قرحة وريدية

يُعرّف المنتدى الأمريكي للأوردة القرحة الوريدية بأنها "عيب كامل السماكة في الجلد، غالباً في منطقة الكاحل، لا يلتئم تلقائياً ويستمر بسبب مرض وريدي مزمن ، وذلك بناءً على فحص دوبلر بالموجات فوق الصوتية للأوردة". ^{[ 1 ]} تُعتبر القرح الوريدية جروحاً يُعتقد أنها تحدث نتيجة خلل في وظيفة الصمامات الوريدية ، وعادةً في الساقين (ومن هنا جاءت تسمية قرح الساق ). ^{[ 2 ] : 846} وهي سبب مهم للجروح المزمنة ، إذ تُصيب 1% من السكان. ^{[ 3 ]} تتطور القرح الوريدية في الغالب على طول الجزء السفلي الداخلي من الساق، وقد تكون مؤلمة وتؤثر سلباً على جودة الحياة. ^{[ 4 ]}

يُساهم التمرين، إلى جانب الجوارب الضاغطة ، في تسريع الشفاء. ^{[ 5 ]} وتوصي إرشادات المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية (NICE) بإحالة كل من يعاني من قرحة وريدية في الساق، حتى لو شُفيت، إلى أخصائي أوعية دموية لإجراء فحص دوبلر بالموجات فوق الصوتية للأوردة وتقييم إمكانية إجراء جراحة داخل الوريد. ^{[ 6 ]}

تشمل علامات وأعراض قرح الأوردة ما يلي:

• ألم متوسط، يتحسن عند رفع الطرف المصاب (على عكس قرح الشرايين التي تتفاقم مع رفع الطرف المصاب).
• حواف غير منتظمة ومائلة
• الوذمة المصاحبة، نتيجة لزيادة الضغط الهيدروستاتيكي، والتي تساهم في "الضمور الأبيض".
• ضمور الجلد الأبيض، وهو فقدان موضعي لتصبغ الجلد نتيجة موت كريات الدم الحمراء وتكوّن الندبات.
• تصلب الجلد الدهني ، وهو تصلب في الجلد قد يؤدي إلى ظهور مظهر "زجاجة شمبانيا مقلوبة" في الساق
• الدوالي السطحية المرتبطة أو " توهج الكاحل "، وهي مجموعة من الأوردة السطحية الصغيرة والداكنة والمتضخمة ^{[ 7 ]}

• 
  قرحة وريدية قبل الجراحة
• 
  عملية شفاء قرحة ركود وريدي مزمنة في أسفل الساق
• 
  التئام قرحة وريدية بعد شهر واحد

السبب الدقيق لقرحات الأوردة غير مؤكد. العامل المشترك بينها هو ركود الدم الوريدي ، والذي قد ينتج عن قصور وريدي مزمن ، ^{[ 8 ]} و/أو قصور القلب الاحتقاني . ^{[ 9 ]} يؤدي ركود الدم الوريدي إلى زيادة الضغط في الأوردة. ^{[ 10 ] [ 11 ] [ 12 ] [ 13 ]} يحتاج الجسم إلى فرق الضغط بين الشرايين والأوردة لكي يضخ القلب الدم عبر الشرايين إلى الأوردة. عند الإصابة بارتفاع ضغط الدم الوريدي ، لا يكون الضغط في الشرايين أعلى بكثير من الضغط في الأوردة، وبالتالي لا يتم ضخ الدم بكفاءة إلى المنطقة أو منها. ^{[ 10 ] [ 11 ] [ 12 ] [ 13 ]}

قد يؤدي ارتفاع ضغط الدم الوريدي إلى تمدد الأوردة وتسرب بروتينات الدم إلى الفراغ خارج الأوعية الدموية ، مما يعزل جزيئات المصفوفة خارج الخلوية وعوامل النمو ، ويمنعها من المساهمة في التئام الجرح. ^{[ 10 ] [ 13 ]} كما قد يتسبب تسرب الفيبرينوجين من الأوردة، بالإضافة إلى نقص انحلال الفيبرين ، في تراكم الفيبرين حول الأوعية، مما يمنع وصول الأكسجين والمغذيات إلى الخلايا . ^{[ 10 ]} وقد يؤدي القصور الوريدي أيضًا إلى تراكم خلايا الدم البيضاء (الكريات البيضاء) في الأوعية الدموية الصغيرة ، مما يؤدي إلى إطلاق عوامل التهابية وأنواع الأكسجين التفاعلية ( الجذور الحرة )، ويساهم بشكل أكبر في تكوين الجروح المزمنة. ^{[ 10 ] [ 13 ]} وقد يؤدي تراكم خلايا الدم البيضاء في الأوعية الدموية الصغيرة إلى انسدادها، مما يزيد من نقص التروية . ^{[ 14 ]} وقد يكون هذا الانسداد للأوعية الدموية بواسطة الكريات البيضاء مسؤولاً عن ظاهرة " عدم تدفق الدم "، حيث لا يتم إعادة تروية الأنسجة المصابة بنقص التروية بشكل كامل. ^{[ 14 ]} إن السماح بتدفق الدم عائدًا إلى الطرف، على سبيل المثال برفعه، ضروري ولكنه يُسهم أيضًا في إصابة إعادة التروية . ^{[ 11 ]} قد تكون الأمراض المصاحبة الأخرى أيضًا السبب الجذري لقرح الأوردة. ^{[ 12 ]}

يحدث قرحة الركود الوريدي الكلاسيكية في ساق الساق . وينتج الركود الوريدي عن تلف في نظام الصمامات الوريدية في الطرف السفلي، وفي الحالات الشديدة، يسمح بارتفاع الضغط في الأوردة عن الضغط في الشرايين. ويؤدي هذا الضغط إلى تسرب الوسائط الالتهابية إلى الأنسجة تحت الجلد في الطرف السفلي، وما يتبعه من تلف الأنسجة، بما في ذلك الجلد.

قد تفشل جروح الأطراف السفلية البعيدة الناجمة عن أسباب لا ترتبط مباشرة بالقصور الوريدي (مثل الخدش أو العضة أو الحرق أو الشق الجراحي) في الشفاء في نهاية المطاف إذا لم يتم معالجة مرض الأوردة الكامن (الذي غالباً ما يكون غير مشخص) بشكل صحيح.

يبدو أن الجوارب الضاغطة تمنع تكوّن قرح جديدة لدى الأشخاص الذين لديهم تاريخ من قرح الأوردة. ^{[ 16 ]}

يهدف العلاج إلى تهيئة بيئة تسمح بنمو الجلد فوق القرحة. في معظم الحالات، يتطلب ذلك تحديد وعلاج الارتجاع الوريدي الكامن. يوصي المعهد الوطني للصحة والرعاية المتميزة (NICE) بإحالة أي شخص يعاني من قرحة في الساق لم تلتئم خلال أسبوعين، أو أي شخص لديه قرحة في الساق قد شفيت، إلى قسم الأوعية الدموية. ^{[ 6 ]}

تستجيب معظم قرح الأوردة لتثقيف المريض، ورفع القدم، والضغط المرن، والتقييم (المعروف بنظام بيسغارد). ^{[ 17 ]} يُحسّن التمرين مع الجوارب الضاغطة من سرعة الشفاء. ^{[ 5 ]} لا يوجد دليل على فائدة المضادات الحيوية ، سواءً أُعطيت عن طريق الوريد أو الفم. ^{[ 18 ]} كما أن منتجات الفضة غير مفيدة عادةً، مع وجود بعض الأدلة على فائدة كريمات كاديكسومر اليود . ^{[ 18 ]} يوجد نقص في الأدلة الموثوقة حول استخدام العسل الطبي لعلاج قرح الساق الوريدية. ^{[ 19 ]}

تختلف التوصيات المتعلقة بضمادات علاج قرح الأوردة بين الدول. وغالبًا ما يُنصح باستخدام المضادات الحيوية فقط بناءً على توصية الطبيب نظرًا لظهور مقاومة البكتيريا لها. وتُعد هذه مشكلة في حالة قرح الأوردة لأنها تميل إلى الالتئام ببطء مقارنةً بالجروح الحادة، على سبيل المثال. وتتوفر في الأسواق بدائل طبيعية مناسبة للاستخدام طويل الأمد، مثل العسل ومرهم الراتنج . وتُصنف هذه المنتجات كأجهزة طبية في الاتحاد الأوروبي، ويجب أن تحمل علامة CE. ^{[ 20 ] [ 21 ]}

لطالما عُرف السكر بفعاليته في علاج الجروح ، لا سيما باستخدام العسل أو السكر البودرة. تُظهر العديد من الدراسات فعالية استخدام السكر في علاج قرح القدم السكرية ، ^{[ 22 ]} وكذلك الجروح النخرية . ^{[ 23 ]} أظهرت دراسة أُجريت على 50 مريضًا يعانون من قرحة الساق فعالية العلاج الأسبوعي الذي يتكون فقط من مزيج من الجلوكوز والفازلين بنسبة 60%/ 40 % يُوضع على الجرح، دون الحاجة إلى تنظيفه . يُستخدم العلاج بالضغط التكميلي للحد من آثار القصور الوريدي. ^{[ 24 ]}

لا توجد أدلة كافية حول ما إذا كان ضماد الألجينات فعالاً في التئام قرح الأوردة عند مقارنته بضماد الهيدروكولويد أو الضماد العادي غير اللاصق. ^{[ 25 ]}

من غير المؤكد ما إذا كان العلاج بالموجات فوق الصوتية يحسن التئام قرح الأوردة. ^{[ 26 ]}

تُعدّ قرح الأوردة مكلفة العلاج، وهناك احتمال كبير لعودتها بعد الشفاء ؛ ^{[ 3 ] [ 10 ]} وقد وجدت إحدى الدراسات أن ما يصل إلى 48% من قرح الأوردة قد عادت للظهور بحلول السنة الخامسة بعد الشفاء. ^{[ 10 ]} ومع ذلك، فإن العلاج بتقنيات التخدير الموضعي داخل الأوردة يُشير إلى إمكانية خفض معدل النكس المرتفع هذا. ^{[ 47 ]}

بدون رعاية مناسبة، قد تصاب القرحة بالعدوى، مما يؤدي إلى التهاب النسيج الخلوي أو الغرغرينا ، وقد يتطلب الأمر في النهاية بتر جزء من الطرف في المستقبل.

قد تسبب بعض الأدوية الموضعية المستخدمة لعلاج قرحة الأوردة الإصابة بالأكزيما الوريدية . ^{[ 54 ]}

تتمثل أفضل الممارسات الحالية في المملكة المتحدة في علاج الارتجاع الوريدي الأساسي بعد شفاء القرحة. ويُثار التساؤل حول جدوى تقديم العلاج الوريدي الداخلي قبل شفاء القرحة، إذ لا تدعم الأدلة الحالية هذا النهج كعلاج قياسي. وقد بدأت تجربة EVRA (الاستئصال المبكر للارتجاع الوريدي) للقرحة، وهي تجربة سريرية عشوائية ممولة من المعهد الوطني لأبحاث الصحة والرعاية (NIHR)، في أكتوبر 2013، لمقارنة العلاج الوريدي الداخلي المبكر والمتأخر للارتجاع الوريدي السطحي لدى مرضى القرحة الوريدية المزمنة. وتأمل الدراسة في إظهار زيادة في معدلات الشفاء من 60% إلى 75% خلال 24 أسبوعًا. ^{[ 55 ]}

أجرى بحث من جامعة ساري بتمويل من جمعية خيرية لعلاج قرحة الساق، تناول الأثر النفسي للإصابة بقرحة الساق على أقارب وأصدقاء الشخص المصاب، وتأثير العلاج. ^{[ 56 ]}