داء النسيجيات

داء النسيجيات هو عدوى فطرية يسببها فطر النسيجيات المغلف . ^{[ 2 ] [ 3 ]} تختلف أعراض هذه العدوى اختلافًا كبيرًا، ولكن المرض يصيب الرئتين بشكل أساسي . ^{[ 4 ]} في بعض الأحيان، تتأثر أعضاء أخرى؛ ويُسمى هذا النوع داء النسيجيات المنتشر، وقد يكون مميتًا إذا لم يُعالج.

توجد فطريات الهيستوبلازما كابسولاتوم في التربة، وغالبًا ما ترتبط بروث الخفافيش المتحلل أو فضلات الطيور. وقد يستنشق الإنسان جراثيمها المعدية بعد إحداث اضطراب في التربة أثناء الحفر أو البناء. وتتراوح فترة حضانة هذه  الفطريات في رئتي الإنسان بين أسبوع إلى أسبوعين قبل ظهور الأعراض. ^{​​[ 5 ]} ويُعد هذا المرض شائعًا بين مرضى الإيدز نظرًا لضعف جهاز المناعة لديهم . ^{[ 6 ]}

في الولايات المتحدة، سُجِّلَت 105 حالات تفشٍّ بين عامي 1938 و2013، موزعة على 26 ولاية وبورتوريكو. وفي عامي 1978 و1979، خلال تفشٍّ واسع النطاق في مدينة إنديانابوليس ، حيث تعرّض 100 ألف شخص للفطر ، ^{[ 7 ]} عانى المصابون من التهاب التامور ، ومتلازمات روماتيزمية، وقرح في المريء والحبال الصوتية، والتهاب الغدة النكفية، وقصور الغدة الكظرية ، والتهاب العنبية ، والتهاب المنصف الليفي، والتهاب الكلية الخلالي ، وتوسع الأوعية اللمفاوية المعوية ، والتهاب البربخ. يُشابه داء النسيجيات أعراض نزلات البرد والالتهاب الرئوي والإنفلونزا ، ويمكن أن ينتقل عن طريق براز الخفافيش .

إذا ظهرت أعراض الإصابة بداء النسيجيات، فإنها تبدأ في غضون 3 إلى 17 يومًا من التعرض للعدوى؛ والمدة النموذجية هي 12-14 يومًا. معظم المصابين لا تظهر عليهم أعراض سريرية واضحة. تتميز المرحلة الحادة من داء النسيجيات بأعراض تنفسية غير محددة، غالبًا ما تكون سعالًا أو أعراضًا شبيهة بالإنفلونزا. تكون نتائج الأشعة السينية للصدر طبيعية في 40-70% من الحالات. ^{[ 8 ]} قد تشبه حالات داء النسيجيات المزمن مرض السل ؛ ^{[ 9 ] [ 10 ]} يؤثر داء النسيجيات المنتشر على أجهزة متعددة في الجسم، وهو مميت ما لم يُعالج. ^{[ 11 ]}

على الرغم من أن داء النوسجات هو السبب الأكثر شيوعًا لالتهاب المنصف ، إلا أنه يبقى مرضًا نادرًا نسبيًا. يمكن أن تُسبب العدوى الشديدة تضخم الكبد والطحال ، وتضخم العقد اللمفاوية ، وتضخم الغدة الكظرية. ^{[ 4 ]} غالبًا ما تترك الآفات عقيدات تكلس عند شفائها. ^{[ 12 ]}

تُسبب متلازمة داء النسيجيات العيني المفترض التهاب المشيمية والشبكية ، حيث تتندب المشيمية والشبكية في العين ، مما يؤدي إلى فقدان البصر بشكل مشابه للتنكس البقعي . وعلى الرغم من اسمها، فإن علاقتها بالنسيجيات لا تزال محل جدل. ^{[ 13 ] [ 14 ]} وبخلاف متلازمة داء النسيجيات العيني المفترض، قد يحدث داء النسيجيات العيني الحاد في حالات نادرة لدى المصابين بنقص المناعة. ^{[ 15 ] [ 16 ]}

ينمو فطر الهيستوبلازما كابسولاتوم في التربة والمواد الملوثة بفضلات الطيور أو الخفافيش ( الذرق ). وقد وُجد هذا الفطر في فرش حظائر الدواجن، والكهوف، والمناطق التي تأوي الخفافيش، وأعشاش الطيور (وخاصة طيور الزرزور ). يتميز هذا الفطر بثنائية الشكل الحراري ؛ ففي البيئة، ينمو على شكل غزل فطري بني اللون ، وعند درجة حرارة الجسم (37  درجة مئوية لدى البشر)، يتحول إلى خميرة . داء الهيستوبلازما ليس معديًا، ولكنه ينتقل عن طريق استنشاق الأبواغ من التربة المضطربة أو الذرق. ^{[ 4 ]} تتكون اللقاحات بشكل أساسي من الأبواغ الصغيرة . تُستنشق هذه الأبواغ وتصل إلى الحويصلات الهوائية. في الحويصلات الهوائية، تبتلع البلاعم هذه الأبواغ الصغيرة. تبقى هذه الأبواغ حية داخل الفجوة البلعمية . ولأن الفطر ثنائي الشكل الحراري، تتحول هذه الأبواغ الصغيرة إلى خميرة. تنمو وتتكاثر داخل الفجوة البلعمية. تنتقل الخلايا البلعمية الكبيرة في الدورة اللمفاوية ويمكنها نشر المرض إلى أعضاء مختلفة. ^{[ 18 ]}

يحتاج الفطر داخل الجسيم البلعمي إلى الثيامين بشكلٍ أساسي . ^{[ 19 ]} تتطور المناعة الخلوية ضد داء النسيجيات خلال أسبوعين. إذا كان المريض يتمتع بمناعة خلوية قوية، فإن البلاعم والخلايا الظهارية والخلايا اللمفاوية تُحيط بالكائنات الحية وتحصرها، ثم تتكلس في النهاية. أما في الأفراد الذين يعانون من نقص المناعة، فتنتشر الكائنات الحية إلى أعضاء مختلفة مثل العظام والطحال والكبد والغدد الكظرية والأغشية المخاطية الجلدية، مما يؤدي إلى داء النسيجيات المنتشر التدريجي . وقد يظهر مرض رئوي مزمن. ^{[ 20 ]}

سريريًا، تظهر أعراض المرض على نطاق واسع، مما يجعل التشخيص صعبًا نوعًا ما. تشمل الأشكال الأكثر حدة الشكل الرئوي المزمن، الذي غالبًا ما يحدث في وجود مرض رئوي كامن، والشكل المنتشر، الذي يتميز بانتشار العدوى تدريجيًا إلى مواقع خارج الرئتين. وقد أُبلغ عن الأعراض الفموية كشكوى رئيسية في الأشكال المنتشرة، مما يدفع المريض إلى طلب العلاج، بينما قد تكون الأعراض الرئوية في المرض المنتشر خفيفة أو حتى تُفسر خطأً على أنها إنفلونزا. ^{[ 21 ]} يمكن تشخيص داء النسيجيات عن طريق عينات تحتوي على الفطر مأخوذة من البلغم (عن طريق غسل القصبات الهوائية )، أو الدم، أو الأعضاء المصابة. كما يمكن تشخيصه عن طريق الكشف عن المستضدات في عينات الدم أو البول بواسطة اختبار ELISA أو تفاعل البوليميراز المتسلسل . يمكن أن تتفاعل المستضدات بشكل متقاطع مع مستضدات داء النسيجيات الأفريقي (الناجم عن فطر هيستوبلازما دوبويسي )، وداء البلاستوميكوز ، وداء الكوكسيديويدوميكوز ، وداء الباراكوكسيديويدوميكوز ، وداء الإميرجوميكوز ، وداء التالاروميكوز . كما يمكن تشخيص داء النسيجيات عن طريق اختبار الأجسام المضادة لفطر هيستوبلازما في الدم. تشير اختبارات الجلد لداء النسيجيات إلى ما إذا كان الشخص قد تعرض للفطر، ولكنها لا تُشير إلى ما إذا كان مصابًا بالمرض. ^{[ 4 ]} غالبًا ما يتم تأكيد التشخيص الرسمي لداء النسيجيات فقط عن طريق زراعة الفطر مباشرة. ^{[ 6 ]} يُعد وسط سابورو أجار وسطًا غذائيًا لنمو الفطر. تتنوع المظاهر الجلدية للمرض المنتشر، وغالبًا ما تظهر على شكل طفح جلدي غير محدد مصحوبًا بأعراض جهازية. يُعد اختبار مستضدات البول أفضل طريقة لتأكيد التشخيص، حيث قد تستغرق زراعة الدم ما يصل إلى 6 أسابيع حتى يظهر نمو تشخيصي، وغالبًا ما يُعطي اختبار مستضدات المصل نتيجة سلبية خاطئة قبل مرور 4 أسابيع من انتشار العدوى. ^{[ 22 ]}

في بعض الأحيان، قد يُشخَّص داء الفطريات الناشئة، وهو مرض نادر الحدوث، خطأً على أنه داء النسيجيات (أو العكس)، نظرًا لتشابه أعراض هذين المرضين. وتوجد فطريات Emergomyces sp. بشكل رئيسي في جنوب إفريقيا، وأحيانًا في أوروبا وآسيا، مع اقتصار خطر التشخيص الخاطئ في الغالب على جنوب إفريقيا. ^{[ 23 ]}

يُعدّ فحص أو تطهير معظم المواقع التي يُحتمل تلوثها بفطر الهيستوبلازما  كابسولاتوم أمرًا غير عملي، لكن المصادر المذكورة أدناه تُبيّن البيئات التي ينتشر فيها داء الهيستوبلازما، والاحتياطات اللازمة للحدّ من خطر التعرّض له، في المناطق الثلاث التي ينتشر فيها المرض. ومن بين الاحتياطات المشتركة في جميع المواقع الجغرافية تجنّب تراكم فضلات الطيور أو الخفافيش.

يقدم المعهد الوطني الأمريكي للسلامة والصحة المهنية معلومات حول ممارسات العمل ومعدات الحماية الشخصية التي قد تقلل من خطر الإصابة بالعدوى. ^{[ 25 ]}

تتضمن ورقة المراجعة معلومات عن المواقع التي تم فيها العثور على فطر الهيستوبلازما في أفريقيا (في حظائر الدجاج، وعلى الخفافيش، وفي الكهوف التي تسكنها الخفافيش، وفي التربة)، وقائمة مراجع شاملة تتضمن مراجع باللغات الإنجليزية والفرنسية والإسبانية. ^{[ 26 ]}

في معظم الحالات ، يشفى داء النسيجيات تلقائيًا لدى الأفراد ذوي المناعة السليمة . تُستخدم الأدوية المضادة للفطريات لعلاج الحالات الشديدة من داء النسيجيات الحاد، وجميع حالات المرض المزمن والمنتشر. يبدأ العلاج المعتاد للحالات الشديدة بتناول الأمفوتريسين ب ، ثم الإيتراكونازول عن طريق الفم . ^{[ 27 ] [ 28 ]}

تُعدّ مستحضرات الأمفوتريسين ب الليبوزومية أكثر فعالية من مستحضرات ديوكسيكولات. يُفضّل استخدام المستحضر الليبوزومي للمرضى المعرضين لخطر التسمم الكلوي، مع العلم أن جميع مستحضرات الأمفوتريسين ب تنطوي على خطر التسمم الكلوي. يخضع المرضى الذين يتناولون الأمفوتريسين ب للمراقبة للكشف عن أي قصور في وظائف الكلى. ^{[ 29 ]} يُعدّ الأمفوتريسين ب الليبوزومي أكثر فعالية في علاج الأشخاص المصابين بداء النسيجيات المنتشر المتقدم والمصابين بفيروس نقص المناعة البشرية، مقارنةً بالأمفوتريسين ب ديوكسيكولات. في المقابل، يُظهر الفلوكونازول أداءً ضعيفًا مقارنةً بمضادات الأزول الأخرى. ^{[ 30 ]}

يجب الاستمرار في العلاج بالإيتراكونازول لمدة عام على الأقل في الحالات الشديدة، ^{[ 31 ]} بينما في حالات داء النسيجيات الرئوي الحاد، يكفي العلاج لمدة تتراوح بين 6 و12 أسبوعًا. تشمل البدائل للإيتراكونازول البوساكونازول والفوريكونازول والفلوكونازول . يخضع المرضى الذين يتناولون الإيتراكونازول لمراقبة وظائف الكبد.

يستعيد حوالي 90% من المرضى ذوي الجهاز المناعي الطبيعي صحتهم دون أي تدخل. ويحتاج أقل من 5% منهم إلى علاجات خطيرة.

يتواجد فطر الهيستوبلازما كابسولاتوم في جميع أنحاء العالم. وهو متوطن في مناطق معينة من الولايات المتحدة، لا سيما في الولايات المتاخمة لوادي نهر أوهايو ونهر المسيسيبي السفلي . وترتبط أنماط الرطوبة والحموضة في التربة بتوطنه. كما أن فضلات الطيور والخفافيش في التربة تعزز نمو فطر الهيستوبلازما . ويؤدي التلامس مع هذه التربة إلى انتشار الأبواغ الدقيقة في الهواء، والتي يمكن أن تصيب الإنسان. وهو شائع أيضًا في كهوف جنوب وشرق أفريقيا . وتظهر نتائج اختبارات الجلد للهيستوبلازمين إيجابية لدى ما يصل إلى 90% من الأشخاص الذين يعيشون في مناطق ينتشر فيها فطر  الهيستوبلازما كابسولاتوم ، مثل شرق ووسط الولايات المتحدة. ^{[ 4 ]}

في كندا، يُعد وادي نهر سانت لورانس بؤرة الإصابات الأكثر شيوعًا، حيث تتراوح نسبة الحالات الإيجابية بين 20 و30% من السكان. ^{[ 32 ]} وأظهرت مراجعة للحالات المُبلغ عنها في عام 2018 انتشار المرض في جميع أنحاء جنوب شرق آسيا . ^{[ 33 ]} وفي الهند، تُعد منطقة غرب البنغال المطلة على نهر الغانج بؤرة الإصابات الأكثر شيوعًا، حيث بلغت نسبة الحالات الإيجابية 9.4% من السكان. ^{[ 34 ]} وقد تم عزل فطر الهيستوبلازما كابسولاتوم من التربة المحلية، مما يُثبت توطن داء الهيستوبلازما في غرب البنغال. ^{[ 35 ]} 

في البلدان غير الموبوءة، يتم تشخيص 40-50% من حالات داء النسيجيات لدى المرضى الذين يعانون من نقص المناعة (مرضى فيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز، ومرضى زراعة الأعضاء، ومرضى السرطان). ^{[ 36 ]}

يُعدّ فطر الهيستوبلازما كابسولاتوم شائعًا في جميع أنحاء الولايات المتحدة. وينمو هذا الفطر في أي مادة ملوثة بفضلات الطيور والخفافيش، ولكنه ينتشر بشكل خاص في التربة. ^{[ 37 ]} يُمكن أن يُشكّل الهيستوبلازما خطرًا مهنيًا من خلال التسبب في عدوى داء الهيستوبلازما. ويتعرض العاملون في مختلف المجالات لهذا الفطر، إذ يُمكن أن تنتشر أبواغه في الهواء من خلال أي أنشطة تُثير التربة. ^{[ 38 ]} ولهذا السبب، تشمل المهن الأكثر عرضة لخطر الإصابة: البناء والهدم، وتنسيق الحدائق ، والتعدين ، واستخراج المحاجر ، واستخراج النفط والغاز ، والزراعة ، والصناعات الحرجية . ^{[ 38 ]} تتشابه الأعراض الشائعة لدى العمال مع أعراض عامة الناس المعرضين للعدوى، مثل أعراض تنفسية غير محددة كالسعال. ومع ذلك، تميل حالات التعرض في مكان العمل إلى التسبب في تفشيات أوسع نطاقًا من داء الهيستوبلازما غير المهني، ^{[ 37 ]} وقد أظهرت الدراسات العلمية أن داء الهيستوبلازما المهني يُمثل حوالي ثلث جميع حالات التفشي الموثقة. ^{[ 39 ]} على الرغم من أن المرض عادة ما يكون غير خطير، فقد سُجلت حالات تفشٍّ بين العمال أدت إلى الوفاة. ^{[ 40 ]}

تؤكد هذه الحوادث على أهمية تدابير الحماية للعمال. ينصح مركز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (CDC) العاملين في بيئات يحتمل أن تكون خطرة بتقليل تعرضهم قدر الإمكان باتباع تسلسل إجراءات التحكم في المخاطر . ^{[ 38 ]} ويوصي المركز بتجنب تراكم فضلات الطيور والخفافيش قدر الإمكان، ولكن في حال تعذر ذلك، يمكن تطبيق ضوابط هندسية وإدارية متنوعة، بالإضافة إلى توفير معدات الوقاية الشخصية في مكان العمل. ^{[ 41 ]} كما يقترح المركز أن تتحمل أماكن العمل مسؤولية الضوابط الإدارية، مثل وضع خطة سلامة، ونشر إشعار بمخاطر التعرض، والتخلص من أي مواد يحتمل أن تكون ملوثة، وتوفير التوعية المناسبة حول مخاطر داء النسيجيات. ^{[ 38 ]} تشمل معدات الوقاية الشخصية المناسبة جهاز تنفس، وبدلة واقية مزودة بغطاء للرأس، وأغطية للأحذية، وقفازات، وواقيات للعينين. ^{[ 41 ]}

اكتُشفت فطريات الهيستوبلازما عام 1906 على يد صموئيل ت. دارلينج ، ^{[ 42 ]} ولكن لم يُكتشف أنها عدوى واسعة الانتشار إلا في ثلاثينيات القرن العشرين. قبل ذلك، نُسبت العديد من حالات داء الهيستوبلازما خطأً إلى مرض السل، ودُخل المرضى خطأً إلى مصحات السل. وقد أصيب بعض المرضى بالسل في هذه المصحات. ^{[ 43 ]}

• توفي فرانسيس دي كولكين، عضو مجلس النواب الأمريكي عن الدائرة الثانية والثلاثين في نيويورك، بسبب المرض في 4 أغسطس 1943.
• أدرج جوني كاش إشارة إلى المرض، بل وأشار بشكل صحيح إلى مصدره في فضلات الطيور، في أغنية "Beans for Breakfast". ^{[ 44 ]}
• أُدخل بوب ديلان إلى المستشفى بسبب داء النسيجيات في عام 1997، مما تسبب في إلغاء حفلاته الموسيقية في المملكة المتحدة وسويسرا. ^{[ 45 ]}
• في الحلقة 21 من الموسم الثالث من المسلسل التلفزيوني House MD ، تم تشخيص إصابة أحد المرضى بداء النسيجيات.
• في الحلقة الرابعة من الموسم الأول من المسلسل التلفزيوني نيو أمستردام ، تم تشخيص إصابة مريض في حالة حرجة بداء النسيجيات، وكان يرفض زيارة المستشفى لأنه بلا مأوى.
• في الحلقة الخامسة من الموسم الأول من المسلسل التلفزيوني دكستر ، يشعر فينس ماسوكا بالقلق من الإصابة بداء النسيجيات من الغبار الموجود في الهواء وشعر الفئران.
• في الحلقة الخامسة من الموسم الخامس من مسلسل " وحوش بداخلي "، بعنوان "هناك دودة تزحف في ماذا؟" (بُثت في 13 نوفمبر 2014)، أُصيب مبرمج ألعاب الفيديو، كودي فراي، بالمرض. نجا من نوبة المرض الأولى حتى عرض الحلقة، لكنه توفي بسببه بعد أقل من عام من عرضها، في 23 أكتوبر 2015. ^{[ 46 ]}
• في مسلسل الدراما الذي تعرضه هيئة الإذاعة البريطانية (BBC) بعنوان "نادِ القابلة"في الموسم التاسع من المسلسل، يتم تشخيص إصابة إحدى الشخصيات بالمرض بعد حيرة أولية حول ما إذا كانت أعراضه تشير إلى مرض السل. يصاب بالمرض من فضلات حمامه الأليف الذي يربيه في منزله.

• معلومات مركز السيطرة على الأمراض والوقاية منها حول مرض داء النسيجيات