الاستسقاء

الاستسقاء ( يُلفظ / əˈsaɪtiz / ؛ [ ^{5 ]} من اليونانية : ἀσκός ، بالحروف اللاتينية :  askos ، ويعني "كيس" أو "وعاء" [ ^{6 ] )} هو تراكم غير طبيعي للسوائل في البطن . ^{[ 1 ]} من الناحية الطبية، يُعتبر الاستسقاء تراكمًا لأكثر من 25 ملليلترًا (0.88 أونصة سائلة إمبراطورية ^؛ 0.85 أونصة سائلة أمريكية ) من السوائل في التجويف البريتوني ، على الرغم من إمكانية حدوث أحجام أكبر من لتر واحد (0.22 جالون إمبراطوري ؛ 0.26 جالون أمريكي ). ^{[ 4 ]} قد تشمل الأعراض زيادة حجم البطن، وزيادة الوزن، وعدم الراحة في البطن، وضيق التنفس . ومن المضاعفات المحتملة التهاب الصفاق الجرثومي التلقائي . ^{[ 3 ]}          

في الدول المتقدمة ، يُعدّ تليف الكبد السبب الأكثر شيوعًا ، وتتمثل آليته الأساسية في ارتفاع ضغط الدم في الجهاز البابي واختلال وظائف الأوعية الدموية . تشمل الأسباب الأخرى السرطان ، وفشل القلب ، والسل ، والتهاب البنكرياس ، وانسداد الوريد الكبدي . ^{[ 4 ]} يعتمد التشخيص عادةً على الفحص السريري بالإضافة إلى التصوير بالموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي المحوسب . ويمكن أن يساعد تحليل السائل الكبدي في تحديد السبب الكامن. ^{[ 3 ]}

يشمل العلاج عادةً اتباع نظام غذائي قليل الملح ، وتناول أدوية مثل مدرات البول ، وتصريف السوائل . قد يتم إجراء تحويلة بابية جهازية داخل الكبد عبر الوريد الوداجي (TIPS)، ولكنها مرتبطة بمضاعفات. ^{[ 3 ]} يمكن النظر في محاولات علاج السبب الكامن، مثل زراعة الكبد . من بين المصابين بتليف الكبد، يُصاب أكثر من نصفهم بالاستسقاء خلال السنوات العشر التالية للتشخيص. ومن بين هؤلاء الذين يُصابون بالاستسقاء، سيتوفى نصفهم في غضون ثلاث سنوات. ^{[ 4 ]}

كلمة ascites اللاتينية ، وهي في الأصل من اليونانية (askites [ασκίτης])، تعني "مستسقٍ يشبه الكيس"، من كلمة askós (ἀσκός)، وهي عبارة عن كيس جلدي أو جلد غنم ("قربة نبيذ") يستخدم لحمل النبيذ أو الماء أو الزيت. ^{[ 7 ]}

يصعب ملاحظة الاستسقاء الخفيف، لكن الاستسقاء الشديد يؤدي إلى انتفاخ البطن . يشكو المصابون بالاستسقاء عادةً من ثقل وضغط متزايدين في البطن، بالإضافة إلى ضيق في التنفس نتيجة الضغط الميكانيكي على الحجاب الحاجز . ^{[ 8 ]}

يتم الكشف عن الاستسقاء من خلال الفحص البدني للبطن عن طريق الانتفاخ المرئي للخاصرتين في الشخص المستلقي ("انتفاخ الخاصرة")، أو " الخشونة المتغيرة " (اختلاف في نغمة القرع في الخاصرتين التي تتغير عند قلب الشخص على جانبه)، أو في حالة الاستسقاء الشديد، مع "ارتعاش السائل" أو " موجة السائل " (النقر أو الضغط على جانب واحد سيولد تأثيرًا يشبه الموجة عبر السائل يمكن الشعور به في الجانب المقابل من البطن).

قد تظهر علامات أخرى للاستسقاء نتيجةً لسببه الأساسي. على سبيل المثال، في حالة ارتفاع ضغط الدم البابي (ربما بسبب تليف الكبد أو تَليُّف الكبد)، قد يشكو المرضى أيضًا من تورم الساقين، والكدمات، والتثدي ، والتقيؤ الدموي ، أو تغيرات عقلية ناتجة عن اعتلال الدماغ . أما المصابون بالاستسقاء الناتج عن السرطان (السرطان البريتوني) فقد يشكون من التعب المزمن أو فقدان الوزن. كما قد يشكو المصابون بالاستسقاء الناتج عن قصور القلب من ضيق التنفس، بالإضافة إلى الأزيز وعدم القدرة على ممارسة الرياضة.

أسباب ارتفاع تدرج الألبومين بين المصل والسائل الاستسقائي (SAAG أو الرشح) هي: ^{[ 9 ]}

• تليف الكبد – 81% (كحولي في 65%، فيروسي في 10%، مجهول السبب في 6%)
• فشل القلب – 3%
• انسداد الوريد الكبدي: متلازمة بود-كياري أو مرض انسداد الأوردة الكبدية
• التهاب التامور الانقباضي
• كواشيوركور (سوء التغذية البروتينية والطاقية في مرحلة الطفولة)

أسباب انخفاض نسبة إفرازات الدم الشرياني (SAAG) هي

• السرطان (النقائل والسرطان البريتوني الأولي ) – 10%
• العدوى: السل - 2% أو التهاب الصفاق الجرثومي التلقائي
• التهاب البنكرياس – 1%
• التهاب الأغشية المصلية
• المتلازمة الكلوية ^{[ 10 ]}
• الوذمة الوعائية الوراثية ^{[ 11 ]}

ينبغي إجراء تعداد الدم الكامل الروتيني ، وفحص وظائف الكبد ، واختبارات التخثر . يوصي معظم الخبراء ببزل البطن التشخيصي إذا كان الاستسقاء حديثًا أو إذا كان المريض المصاب به يُدخل إلى المستشفى. يُفحص السائل بعد ذلك من حيث مظهره العام، ومستوى البروتين، والألبومين ، وعدد الخلايا (الحمراء والبيضاء). تُجرى فحوصات إضافية عند الحاجة، مثل الزرع الميكروبيولوجي ، وصبغة غرام ، وفحص الخلايا . ^{[ 9 ]}

يُعدّ تدرج الألبومين بين مصل الدم والسائل الاستسقائي (SAAG) على الأرجح مؤشرًا أفضل من المقاييس القديمة (الرشح مقابل النضح) لتحديد أسباب الاستسقاء. ^{[ 12 ]} يشير التدرج المرتفع (>  1.1  غ/ديسيلتر) إلى أن الاستسقاء ناتج عن ارتفاع ضغط الدم البابي. بينما يشير التدرج المنخفض (<  1.1  غ/ديسيلتر) إلى أن الاستسقاء ناتج عن أسباب أخرى غير ارتفاع ضغط الدم البابي. ^{[ 13 ]}

يُجرى فحص الموجات فوق الصوتية عادةً قبل محاولة سحب السوائل من البطن. قد يكشف هذا الفحص عن حجم وشكل أعضاء البطن، وقد تُظهر دراسات دوبلر اتجاه تدفق الدم في الوريد البابي، بالإضافة إلى الكشف عن متلازمة بود-كياري (تجلط الوريد الكبدي) وتجلط الوريد البابي . كما يستطيع فني الموجات فوق الصوتية تقدير كمية السائل الاستسقائي، ويمكن سحب السوائل الاستسقائية التي يصعب تصريفها تحت توجيه الموجات فوق الصوتية. يُعدّ التصوير المقطعي المحوسب للبطن أكثر دقة من التصوير بالموجات فوق الصوتية في الكشف عن بنية وشكل أعضاء البطن. ^{[ 13 ]}

يمكن أن يتراكم السائل الاستسقائي على شكل ارتشاح أو نضح . وقد تصل الكميات إلى 35 لترًا.

بشكل عام، تنتج السوائل الرشحية عن ارتفاع الضغط في الوريد البابي الكبدي (أكثر من 8  مم زئبق، وعادةً ما يكون حوالي 20  مم زئبق ^{[ 18 ]} (على سبيل المثال، بسبب تليف الكبد)، بينما تنتج السوائل النضحية عن إفرازات نشطة نتيجة الالتهاب أو الأورام الخبيثة. ونتيجة لذلك، تحتوي السوائل النضحية على نسبة عالية من البروتين وإنزيم نازعة هيدروجين اللاكتات ، ودرجة حموضة منخفضة (أقل من 7.30)، ومستوى منخفض من الجلوكوز ، وعدد أكبر من خلايا الدم البيضاء . أما السوائل الرشحية، فتحتوي على نسبة منخفضة من البروتين (أقل من 30  جم/لتر)، ومستوى منخفض من إنزيم نازعة هيدروجين اللاكتات، ودرجة حموضة عالية، ومستوى طبيعي من الجلوكوز، وأقل من خلية دم بيضاء واحدة لكل 1000 ^مم³  . سريريًا، يُعدّ الفرق بين تركيز الألبومين في السائل الاستسقائي وتركيزه في مصل الدم هو المقياس الأكثر فائدة . يشير فرق أقل من 1 جم/ديسيلتر (10 جم/لتر) إلى وجود سائل نضحي. ^{[ 9 ]}  

يلعب ارتفاع ضغط الدم البابي دورًا مهمًا في إنتاج الاستسقاء عن طريق رفع الضغط الهيدروستاتيكي الشعيري داخل الأوعية الحشوية.

بغض النظر عن السبب، يؤدي احتباس السوائل في البطن إلى احتباس إضافي للسوائل في الكليتين نتيجة لتأثيره المحفز على هرمونات ضغط الدم، وخاصة الألدوستيرون . كما يتم تنشيط الجهاز العصبي الودي ، ويزداد إنتاج الرينين بسبب انخفاض تدفق الدم إلى الكلى. وقد يؤدي الاضطراب الشديد في تدفق الدم الكلوي إلى متلازمة الكبد والكلى . ومن المضاعفات الأخرى للاستسقاء التهاب الصفاق الجرثومي التلقائي ، نتيجة لانخفاض العوامل المضادة للبكتيريا في سائل الاستسقاء، مثل المتممة .

يُعالج الاستسقاء عادةً أثناء البحث عن السبب الكامن وراءه، وذلك لتخفيف الأعراض ومنع المضاعفات وتفاقم الحالة. في حالات الاستسقاء الخفيف، يكون العلاج عادةً في العيادات الخارجية. والهدف هو إنقاص الوزن بما لا يزيد عن 1.0  كجم/يوم للأشخاص الذين يعانون من الاستسقاء والوذمة المحيطية معًا ، وما لا يزيد عن 0.5  كجم/يوم للأشخاص الذين يعانون من الاستسقاء فقط. ^{[ 19 ]} أما في حالات الاستسقاء الشديد الذي يُسبب شدًا في البطن، فعادةً ما يكون دخول المستشفى ضروريًا لإجراء بزل البطن . ^{[ 20 ] [ 21 ]}

يُعتقد أن الاستسقاء كان يُنظر إليه كعقاب، خاصةً لمن ينكثون عهودهم، لدى الشعوب الهندو-أوروبية البدائية . ^{[ 35 ]} يستند هذا الطرح إلى القسم العسكري الحثي، بالإضافة إلى ترانيم فيدية متنوعة ( RV 7.89، AVS 4.16.7). وتعود لعنة مماثلة إلى عهد السلالة الكاشية (القرن الثاني عشر قبل الميلاد).