ألم السرطان

Tumors cause pain by crushing or infiltrating tissue, triggering infection or inflammation, or releasing chemicals that make normally non-painful stimuli painful.^[18]

يُعدّ غزو السرطان للعظام المصدر الأكثر شيوعًا لألم السرطان. وعادةً ما يُشعر به على شكل ألم عند اللمس، مع ألم مستمر في الخلفية ونوبات من التفاقم التلقائي أو المرتبط بالحركة، وغالبًا ما يوصف بأنه شديد. ^{[ 19 ] [ 20 ]} وتُعدّ كسور الأضلاع شائعة في سرطانات الثدي والبروستاتا وغيرها من السرطانات التي تنتشر إلى الأضلاع. ^{[ 21 ]}

قد تتأثر الأوعية الدموية بالأورام الصلبة. يُعزى ما بين 15 و25% من حالات تجلط الأوردة العميقة إلى السرطان (غالباً بسبب ضغط ورم على الوريد)، وقد يكون هذا أول مؤشر على وجود السرطان. يُسبب هذا التجلط تورماً وألماً في الساقين، وخاصة ربلة الساق، ونادراً في الذراعين. ^{[ 21 ]} قد يتعرض الوريد الأجوف العلوي (وهو وريد كبير ينقل الدم غير المؤكسج إلى القلب) للضغط بسبب ورم، مما يُسبب متلازمة الوريد الأجوف العلوي ، والتي قد تُسبب ألماً في جدار الصدر، بالإضافة إلى أعراض أخرى. ^{[ 21 ] [ 22 ]}

عندما تضغط الأورام على أجزاء من الجهاز العصبي (مثل الدماغ، والحبل الشوكي ، والأعصاب ، والعقد العصبية ، والضفائر العصبية )، أو تغزوها، أو تُسبب التهابها، فإنها قد تُسبب الألم وأعراضًا أخرى. ^{[ 19 ] [ 23 ]} على الرغم من أن أنسجة الدماغ لا تحتوي على مستقبلات للألم، إلا أن أورام الدماغ قد تُسبب الألم عن طريق الضغط على الأوعية الدموية أو الغشاء المُحيط بالدماغ ( السحايا )، أو بشكل غير مباشر عن طريق التسبب في تراكم السوائل ( الوذمة ) التي قد تضغط على الأنسجة الحساسة للألم. ^{[ 24 ]}

يكون الألم الناتج عن سرطان الأعضاء ، مثل المعدة أو الكبد ( الألم الحشوي )، منتشراً ويصعب تحديد موضعه، وغالباً ما يُشعر به في مناطق أبعد، وعادةً ما تكون سطحية. ^{[ 20 ]} يمكن أن يتسبب غزو الورم للأنسجة الرخوة في حدوث ألم من خلال التحفيز الالتهابي أو الميكانيكي لمستقبلات الألم، أو تدمير البنى المتحركة مثل الأربطة والأوتار والعضلات الهيكلية. ^{[ 25 ]}

يختلف الألم الناتج عن السرطان في الحوض باختلاف النسيج المصاب. قد يظهر في موضع السرطان، ولكنه غالباً ما ينتشر بشكل واسع إلى أعلى الفخذ، وقد يمتد إلى أسفل الظهر أو الأعضاء التناسلية الخارجية أو العجان . ^{[ 19 ]}

قد تكون بعض الإجراءات التشخيصية مؤلمة، مثل البزل القطني (انظر الصداع التالي للبزل الجافوي )، وبزل الوريد ، وبزل البطن ، وبزل الصدر . ^{[ 26 ]}

تشمل علاجات السرطان التي قد تكون مؤلمة ما يلي:

• العلاج المناعي الذي قد يسبب آلامًا في المفاصل أو العضلات؛
• العلاج الإشعاعي، الذي يمكن أن يسبب تفاعلات جلدية، والتهاب الأمعاء ، والتليف، واعتلال النخاع ، ونخر العظام ، واعتلال الأعصاب أو اعتلال الضفيرة العصبية ؛
• العلاج الكيميائي، والذي غالباً ما يرتبط باعتلال الأعصاب المحيطية الناجم عن العلاج الكيميائي ، والتهاب الغشاء المخاطي ، وآلام المفاصل ، وآلام العضلات ، وآلام البطن بسبب الإسهال أو الإمساك؛
• العلاج الهرموني ، الذي يسبب أحياناً نوبات ألم حادة؛
• العلاجات الموجهة ، مثل تراستوزوماب وريتوكسيماب ، والتي يمكن أن تسبب آلامًا في العضلات أو المفاصل أو الصدر ؛
• مثبطات تكوين الأوعية الدموية مثل بيفاسيزوماب ، والمعروفة بأنها تسبب أحيانًا آلامًا في العظام؛
• الجراحة، والتي قد تسبب ألمًا بعد العملية، أو ألمًا بعد البتر، أو ألمًا عضليًا في قاع الحوض .

قد تُسبب التغيرات الكيميائية المصاحبة لعدوى الورم أو الأنسجة المحيطة به ألمًا متفاقمًا بسرعة، ولكن غالبًا ما يتم إغفال العدوى كسبب محتمل. وجدت إحدى الدراسات ^{[ 27 ]} أن العدوى كانت سببًا للألم لدى 4% من حوالي 300 مريض سرطان تم تحويلهم لتلقي العلاج لتخفيف الألم. وصف تقرير آخر سبعة مرضى سرطان، تفاقم ألمهم الذي كان تحت السيطرة بشكل ملحوظ خلال عدة أيام. وقد أدى العلاج بالمضادات الحيوية إلى تخفيف الألم لديهم جميعًا في غضون ثلاثة أيام. ^{[ 19 ] [ 28 ]}

توصي إرشادات منظمة الصحة العالمية [ ^{6 ] بالإعطاء} الفوري للأدوية عن طريق الفم عند الشعور بالألم، بدءًا، إذا لم يكن المريض يعاني من ألم شديد، بأدوية غير أفيونية مثل الباراسيتامول ، أو الديبيرون ، أو مضادات الالتهاب غير الستيرويدية ، أو مثبطات إنزيم COX-2 . ^{[ 6 ]} بعد ذلك، إذا لم يتحقق تسكين كامل للألم، أو إذا استدعى تفاقم المرض علاجًا أكثر فعالية، تُضاف مسكنات أفيونية خفيفة مثل الكودايين ، أو الديكستروبروبوكسيفين ، أو ثنائي هيدروكودايين، أو الترامادول إلى نظام العلاج غير الأفيوني الحالي. إذا كان هذا غير كافٍ، أو أصبح غير كافٍ، تُستبدل المسكنات الأفيونية الخفيفة بمسكنات أفيونية أقوى مثل المورفين، مع الاستمرار في العلاج غير الأفيوني، وزيادة جرعة الأفيون تدريجيًا حتى يزول الألم تمامًا أو حتى يتم تحقيق أقصى قدر ممكن من التسكين دون آثار جانبية غير محتملة. إذا كانت الأعراض الأولية ألمًا شديدًا ناتجًا عن السرطان، فينبغي تخطي هذه المرحلة والبدء فورًا باستخدام مسكن أفيوني قوي مع مسكن غير أفيوني. ^{[ 29 ]} مع ذلك، خلصت مراجعة كوكرين لعام 2017 إلى عدم وجود أدلة قوية تدعم أو تنفي استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية ( NSAIDs ) وحدها أو مع الأفيونات في المراحل الثلاث لسلم منظمة الصحة العالمية لعلاج آلام السرطان، وأن هناك أدلة ضعيفة جدًا تشير إلى أن بعض الأشخاص الذين يعانون من ألم متوسط ​​أو شديد ناتج عن السرطان قد يحصلون على تحسن ملحوظ خلال أسبوع أو أسبوعين. ^{[ 40 ]}

يشكك بعض المؤلفين في صحة الخطوة الثانية (المسكنات الأفيونية الخفيفة)، ويشيرون إلى سميتها العالية وفعاليتها المنخفضة، ويجادلون بأنه يمكن استبدال المسكنات الأفيونية الخفيفة بجرعات صغيرة من المسكنات الأفيونية القوية (باستثناء الترامادول على الأرجح نظراً لفعاليته المثبتة في علاج آلام السرطان، وتخصصه في علاج الآلام العصبية، وانخفاض خصائصه المهدئة، وانخفاض احتمالية تسببه في تثبيط التنفس مقارنةً بالمسكنات الأفيونية التقليدية). ^{[ 29 ]}

More than half of people with advanced cancer and pain will need strong opioids, and these in combination with non-opioid pain medicine can produce acceptable analgesia in 70–90 percent of cases. Morphine is effective in relieving cancer pain,^[41] although oxycodone shows superior tolerability and analgesic effect, though cost may limit its value in certain healthcare systems.^[42] Side effects of nausea and constipation are rarely severe enough to warrant stopping of treatment.^[41] Sedation and cognitive impairment usually occur with the initial dose or a significant increase in dosage of a strong opioid, but improve after a week or two of consistent dosage. Antiemetic and laxative treatment should be commenced concurrently with strong opioids, to counteract the usual nausea and constipation. Nausea normally resolves after two or three weeks of treatment but laxatives will need to be aggressively maintained.^[29] Buprenorphine is another opioid with some evidence of its efficacy but only low quality evidence comparing it to other opioids.^[43]

Analgesics should not be taken "on demand" but "by the clock" (every 3–6 hours), with each dose delivered before the preceding dose has worn off, in doses sufficiently high to ensure continuous pain relief. People taking slow-release morphine should also be provided with immediate-release ("rescue") morphine to use as necessary, for pain spikes (breakthrough pain) that are not suppressed by the regular medication.^[29]

Oral analgesia is the cheapest and simplest mode of delivery. Other delivery routes such as sublingual, topical, transdermal, parenteral, rectal or spinal should be considered if the need is urgent, or in case of vomiting, impaired swallow, obstruction of the gastrointestinal tract, poor absorption or coma.^[29] Current evidence for the effectiveness of fentanyltransdermal patches in controlling chronic cancer pain is weak, but they may reduce complaints of constipation compared with oral morphine.^[44]

يمكن أن تؤثر أمراض الكبد والكلى على الفعالية البيولوجية للمسكنات. عند علاج المرضى الذين يعانون من قصور في وظائف الكبد أو الكلى بمسكنات أفيونية فموية، يجب مراقبتهم تحسبًا لاحتمالية الحاجة إلى تقليل الجرعة، أو تمديد فترات تناولها، أو التحول إلى أنواع أخرى من الأفيونات أو طرق إعطاء أخرى. ^{[ 29 ]} ينبغي موازنة فوائد مضادات الالتهاب غير الستيرويدية مع مخاطرها على الجهاز الهضمي والقلب والأوعية الدموية والكلى. ^{[ 17 ]}

لا تستجيب جميع الآلام بشكل كامل للمسكنات التقليدية، ويمكن استخدام أدوية لا تُصنف تقليديًا كمسكنات، ولكنها تُخفف الألم في بعض الحالات، مثل الستيرويدات أو البيسفوسفونات ، بالتزامن مع المسكنات في أي مرحلة. تُعد مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات ، ومضادات اضطراب النظم من الفئة الأولى، ومضادات الاختلاج ، الأدوية المُفضلة لعلاج الألم العصبي. تُشكل هذه الأدوية المساعدة جزءًا شائعًا من الرعاية التلطيفية، ويستخدمها ما يصل إلى 90% من مرضى السرطان مع اقترابهم من الوفاة. تحمل العديد من هذه الأدوية المساعدة خطرًا كبيرًا لحدوث مضاعفات خطيرة. ^{[ 29 ]}

يمكن أن يقلل تخفيف القلق من حدة الألم، ولكنه أقل فعالية في حالات الألم المتوسط ​​والشديد. ^{[ 45 ]} ونظرًا لأن مضادات القلق ، مثل البنزوديازيبينات والمهدئات الكبرى، تزيد من التخدير، فينبغي استخدامها فقط لعلاج القلق والاكتئاب واضطرابات النوم أو تشنجات العضلات. ^{[ 29 ]}

إذا لم يُخفف نظام المسكنات والمساعدات الموصى به أعلاه الألم بشكل كافٍ، فهناك خيارات إضافية متاحة. ^{[ 46 ]}

قطع أو تدمير الأنسجة العصبية

نادرًا ما يُستخدم القطع الجراحي أو تدمير الأنسجة العصبية الطرفية أو المركزية في علاج الألم. ^{[ 46 ]} تشمل الإجراءات استئصال العصب، وقطع الحبل الشوكي، وإحداث آفة في منطقة دخول الجذر الظهري، وقطع الحزام العصبي.

يُستخدم قطع الأعصاب أو استئصالها ( استئصال العصب ) لعلاج مرضى السرطان الذين يعانون من آلام حادة والذين يُتوقع أن تكون أعمارهم قصيرة، والذين لا يُناسبهم العلاج الدوائي لعدم فعاليته أو عدم تحمله. ولأن الأعصاب غالبًا ما تحمل أليافًا حسية وحركية، فإن ضعف الحركة يُعدّ أحد الآثار الجانبية المحتملة لاستئصال العصب. ومن النتائج الشائعة لهذا الإجراء "ألم فقدان الإحساس"، حيث يعود الألم بعد 6-9 أشهر من الجراحة، ولكن بشدة أكبر. ^{[ 50 ]}

يتضمن قطع الحبل الشوكي قطع الألياف العصبية التي تمتد على طول الجزء الأمامي/الجانبي (الأمامي الجانبي) من الحبل الشوكي، والتي تحمل إشارات الحرارة والألم إلى الدماغ.

تم علاج ألم ورم بانكوست بشكل فعال عن طريق استئصال منطقة دخول الجذر الظهري (تدمير منطقة من الحبل الشوكي حيث تعبر إشارات الألم المحيطية إلى ألياف الحبل الشوكي)؛ وهذه جراحة كبرى تنطوي على خطر حدوث آثار جانبية عصبية كبيرة.

تتضمن عملية قطع الحزمة العصبية قطع الألياف العصبية في الدماغ. وهي تقلل من الشعور بعدم الراحة من الألم (دون التأثير على شدته)، ولكنها قد تسبب آثارًا جانبية معرفية . ^{[ 50 ]}

تسكين الألم الذي يتحكم فيه المريض

مضخة داخل القراب

تقوم مضخة داخلية خارجية أو قابلة للزرع بحقن مخدر موضعي مثل البوبيفاكايين و/أو مسكن أفيوني مثل المورفين و/أو الزيكونوتيد و/أو مسكن غير أفيوني آخر مثل الكلونيدين (حالياً، المورفين والزيكونوتيد هما العاملان الوحيدان المعتمدان من قِبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية لتسكين الألم داخل القراب) مباشرةً في الحيز المملوء بالسوائل ( التجويف تحت العنكبوتية ) بين الحبل الشوكي وغمدِه الواقي، مما يوفر تسكينًا مُعززًا للألم مع تقليل الآثار الجانبية الجهازية . وهذا بدوره يُخفف من حدة الألم في الحالات المستعصية. ^{[ 46 ] [ 50 ] [ 51 ]}

قسطرة فوق الجافية طويلة الأمد

تُسمى الطبقة الخارجية للغمد المحيط بالحبل الشوكي بالأم الجافية . وبينها وبين الفقرات المحيطة بها توجد المساحة فوق الجافية المليئة بالأنسجة الضامة والدهون والأوعية الدموية، والتي تعبرها جذور الأعصاب الشوكية. يمكن إدخال قسطرة فوق الجافية طويلة الأمد في هذه المساحة لمدة تتراوح بين ثلاثة وستة أشهر، لإيصال المخدر أو المسكنات. يمكن تمرير الأنبوب الحامل للدواء تحت الجلد ليخرج من الجهة الأمامية للمريض، وهي عملية تُسمى "التمرير النفقي"، ويُنصح بها مع الاستخدام طويل الأمد لتقليل احتمالية وصول أي عدوى من موضع الخروج إلى المساحة فوق الجافية. ^{[ 46 ]}

نظراً لضعف جودة معظم الدراسات التي تناولت الطب التكميلي والبديل في علاج آلام السرطان، لا يُمكن التوصية بدمج هذه العلاجات في إدارة آلام السرطان. توجد أدلة ضعيفة على فائدة طفيفة للتنويم الإيحائي؛ وقد أسفرت دراسات العلاج بالتدليك عن نتائج متباينة، ولم تُظهر أي منها تسكيناً للألم بعد أربعة أسابيع؛ وكانت نتائج الريكي والعلاج باللمس غير حاسمة؛ أما الوخز بالإبر، وهو العلاج الأكثر دراسة من بين هذه العلاجات، فلم يُثبت أي فائدة كمسكن مساعد لآلام السرطان؛ والأدلة على فعالية العلاج بالموسيقى غير قاطعة؛ ومن المعروف أن بعض التدخلات العشبية، مثل مستخلص نبات النعناع البري (PC-SPES) والهدال والمنشارية، سامة لبعض مرضى السرطان. أما الأدلة الأكثر إيجابية، وإن كانت لا تزال ضعيفة، فهي تلك المتعلقة بالتدخلات التي تجمع بين العقل والجسم، مثل الارتجاع البيولوجي وتقنيات الاسترخاء. ^{[ 10 ]}

على الرغم من نشر منظمة الصحة العالمية [ ^{6 ]} وغيرها ^{[ 7 ]} إرشادات بسيطة وفعّالة لإدارة الألم، قائمة على الأدلة، وتوفيرها بسهولة ^[ 7]، إلا أن العديد من مقدمي الرعاية الصحية لا يزالون يفتقرون إلى فهم كافٍ للجوانب الرئيسية لإدارة الألم، بما في ذلك التقييم ، والجرعات ، والتحمل ، والإدمان ، والآثار الجانبية ، كما أن الكثيرين منهم لا يدركون إمكانية السيطرة الجيدة على الألم في معظم الحالات ^{[ 29 ] [ 54 ]} . ففي كندا، على سبيل المثال، يتلقى الأطباء البيطريون تدريبًا في مجال الألم يفوق تدريب الأطباء البشريين بخمسة أضعاف، ويفوق تدريب الممرضين بثلاثة أضعاف ^{[ 55 ]} . وقد يُقلل الأطباء البشريون أيضًا من علاج الألم خوفًا من خضوعهم للمراجعة من قبل هيئة تنظيمية ^{[ 10 ] .}

تشمل المشكلات المؤسسية النظامية في تقديم خدمات إدارة الألم نقص الموارد اللازمة لتدريب الأطباء بشكل كافٍ، وضيق الوقت، وعدم إحالة المرضى إلى خدمات إدارة الألم في العيادات، وعدم كفاية تغطية التأمين الصحي لتكاليف إدارة الألم، ونقص مخزون أدوية الألم في المناطق الفقيرة، وسياسات حكومية قديمة بشأن إدارة آلام السرطان، ولوائح حكومية ومؤسسية معقدة أو مقيدة للغاية بشأن وصف وتوفير وإعطاء الأدوية الأفيونية. ^{[ 10 ] [ 29 ] [ 54 ]}

قد لا يُبلغ مرضى السرطان عن الألم بسبب تكاليف العلاج، أو اعتقادهم بأن الألم أمر لا مفر منه، أو نفورهم من الآثار الجانبية للعلاج، أو خوفهم من الإدمان أو التعود، أو خوفهم من تشتيت انتباه الطبيب عن علاج المرض، ^{[ 54 ]} أو خوفهم من إخفاء عرض مهم لمراقبة تطور المرض. وقد يتردد المرضى في تناول مسكنات الألم الكافية لجهلهم بتوقعات سير المرض ، أو لعدم رغبتهم في تقبّل تشخيصهم. ^{[ 8 ]} ويمكن التغلب على عدم الإبلاغ عن الألم أو التردد غير المبرر في تناول مسكنات الألم من خلال التوجيه اللطيف. ^{[ 29 ] [ 54 ]}