مقاومة الأدوية المتعددة

مقاومة الأدوية المتعددة ( MDR )، أو المقاومة المتعددة للأدوية ، هي مقاومة تُبديها أنواع من الكائنات الدقيقة لدواء واحد على الأقل من مضادات الميكروبات في ثلاث فئات أو أكثر من فئات مضادات الميكروبات. ^{[ 1 ]} تُصنف فئات مضادات الميكروبات عواملَ مضادة للميكروبات بناءً على آلية عملها وتخصصها للكائنات المستهدفة. ^{[ 1 ]} تُعدّ أنواع MDR الأكثر تهديدًا للصحة العامة هي البكتيريا المقاومة للعديد من المضادات الحيوية ؛ وتشمل الأنواع الأخرى الفيروسات المقاومة للأدوية المتعددة ، والطفيليات (المقاومة للعديد من الأدوية المضادة للفطريات والفيروسات والطفيليات ذات التنوع الكيميائي الواسع). ^{[ 2 ]}

نظراً لاختلاف درجات مقاومة البكتيريا للأدوية المتعددة، تمّ استحداث مصطلحي "مقاومة واسعة النطاق للأدوية" ( XDR ) و "مقاومة شاملة للأدوية " ( PDR ). المقاومة الواسعة النطاق للأدوية هي عدم استجابة نوع معين من البكتيريا لجميع مضادات الميكروبات باستثناء فئتين أو أقل منها. أما المقاومة الشاملة للأدوية، ضمن نطاق المقاومة الواسعة النطاق للأدوية، فهي عدم استجابة البكتيريا لجميع مضادات الميكروبات في جميع فئاتها. وقد طُرحت هذه التعريفات في عام ٢٠١١. ^{[ ١ ]}

تشمل الكائنات الحية المقاومة للأدوية المتعددة الشائعة، والتي عادة ما تكون بكتيريا، ما يلي: ^{[ 3 ]}

• المكورات المعوية المقاومة للفانكومايسين (VRE)
• المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين ( MRSA )
• البكتيريا سالبة الجرام المنتجة لإنزيمات بيتا لاكتاماز واسعة الطيف (ESBLs)
• بكتيريا كليبسيلا الرئوية المنتجة للكاربابينيميز (KPC) سالبة الجرام
• العصيات سالبة الغرام المقاومة للأدوية المتعددة (MDR GNR) مثل أنواع Enterobacter ، و E. coli ، و Klebsiella pneumoniae ، و Acinetobacter baumannii ، و Pseudomonas aeruginosa
• السل المقاوم للأدوية المتعددة

تتداخل مع البكتيريا المقاومة للأدوية المتعددة، مجموعة من البكتيريا موجبة وسالبة الجرام ذات أهمية خاصة في الآونة الأخيرة، وقد أطلق عليها اسم مجموعة ESKAPE ( المكورات المعوية البرازية ، والمكورات العنقودية الذهبية ، والكلبسيلة الرئوية ، والأسينيتوباكتر بوماني ، والزائفة الزنجارية ، وأنواع الأمعائيات ). ^{[ 4 ]}

نجت كائنات دقيقة متنوعة لآلاف السنين بفضل قدرتها على التكيف مع العوامل المضادة للميكروبات. ويتم ذلك عبر الطفرات التلقائية أو عن طريق نقل الحمض النووي . تُمكّن هذه العملية بعض البكتيريا من مقاومة عمل بعض المضادات الحيوية، مما يجعلها غير فعالة. ^{[ 5 ]} تستخدم هذه الكائنات الدقيقة آليات متعددة لاكتساب مقاومة متعددة للأدوية:

• لم يعد يعتمد على جدار الخلية البروتيني السكري
• تعطيل المضادات الحيوية بواسطة الإنزيمات ^{[ 6 ]}
• انخفاض نفاذية جدار الخلية للمضادات الحيوية ^{[ 7 ]}
• مواقع الهدف المتغيرة للمضادات الحيوية ^{[ 8 ]}
• آليات التدفق الخارجي لإزالة المضادات الحيوية ^{[ 9 ]}
• زيادة معدل الطفرات كاستجابة للضغط ^{[ 10 ]}

تُظهر العديد من أنواع البكتيريا مقاومةً متعددةً للأدوية، بما في ذلك المكورات العنقودية ، والمكورات المعوية ، والمكورات البنية ، والمكورات العقدية ، والسالمونيلا ، بالإضافة إلى العديد من البكتيريا سالبة الغرام الأخرى، والمتفطرة السلية . تستطيع البكتيريا المقاومة للمضادات الحيوية نقل نسخ من الحمض النووي (DNA) الذي يُشفّر آلية المقاومة إلى بكتيريا أخرى، حتى وإن كانت بعيدة الصلة بها، والتي بدورها قادرة على نقل جينات المقاومة، مما يؤدي إلى ظهور أجيال من البكتيريا المقاومة للمضادات الحيوية. ^{[ 11 ]} يُطلق على هذا النقل الأولي للحمض النووي اسم النقل الجيني الأفقي . ^{[ 12 ]}

لوحظت سلالات بكتيرية مقاومة للعاثيات في الدراسات البشرية. أما بالنسبة للمضادات الحيوية، فيمكن اكتساب مقاومة العاثيات عن طريق الانتقال الأفقي للبلازميد . ^{[ 13 ]}

قد تُصبح الخمائر، مثل أنواع الكانديدا، مقاومةً للعلاج طويل الأمد بمستحضرات الأزول ، مما يستدعي استخدام فئة دوائية مختلفة. وتُعدّ عدوى اللومينتوسبورا بروليفيكانس قاتلةً في كثير من الأحيان بسبب مقاومتها للعديد من مضادات الفطريات. ^{[ 14 ]}

يُعدّ فيروس نقص المناعة البشرية (HIV) المثال الأبرز على مقاومة الأدوية المتعددة (MDR) للأدوية المضادة للفيروسات، إذ يتحور بسرعة عند استخدام العلاج الأحادي. وقد ازدادت مقاومة فيروس الإنفلونزا للأدوية المتعددة؛ أولًا للأمانتادينات، ثم لمثبطات النيورامينيداز مثل أوسيلتاميفير (2008-2009: 98.5% من حالات الإنفلونزا أ التي تم اختبارها كانت مقاومة)، كما أنها أكثر شيوعًا لدى الأشخاص ذوي المناعة الضعيفة. ويمكن أن يُصبح الفيروس المضخم للخلايا مقاومًا للجانسي كلوفير والفوسكارنيت أثناء العلاج، خاصةً لدى المرضى الذين يعانون من نقص المناعة . ونادرًا ما يُصبح فيروس الهربس البسيط مقاومًا لمستحضرات الأسيكلوفير ، وغالبًا ما يكون ذلك على شكل مقاومة متقاطعة للفامسيكلوفير والفالاسيكلوفير ، وعادةً ما يكون ذلك لدى المرضى الذين يعانون من نقص المناعة. ^{[ 15 ]}

يُعدّ الملاريا المثال الأبرز على مقاومة الأدوية المتعددة ضد الطفيليات . فقد اكتسب طفيل المتصورة النشيطة مقاومةً للكلوروكين والسلفادوكسين -بيريميثامين منذ بضعة عقود، وظهرت المتصورة المنجلية المقاومة للأرتيميسينين في غرب كمبوديا وغرب تايلاند منذ عام 2012. ^{[ 16 ]} كما يمكن أن تُصبح طفيليات التوكسوبلازما جوندي مقاومةً للأرتيميسينين ، بالإضافة إلى الأتوفاكون والسلفاديازين ، ولكنها لا تُصنّف عادةً ضمن مقاومة الأدوية المتعددة. ^{[ 17 ]} وتُذكر مقاومة مضادات الديدان بشكل رئيسي في الأدبيات البيطرية، على سبيل المثال فيما يتعلق بممارسة تجريع الماشية ^{[ 18 ]} ، وقد كانت محورًا رئيسيًا لتنظيم إدارة الغذاء والدواء الأمريكية مؤخرًا .

للحد من تطور مقاومة مضادات الميكروبات، تم اقتراح ما يلي:

• استخدم المضاد الحيوي المناسب للعدوى؛ على سبيل المثال، لا تستخدم المضادات الحيوية للعدوى الفيروسية.
• حدد الكائن المسبب كلما أمكن ذلك
• اختر مضادًا للميكروبات يستهدف الكائن الحي المحدد، بدلاً من الاعتماد على مضاد للميكروبات واسع الطيف.
• أكمل مدة مناسبة من العلاج بالمضادات الحيوية (ليست قصيرة جداً ولا طويلة جداً).
• استخدم الجرعة الصحيحة للقضاء على المرض؛ فالجرعات غير العلاجية ترتبط بالمقاومة، كما هو موضح في حيوانات الغذاء.
• تثقيف أكثر شمولاً من قبل الأطباء حول آثار أفعالهم على الصعيد العالمي.
• التطعيم للوقاية من مقاومة الأدوية، على سبيل المثال لقاح المكورات الرئوية أو لقاح الإنفلونزا

يعتمد المجتمع الطبي على تثقيف الأطباء الذين يصفون الأدوية، وعلى التنظيم الذاتي من خلال دعوات إلى الاستخدام الطوعي للمضادات الحيوية ، والذي قد يتخذ في المستشفيات شكل برنامج لإدارة المضادات الحيوية. وقد طُرحت فكرة مفادها أنه بحسب السياق الثقافي، يمكن للحكومة أن تساعد في توعية الجمهور بأهمية الاستخدام المقيد للمضادات الحيوية في الاستخدام السريري البشري، ولكن على عكس المخدرات ، لا يوجد تنظيم لاستخدامها في أي مكان في العالم حاليًا. وقد تم تقييد أو تنظيم استخدام المضادات الحيوية لعلاج الحيوانات التي تُربى للاستهلاك البشري بنجاح، كما هو الحال في الدنمارك على سبيل المثال. ^{[ 19 ]}

يُعدّ منع العدوى الاستراتيجية الأكثر فعالية للوقاية من العدوى بالكائنات المقاومة للأدوية المتعددة داخل المستشفى، نظرًا لقلة البدائل المتاحة للمضادات الحيوية في حالة العدوى المقاومة على نطاق واسع أو المقاومة لجميع المضادات الحيوية؛ فإذا كانت العدوى موضعية، يُمكن محاولة استئصالها أو إزالتها (كما هو الحال في الرئة مع السل المقاوم للأدوية المتعددة)، أما في حالة العدوى الجهازية، فقد تقتصر الخيارات على التدابير العامة مثل تعزيز جهاز المناعة بالغلوبولينات المناعية . ويُعدّ استخدام العاثيات (الفيروسات التي تقتل البكتيريا) مجالًا واعدًا للعلاجات المحتملة. ^{[ 20 ]}

من الضروري تطوير مضادات حيوية جديدة باستمرار، إذ لا يمكن منع ظهور البكتيريا المقاومة بشكل كامل. فمع كل استخدام لمضاد حيوي معين، يزداد بقاء بعض البكتيريا التي تحمل جين مقاومة لهذا المضاد، ويتضاعف عدد البكتيريا المسببة للمقاومة. وبالتالي، ينتشر جين المقاومة على نطاق أوسع في الجسم والبيئة، وتؤدي زيادة نسبة البكتيريا إلى عدم استجابتها للعلاج بهذا المضاد الحيوي. إضافةً إلى تطوير مضادات حيوية جديدة، يجب تطبيق استراتيجيات جديدة كليًا لحماية الصحة العامة من خطر المقاومة الكاملة. تُجرى حاليًا تجارب على استراتيجيات جديدة، مثل العلاج بالأشعة فوق البنفسجية واستخدام العاثيات، ولكن لا بد من تخصيص المزيد من الموارد لهذا الغرض.

• مقاومة الأدوية
• بكتيريا MDRGN
• استقلاب المواد الغريبة
• مقاومة إنزيم NDM1
• مقاومة مبيدات الأعشاب
• بروتين P-glycoprotein

• عبء المقاومة والأمراض في الدول الأوروبية - مشروع تابع للاتحاد الأوروبي لتقدير العبء المالي لمقاومة المضادات الحيوية في المستشفيات الأوروبية
• المركز الأوروبي للوقاية من الأمراض ومكافحتها (ECDC): البكتيريا المقاومة للأدوية المتعددة، والبكتيريا المقاومة للأدوية على نطاق واسع، والبكتيريا المقاومة لجميع الأدوية: مقترح من خبراء دوليين لتعريفات معيارية مؤقتة للمقاومة المكتسبة - وحدة برامج الأمراض
• معلومات وزارة الصحة العامة بولاية كونيتيكت حول الكائنات المقاومة للأدوية المتعددة (MDROs): ما هي؟