الغرغرينا

الغرغرينا الجافة هي شكل من أشكال النخر التخثري الذي يتطور في الأنسجة الإقفارية ، حيث يكون تدفق الدم غير كافٍ للحفاظ على حيوية الأنسجة. وهي ليست مرضًا بحد ذاتها، بل عرض لأمراض أخرى. ^{[ 11 ]} يُستخدم مصطلح "جافة" فقط عند الإشارة إلى أحد الأطراف أو الأمعاء (في مواقع أخرى، يُطلق على هذا النوع من النخر اسم "احتشاء"، مثل احتشاء عضلة القلب ). ^{[ 12 ]} غالبًا ما تنتج الغرغرينا الجافة عن مرض الشرايين المحيطية ، ولكنها قد تنتج أيضًا عن نقص التروية الحاد في الأطراف . ونتيجة لذلك، يُصاب الأشخاص المصابون بتصلب الشرايين، وارتفاع الكوليسترول، والسكري، والمدخنون بالغرغرينا الجافة بشكل شائع. ^{[ 13 ]} يحد نقص الأكسجين في الطرف الإقفاري من عملية التعفن ، فتفشل البكتيريا في البقاء. يكون الجزء المصاب جافًا ومنكمشًا ولونه أحمر داكن مائل للسواد. عادةً ما يؤدي خط الانفصال إلى انفصال كامل، مع سقوط النسيج الغرغريني في النهاية إذا لم يُستأصل جراحيًا، وهي عملية تُسمى البتر الذاتي . ^{[ 13 ]}

الغرغرينا الجافة هي نتيجة نقص التروية المزمن دون عدوى . إذا تم الكشف عن نقص التروية مبكرًا، عند وجود جروح نقص التروية بدلًا من الغرغرينا، يمكن علاج الحالة بإعادة التروية (عن طريق المجازة الوعائية أو رأب الأوعية). ^{[ 14 ]} مع ذلك، بمجرد تطور الغرغرينا، لا يمكن إنقاذ الأنسجة المصابة. ^{[ 15 ]} ولأن الغرغرينا الجافة لا تصاحبها عدوى، فهي ليست طارئة مثل الغرغرينا الغازية أو الغرغرينا الرطبة، وكلاهما ينطوي على خطر الإصابة بالإنتان. بمرور الوقت، قد تتطور الغرغرينا الجافة إلى غرغرينا رطبة إذا حدثت عدوى في الأنسجة الميتة. ^{[ 16 ]}

يُعد داء السكري عامل خطر للإصابة بأمراض الأوعية الدموية الطرفية، وبالتالي الغرغرينا الجافة، ولكنه أيضاً عامل خطر للإصابة بالغرغرينا الرطبة، لا سيما لدى المرضى الذين يعانون من سوء التحكم في مستويات السكر في الدم، حيث أن ارتفاع مستوى الجلوكوز في الدم يخلق بيئة مواتية للعدوى البكتيرية. ^{[ 17 ]}

تتميز الغرغرينا الرطبة، أو المصابة، بتكاثر البكتيريا بشكل كبير، وتكون فرص الشفاء منها ضئيلة (مقارنةً بالغرغرينا الجافة) بسبب الإنتان الناتج عن التواصل المباشر بين السائل المصاب وسوائل الدورة الدموية. في الغرغرينا الرطبة، تُصاب الأنسجة بالكائنات الدقيقة المُنتجة للبكتيريا الرمية ( مثل المطثية الحاطمة أو العصوية المغزلية )، مما يُسبب تورم الأنسجة وانبعاث رائحة كريهة. عادةً ما تتطور الغرغرينا الرطبة بسرعة نتيجة انسداد تدفق الدم الوريدي (بشكل رئيسي) أو الشرياني. ^{[ 13 ]} تكون المنطقة المصابة مُشبعة بالدم الراكد، مما يُعزز النمو السريع للبكتيريا. يتم امتصاص المواد السامة التي تُنتجها البكتيريا، مما يُسبب أعراضًا جهازية للإنتان، ويؤدي في النهاية إلى الوفاة. تكون المنطقة المصابة متورمة، طرية، متعفنة، داكنة اللون.

نظراً لارتفاع معدل الوفيات المرتبط بالغرغرينا المصابة (حوالي 80% بدون علاج و20% مع العلاج)، غالباً ما تكون هناك حاجة إلى بتر طارئ لإنقاذ الطرف المصاب، مثل بتر المقصلة ، للحد من الآثار الجهازية للعدوى. ^{[ 18 ]} ويمكن تحويل هذا البتر إلى بتر رسمي، مثل بتر أسفل الركبة أو فوقها . ^{[ 18 ]}

الغرغرينا الغازية عدوى بكتيرية تُنتج غازًا داخل الأنسجة. قد تُسببها بكتيريا المطثية ، وأكثرها شيوعًا المطثية الحاطمة المنتجة لسم ألفا ، أو أنواع أخرى من البكتيريا غير المطثية. ^{[ 9 ] [ 19 ]} تنتشر العدوى بسرعة مع تمدد الغازات التي تُنتجها البكتيريا وتغلغلها في الأنسجة السليمة المجاورة. ونظرًا لقدرتها على الانتشار السريع إلى الأنسجة المحيطة، يجب التعامل مع الغرغرينا الغازية كحالة طبية طارئة .

تحدث الغرغرينا الغازية نتيجةً لأنواع بكتيرية من المطثيات المنتجة للسموم الخارجية، والتي توجد في الغالب في التربة، بالإضافة إلى أنواع أخرى من البكتيريا اللاهوائية مثل البكتيرويدات والمكورات العقدية اللاهوائية . قد تدخل هذه البكتيريا البيئية إلى العضلات عبر الجروح، ثم تتكاثر في الأنسجة الميتة وتفرز سمومًا قوية تدمر الأنسجة المجاورة، مُولِّدةً الغاز في الوقت نفسه. وقد سُجِّل في إحدى الحالات السريرية تركيب غازي يتكون من 5.9% هيدروجين، و3.4% ثاني أكسيد الكربون، و74.5% نيتروجين، و16.1% أكسجين. ^{[ 20 ]}

يمكن أن تسبب الغرغرينا الغازية النخر وإنتاج الغاز والإنتان. وغالبًا ما يكون تطورها إلى تسمم الدم والصدمة سريعًا جدًا. ^{[ 21 ]}

• التهاب اللفافة الناخر هو عدوى نادرة تنتشر عميقًا في الجسم على طول طبقات الأنسجة. يُصنف إلى أربعة أنواع فرعية، النوعان الأولان هما الأكثر شيوعًا. يتطلب النوع الأول الإصابة ببكتيريا لاهوائية من عائلة الأمعائيات، بينما يتميز النوع الثاني بالإصابة ببكتيريا المكورات العقدية المقيحة، وهي بكتيريا مكورة موجبة الغرام، ولذلك يُعرف أيضًا باسم الغرغرينا العقدية الانحلالية. ^{[ 22 ] [ 23 ]}
• نوما هو نوع من الغرغرينا يصيب الوجه، وينتشر غالباً في أفريقيا وجنوب شرق آسيا وأمريكا الجنوبية. ^{[ 24 ]}
• الغرغرينا الفورية هي نوع من التهاب اللفافة الناخر الذي يصيب عادةً الأعضاء التناسلية ومنطقة الفخذ. ^{[ 25 ] [ 26 ]}
• قد يكون سبب الغرغرينا الوريدية في الأطراف هو نقص الصفيحات الدموية الناجم عن الهيبارين وتكوّن الجلطات . ^{[ 27 ]}
• قد يؤدي نقص التروية المساريقية الحاد إلى الغرغرينا في الأمعاء الدقيقة .
• قد يؤدي التهاب القولون الإقفاري الحاد إلى الغرغرينا في الأمعاء الغليظة .

يمكن تجربة تمارين مثل المشي والعلاج بالتدليك. ^{[ 13 ]}

قد تشمل الأدوية مسكنات الألم، وأدوية تحسين الدورة الدموية ، والمضادات الحيوية. ولأن الغرغرينا ترتبط بألم دوري ناتج عن نقص تدفق الدم، فإن إدارة الألم ضرورية لتمكين المرضى من مواصلة التمارين التي تحسّن الدورة الدموية. تشمل أدوية إدارة الألم المواد الأفيونية ومسكنات الألم الشبيهة بالأفيون. ولأن الغرغرينا ناتجة عن نقص التروية ، فإن إدارة الدورة الدموية ضرورية. تشمل هذه الأدوية مضادات الصفيحات ، ومضادات التخثر ، ومذيبات الفيبرين . ولأن العدوى غالباً ما تصاحب الغرغرينا، فإن المضادات الحيوية تُعدّ عنصراً أساسياً في علاجها. تتطلب الغرغرينا، نظراً لخطورتها على الحياة، العلاج بالمضادات الحيوية عن طريق الوريد في المستشفى. ^{[ 13 ]} لا تُعدّ المضادات الحيوية وحدها فعّالة لأنها قد لا تخترق الأنسجة المصابة بشكل كافٍ. ^{[ 28 ]}

يُعدّ الاستئصال الجراحي لجميع الأنسجة الميتة الركيزة الأساسية لعلاج الغرغرينا. غالبًا ما ترتبط الغرغرينا بعدوى كامنة، لذا يجب تنظيف الأنسجة المصابة بالغرغرينا لمنع انتشار العدوى المصاحبة. يعتمد مدى التنظيف الجراحي المطلوب على مدى انتشار الغرغرينا، وقد يقتصر على استئصال إصبع أو إصبع قدم أو أذن، ولكنه قد يستدعي في الحالات الشديدة بتر أحد الأطراف . ^{[ 13 ]}

لا يتطلب وجود الأنسجة الميتة وحدها تنظيفاً جراحياً، وفي بعض الحالات، مثل الغرغرينا الجافة، يسقط الجزء المصاب تلقائياً، مما يجعل الاستئصال الجراحي غير ضروري. مع ذلك، قد يؤدي انتظار البتر التلقائي إلى مضاعفات صحية وانخفاض جودة الحياة. ^{[ 13 ]}

بعد معالجة الغرغرينا بالتنظيف الجراحي والمضادات الحيوية، يمكن علاج السبب الكامن. في حالة الغرغرينا الناتجة عن نقص التروية الحاد في الأطراف ، يمكن إجراء إعادة التروية الدموية لعلاج مرض الشريان المحيطي السفلي الكامن.

يُعدّ مرض نقص التروية في الساقين السبب الأكثر شيوعاً لعمليات البتر. وفي حوالي ربع هذه الحالات، يحتاج الطرف الآخر إلى البتر خلال السنوات الثلاث التالية. ^{[ 29 ]}

ينبغي النظر في إجراء رأب الأوعية الدموية إذا أدى الانسداد الشديد في أوعية الساق السفلية ( الشريان الظنبوبي والشريان الشظوي ) إلى الغرغرينا. ^{[ 30 ]}

يُستخدم العلاج بالأكسجين عالي الضغط لعلاج الغرغرينا الغازية. فهو يزيد الضغط ومحتوى الأكسجين للسماح للدم بحمل المزيد من الأكسجين لتثبيط نمو وتكاثر الكائنات اللاهوائية. ^{[ 31 ]}

نجحت العلاجات الطبية التجديدية وعلاجات الخلايا الجذعية في تغيير تشخيص الغرغرينا والقرحة.