مقارنة بـ 26٪ من الأشخاص الذين يعانون من ضغط الدم الطبيعي. ^[8]

غالبًا ما ترتبط حساسية الملح بخلل وظيفي في الخلايا البطانية بسبب انخفاض إنتاج أكسيد النيتريك (NO) ونشاط إنزيم أكسيد النيتريك في الخلايا البطانية، مما يضعف توسع الأوعية الدموية. ^[8] أثناء تناول الصوديوم، فإن زيادة إنتاج أكسيد النيتريك في الكلى والأوعية الدموية الطرفية أمر ضروري لتحقيق توازن الصوديوم وتنظيم ضغط الدم. ^{[ بحاجة لمصدر ]}

يعمل نظام الرينين-أنجيوتنسين-ألدوستيرون (RAAS) على تنظيم ضغط الدم، وتوازن السوائل والكهارل، ومقاومة الأوعية الدموية عن طريق إطلاق الهرمونات. يبدأ النظام بتحويل الرينين لبروتين الأنجيوتنسينوجين إلى أنجيوتنسين I (Ang I). ثم يتم تحويل Ang I إلى Ang II بواسطة إنزيم تحويل الأنجيوتنسين (ACE) والذي يستمر بعد ذلك في إنتاج عدد من التأثيرات المختلفة على الجسم. أحد هذه التأثيرات هو إحداث ارتفاع ضغط الدم عن طريق أنجيوتنسين II ومستقلبات Ang الناتجة عن تحلل Ang I وAng II. ^[3] يزيد Ang II من ضغط الدم عن طريق تضييق الأوعية الدموية ويحفز إنتاج الألدوستيرون، والذي يزيد أيضًا من ضغط الدم عن طريق زيادة حجم السوائل في الجسم عن طريق زيادة إعادة امتصاص الصوديوم بواسطة الأنابيب الكلوية في الكلى. يرتبط ارتفاع ضغط الدم بزيادة نشاط RAAS. ^{[ بحاجة لمصدر ]}

يوجد العديد من مستقبلات Ang في الجسم، وأكثرها شيوعًا هو AT1R ، والذي يتم التعبير عنه في القلب والكلى والأمعاء والأوعية الدموية والدماغ. يرتبط Ang II بمستقبل AT1R لإنتاج تضيق الأوعية الدموية والالتهاب وخلل في وظائف الأوعية الدموية. ^{[ بحاجة لمصدر ]} يؤدي تنشيط AT2R إلى تأثيرات معاكسة لتلك الخاصة بمستقبل AT1R، مما يؤدي إلى تأثيرات خافضة لضغط الدم.

تلعب البطانة دورًا حاسمًا في تنظيم الأوعية الدموية في جميع أنحاء الجسم، وتعديل وظيفة الخلايا بجدران الأوعية وحتى الخلايا غير الوعائية. على سبيل المثال، تطلق البطانة السيتوكينات وتعبر عن جزيئات الالتصاق التي تجند الكريات البيضاء، وهو أمر مهم في الالتهاب. [ ^10] تؤثر البطانة على العضلات الوعائية من خلال تنظيم توتر الأوعية الدموية كما تحدد أيضًا نفاذية الأوعية الدموية في الأنسجة - الوصلات الضيقة بين الخلايا البطانية ذات صلة بحاجز الدم في الدماغ. ^[11]

تفرز البطانة جزيئات قابضة للأوعية الدموية وموسعة للأوعية الدموية تلعب دورًا رئيسيًا في التحكم في توتر الأوعية الدموية وتدفق الدم. أكسيد النيتريك (NO) والبراستاسيكلين هما الجزيئات الموسعة للأوعية الدموية الرئيسية، ويعد ضعف أو انخفاض نشاط الجزيئات و/أو إنتاجها السبب الرئيسي لخلل وظائف البطانة. في نماذج ارتفاع ضغط الدم المعتمد على الأنجيوتنسين 2، يتم تقليل توسع الأوعية الدموية المعتمد على البطانة. ^[3] يرتبط خلل وظائف القنوات الأيونية أيضًا بخلل وظائف البطانة. ^{[ بحاجة لمصدر ]}

الشرايين هي الأوعية الدموية التي تحمل الدم بعيدًا عن القلب إلى مناطق أخرى من الجسم. وهي مسؤولة بشكل أساسي عن نقل الأكسجين والمواد المغذية إلى أجزاء مختلفة من الجسم وإزالة ثاني أكسيد الكربون والنفايات. الشرايين مرنة بشكل عام، مما يسمح لها بالانحناء والملاءمة في جميع أنحاء الجسم والحفاظ على ضغط دم مستقر. [ ^{12] يحدث} تصلب الشرايين مع تقدم الناس في السن ويزيد من خطر الإصابة بالسكتة الدماغية وأمراض القلب والأوعية الدموية. يعد الإيلاستين والكولاجين من العوامل الرئيسية التي تحدد تصلب الشرايين بالإضافة إلى ميتالوبروتياز المصفوفة ومنتجات الجليكوزيل المتقدمة (AGE) والالتهابات والإشارات الغدد الصماء العصبية والوراثة. ^{[12] [13]} كلما زادت تصلب الشرايين، زاد الضغط الذي يحتاجه القلب لضخ الدم في جميع أنحاء الجسم وبالتالي، يرتفع ضغط الدم لدى الشخص. ^[14]

الحاجز الدموي الدماغي (BBB) ​​ضروري للحفاظ على بيئة متوازنة للخلايا العصبية والخلايا الدبقية من خلال منع المواد المذابة من الانتشار في الفراغ الخلالي للدماغ. الخلايا البطانية التي تشكل الحاجز الدموي الدماغي تختلف عن تلك التي تشكل الأوعية الدموية من الناحية البنيوية والجزيئية والأيضية. فهي متصلة ببعضها البعض من خلال وصلات محكمة، مما يضمن عدم مرور الجزيئات بحرية. ^{[ بحاجة لمصدر ]}

يرتبط اختلال الحاجز الدموي الدماغي بارتفاع ضغط الدم وأمراض الأوعية الدموية الدماغية والأمراض العصبية التنكسية والشيخوخة. ^{[ بحاجة لمصدر ]}

يمكن أن يضعف الالتهاب وظيفة الأوعية الدموية وبالتالي يسبب العديد من الأمراض الفسيولوجية المذكورة أعلاه. يصاحب ارتفاع ضغط الدم التهاب محيطي، والذي يمكن أن يؤثر على وظيفة الجهاز العصبي المركزي من خلال تنشيط الأعضاء المحيطة بالبطين (CVOs). علاوة على ذلك، يلعب Ang II أيضًا دورًا في التحكم العصبي في ضغط الدم من خلال تنشيط هذه الأعضاء المحيطة بالبطين (CVOs). ^[3] في الآونة الأخيرة، تم التعرف على ارتفاع ضغط الدم كحالة مناعية. ^[15] الالتهاب المزمن، يعرض الحاجز الدموي الدماغي للخطر، مما يسمح بدوره للجزيئات بالتسرب إلى الجهاز العصبي المركزي. هذا ينشط الخلايا النجمية والخلايا الدبقية الصغيرة، مما يسبب استجابة مناعية داخل الدماغ. يمكن أن يصل الالتهاب العصبي إلى المراكز التنظيمية لضغط الدم مثل النواة المحيطة بالبطين (PVN)، مما يؤدي إلى زيادة إثارة الودي، وفي النهاية إلى ارتفاع مستمر في ضغط الدم. ^[15] أكثر علامات الالتهاب العصبي شيوعًا هي إنترلوكين 6 (IL-6)، وإنترلوكين 1β (IL-1β)، وعامل نخر الورم α (TNF-α). ^[15]

يؤدي ارتفاع ضغط الدم، وخاصة من خلال الأنجيوتنسين 2، إلى إعادة تشكيل بنية الأوعية ووظيفتها عن طريق زيادة الإجهاد التأكسدي والالتهاب الوعائي وتغيير تدفق الدم الدماغي. ^[3] يتسبب ارتفاع ضغط الدم في انخفاض قطر تجويف الشرايين الدماغية، مما يزيد من مقاومتها الوعائية. يتلقى الدماغ حوالي 15-20٪ من إجمالي الناتج القلبي، وبالتالي فإن الاضطرابات في هذا التدفق الدماغي لها تأثيرات ضارة على الوظيفة العصبية السليمة. ^[16]

ارتفاع ضغط الدم هو السبب الرئيسي للسكتات الدماغية وتظهر الدراسات أنه يزيد من خطر الإصابة بالسكتة الدماغية بنسبة 220٪ ^{[17] [18]} والسكتة الدماغية هي السبب الرئيسي للإعاقة طويلة الأمد. ^[19] يؤدي ارتفاع ضغط الدم إلى إضعاف الشرايين (مرض الأوعية الدموية الصغيرة) ويزيد من احتمالية انسداد الأوعية الدموية و / أو انفجارها. يحدث احتشاء جوبي عندما يتم انسداد أحد الشرايين ويحدث نزيف داخل المخ عندما تنفجر الأوعية الدموية. في المقابل، يكون الدماغ أكثر عرضة للإهانات الإقفارية حيث يوجد خلل في إمداد الدم والأكسجين. ^[19] وبشكل أكثر تحديدًا، يلحق ارتفاع ضغط الدم الضرر بشرايين المقاومة الصغيرة، التي تزود الكبسولة الداخلية وجذع الدماغ والمهاد والمخيخ والعقد القاعدية بالعناصر الغذائية، وتسبب موت الخلايا وتنكس الأنسجة. ^[3] تعمل جلطات الدم أيضًا على تسريع تصلب الشرايين ، مما يتسبب في سماكة الشرايين وتصلبها. ^[20] في الأساس، ارتفاع ضغط الدم هو أكبر عامل خطر للسكتة الدماغية وتلف الأنسجة الناجم عن السكتة الدماغية هو عامل خطر رئيسي للتدهور المعرفي، وبالتالي فإن خطر السكتة الدماغية قد يعمل كوسيط في العلاقة بين ضغط الدم والإدراك. ^[21] بالإضافة إلى تعديلات نمط الحياة، فإن التحكم في ضغط الدم هو العلاج رقم 1 للوقاية من السكتة الدماغية. تظهر الأدوية الخافضة للضغط تأثيرًا وقائيًا ضد ضعف الإدراك المرتبط بالسكتة الدماغية. ^[3]

ارتفاع ضغط الدم→ مرض الأوعية الدموية الصغيرة→ احتشاء دماغي ونزيف داخل المخ→ تلف الأنسجة ^{[ بحاجة لمصدر ]}

يتطور الخرف الوعائي عندما تتلف الأوعية الدموية في الدماغ، مما يمنع خلايا الدماغ من تلقي العناصر الغذائية التي تحتاجها للعمل. ^[18] يؤدي ارتفاع ضغط الدم إلى تغيير الأوعية الدموية في الدماغ من خلال تدفق الدم غير الكافي، مما يؤدي إلى تغييرات في حاجز الدم الدماغي (BBB) ​​وتدفق الدم الدماغي ، وفي النهاية إضعاف هياكل الدماغ ووظائفه. ^[3] يتميز الخرف الوعائي باحتشاءات نقص التروية، ونزيف دماغي، وآفات المادة البيضاء، وخلل في حاجز الدم الدماغي، و/أو تنكس الأوعية الدموية الدقيقة. ^[22]

أظهرت دراسات طولية ومقطعية متعددة أن ارتفاع ضغط الدم هو عامل خطر شائع للإصابة بالخرف الوعائي لدى المشاركين الذين تتراوح أعمارهم بين 58 و90 عامًا. ^[23] علاوة على ذلك، أظهر التحليل التلوي للدراسات الطولية والمقطعية أن مرضى ارتفاع ضغط الدم هم أكثر عرضة للإصابة بالخرف الوعائي بنسبة 59٪ مقارنة بأولئك الذين لديهم ضغط دم طبيعي. ^[23]

على الرغم من عدم وجود ارتباطات مباشرة بين ارتفاع ضغط الدم وارتباطه بمرض الزهايمر ، إلا أن ارتفاع ضغط الدم المزمن يرتبط بآفات المادة البيضاء، والاحتشاءات الجيبية، واللويحات العصبية، والتشابكات العصبية الليفية، وهي كلها سمات مرضية لمرض الزهايمر. ^[3]

أظهرت دراسة أجريت في فرامنغهام عام 1993 أن ارتفاع ضغط الدم غير المعالج يرتبط عكسيًا بالوظيفة الإدراكية لدى البالغين الذين لا يعانون من السكتة الدماغية والذين تتراوح أعمارهم بين 55 و88 عامًا. ^[24] وعلاوة على ذلك، كشفت دراسة تجريبية سريرية طولية مقترنة بتحليل البيانات الثانوية من تجربة التدخل المتقدمة للتدريب المعرفي لكبار السن المستقلين والحيويين (ACTIVE) أن مرضى ارتفاع ضغط الدم لديهم انخفاض أسرع في الوظائف الإدراكية الوسيطة في الفص الجبهي مثل قدرات الاستدلال. ^[25] تُظهر العديد من الدراسات ارتباطات بارتفاع ضغط الدم والتدهور المعرفي، ومع ذلك، لا تظهر بعض الدراسات مثل مشروع شيكاغو للصحة والشيخوخة، الذي ينص على أن ضغط الدم لا يرتبط بالوظيفة الإدراكية. ^[26]

• التغييرات الغذائية (أقل من الملح والسكر والدهون المشبعة والمزيد من الألياف والفواكه والخضروات)
• ممارسة التمارين الرياضية بشكل منتظم
• الاقلاع عن التدخين
• تقليل استهلاك الكحول

تشير دراسات متعددة إلى أن ارتفاع ضغط الدم هو العامل السائد في تطور وتقدم التدهور المعرفي المرتبط بالعمر وأن الأساليب الخافضة لضغط الدم يمكن أن تساعد في السيطرة على تأثير ارتفاع ضغط الدم على الإدراك أو تخفيفه. ^{[ بحاجة لمصدر ]}

أظهر تحليل تلوي للدراسات العشوائية الخاضعة للرقابة من عام 1970 إلى عام 2012 أن خفض ضغط الدم عن طريق الأدوية الخافضة للضغط يرتبط بانخفاض في فشل القلب وخطر الإصابة بالسكتة الدماغية. ^[27] بالإضافة إلى ذلك، أظهرت دراسة علم الأوبئة للشيخوخة الوعائية (EVA) أن المشاركين الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم أظهروا 4 نقاط أقل في تقييم الحالة العقلية المصغرة (MMSE) والذي يرتبط بهؤلاء المشاركين الذين كانوا أكثر عرضة للإصابة بالتدهور المعرفي بمقدار 4.3 مرة وأن الخطر انخفض إلى 1.9 مرة لدى أولئك الذين يتناولون أدوية خافضة للضغط. ^[28] ومع ذلك، لا يزال الأمر متروكًا للنقاش حول ما إذا كانت أدوية خافضة للضغط لها تأثير على التدهور المعرفي. كشفت دراسة عشوائية مزدوجة التعمية أجرتها دراسة ارتفاع ضغط الدم الانقباضي في أوروبا أن معدل الإصابة بالخرف انخفض بنسبة 50٪ لدى المشاركين الذين تلقوا تدخلاً دوائيًا لارتفاع ضغط الدم بعد عامين وأن هناك انخفاضًا بنسبة 55٪ في الأفراد الذين أصيبوا بمرض الزهايمر والخرف الوعائي. ^[29] تضمنت الأدوية الدوائية نيترينديبين (حاصرات قنوات الكالسيوم)، وإينالابريل (مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين)، وهيدروكلوروثيازيد (مدرات البول). تكشف دراسات مختلفة تبحث في فئات مختلفة من الأدوية الخافضة للضغط بما في ذلك حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين، وحاصرات بيتا، ومدرات البول، ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، أن العلاجات الدوائية لها تأثيرات وقائية للدماغ بشكل عام، ومع ذلك، تختلف التأثيرات اعتمادًا على فئة الدواء وآلياته. ^{[30] [31] [32]}

تعمل مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE) بشكل أساسي على منع تحويل الأنجيوتنسين 1 إلى الأنجيوتنسين 2. وهي تسبب استرخاء الأوعية الدموية حيث يوجد عدد أقل من جزيئات الأنجيوتنسين 2 (مضيق للأوعية الدموية) المتداولة، وتزيد من إدرار الصوديوم ، وتقلل من حجم الدم، وكل هذا يؤدي إلى خفض ضغط الدم. إن إينالابريل وبينازيبريل وبيريندوبريل وراميبريل من بين مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين الموصوفة سريريًا بشكل شائع. ^{[ بحاجة لمصدر ]}

تعمل حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين (ARBs) على مقاومة عمل الأنجيوتنسين II عن طريق الارتباط بمستقبلات الأنجيوتنسين II من النوع 1 وتثبيطها. وبذلك، تعمل حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين على منع تضيق الأوعية الدموية، وتعزيز إدرار الصوديوم، وتقليل الإجهاد التأكسدي. تظهر الدراسات أن قدرة الأوعية الدموية على توسيع الأوعية تضعف لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم مما يؤدي إلى انخفاض تدفق الدم إلى المخ بشكل كبير، مما يؤثر على الوظيفة الإدراكية. تعمل حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين على تحسين تدفق الدم إلى المخ لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم. ^[31] لوسارتان ، وإيربيسارتان ، وفالسارتان ، وأولميسارتان ، وأزيلسارتان ، هي حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين الشائعة المتاحة سريريًا. ^{[ بحاجة لمصدر ]}

تتسبب مستقبلات AT2R في توسع الأوعية الدموية، مما يؤدي إلى تأثيرات خافضة لضغط الدم. في النماذج الحيوانية لنقص التروية، يكون تنشيط مستقبلات AT2R وقائيًا لأنه يقلل من مساحة الاحتشاء عن طريق زيادة تدفق الدم إلى المخ، ويقلل من إنتاج الأكسجين الفائق، ويعزز تمايز الخلايا العصبية ونمو التهاب الأعصاب، وكل هذا يعمل معًا على تقليل التنكس المحوري والالتهاب. ^{[ بحاجة لمصدر ]}

حاصرات بيتا هي مضادات تنافسية لمستقبلات بيتا الأدرينالية ، حيث تعمل على حجب مواقع ارتباط الأدرينالين والنورأدرينالين . وهي تعمل على خفض ضغط الدم من خلال آلية مستقلة عن RAAS، مما يقلل من نشاط الرينين في البلازما ومستويات الأنجيوتنسين 2. بروبرانولول ، أتينولول ، بوبرانولول ، تيمولول ، هي بعض الأمثلة على حاصرات بيتا المتاحة سريريًا ^{[ بحاجة لمصدر ]} .