تضيق الصمام التاجي

يُعدّ تضيّق الصمام التاجي الثانوي الناتج عن الحمى الروماتيزمية (السبب الأكثر شيوعًا) حالةً طبيعيةً ذات مسار كامن لا تظهر عليه أعراض بعد الإصابة الأولية بالحمى الروماتيزمية. وتستمر هذه الفترة الكامنة بمعدل 16.3 ± 5.2 سنة. وبمجرد ظهور أعراض تضيّق الصمام التاجي، يستغرق تطور الحالة إلى إعاقة شديدة 9.2 ± 4.3 سنة.

في الأفراد الذين عُرضت عليهم جراحة صمام القلب التاجي لكنهم رفضوها، بلغت نسبة البقاء على قيد الحياة بالعلاج الطبي وحده 44 ± 6% بعد 5 سنوات، و32 ± 8% بعد 10 سنوات من عرض عملية التصحيح عليهم. ^{[ 4 ]}

عند فحص القلب لدى شخص مصاب بتضيق الصمام التاجي، يكون صوت القلب الأول عادةً عاليًا وقد يكون محسوسًا ( نبضة قمة القلب ) نتيجةً لزيادة قوة إغلاق الصمام التاجي. وينتج صوت القلب الأول عن انغلاق الصمامين التاجي وثلاثي الشرفات. وهما عادةً ما يكونان متزامنين، ويُطلق عليهما M1 وT1 على التوالي. يصبح صوت M1 أعلى في حالة تضيق الصمام التاجي، وقد يكون هذا أبرز علامة. ^{[ 3 ]}

إذا كان ارتفاع ضغط الدم الرئوي الثانوي الناتج عن تضيق الصمام التاجي شديدًا، فإن المكون P2 ₍ الرئوي) للصوت الثاني للقلب (S2 ₎ سيصبح عاليًا.

قد يُسمع صوت طقطقة حادّ إضافي بعد صوت القلب الثاني (S2) المكون الأبهري (A2 _{) ،} والذي يرتبط بفتح الصمام التاجي بقوة. يُفتح الصمام التاجي عندما يكون الضغط في الأذين الأيسر أعلى من الضغط في البطين الأيسر. يحدث هذا في انبساط البطين (بعد إغلاق الصمام الأبهري )، عندما ينخفض ​​الضغط في البطين بشكل حاد. لدى الأفراد المصابين بتضيق الصمام التاجي، يرتبط الضغط في الأذين الأيسر بشدة التضيق. فكلما زادت شدة التضيق، زاد الضغط في الأذين الأيسر، ويُفتح الصمام التاجي مبكرًا في انبساط البطين. ^{[ 3 ]}

سيُسمع صوت نفخة قلبية مدوية في منتصف الانبساط مع ازدياد وضوحها قبل الانقباض بعد صوت فتح الصمام. ^{[ 3 ] [ 11 ]} تُسمع النفخة بوضوح في منطقة قمة القلب ولا تنتشر. ولأنها صوت منخفض النبرة، يُسمع بوضوح باستخدام جرس السماعة الطبية . ^{[ 3 ]} وتزداد مدتها مع تفاقم المرض. ^{[ 3 ]}

قد تظهر الأمراض المتقدمة بعلامات قصور القلب الأيمن مثل ارتفاع القص ، وتمدد الوريد الوداجي ، وتضخم الكبد ، والاستسقاء و/أو ارتفاع ضغط الدم الرئوي ، وغالبًا ما يظهر الأخير بصوت P2 _مرتفع . ^{[ 3 ]}

تزداد جميع العلامات تقريباً مع ممارسة الرياضة والحمل. ^{[ 3 ]}

تشمل العلامات الطرفية الأخرى ما يلي:

• احمرار الخدين - نتيجة لضغط الدم العكسي وتراكم ثاني أكسيد الكربون ( _CO2 ) . _{ثاني أكسيد} الكربون موسع طبيعي للأوعية الدموية . ^{[ 12 ]}
• الرجفان الأذيني - نبض غير منتظم وفقدان الموجة "أ" في ضغط الوريد الوداجي
• ارتفاع في الجانب الأيسر من عظم القص - وجود تضخم في البطين الأيمن نتيجة لارتفاع ضغط الدم الرئوي
• النقر على ذروة الإيقاع دون إزاحة

تشمل العلامات الطبية للرجفان الأذيني ما يلي:

معدل ضربات القلب حوالي ١٠٠-١٥٠ نبضة/دقيقة. نبض غير منتظم مع فارق نبضي يزيد عن ١٠. شدة صوت القلب الأول متغيرة. أحيانًا لا يُسمع صوت فرقعة فتح الأبهر. غياب موجات ألفا في أوردة الرقبة. اختفاء النفخة الانبساطية قبل الانقباض. قد تظهر علامات انصمامية.

في حالات ارتفاع ضغط الدم الرئوي الشديد، قد يُسمع صوت نفخة انقباضية شاملة ناتجة عن ارتجاع الصمام ثلاثي الشرفات الوظيفي على طول الحافة اليسرى للقص. عادةً ما تكون هذه النفخة أعلى صوتًا أثناء الشهيق وتخفّ أثناء الزفير القسري (علامة كارفالو). عندما ينخفض ​​النتاج القلبي بشكل ملحوظ في تضيق الصمام التاجي، قد لا تكون النتائج السمعية النموذجية، بما في ذلك نفخة الرنين الانبساطية، قابلة للكشف (تضيق الصمام التاجي الصامت)، ولكنها قد تعود للظهور مع استعادة التعويض. أما نفخة غراهام ستيل لارتجاع الصمام الرئوي، وهي نفخة عالية النبرة، انبساطية، متناقصة الشدة على طول الحافة اليسرى للقص، فتنتج عن تمدد حلقة الصمام الرئوي وتحدث لدى المرضى المصابين بأمراض الصمام التاجي وارتفاع ضغط الدم الرئوي الشديد. قد يكون من الصعب تمييز هذا النفخ عن النفخ الأكثر شيوعًا الناتج عن ارتجاع الأبهر (AR)، على الرغم من أنه قد يزداد شدة مع الشهيق ويصاحبه صوت P2 عالٍ وغالبًا ما يكون ملموسًا. ^{[ 13 ]}

في معظم الحالات، يُشخَّص تضيق الصمام التاجي بسهولة عن طريق تخطيط صدى القلب ، الذي يُظهر تضخم الأذين الأيسر، وصمامًا تاجيًا سميكًا ومتكلسًا بفتحة ضيقة تشبه فم السمكة، وعلامات قصور البطين الأيمن في المراحل المتقدمة من المرض. ^{[ 3 ]} كما يُمكن أن يُظهر انخفاضًا في انفتاح وريقات الصمام التاجي، وزيادة في سرعة تدفق الدم أثناء الانبساط . ويُعدّ قياس تدرج الضغط عبر الصمام التاجي باستخدام تخطيط صدى القلب دوبلر المعيار الذهبي في تقييم شدة تضيق الصمام التاجي.

تُعدّ قسطرة حجرات القلب اليمنى واليسرى المتزامنة طريقة أخرى لقياس شدة تضيق الصمام التاجي . تُعطي قسطرة القلب الأيمن (المعروفة باسم قسطرة سوان-غانز ) الطبيب متوسط ​​ضغط الشعيرات الرئوية، والذي يعكس ضغط الأذين الأيسر. أما قسطرة القلب الأيسر، فتُعطي الضغط في البطين الأيسر. ومن خلال قياس هذين الضغطين في آنٍ واحد، يُمكن تحديد فرق الضغط بين الأذين الأيسر والبطين الأيسر خلال انبساط البطين ، وهو مؤشر على شدة تضيق الصمام التاجي. مع ذلك، تميل هذه الطريقة لتقييم تضيق الصمام التاجي إلى المبالغة في تقدير درجة التضيق، وذلك بسبب التأخر الزمني في تسجيلات الضغط في قسطرة القلب الأيمن، والانخفاض البطيء في منحنى الضغط الشعيري الرئوي. ومع ذلك، إذا تم إجراء ثقب عبر الحاجز أثناء قسطرة القلب الأيمن، فإن تدرج الضغط يمكن أن يحدد بدقة شدة تضيق الصمام التاجي.

قد يساعد تصوير الصدر بالأشعة السينية أيضًا في التشخيص، حيث يظهر تضخم الأذين الأيسر . ^{[ 3 ]}

قد يُظهر تخطيط كهربية القلب موجة P الميترالية ، أي موجات P عريضة ومُقسّمة في العديد من المسارات مع وجود مُكوّن سلبي متأخر بارز لموجة P في المسار V1 _، وقد تُلاحظ أيضًا في حالات ارتجاع الصمام الميترالي ، وربما في أي سبب لزيادة الحمل على الأذين الأيسر. ^{[ 14 ]} لذا، قد يكون مصطلح P-sinistrocardiale أكثر ملاءمة. ^{[ 14 ]}

رأب الصمام التاجي هو إجراء علاجي طفيف التوغل يُستخدم لتصحيح تضيق الصمام التاجي غير المصحوب بمضاعفات، وذلك بتوسيع الصمام باستخدام بالون. تحت التخدير الموضعي ، يتم إدخال قسطرة مزودة ببالون خاص من الوريد الفخذي الأيمن ، مرورًا بالوريد الأجوف السفلي ، وصولًا إلى الأذين الأيمن . ثم يُثقب الحاجز بين الأذينين ، وتُمرر القسطرة إلى الأذين الأيسر باستخدام تقنية "عبر الحاجز". يُقسم البالون إلى ثلاثة أجزاء، ويُوسع على ثلاث مراحل. أولًا، يُنفخ الجزء البعيد (الموجود في البطين الأيسر) ويُسحب باتجاه شرفات الصمام. ثانيًا، يُوسع الجزء القريب لتثبيت الجزء الأوسط عند فتحة الصمام. وأخيرًا، يتم نفخ الجزء المركزي، ويجب ألا يستغرق هذا أكثر من 30 ثانية، لأن النفخ الكامل يعيق الصمام ويسبب الاحتقان، مما يؤدي إلى توقف الدورة الدموية ووذمة رئوية حادة .

مع اختيار المرضى بعناية قبل إجراء العملية، يرتبط توسيع الصمام التاجي بالبالون عن طريق الجلد (PBMV) بنسب نجاح جيدة ونسبة منخفضة من المضاعفات. ويُعدّ حدوث ارتجاع تاجي حاد وشديد أخطر المضاعفات على الإطلاق. وينتج هذا الارتجاع عادةً عن تمزق في إحدى وريقات الصمام أو الجهاز تحت الصمامي، وقد يؤدي إلى وذمة رئوية واضطراب في الدورة الدموية، مما يستدعي استبدال الصمام التاجي جراحيًا بشكل عاجل.

ترتبط المضاعفات الخطيرة الأخرى المصاحبة لتقنية رأب الأوعية الدموية بالبالون عادةً بتقنية ثقب الحاجز الأذيني. يُعدّ موضع الحفرة البيضاوية في الحاجز بين الأذينين الموقع الأمثل لهذا الثقب. مع ذلك، قد تُلحق الإبرة الحادة المستخدمة في هذه التقنية أحيانًا ضررًا غير مقصود ببنى قلبية أخرى، مما يؤدي إلى انصباب التامور أو نزيف حاد.

على الرغم من أن النتائج الفورية لعملية رأب الصمام التاجي بالبالون عبر الجلد (PBMV) غالبًا ما تكون مُرضية للغاية، إلا أن هذه العملية لا تُوفر راحة دائمة من تضيق الصمام التاجي. لذا، تُعد المتابعة الدورية ضرورية للكشف عن أي تضيق مُتكرر. وتشير بيانات المتابعة طويلة الأمد للمرضى الذين خضعوا لعملية رأب الصمام التاجي بالبالون عبر الجلد إلى أن ما يصل إلى 70-75% من الأفراد قد يكونون خالين من التضيق المُتكرر لمدة 10 سنوات بعد العملية. وتنخفض هذه النسبة إلى حوالي 40% بعد 15 عامًا من العملية. ^{[ 18 ]}