الوقاية بعد التعرض

تمت الموافقة على دواء AZT كعلاج للإيدز عام 1987. وكان العاملون في مجال الرعاية الصحية يتعرضون أحيانًا لفيروس نقص المناعة البشرية أثناء العمل. ففكر البعض في تجربة إعطاء العاملين في مجال الرعاية الصحية دواء AZT للوقاية من الإصابة بالفيروس . وقد أدت هذه الممارسة إلى انخفاض كبير في معدل الإصابة بالفيروس بين العاملين في مجال الرعاية الصحية عند تطبيقها في ظل ظروف معينة. ^{[ 19 ]}

لاحقًا، طُرحت تساؤلات حول جدوى إعطاء علاج فيروس نقص المناعة البشرية بعد التعرض المؤكد أو في حال وجود خطر كبير للتعرض. أثبتت بيانات مبكرة من دراسات ما قبل السريرية فعالية دواء AZT في الوقاية من انتقال عدوى فيروس نقص المناعة البشرية. ^{[ 20 ]} كما لوحظ أن AZT يقلل من انتقال فيروس نقص المناعة البشرية من الأم إلى الرضيع في تجربة عشوائية مضبوطة ، مما يشير إلى إمكانية استخدام AZT كوقاية بعد التعرض (PEP). ^{[ 21 ]} تُظهر بيانات لاحقة أن العلاج المضاد للفيروسات القهقرية المركب يتفوق بشكل ملحوظ على AZT في خفض معدلات انتقال العدوى أثناء فترة ما حول الولادة. ^{[ 22 ]} بالإضافة إلى ذلك، لم يعد يُنصح باستخدام AZT بشكل عام بسبب ضعف تحمله، مما يؤدي إلى ارتفاع معدلات عدم التزام المرضى بالعلاج.

تشمل حالات التعرض غير المهني حالات تمزق الواقي الذكري أثناء ممارسة شخص مصاب بفيروس نقص المناعة البشرية الجنس مع شخص غير مصاب به في حادثة واحدة، أو في حالة ممارسة الجنس غير المحمي مع شريك مجهول، أو في حالة مشاركة حقنة لتعاطي المخدرات عن طريق الحقن بشكل غير معتاد . تشير الأدلة إلى أن العلاج الوقائي بعد التعرض يقلل أيضًا من خطر الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية في هذه الحالات. ^{[ 23 ]} في عام 2005، أصدرت وزارة الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكية أولى التوصيات بشأن استخدام العلاج الوقائي غير المهني بعد التعرض (nPEP) لتقليل خطر الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية بعد التعرض. تم استبدال هذه التوصيات بإرشادات محدثة في عام 2016. ^{[ 24 ]}

تشمل حالات التعرض المهني الإصابة بوخز الإبر للعاملين في مجال الرعاية الصحية من مصدر مصاب بفيروس نقص المناعة البشرية. في عام 2012، أدرجت وزارة الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكية إرشادات حول استخدام الوقاية المهنية بعد التعرض (oPEP) للأفراد الذين تعرضوا لفيروس نقص المناعة البشرية في مرافق الرعاية الصحية. ^{[ 25 ]}

بما أن تناول الأدوية المضادة لفيروس نقص المناعة البشرية بعد التعرض مباشرة أثبت أنه يقلل من خطر الإصابة بالفيروس، فقد أدى ذلك إلى إجراء أبحاث حول الوقاية قبل التعرض عن طريق تناول الأدوية قبل حدوث التعرض المحتمل للفيروس. ^{[ 26 ]}

كشف تقرير صدر مطلع عام ٢٠١٣ أن طفلة وُلدت مصابة بفيروس نقص المناعة البشرية لم تظهر عليها أي علامات للفيروس بعد عامين من إعطائها جرعات عالية من ثلاثة أدوية مضادة للفيروسات القهقرية خلال ٣٠ ساعة من ولادتها. عُرضت نتائج هذه الحالة في مؤتمر عام ٢٠١٣ حول الفيروسات القهقرية والعدوى الانتهازية في أتلانتا ، الولايات المتحدة الأمريكية، والطفلة من ولاية ميسيسيبي الأمريكية. واعتُبرت الطفلة - المعروفة باسم " طفلة ميسيسيبي " - أول طفلة تُشفى وظيفيًا من فيروس نقص المناعة البشرية. ^{[ ٢٧ ]} إلا أن الفيروس عاود الظهور لدى الطفلة في يوليو ٢٠١٤. ^{[ ٢٨ ]}

يعتمد بدء العلاج الوقائي بعد التعرض للفيروس باستخدام الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية على عدد من عوامل الخطر ، مع أن العلاج يبدأ عادةً بعد حدث واحد عالي الخطورة. ولتحديد ما إذا كان العلاج الوقائي بعد التعرض للفيروس ضروريًا، تُجرى زيارة تقييمية للنظر في عوامل الخطر المرتبطة بالإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية . تشمل التقييمات في هذه الزيارة ما إذا كان الشخص المعرض للخطر أو الشخص الذي يُحتمل أن يكون مصدرًا للعدوى مصابًا بفيروس نقص المناعة البشرية ، وتفاصيل حول حدث التعرض المحتمل للفيروس، بما في ذلك التوقيت والظروف، وما إذا كانت قد حدثت أحداث أخرى عالية الخطورة في الماضي، واختبارات الأمراض المنقولة جنسيًا ، واختبارات التهاب الكبد B و C (يُعد العلاج الوقائي بعد التعرض فعالًا أيضًا ضد التهاب الكبد B )، واختبارات الحمل للنساء في سن الإنجاب. ^{[ 24 ]}

تشمل عوامل خطر الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية تعرض الأغشية المخاطية (المهبل، المستقيم، العين، الفم، الجلد المتشقق أو تحت الجلد) لشخص غير مصاب بالفيروس لسوائل الجسم (الدم، السائل المنوي، الإفرازات الشرجية، الإفرازات المهبلية، حليب الثدي) لشخص مصاب بالفيروس . على سبيل المثال، يُعتبر ممارسة الجنس غير المحمي مع شريك مصاب بالفيروس أمرًا محفوفًا بالمخاطر، بينما يُعتبر استخدام الألعاب الجنسية المشتركة، والبصق، والعض مخاطر ضئيلة لا تستدعي بدء العلاج الوقائي بعد التعرض. يُعد نقل الدم أعلى خطر غير جنسي ، بينما يُعد الجماع الشرجي الاستقبالي أعلى خطر جنسي. لا يؤثر توقيت التعرض على خطر الإصابة بالفيروس، ولكنه يُحدد ما إذا كان العلاج الوقائي بعد التعرض مُوصى به أم لا. تُعتبر حالات التعرض التي حدثت خلال 72 ساعة أو أقل قبل بدء العلاج مؤهلة للعلاج الوقائي بعد التعرض. أما إذا حدث التعرض قبل أكثر من 73 ساعة من بدء العلاج، فلا يُنصح بالعلاج الوقائي بعد التعرض. ^{[ 24 ]}

الفحص الأولي لفيروس نقص المناعة البشرية: قبل البدء بالعلاج الوقائي بعد التعرض المحتمل لفيروس نقص المناعة البشرية ، يجب فحص الأشخاص للكشف عن مستضدات وأجسام مضادة فيروس نقص المناعة البشرية من النوعين 1 و 2 في الدم باستخدام اختبار تشخيصي سريع . لا يُبدأ العلاج الوقائي إلا إذا لم يُظهر الاختبار التشخيصي السريع أي إصابة بفيروس نقص المناعة البشرية أو إذا لم تكن نتائج الاختبارات متوفرة. أما إذا كانت الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية موجودة بالفعل، فلا يُبدأ العلاج الوقائي. يجب إعادة فحص فيروس نقص المناعة البشرية بعد أربعة إلى ستة أسابيع وثلاثة أشهر من التعرض. ^{[ 24 ]}

قد تظهر على الأشخاص علامات وأعراض عدوى فيروس نقص المناعة البشرية الحادة ، بما في ذلك الحمى والتعب وآلام العضلات والطفح الجلدي، أثناء تناولهم العلاج الوقائي بعد التعرض. توصي مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (CDC) بطلب الرعاية الطبية للتقييم إذا ظهرت هذه العلامات والأعراض أثناء أو بعد شهر من العلاج الوقائي. إذا كشفت فحوصات الأجسام المضادة المخبرية اللاحقة عن الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية، فينبغي استشارة أخصائيي علاج فيروس نقص المناعة البشرية، ولا ينبغي إيقاف العلاج الوقائي إلا بعد تقييم حالة الشخص ووضع خطة علاجية. ^{[ 24 ]}

فحص الأمراض المنقولة جنسيًا والتهاب الكبد ب: الأشخاص الذين يُحتمل تعرضهم لفيروس نقص المناعة البشرية معرضون أيضًا لخطر الإصابة بالأمراض المنقولة جنسيًا والتهاب الكبد ب . توصي مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (CDC) بإجراء اختبار تضخيم الحمض النووي ( NAAT ) الخاص بالأمراض المنقولة جنسيًا للكشف عن السيلان والكلاميديا ، بالإضافة إلى فحوصات الدم للكشف عن الزهري . يُعد العلاج الوقائي بعد التعرض (PEP) فعالًا أيضًا ضد عدوى التهاب الكبد ب، لذا فإن التوقف عن تناول الدواء قد يؤدي إلى إعادة تنشيط الفيروس ، على الرغم من ندرة حدوث ذلك. يجب على مقدمي الرعاية الصحية مراقبة حالة التهاب الكبد ب عن كثب. ^{[ 24 ]}

الفحوصات اللاحقة: ينبغي قياس مستوى الكرياتينين في الدم ومعدل تصفية الكرياتينين المقدر عند خط الأساس لتحديد نظام العلاج المضاد للفيروسات القهقرية الأنسب للوقاية بعد التعرض. أثناء فترة الوقاية بعد التعرض، ينبغي مراقبة وظائف الكبد والكلى والمعايير الدموية. ^{[ 24 ]}

في حالة التعرض لفيروس نقص المناعة البشرية ، يُعد العلاج الوقائي بعد التعرض (PEP) دورة من الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية ، والتي تقلل من خطر الإصابة بالفيروس بعد أحداث تنطوي على مخاطر عالية للتعرض له (مثل ممارسة الجنس الشرجي أو المهبلي غير المحمي ، أو الإصابات الناتجة عن وخز الإبر ، أو مشاركة الإبر ). ^{[ 29 ]} توصي مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها ( CDC ) بالعلاج الوقائي بعد التعرض لأي شخص غير مصاب بفيروس نقص المناعة البشرية تعرض له مؤخرًا لأي سبب كان. ^{[ 29 ]}

لتحقيق أقصى فعالية، ينبغي البدء بالعلاج في غضون ساعة من التعرض للفيروس. ^{[ 30 ]} بعد مرور 72 ساعة، تقل فعالية العلاج الوقائي بعد التعرض بشكل كبير، وقد لا يكون فعالاً على الإطلاق. ^{[ 29 ]} يستمر العلاج الوقائي لفيروس نقص المناعة البشرية عادةً أربعة أسابيع. ^{[ 29 ] [ 31 ]}

على الرغم من وجود بيانات قوية تشير إلى فعالية العلاج الوقائي بعد التعرض لفيروس نقص المناعة البشرية، فقد سُجلت حالات فشل فيها. يُعزى الفشل غالبًا إلى تأخر تلقي العلاج (أكثر من 72 ساعة بعد التعرض)، ومستوى التعرض، و/أو مدة العلاج (عدم الالتزام بنظام العلاج لمدة 28 يومًا). إضافةً إلى ذلك، ونظرًا لأن وقت ومستوى التعرضات غير المهنية يُبلغ عنها ذاتيًا، فلا توجد بيانات دقيقة حول الإطار الزمني الذي يكون فيه العلاج الوقائي فعالًا. تبدأ فترة نافذة الأجسام المضادة القياسية بعد اليوم الأخير من العلاج الوقائي. يُنصح عادةً الأشخاص الذين تلقوا العلاج الوقائي بإجراء فحص الأجسام المضادة بعد 6 أشهر من التعرض، بالإضافة إلى الفحص القياسي الذي يُجرى بعد 3 أشهر. ^{[ 29 ]}

تتشابه أنظمة العلاج المضاد للفيروسات القهقرية المستخدمة في العلاج الوقائي بعد التعرض مع العلاجات الشائعة عالية الفعالية المضادة للفيروسات القهقرية المستخدمة لعلاج فيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز. اعتبارًا من مايو 2025، توصي إرشادات مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (CDC) بأن يتلقى البالغون والمراهقون الذين لا يعانون من موانع استخدام نظامًا علاجيًا لمدة 28 يومًا، مرة واحدة يوميًا، يتكون من أحد الخيارين التاليين: ^{[ 32 ] [ 33 ]}

• بيكتيغرافير/إمتريسيتابين/تينوفوفير ألافيناميد ، أو
• دولوتغرافير بالإضافة إلى تينوفوفير ألافيناميد أو تينوفوفير ديسوبروكسيل فومارات بالاشتراك مع إمتريسيتابين أو لاميفودين .

عادةً ما يتلقى الأشخاص الذين يبدأون علاج الوقاية بعد التعرض (nPEP) عبوةً تكفي لمدة 28 يومًا بدلاً من عبوة تكفي لمدة 3-7 أيام، وذلك لتسهيل الالتزام التام بتناول الدواء . ^{[ 24 ]} كما ينبغي توعيتهم بالآثار الجانبية غير المرغوب فيها، بما في ذلك الشعور بالضيق ، والتعب ، والإسهال ، والصداع ، والغثيان ، والقيء ، والأرق ، وذلك بحسب نوع الدواء المُعطى. ^{[ 29 ] [ 34 ]}

ينبغي على الأشخاص المعرضين لخطر كبير لإعادة التعرض للعدوى بسبب ممارسة الجنس غير المحمي أو عوامل سلوكية أخرى البدء بتناول دواء الوقاية قبل التعرض ( PrEP) فور الانتهاء من دورة علاج الوقاية بعد التعرض (nPEP). في المقابل، إذا كان المريض ملتزمًا بالعلاج ويتناول بالفعل دواء الوقاية قبل التعرض (PrEP) عند التعرض غير المهني، فلا داعي لعلاج الوقاية بعد التعرض (nPEP). ^{[ 24 ]}