الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الثالثة

الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الثالثة ( الحصار الأذيني البطيني ) هو حالة طبية لا تستطيع فيها النبضة الكهربائية المتولدة في العقدة الجيبية الأذينية (العقدة الجيبية الأذينية) في أذين القلب أن تنتقل إلى البطينين . ^{[ 1 ]}

بسبب انسداد النبضة، يقوم منظم ضربات القلب الإضافي في الحجرات السفلية عادةً بتنشيط البطينين. يُعرف هذا باسم إيقاع الهروب . ولأن منظم ضربات القلب الإضافي هذا ينشط أيضًا بشكل مستقل عن النبضة المتولدة في العقدة الجيبية الأذينية، يمكن ملاحظة إيقاعين مستقلين على تخطيط كهربية القلب (ECG).

• تمثل موجات P ذات الفاصل الزمني المنتظم بين موجات P (بمعنى آخر، إيقاع الجيوب الأنفية ) الإيقاع الأول.
• تمثل مركبات QRS ذات الفاصل الزمني المنتظم بين موجتي R الإيقاع الثاني. أما الفاصل الزمني PR فسيكون متغيراً، إذ أن السمة المميزة لحصار القلب الكامل هي غياب أي علاقة واضحة بين موجات P ومركبات QRS.

يعاني الأشخاص المصابون بحصار أذيني بطيني من الدرجة الثالثة عادةً من بطء شديد في القلب (انخفاض غير طبيعي في معدل ضربات القلب المقاس)، وانخفاض ضغط الدم ، وفي بعض الأحيان، عدم استقرار الدورة الدموية . ^{[ 2 ]}

تتعدد الحالات التي قد تُسبب الحصار القلبي من الدرجة الثالثة، ولكن السبب الأكثر شيوعًا هو نقص تروية الشريان التاجي . يُمكن أن يؤدي التدهور التدريجي في نظام التوصيل الكهربائي للقلب إلى الحصار القلبي من الدرجة الثالثة. وقد يسبق ذلك الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الأولى ، أو الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الثانية ، أو حصار فرع الحزمة ، أو الحصار ثنائي الحزم . بالإضافة إلى ذلك، قد يتظاهر احتشاء عضلة القلب الحاد بالحصار الأذيني البطيني من الدرجة الثالثة. ^{[ 3 ]}

قد يُسبب احتشاء عضلة القلب في الجدار السفلي تلفًا في العقدة الأذينية البطينية، مما يؤدي إلى إحصار القلب من الدرجة الثالثة. في هذه الحالة، يكون التلف عادةً عابرًا. وقد أظهرت الدراسات أن إحصار القلب من الدرجة الثالثة في سياق احتشاء عضلة القلب في الجدار السفلي يزول عادةً في غضون أسبوعين. ^{[ 4 ]} ينشأ إيقاع الهروب عادةً من الوصلة الأذينية البطينية، مُنتجًا إيقاع هروب ذي مُركب ضيق.

قد يؤدي احتشاء عضلة القلب في الجدار الأمامي إلى تلف نظام التوصيل القلبي البعيد، مما يسبب إحصارًا قلبيًا من الدرجة الثالثة. وقد أظهرت الدراسات الحيوانية في البداية أن هذا يحدث نتيجة انخفاض حاد في الوحدة الفرعية بيتا لقنوات البوتاسيوم ذات البوابات الفولتية في خلايا منظم ضربات القلب في الوصلة الأذينية البطينية، مما يؤدي إلى انخفاض كبير في انتشار الأيونات عبر الوصلات الفجوية بين خلايا القلب، وبالتالي إطالة فترة PR. ^{[ 5 ]} عادةً ما يكون هذا تلفًا واسع النطاق ودائمًا في نظام التوصيل، مما يستدعي زرع جهاز تنظيم ضربات قلب دائم. ^{[ 6 ]} ينشأ إيقاع الهروب عادةً في البطينين، مُنتجًا إيقاع هروب واسع المركب.

قد يكون الحصار القلبي من الدرجة الثالثة خلقيًا ، وقد رُبط بوجود مرض الذئبة لدى الأم. ^{[ 7 ]} يُعتقد أن الأجسام المضادة للأم قد تعبر المشيمة وتهاجم أنسجة القلب أثناء الحمل . سبب الحصار القلبي الخلقي من الدرجة الثالثة غير معروف لدى العديد من المرضى. تشير الدراسات إلى أن معدل انتشار الحصار القلبي الخلقي من الدرجة الثالثة يبلغ حوالي حالة واحدة لكل 22000 ولادة حية. ^{[ 8 ]}

يمكن أن يؤدي ارتفاع مستوى البوتاسيوم في الدم لدى الأشخاص الذين يعانون من أمراض قلبية سابقة ^{[ 9 ]} وداء لايم إلى حدوث إحصار قلبي من الدرجة الثالثة. ^{[ 10 ]}

يرتكز التشخيص بشكل كبير على تحليل تخطيط القلب الكهربائي ذي الاثني عشر قطباً للمريض. من المرجح أن يُظهر المريض المصاب بحصار أذيني بطيني من الدرجة الثالثة موجات P لا تتوافق مع مركبات QRS بالإضافة إلى بطء القلب.

يُستخدم الأتروبين غالبًا كعلاج أولي لحصار القلب من الدرجة الثالثة في حال وجود مُركّب QRS ضيق، مما يُشير إلى حصار عقدي، ولكنه قد يكون ذا تأثير ضئيل أو معدوم في حالة الحصار تحت العقدي. ^{[ 12 ]} يعمل الأتروبين عن طريق تقليل التحفيز المبهمي عبر العقدة الأذينية البطينية، ولكنه لن يكون فعالًا لدى من خضعوا لعملية زرع قلب سابقة. ^{[ 13 ]} يمكن استخدام أدوية أخرى مثل الإبينفرين أو الدوبامين ، والتي لها تأثيرات مُحسّنة لمعدل ضربات القلب ، وقد تزيد من سرعة ضربات القلب. ^{[ 14 ]} قد يشمل العلاج في حالات الطوارئ التحفيز الكهربائي عبر الجلد للمرضى الذين يعانون من عدم استقرار حاد في الدورة الدموية، ويمكن استخدامه بغض النظر عن مستوى وعي المريض. ^{[ 15 ]} يمكن استخدام مُهدئات مثل البنزوديازيبينات أو المواد الأفيونية بالتزامن مع التحفيز الكهربائي عبر الجلد لتخفيف الألم الناتج عن التدخل. ^{[ 14 ] [ 15 ]}

في حالات الاشتباه بجرعة زائدة من حاصرات بيتا ، يمكن علاج الحصار القلبي باستخدام أدوية لعلاج السبب الكامن، وذلك باستخدام الجلوكاجون . أما في حالة الجرعة الزائدة من حاصرات قنوات الكالسيوم، فيمكن علاجها باستخدام كلوريد الكالسيوم ، بينما يمكن علاج التسمم بالديجيتال باستخدام الأجسام المضادة للديجوكسين . ^{[ 16 ]}

يمكن علاج الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الثالثة بشكل دائم باستخدام جهاز تنظيم ضربات القلب الاصطناعي ثنائي الحجرات . ^{[ 17 ]} يستقبل هذا النوع من الأجهزة عادةً نبضة من العقدة الجيبية الأذينية عبر سلك في الأذين الأيمن، ويرسل نبضة عبر سلك إلى البطين الأيمن بتأخير مناسب، مما يحفز البطينين الأيمن والأيسر. عادةً ما تتم برمجة أجهزة تنظيم ضربات القلب في هذا الدور لفرض حد أدنى لمعدل ضربات القلب، ولتسجيل حالات الرفرفة الأذينية والرجفان الأذيني ، وهما حالتان ثانويتان شائعتان قد تصاحبان الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الثالثة. بما أن تصحيح الحصار من الدرجة الثالثة بواسطة جهاز تنظيم ضربات القلب يتطلب تحفيزًا مستمرًا للبطينين، فإن أحد الآثار الجانبية المحتملة هو متلازمة منظم ضربات القلب ، وقد يستدعي ذلك استخدام جهاز تنظيم ضربات قلب ثنائي البطين ، والذي يحتوي على سلك ثالث إضافي يوضع في وريد في البطين الأيسر، مما يوفر تحفيزًا أكثر تنسيقًا للبطينين.

تنصّ إرشادات الجمعية الأوروبية المشتركة للإنعاش ومجلس الإنعاش (المملكة المتحدة) لعام ٢٠٠٥ ^{[ ١٨ ]} على أن الأتروبين هو العلاج الأولي، خاصةً في حال وجود أي علامات سلبية، وهي: ١) معدل ضربات القلب أقل من ٤٠ نبضة في الدقيقة، ٢) ضغط الدم الانقباضي أقل من ١٠٠  ملم زئبق، ٣) علامات قصور القلب، و٤) اضطرابات نظم القلب البطينية التي تتطلب تثبيطًا. إذا لم تستجب هذه الأعراض للأتروبين، أو كان هناك خطر محتمل لتوقف القلب، يُشار إلى استخدام منظم ضربات القلب عبر الوريد. تشمل عوامل خطر توقف القلب ما يلي: ١) توقف القلب سابقًا، ٢) الحصار القلبي الكامل مع مركبات واسعة، و٣) توقف البطين لأكثر من ٣ ثوانٍ. يُعدّ الحصار الأذيني البطيني من النوع الثاني (موبيتز) مؤشرًا آخر لاستخدام منظم ضربات القلب.

كما هو الحال مع الأشكال الأخرى من انسداد القلب، قد تشمل الوقاية الثانوية أيضًا أدوية للسيطرة على ضغط الدم والرجفان الأذيني، بالإضافة إلى تغييرات في نمط الحياة والنظام الغذائي لتقليل عوامل الخطر المرتبطة بالنوبات القلبية والسكتات الدماغية .

يعتمد العلاج المبكر لحصار الأذيني البطيني على وجود وشدة الأعراض والعلامات المصاحبة لاضطراب النظم البطيني. يحتاج المرضى غير المستقرين ديناميكيًا إلى تناول الأدوية فورًا، وفي معظم الحالات إلى تنظيم ضربات القلب مؤقتًا لزيادة معدل ضربات القلب والنتاج القلبي.

بمجرد استقرار حالة المريض من الناحية الدموية، ينبغي تقييم وعلاج أي سبب قابل للعلاج. في حال عدم تحديد سبب قابل للعلاج، يتم زرع جهاز تنظيم ضربات القلب الدائم. يعاني معظم المرضى المستقرين من أعراض مستمرة مرتبطة ببطء القلب، ويحتاجون إلى تحديد وعلاج أي سبب قابل للعلاج أو زرع جهاز تنظيم ضربات القلب الدائم.

ينبغي استبعاد الأسباب القابلة للعكس لحصار الأذيني البطيني الكامل قبل إدخال جهاز تنظيم ضربات القلب الدائم، مثل الأدوية التي تبطئ معدل ضربات القلب والتي تسبب فرط بوتاسيوم الدم.

ينبغي علاج الحصار الأذيني البطيني الكامل في احتشاء عضلة القلب الحاد عن طريق التحفيز المؤقت وإعادة التروية. ^{[ 19 ]}

ينبغي علاج الحصار الأذيني البطيني الكامل الناتج عن فرط بوتاسيوم الدم لخفض مستويات البوتاسيوم في الدم، كما ينبغي أن يتلقى المرضى المصابون بقصور الغدة الدرقية هرمون الغدة الدرقية. ^{[ 19 ]}

إذا لم يكن هناك سبب قابل للعكس، فإن العلاج الواضح لحصار الأذيني البطيني الكامل هو في الغالب زرع جهاز تنظيم ضربات القلب الدائم.

يكون مآل المرضى المصابين بحصار القلب الكامل سيئاً بشكل عام في حال عدم تلقيهم العلاج. أما المرضى المصابون بحصار القلب من الدرجة الأولى والثانية فعادةً لا تظهر عليهم أعراض. ^{​​[ 20 ]}

• منظم ضربات القلب
• نظام التوصيل الكهربائي للقلب
• تخطيط كهربية القلب (ECG)
• الحصار الأذيني البطيني
• حصار أذيني بطيني من الدرجة الأولى
• حصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية