التخدير النخاعي

📅 آخر تحديث: ٢٧ يوليو ٢٠٢٦
✍️ نُشر في: ٢٧ يوليو ٢٠٢٦
📷 يحتوي على 1 صور
الموسوعة الحرة

التخدير النخاعي ، ويُسمى أيضًا الحصار النخاعي ، أو الحصار تحت العنكبوتية ، أو الحصار داخل الجافية ، أو الحصار داخل القراب ، [ 1 ] هو شكل من أشكال التخدير الموضعي المحوري، يتضمن حقن مخدر موضعي، مع أو بدون مسكن أفيوني، في الحيز تحت العنكبوتية . عادةً ما تُعطى جرعة واحدة عبر إبرة دقيقة ، أو يمكن إجراء تخدير نخاعي مستمر عبر قسطرة داخل القراب. [ 2 ] وهو شكل آمن وفعال من التخدير، يُجريه عادةً أطباء التخدير، ويمكن استخدامه كبديل للتخدير العام، خاصةً في العمليات الجراحية التي تشمل الأطراف السفلية والعمليات الجراحية أسفل السرة . يوفر المخدر الموضعي، مع أو بدون مسكن أفيوني، المحقون في السائل النخاعي، تخديرًا موضعيًا إقليميًا: تخديرًا حقيقيًا، وحصارًا حركيًا، وحسيًا، وذاتيًا (وديًا). يُؤدي إعطاء المسكنات (الأفيونية، ومحفزات مستقبلات ألفا 2 الأدرينالية) في السائل النخاعي دون تخدير موضعي إلى تسكين موضعي إقليمي: انخفاض ملحوظ في الإحساس بالألم (تسكين غير كامل)، وحصار جزئي للجهاز العصبي اللاإرادي (الضفائر نظيرة الودية)، ولكن دون حصار حسي أو حركي. قد يُفضّل التسكين الموضعي الإقليمي، نظرًا لغياب الحصار الحركي والودي بشكل أساسي، على التخدير الموضعي الإقليمي في بعض حالات الرعاية بعد العمليات الجراحية . يحتوي طرف إبرة التخدير النخاعي على نقطة أو شطفة صغيرة . وقد أُتيحت مؤخرًا إبر ذات طرف مدبب (ويتاكر، سبورت، جيرتي ماركس ، وغيرها). [ 3 ]

دواعي الاستعمال

التخدير النخاعي تقنية شائعة الاستخدام، سواءً بمفردها أو بالاشتراك مع التخدير الموضعي أو التخدير العام . ويُستخدم غالبًا في العمليات الجراحية أسفل السرة، إلا أن استخداماته امتدت مؤخرًا لتشمل بعض العمليات الجراحية أعلى السرة، بالإضافة إلى تسكين الألم بعد العمليات الجراحية. وتشمل الإجراءات التي تستخدم التخدير النخاعي ما يلي:

يُعد التخدير النخاعي الخيار الأمثل للولادة القيصرية، إذ يُجنّب المريضة التخدير العام وخطر فشل التنبيب (الذي يُرجّح أن يكون أقل بكثير من النسبة الشائعة 1 من 250 لدى النساء الحوامل [ 4 ] ). كما يُتيح هذا الأسلوب للأم أن تكون واعية، وللزوج حضور الولادة. ويُعدّ تسكين الألم بعد العملية باستخدام المواد الأفيونية المُعطاة داخل القراب، بالإضافة إلى مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، فعالاً أيضاً.

قد يُفضّل التخدير النخاعي عندما يكون موضع الجراحة مناسبًا للتخدير النخاعي لدى المرضى الذين يعانون من أمراض تنفسية حادة مثل داء الانسداد الرئوي المزمن ، إذ يتجنب هذا التخدير المضاعفات التنفسية المحتملة للتنبيب والتهوية الميكانيكية. كما قد يكون مفيدًا أيضًا في المرضى الذين قد تجعل التشوهات التشريحية لديهم التنبيب الرغامي صعبًا نسبيًا.

في المرضى الأطفال، يُعد التخدير النخاعي مفيدًا بشكل خاص للأطفال الذين يعانون من صعوبة في التنفس والذين لا يُعدّون مرشحين مناسبين للتخدير الرغامي، مثل زيادة مخاطر الجهاز التنفسي أو وجود معدة ممتلئة. [ 5 ]

ويمكن استخدام هذا أيضاً لعلاج الألم والوقاية منه بشكل فعال بعد العمليات الجراحية، وخاصة عمليات تقويم العظام في الصدر والبطن والحوض والأطراف السفلية. [ 6 ]

موانع الاستخدام

قبل الخضوع للتخدير النخاعي، من المهم إجراء تقييم طبي شامل للتأكد من عدم وجود موانع مطلقة وللحد من المخاطر والمضاعفات. على الرغم من ندرة موانع الاستخدام، إلا أنه فيما يلي بعضها: [ 5 ] [ 6 ]

  • رفض المريض
  • عدوى موضعية أو تسمم الدم في موضع الحقن
  • اضطرابات النزيف ، أو نقص الصفيحات، أو مضادات التخثر الجهازية (نتيجة لزيادة خطر الإصابة بورم دموي فوق الجافية في العمود الفقري )
  • تضيق شديد في الصمام الأبهري
  • ارتفاع ضغط الجمجمة
  • آفات الدماغ التي تشغل حيزًا
  • الاضطرابات التشريحية للعمود الفقري مثل الجنف (على الرغم من أنه في حالة ضعف وظائف الرئة أيضًا، قد يكون التخدير النخاعي مفضلًا) [ 7 ]
  • نقص حجم الدم، على سبيل المثال بعد النزيف الحاد، بما في ذلك عند المرضى في قسم التوليد.
  • حساسية

موانع الاستخدام النسبية:

المخاطر والمضاعفات

قد تنجم مضاعفات التخدير النخاعي عن تأثيراته الفيزيولوجية على الجهاز العصبي، وقد ترتبط أيضًا بتقنية التخدير. معظم الآثار الجانبية الشائعة طفيفة وتزول تلقائيًا أو يسهل علاجها، بينما قد تؤدي المضاعفات الخطيرة إلى تلف عصبي دائم وشديد، ونادرًا ما تؤدي إلى الوفاة. قد تظهر هذه الأعراض مباشرة بعد إعطاء المخدر أو بعد فترة. [ 8 ]

تشمل المضاعفات الشائعة والبسيطة ما يلي: [ 6 ]

  • انخفاض طفيف في ضغط الدم
  • بطء القلب
  • الغثيان والقيء [ 9 ]
  • أعراض عصبية عابرة (ألم أسفل الظهر مع ألم في الساقين) [ 10 ]
  • الصداع التالي للبزل القطني أو الصداع التالي للتخدير النخاعي [ 5 ] - يرتبط بحجم ونوع إبرة التخدير النخاعي المستخدمة. أوصت دراسة تحليلية شاملة أجريت عام 2020 باستخدام إبرة التخدير النخاعي غير الرضية عيار 26 لتقليل خطر الإصابة بالصداع التالي للبزل القطني - وتحديدًا إبرة براون أتراوكان عيار 26. [ 11 ]

المضاعفات الخطيرة والدائمة نادرة الحدوث، ولكنها عادةً ما ترتبط بتأثيرات فسيولوجية على الجهاز القلبي الوعائي والجهاز العصبي، أو عندما يتم الحقن عن طريق الخطأ في موضع خاطئ. [ 6 ] فيما يلي بعض المضاعفات الرئيسية:

تقنية

بغض النظر عن نوع المخدر المستخدم، فإن الهدف هو منع انتقال الإشارات العصبية الواردة من مستقبلات الألم الطرفية . يتم حجب الإشارات الحسية من موضع العملية، مما يؤدي إلى زوال الألم. تعتمد درجة الحصار العصبي على كمية وتركيز المخدر الموضعي المستخدم وخصائص المحور العصبي . تُحجب ألياف C الرقيقة غير المغلفة بالميالين، المرتبطة بالألم، أولًا، بينما تُحجب الخلايا العصبية الحركية A-alpha السميكة والمغلفة بالميالين بشكل متوسط. أما ألياف الجهاز العصبي الودي الصغيرة قبل العقدية والمغلفة بالميالين، فتُحجب أخيرًا. والنتيجة المرجوة هي تخدير كامل للمنطقة. يُسمح بشعور بالضغط، وغالبًا ما يحدث نتيجة الحصار غير الكامل لمستقبلات A-beta الميكانيكية السميكة. وهذا يسمح بإجراء العمليات الجراحية دون أي إحساس بالألم للشخص الخاضع للعملية.

يتم أحيانًا إعطاء بعض المهدئات لمساعدة المريض على الاسترخاء وتمضية الوقت أثناء العملية، ولكن مع التخدير النخاعي الناجح، يمكن إجراء الجراحة والمريض مستيقظ تمامًا.

تشريح

في التخدير النخاعي، تُدخل الإبرة بعد الأم الجافية في الحيز تحت العنكبوتية وبين الفقرات القطنية. وللوصول إلى هذا الحيز، يجب أن تخترق الإبرة عدة طبقات من الأنسجة والأربطة، بما في ذلك الرباط فوق الشوكي، والرباط بين الشوكي، والرباط الأصفر. ولأن الحبل الشوكي ( المخروط النخاعي ) يقع عادةً عند مستوى الفقرة القطنية الأولى أو الثانية (L1 أو L2)، يجب إدخال الإبرة أسفل هذا المستوى بين الفقرتين القطنيتين الثالثة والرابعة (L3 وL4) أو الرابعة والخامسة (L4 وL5) لتجنب إصابة الحبل الشوكي.

تحديد الموقع

يُعدّ وضع المريض أساسيًا لنجاح العملية، إذ يؤثر على كيفية انتشار التخدير بعد إعطائه. تُستخدم ثلاثة أوضاع مختلفة: الجلوس، والاستلقاء الجانبي، والاستلقاء على البطن. ويُعدّ وضعا الجلوس والاستلقاء الجانبي الأكثر شيوعًا.

الجلوس: يجلس المريض منتصبًا على حافة طاولة الفحص، وظهره مواجه للطبيب، وساقاه متدليتان من طرف الطاولة، وقدماه مستريحتان على كرسي صغير. ينبغي على المرضى إمالة أكتافهم وأعلى ظهرهم للأمام.

الاستلقاء الجانبي – في هذه الوضعية، يستلقي المريض على جانبه بحيث يكون ظهره على حافة السرير ومواجهًا للطبيب. يجب على المريض ثني كتفيه وساقيه وتقويس أسفل ظهره للخارج.

وضعية الانبطاح - يتم وضع المريض على وجهه لأسفل وظهره لأعلى في وضعية تشبه وضعية السكين.

القيود

يقتصر استخدام التخدير النخاعي عادةً على العمليات الجراحية التي تشمل معظم التراكيب أسفل الجزء العلوي من البطن . قد يؤثر إعطاء التخدير النخاعي لمستويات أعلى على القدرة على التنفس عن طريق شلّ عضلات التنفس الوربية، أو حتى الحجاب الحاجز في الحالات الشديدة (ما يُعرف بالتخدير النخاعي العلوي أو التخدير النخاعي الكامل، والذي يُفقد فيه الوعي)، بالإضافة إلى تأثيره على قدرة الجسم على تنظيم معدل ضربات القلب عبر ألياف التسارع القلبي. كما أن حقن التخدير النخاعي فوق مستوى الفقرة القطنية الأولى (L1) قد يُسبب تلفًا في الحبل الشوكي، ولذلك يُتجنب استخدامه عادةً.

الاختلافات مع التخدير فوق الجافية

رسم تخطيطي يوضح مبادئ التخدير النخاعي

التخدير فوق الجافية هو تقنية يتم فيها حقن دواء مخدر موضعي عبر قسطرة تُوضع في الفراغ فوق الجافية . تشبه هذه التقنية التخدير النخاعي ، فكلاهما يُجرى على المحور العصبي ، وقد يُخلط بينهما بسهولة. تشمل الاختلافات ما يلي:

  • يُوصل التخدير النخاعي الدواء إلى الحيز تحت العنكبوتية وإلى السائل النخاعي ، مما يسمح له بالتأثير مباشرةً على الحبل الشوكي. أما التخدير فوق الجافية، فيُوصل الدواء خارج الأم الجافية (خارج السائل النخاعي)، ويكون تأثيره الرئيسي على جذور الأعصاب الخارجة من الأم الجافية عند مستوى التخدير فوق الجافية، وليس على الحبل الشوكي نفسه.
  • يؤدي التخدير النخاعي إلى حجب عميق لجميع الوظائف الحركية والحسية أسفل مستوى الحقن، بينما يقوم التخدير فوق الجافية بحجب "حزمة" من جذور الأعصاب حول موقع الحقن، مع وظيفة طبيعية في الأعلى، ووظيفة شبه طبيعية أسفل المستويات المحجوبة.
  • تكون الجرعة المحقونة في التخدير فوق الجافية أكبر، حيث تبلغ حوالي 10-20 مل مقارنة بـ 1.5-3.5 مل في التخدير النخاعي.
  • في التخدير فوق الجافية، قد يتم إدخال قسطرة داخلية تسمح بإعادة الحقن، بينما التخدير النخاعي عادةً ما يكون بجرعة واحدة فقط. لذلك، يُستخدم التخدير النخاعي في أغلب الأحيان في العمليات الجراحية القصيرة مقارنةً بالعمليات التي تتطلب التخدير فوق الجافية.
  • يبدأ مفعول تسكين الألم بعد حوالي 25-30 دقيقة في التخدير فوق الجافية، بينما يبدأ بعد حوالي 5 دقائق في التخدير النخاعي.
  • غالباً لا يسبب التخدير فوق الجافية حصراً عصبياً عضلياً كبيراً مثل التخدير النخاعي، إلا إذا تم استخدام مخدرات موضعية محددة تعمل على حصر الألياف الحركية بسهولة مثل الألياف العصبية الحسية.
  • يمكن إعطاء التخدير فوق الجافية في منطقة عنقية أو صدرية أو قطنية ، بينما يجب حقن التخدير النخاعي أسفل الفقرة القطنية الثانية لتجنب ثقب الحبل الشوكي.

المواد المحقونة

يُعدّ البوبيفاكايين (ماركايين) المخدر الموضعي الأكثر شيوعًا، مع إمكانية استخدام الليدوكايين ( ليدوكائين )، والتتراكائين ، والبروكائين ، والروبيفاكايين ، والليفوبوبيفاكايين ، والبريلوكائين ، والسينكوكائين . يُضاف عادةً مسكنات أفيونية لتحسين التخدير الموضعي وتسكين الألم بعد العملية، ومن أمثلتها المورفين ، والفنتانيل ، والديامورفين ، والبوبرينورفين . كما يُمكن إضافة مسكنات غير أفيونية مثل الكلونيدين أو الإبينفرين لإطالة مدة تسكين الألم (مع العلم أن الكلونيدين قد يُسبب انخفاض ضغط الدم). في المملكة المتحدة ، ومنذ عام ٢٠٠٤، يُوصي المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية بأن يُكمّل التخدير النخاعي للولادة القيصرية بالديامورفين داخل القراب ، ويُعدّ هذا المزيج الآن الشكل الأمثل للتخدير لهذا الغرض في البلاد. في الولايات المتحدة، يُستخدم المورفين في العمليات القيصرية لنفس الغرض، حيث أن الديامورفين (الهيروين) لا يُستخدم في الممارسة السريرية في الولايات المتحدة.

يشير مصطلح "الكثافة" إلى كثافة مادة ما مقارنةً بكثافة السائل النخاعي البشري . تُستخدم الكثافة في التخدير لتحديد كيفية انتشار دواء معين في الحيز داخل القراب . عادةً ما يُختار المحلول عالي الكثافة (مثل بوبيفاكايين عالي الكثافة)، حيث يمكن لطبيب التخدير التحكم في انتشاره بفعالية وبشكل متوقع عن طريق إمالة المريض. تُزاد كثافة المحاليل عالية الكثافة بإضافة الجلوكوز إلى المزيج.

تُعدّ الكثافة أحد العوامل التي تُحدد انتشار التخدير النخاعي، ولكن إضافة مادة مذابة إلى مذيب، أي الذوبان أو التحلل ، يؤثر أيضًا على انتشاره. في التخدير النخاعي بالتتراكائين ، وُجد أن معدل بدء تسكين الألم كان أسرع، وأن أقصى مستوى لتسكين الألم كان أعلى مع محلول جلوكوز بتركيز 10% مقارنةً بمحلول جلوكوز بتركيز 5%. كما كانت كمية الإيفيدرين المطلوبة أقل لدى المرضى الذين تلقوا محلول الجلوكوز بتركيز 5%. [ 12 ] في دراسة أخرى، هذه المرة باستخدام بوبيفاكايين بتركيز 0.5% ، كان متوسط ​​أقصى مدى للحصار الحسي أعلى بشكل ملحوظ مع محلول جلوكوز بتركيز 8% (T3.6) مقارنةً بمحلول جلوكوز بتركيز 0.83% (T7.2) أو 0.33% (T9.5). كما كان معدل بدء الحصار الحسي حتى T12 أسرع مع المحاليل التي تحتوي على 8% جلوكوز. [ 13 ]

تاريخ

أُجري أول تخدير نخاعي في عام 1885 على يد جيمس ليونارد كورنينغ (1855-1923)، وهو طبيب أعصاب في نيويورك. [ 14 ] كان يجري تجارب على الكوكايين على الأعصاب الشوكية لكلب عندما اخترق الأم الجافية عن طريق الخطأ .

أُجريت أول عملية تخدير نخاعي مُخطط لها لجراحة بشرية على يد أوغست بير (1861-1949) في 16 أغسطس 1898 في كيل ، عندما حقن 3 مل من محلول الكوكايين بتركيز 0.5% في عامل يبلغ من العمر 34 عامًا. [ 15 ] بعد تجربته على ستة مرضى، قام هو ومساعده بحقن الكوكايين في العمود الفقري للآخر . وقد أوصوا باستخدامه في جراحات الساقين، لكنهم توقفوا عن استخدامه لاحقًا بسبب سمية الكوكايين.

انظر أيضاً

مراجع

  1. ↑ برونوين جين براينت؛ كاثلين ماري نايتس (2011). علم الأدوية للمهنيين الصحيين . إلسيفير أستراليا. ص  273–. ISBN 978-0-7295-3929-6.
  2. ↑ هاي، ر.؛ غوبتا، أ. (2022-08-01). "التخدير النخاعي المستمر" . مجلة BJA التعليمية . 22 (8): 295-297 . doi : 10.1016/j.bjae.2022.03.007 . ISSN 2058-5349 . PMC 9463624 .  
  3. ↑ سيربيل، إم جي؛ فيتيس، بي دي دبليو؛ وايلدسميث، جيه إيه دبليو (1 نوفمبر 2002). "إبر العمود الفقري ذات الرأس المدبب والتلف العصبي" . المجلة البريطانية للتخدير . 89 (5): 800-801 . doi : 10.1093/bja/89.5.800 . PMID 12393791 . 
  4. ↑ روكليدج م، هينتون س. (2012). "صعوبة وفشل التنبيب في طب التوليد" . التعليم المستمر في التخدير والرعاية الحرجة والألم . 12 (2): 86-91 . doi : 10.1093/bjaceaccp/mkr060 . S2CID 6998842 . 
  5. هانو ، كوكي ( سبتمبر 2011). "التخدير النخاعي". التخدير لدى الأطفال . 22 (1): 56-64 . doi : 10.1111 / j.1460-9592.2011.03693.x . PMID 21899656. S2CID 25795865 .  
  6. 1 2 3 4 كويك، جيسون (2012). "اعتبارات ما بعد الجراحة للتخدير النخاعي". عيادات التخدير . 30 (3): 433-443 . doi : 10.1016/j.anclin.2012.07.005 . PMID 22989587 . 
  7. ↑ سيثنا، إن إف؛ بيردي، سي بي (نوفمبر 1991). "التسكين النخاعي المستمر لدى مراهقين اثنين مصابين بانحناء شديد في العمود الفقري وضعف في وظائف الرئة". التخدير الموضعي . 16 (6): 333-336 . ISSN 0146-521X . PMID 1772818 .  
  8. ↑ برايل، بي جيه؛ كارتر، جيه إيه؛ كادو-هدسون، تي. (مارس 1996). "شلل نصفي متأخر بعد التخدير النخاعي: ورم دموي تحت الجافية النخاعي بعد بزل الجافية بإبرة مدببة قياس 25 عند الفقرات الصدرية الثانية عشرة والقطنية الأولى لدى مريض يتناول الأسبرين" . التخدير . 51 (3): 263-265 . doi : 10.1111/j.1365-2044.1996.tb13644.x . PMID 8712327. S2CID 34160007 .  
  9. ↑ بالكي، م.؛ كارفاليو، ج.ك.أ. (يوليو 2005). "الغثيان والقيء أثناء العملية القيصرية تحت التخدير الموضعي". المجلة الدولية للتخدير التوليدي . 14 (3): 230-241 . doi : 10.1016/j.ijoa.2004.12.004 . ISSN 0959-289X . PMID 15935649 .  
  10. ↑ ليو، سبنسر؛ ماكدونالد، سوزان (مايو 2001). " قضايا راهنة في التخدير النخاعي" . التخدير . 94 (5): 888-906 . doi : 10.1097/00000542-200105000-00030 . PMID 11388543. S2CID 15792383 .  
  11. ↑ مارانهاو، ب.؛ ليو، م.؛ بالانيسامي، أ.؛ مونكس، د.ت.؛ سينغ، ب.م. (17 ديسمبر 2020). "العلاقة بين الصداع التالي للبزل القطني ونوع الإبرة أثناء التخدير النخاعي: مراجعة منهجية وتحليل تلوي شبكي". التخدير . 76 (8). وايلي: 1098-1110 . doi : 10.1111/anae.15320 . ISSN 0003-2409 . PMID 33332606 .  
  12. ^ هيراباياشي، يوشيهيرو. شيميزو، ريجو؛ سايتوه، كازوهيكو؛ فوكودا ، هيروكازو (1 سبتمبر 1995). "تأثير تركيز الجلوكوز على انتشار التتراكائين تحت العنكبوتية في المخاض" . مجلة التخدير . 9 (3): 211-213 . دوى : 10.1007 / BF02479865 . بميد 28921218 . S2CID 29567413 – عبر سبرينغر لينك.  
  13. ↑ تأثير تركيز الجلوكوز على انتشار البوبيفاكايين بتركيز 0.5% داخل القراب [ تمت إزالة الرابط ]
  14. ↑ Corning JLNY Med. J. 1885, 42 , 483 (أعيد طبعه في 'Classical File', Survey of Anesthesiology 1960, 4, 332)
  15. ^ Bier A. Versoche über Cocainisirung des Rückenmarkes. Deutsch Zeitschrift für Chirurgie 189;51:361. (تمت ترجمته وإعادة طبعه في "الملف الكلاسيكي"، مسح التخدير 1962، 6، 352)