المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية

📅 آخر تحديث: ٣ أغسطس ٢٠٢٦
✍️ نُشر في: ٣ أغسطس ٢٠٢٦
📷 يحتوي على 6 صور
الموسوعة الحرة

المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية
نظرة عامة على الهيئة العامة غير الإدارية التنفيذية
تم تشكيلهاأبريل 1999 ؛ منذ 25 عامًا (1999-04)
المقر الرئيسي2 Redman Place، لندن E20
، المملكة المتحدة
الوزير المسؤول
  • كارين سميث ، وزيرة الدولة في وزارة الصحة والرعاية الاجتماعية
هيئة عامة تنفيذية غير إدارية تنفيذية
  • سام روبرتس، الرئيس التنفيذي
قسم الوالدينوزارة الصحة والرعاية الاجتماعية
موقع إلكترونيwww.nice.org.uk
فيلم وثائقي مدته ست دقائق عن NICE من عام 2008

المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية ( NICE ) هو هيئة عامة تنفيذية غير إدارية تابعة لوزارة الصحة والرعاية الاجتماعية . [1]

باعتبارها هيئة تقييم التكنولوجيا الصحية الوطنية في إنجلترا، فهي مسؤولة عن الحكم على فعالية الأدوية من حيث التكلفة وإتاحتها على هيئة الخدمات الصحية الوطنية من خلال السداد، مع أحكامها التي تفيد القرارات في ويلز وأيرلندا الشمالية. [2] [3] كما تقدم مجموعة من الإرشادات السريرية لهيئة الخدمات الصحية الوطنية في إنجلترا وويلز، والتي تعتبرها أيرلندا الشمالية. [2] [3] [4]

تاريخ

التاريخ التنظيمي

تم إنشاؤه كمعهد وطني للتميز السريري في عام 1999، وفي 1 أبريل 2005 انضم إلى وكالة تنمية الصحة ليصبح المعهد الوطني الجديد للتميز الصحي والسريري [5] [6] (لا يزال يُختصر باسم NICE). بعد قانون الصحة والرعاية الاجتماعية لعام 2012 ، تمت إعادة تسمية NICE إلى المعهد الوطني للتميز الصحي والرعاية في 1 أبريل 2013 مما يعكس مسؤولياته الجديدة عن الرعاية الاجتماعية، وتغير من هيئة صحية خاصة إلى هيئة عامة تنفيذية غير إدارية (NDPB).

تأسست NICE في محاولة لإنهاء ما يسمى يانصيب الرمز البريدي للرعاية الصحية في إنجلترا وويلز، حيث كان توافر العلاجات يعتمد على منطقة هيئة الصحة الوطنية التي يعيش فيها المريض، لكنها اكتسبت منذ ذلك الحين سمعة عالية دوليًا كنموذج يحتذى به لتطوير المبادئ التوجيهية السريرية. أحد جوانب هذا هو التحديد الصريح لحدود التكلفة والفائدة لبعض التقنيات التي تقيمها. [7] تلعب NICE أيضًا دورًا مهمًا في ريادة تقييم التكنولوجيا في أنظمة الرعاية الصحية الأخرى من خلال NICE International، التي تأسست في مايو 2008 للمساعدة في تنمية الروابط مع الحكومات الأجنبية. [8] تلقت NICE International دعمًا ماليًا من مؤسسة بيل وميليندا جيتس ومؤسسة روكفلر . [9]

تاريخ السياسة

ظهرت فكرة إنشاء معهد لتحديد الفعالية السريرية للتدخلات لأول مرة في نهاية حكومة جون ميجور المحافظة مع اتخاذ خطوات في أماكن أخرى لوضع معايير متفق عليها مهنيًا للرعاية السريرية. في عام 1997، تم إنشاء لجنة الفحص الوطنية في المملكة المتحدة (NSC) من قبل السير كينيث كالمان وموير جراي (الآن السير موير جراي) من قبل فريق السياسة بقيادة تيموثي رايلي لوزارة الصحة. [10] هدفت لجنة الفحص الوطنية إلى ضمان أن الطب القائم على الأدلة أبلغ عملية صنع السياسات بشأن برامج الفحص الوطنية التي تمت الموافقة على تمويلها وآليات ضمان الجودة التي يجب وضعها. كان هذا إجراءً في الوقت المناسب حيث أصبحت جودة الفحص في خدمات فحص سرطان الثدي موضع تساؤل في إكستر في عام 1997 [11] وتبع ذلك تقرير كالمان-هاين لعام 1995. [12]

ترسخت فكرة ما كان يسمى في الأصل بالمعهد الوطني للتميز السريري عندما تولى حزب العمال السلطة في عام 1997. أصبح فرانك دوبسون وزيرًا للدولة وكان مدعومًا بفريق من الوزراء الحريصين على تقديم تدابير النتائج السريرية والصحية لتحقيق تحسينات في جودة وتقديم الرعاية. ضم الفريق آلان ميلبورن والبارونة مارجريت جاي وتيسا جويل . تم الاتفاق على الاسم والمهمة في اجتماع بين الفريق الوزاري وتيموثي رايلي وفيليسيتي هارفي بعد فترة وجيزة من الانتخابات وتم الاتفاق على أنه يجب وصف NICE في الورقة البيضاء الأولى للسياسة ، NHS الجديد: حديث وموثوق 1997. [13] قاد تيموثي رايلي الفريق الذي طور السياسة ولصالح NICE والذي أدار التشريع من خلال البرلمان بالإضافة إلى تنفيذ المعهد الجديد كسلطة صحية خاصة . انضم تيموثي رايلي إلى السير مايكل رولينز (رئيس المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية المعين حديثًا آنذاك) في لجنة الصحة المختارة في فبراير 1999 حيث أثيرت تساؤلات حول ما إذا كان المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية مجرد وسيلة "لتقنين" الرعاية الصحية. قدم السير مايكل رولينز وتيموثي رايلي قضية مقنعة وضعت المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية كهيئة لوضع المعايير أولاً وقبل كل شيء. [14] ومع ذلك، كانت الحقيقة أنه على الرغم من أن المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية كان يهدف في الأساس إلى مواءمة المعايير المهنية من خلال المبادئ التوجيهية السريرية والتدقيق، إلا أنه لا يمكن تجاهل قبول الأدوية والأجهزة والتدخلات التكنولوجية في تحديد تلك المعايير، وبالتالي تم استدعاء مفهوم "العقبة الرابعة" أمام وصول الأدوية إلى سوق هيئة الخدمات الصحية الوطنية. يعني هذا التحول السياسي المثير للجدل أن المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية كان حاسمًا في اتخاذ القرارات بشأن تعويض الأدوية. في الواقع، كان أول تقييم للأدوية من قبل المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية على عقار ريلينزا والذي تم رفضه وسط انتقادات من شركة جلاكسو ويلكوم بأن التقييم كان سريعًا. [15] في وقت لاحق، قام أندرو ديلون وتريفور جيبس ​​وتيموثي رايلي وتريفور أ. شيلدون بتحليل تطور هذه السياسة التي بموجبها يتم تحديد معايير اتخاذ القرار ودور التكاليف والدرجة التي تكون بها قرارات المعهد الوطني للتميز الصحي ووزير الخارجية ملزمة للأطباء . [16] اعتبارًا من 1 فبراير 2022، أصبح الرئيس التنفيذي لها هو سامانثا روبرتس، التي خلفت جيليان لينج . [17]

إرشاد

ينشر المعهد الوطني للتميز الصحي إرشادات في أربعة مجالات:

  • استخدام التقنيات الصحية داخل هيئة الخدمات الصحية الوطنية في إنجلترا (NHS) (مثل استخدام الأدوية والعلاجات والإجراءات الجديدة والموجودة)
  • الممارسة السريرية (التوجيه بشأن العلاج والرعاية المناسبين للأشخاص الذين يعانون من أمراض وحالات محددة)
  • إرشادات للعاملين في القطاع العام بشأن تعزيز الصحة وتجنب الأمراض
  • التوجيهات الخاصة بخدمات الرعاية الاجتماعية ومستخدميها.

وتستند هذه التقييمات في المقام الأول إلى تقييمات قائمة على الأدلة للفعالية والسلامة والفعالية من حيث التكلفة في ظروف مختلفة.

تقييمات التكنولوجيا

منذ يناير 2005، أصبحت هيئة الخدمات الصحية الوطنية في إنجلترا ملزمة قانونًا بتوفير التمويل للأدوية والعلاجات التي أوصى بها مجلس تقييم التكنولوجيا التابع للمعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية. [18] كان هذا على الأقل جزئيًا نتيجة لشذوذ اليانصيب البريدي الذي تم الإعلان عنه جيدًا والذي تم فيه تمويل بعض العلاجات الأقل شيوعًا في بعض أجزاء المملكة المتحدة ولكن ليس في أجزاء أخرى بسبب اتخاذ القرارات المحلية في هيئة الخدمات الصحية الوطنية. [19] [20] [21]

قبل التقييم، تقوم اللجنة الاستشارية لاختيار المواضيع بإعداد قائمة بالموضوعات المحتملة ذات الأهمية السريرية للتقييم. ثم يتعين على وزير الدولة للصحة والرعاية الاجتماعية إحالة أي تقنية حتى يمكن بدء عملية التقييم رسميًا. بمجرد الانتهاء من ذلك، يعمل المعهد الوطني للتميز الصحي مع وزارة الصحة لوضع نطاق التقييم. [ بحاجة لمصدر ]

ثم يقوم المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية بدعوة المنظمات الاستشارية والمنظمات التي تقدم التعليقات للمشاركة في التقييم. وتشمل المنظمات الاستشارية مجموعات المرضى والمنظمات التي تمثل المتخصصين في الرعاية الصحية والشركات المصنعة للمنتج الخاضع للتقييم. ويقدم المستشيرون الأدلة أثناء التقييم ويعلقون على مستندات التقييم. وتشمل المنظمات التي تقدم التعليقات الشركات المصنعة للمنتجات التي تتم مقارنة المنتج الخاضع للتقييم بها. وهم يعلقون على المستندات التي تم تقديمها وإعدادها ولكنهم لا يقدمون المعلومات بأنفسهم. [ بحاجة لمصدر ]

ثم يقوم مركز أكاديمي مستقل بجمع وتحليل جميع المعلومات المنشورة حول التكنولوجيا قيد التقييم وإعداد تقرير التقييم. ويمكن للمستشارين والمعلقين التعليق على هذا التقرير. ثم تؤخذ التعليقات في الاعتبار ويتم إجراء التغييرات على تقرير التقييم لإنتاج تقرير التقييم. ثم تنظر لجنة تقييم مستقلة في تقرير التقييم، وتستمع إلى شهادات من الخبراء السريرييين ومجموعات المرضى ومقدمي الرعاية. يأخذون شهاداتهم في الاعتبار ويضعون وثيقة تُعرف باسم "وثيقة استشارة التقييم". يتم إرسالها إلى جميع المستشارين والمعلقين الذين يمكنهم بعد ذلك تقديم تعليقات إضافية. بمجرد أخذ هذه التعليقات في الاعتبار، يتم إعداد الوثيقة النهائية التي تسمى "قرار التقييم النهائي". يتم تقديمها إلى المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية للموافقة عليها. [22]

تهدف هذه العملية إلى أن تكون مستقلة تمامًا عن الحكومة وقوة الضغط، وتستند القرارات بشكل كامل على الفعالية السريرية والتكلفة. كانت هناك مخاوف من أن الضغط الذي تمارسه شركات الأدوية لحشد اهتمام وسائل الإعلام والتأثير على الرأي العام هو محاولات للتأثير على عملية صنع القرار. [23] تم تقديم نظام تقييم سريع للوصول إلى القرارات حيث يوجد أكبر قدر من الضغط من أجل التوصل إلى نتيجة. [ بحاجة لمصدر ] [24]

المبادئ التوجيهية السريرية

يقوم المعهد الوطني للتميز الصحي بإجراء تقييمات لأنظمة العلاج الأكثر ملاءمة للأمراض المختلفة. ويجب أن يأخذ هذا في الاعتبار النتائج الطبية المرغوبة (أي أفضل نتيجة ممكنة للمريض) وكذلك الحجج الاقتصادية المتعلقة بالعلاجات المختلفة. [25]

أنشأت NICE العديد من المراكز الوطنية المتعاونة التي تجمع بين الخبرات من الكليات الطبية الملكية والهيئات المهنية ومنظمات المرضى/مقدمي الرعاية التي تضع المبادئ التوجيهية. المراكز هي المركز الوطني المتعاون للسرطان، والمركز الوطني للإرشادات السريرية، والمركز الوطني المتعاون لصحة المرأة والطفل، والمركز الوطني المتعاون للصحة العقلية . [26]

يقوم المركز الوطني المتعاون بتعيين مجموعة تطوير المبادئ التوجيهية التي تتمثل مهمتها في العمل على تطوير المبادئ التوجيهية السريرية. تتكون هذه المجموعة من المتخصصين الطبيين وممثلي مجموعات المرضى ومقدمي الرعاية والخبراء الفنيين. يعملون معًا لتقييم الأدلة الخاصة بموضوع المبادئ التوجيهية (على سبيل المثال التجارب السريرية للمنتجات المتنافسة) قبل إعداد مسودة المبادئ التوجيهية. ثم هناك فترتا تشاور حيث تتمكن المنظمات المعنية من التعليق على مسودة المبادئ التوجيهية. بعد فترة التشاور الثانية، تقوم لجنة مراجعة المبادئ التوجيهية المستقلة بمراجعة المبادئ التوجيهية وتعليقات أصحاب المصلحة والتأكد من أخذ هذه التعليقات في الاعتبار. ثم تقوم مجموعة تطوير المبادئ التوجيهية باستكمال التوصيات وينتج المركز الوطني للتعاون المبادئ التوجيهية النهائية. يتم تقديمها إلى المعهد الوطني للرعاية الصحية المتميزة للموافقة رسميًا على المبادئ التوجيهية وإصدار الإرشادات إلى هيئة الخدمات الصحية الوطنية. [ بحاجة لمصدر ] حتى الآن، أنتج المعهد الوطني للرعاية الصحية المتميزة أكثر من 200 مبدأ توجيهي مختلف. [27]

في أكتوبر/تشرين الأول 2014، قال آندي بيرنهام إن حكومة حزب العمال قد تقلل من التباين في الوصول إلى الأدوية والإجراءات الطبية من خلال إلزام المفوضين باتباع المبادئ التوجيهية السريرية للمعهد الوطني للرعاية الصحية. "نحن بحاجة إلى النظر في كيفية تعزيز المعهد الوطني للرعاية الصحية. عندما يقولون إن شيئًا ما فعال وبأسعار معقولة، على أي أساس يحجب المفوض المحلي ذلك عن شخص ما؟ أنا لست مرتاحًا لذلك. أنا لا أؤيد ذلك." [28]

لدى NICE خدمة تسمى ملخصات المعرفة السريرية (CKS) والتي توفر لممارسي الرعاية الأولية ملخصًا يمكن الوصول إليه بسهولة لقاعدة الأدلة الحالية والتوجيه العملي. [29] [30]

في عام 2022، أجرت شركة برايس ووتر هاوس كوبرز دراسة لصالح رابطة صناعة الأدوية البريطانية حول 13 دواءً موصى بها لعلاج الربو وأمراض الكلى والوقاية من السكتات الدماغية والسكري من النوع 2. ووجدت الدراسة أن 1.2 مليون مريض لم يتلقوا الأدوية التي كان من الممكن أن تمنحهم ما يعادل 429 ألف سنة إضافية من "الصحة الجيدة الكاملة" والتي كان من الممكن أن تترجم إلى 17.9 مليار جنيه إسترليني في "مكاسب الإنتاجية" للاقتصاد البريطاني. [31]

الإرشاد في مجال الرعاية الاجتماعية

بموجب قانون الصحة والرعاية الاجتماعية لعام 2012 ، تم تكليف NICE بمسؤولية تطوير الإرشادات ومعايير الجودة للرعاية الاجتماعية ، باستخدام نموذج قائم على الأدلة. تم تقديم ذلك من خلال مركز NICE Collaborating Centre for Social Care (NCCSC)، الذي يستضيفه معهد الرعاية الاجتماعية للتميز (SCIE) وأربع منظمات شريكة - البحث في الممارسة، والبحث في الممارسة للبالغين، ووحدة أبحاث الخدمات الاجتماعية الشخصية ومركز EPPI . على مدى خمس سنوات، طور NCCSC إرشادات الرعاية الاجتماعية ودعم تنفيذ كل من الإرشادات ومعايير جودة الرعاية الاجتماعية. [32]

تلقى المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية إحالات للحصول على إرشادات الرعاية الاجتماعية من وزارة الصحة ووزارة التعليم ، وكلف لجنة NCCSC بإعداد الإرشادات. وقد أجرى المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية، جنبًا إلى جنب مع لجنة NCCSC، تمرينًا لتحديد النطاق مع مجموعة تحديد النطاق ومع مدخلات من أصحاب المصلحة الرئيسيين، في ورشة عمل واستشارة عامة، لضمان أن تكون الإرشادات التي سيتم إنتاجها مركزة وقابلة للتحقيق. تم تعيين رئيس وأعضاء مجموعة تطوير الإرشادات، وطرحوا أسئلة مراجعة مكنت من إجراء مراجعات منهجية للأدلة ، وبالتالي تقديم الإرشادات والتوصيات اللاحقة. تمت مشاركة مستخدمي الخدمة ومقدمي الرعاية طوال الوقت، بالإضافة إلى التشاور العام حول مسودة الإرشادات.

ثم قامت مجموعة تطوير الإرشادات بإنهاء التوصيات وأصدرت اللجنة الوطنية لتنسيق خدمات الرعاية الصحية المبادئ التوجيهية النهائية. وقد تم تقديمها إلى المعهد الوطني للرعاية الصحية المتميزة للموافقة عليها رسميًا ونشرها. واستغرقت العملية برمتها من مرحلة ما قبل تحديد النطاق إلى النشر ما يقرب من 24 شهرًا. ثم أصبحت الإرشادات متاحة للجان الدائمة التابعة للمعهد الوطني للرعاية الصحية المتميزة لتطوير معيار جودة حول هذا الموضوع. وقد تم تطوير معيار الجودة باستخدام الإرشادات والمصادر المعتمدة الأخرى، لإنتاج بيانات موجزة عالية المستوى يمكن استخدامها لتحسين الجودة من قبل مقدمي الرعاية الاجتماعية والمفوضين، فضلاً عن تحديد ما يمكن لمستخدمي الخدمة ومقدمي الرعاية توقعه من خدمات الرعاية الاجتماعية عالية الجودة.

إن مركز NCCSC فريد من نوعه داخل NICE، حيث أنه المركز المتعاون الوحيد الذي يتحمل مسؤولية تبني ونشر الدعم للإرشادات ومعايير الجودة في مجال الرعاية الاجتماعية . وبالاستفادة من خبرة SCIE وشركائها داخل القطاع، تم إجراء تقييم لاحتياجات كل من منتجات الإرشاد ومعايير الجودة لتحديد متطلبات الأدوات للمساعدة في تضمين الإرشاد ومعايير الجودة داخل القطاع. يمكن أن يشمل ذلك إصدارات مخصصة من الإرشادات لجمهور محدد، وأدوات التكلفة والتكليف وحتى حزم التدريب والتعلم.

اعتبارًا من أغسطس 2013، حددت NICE وNCCSC موعدًا لتقديم الإرشادات لخمسة مواضيع: الرعاية المنزلية ، وكبار السن الذين يعانون من حالات طويلة الأمد، والانتقال بين إعدادات الرعاية الصحية والاجتماعية، والانتقال من خدمات الأطفال إلى خدمات البالغين وإساءة معاملة الأطفال وإهمالهم .

فعالية التكلفة

وكما هي الحال مع أي نظام يمول الرعاية الصحية، فإن هيئة الخدمات الصحية الوطنية لديها ميزانية محدودة وعدد كبير من خيارات الإنفاق المحتملة. ولابد من اتخاذ الخيارات بشأن كيفية إنفاق هذه الميزانية المحدودة. وتجرى التقييمات الاقتصادية في إطار تقييم التكنولوجيا الصحية لمقارنة فعالية الأنشطة البديلة من حيث التكلفة والنظر في التكلفة البديلة المرتبطة بقراراتها. [33] ومن خلال اختيار إنفاق ميزانية هيئة الخدمات الصحية الوطنية المحدودة على خيارات العلاج التي توفر النتائج الأكثر كفاءة، يمكن للمجتمع أن يضمن عدم خسارته للمكاسب الصحية المحتملة من خلال الإنفاق على العلاجات غير الفعالة وإهمال تلك الأكثر كفاءة.

تحاول مؤسسة NICE تقييم فعالية التكلفة للنفقات المحتملة داخل هيئة الخدمات الصحية الوطنية لتقييم ما إذا كانت تمثل "قيمة أفضل" مقابل المال مقارنة بالعلاجات التي قد يتم إهمالها إذا تم الإنفاق عليها. وهي تقيم فعالية التكلفة للعلاجات الجديدة من خلال تحليل تكلفة وفائدة العلاج المقترح مقارنة بأفضل علاج آخر قيد الاستخدام حاليًا. [34]

سنوات العمر المعدلة حسب الجودة

تدعم إرشادات المعهد الوطني للرعاية الصحية استخدام سنوات الحياة المعدلة حسب الجودة (QALY) باعتبارها النتيجة الأساسية لقياس الفوائد الصحية المتوقعة المرتبطة بنظام علاج معين. من خلال مقارنة القيمة الحالية (انظر الخصم ) لتدفقات سنوات الحياة المعدلة حسب الجودة المتوقعة مع العلاج وبدونه، أو بالنسبة لعلاج آخر، يمكن استخلاص الفائدة الصحية الصافية/النسبية المستمدة من مثل هذا العلاج. عند الجمع بين هذه المعلومات والتكلفة النسبية للعلاج، يمكن استخدامها لتقدير نسبة التكلفة إلى الفعالية التزايدية (ICER)، والتي يتم النظر فيها فيما يتعلق بقيمة الاستعداد للدفع في المعهد الوطني للرعاية الصحية. [33]

كقاعدة إرشادية، تقبل مؤسسة NICE باعتبارها فعالة من حيث التكلفة تلك التدخلات التي تبلغ نسبة التكلفة إلى الفعالية التراكمية فيها أقل من 20 ألف جنيه إسترليني لكل سنة معدلة حسب الجودة، ويجب أن تكون هناك أسباب قوية بشكل متزايد لقبول التدخلات باعتبارها فعالة من حيث التكلفة مع نسبة التكلفة إلى الفعالية التراكمية التي تزيد عن عتبة 30 ألف جنيه إسترليني لكل سنة معدلة حسب الجودة. [35]

على مر السنين، كان هناك جدل كبير حول القيمة التي يجب تحديد هذه العتبة عندها. في البداية، لم يكن هناك رقم ثابت. لكن فرق التقييم توصلت إلى مبلغ إجماعي يبلغ حوالي 30000 جنيه إسترليني. ومع ذلك، في نوفمبر 2008، أعلن آلان جونسون ، وزير الدولة آنذاك، أنه بالنسبة لأدوية السرطان في نهاية الحياة، يمكن زيادة العتبة إلى ما يزيد عن 30000 جنيه إسترليني. [36]

كان أول دواء يخضع للعملية الجديدة هو ليناليدوميد ، والذي بلغت قيمة ICER الخاصة به 43800 جنيه إسترليني. [37]

التكلفة لكل سنة حياة معدلة الجودة تم اكتسابها

يوضح المثال التالي من NICE مبدأ QALY وتطبيق حساب التكلفة لكل QALY.

يعاني المريض من حالة تهدد حياته ومن المتوقع أن يعيش في المتوسط ​​لمدة عام واحد بتلقي أفضل علاج حالي يكلف هيئة الخدمات الصحية الوطنية 3000 جنيه إسترليني. يتوفر دواء جديد من شأنه أن يطيل عمر المريض لمدة ثلاثة أشهر ويحسن نوعية حياته، لكن العلاج الجديد سيكلف هيئة الخدمات الصحية الوطنية أكثر من ثلاثة أضعاف هذا المبلغ عند 10000 جنيه إسترليني. يسجل المرضى جودة حياتهم المدركة على مقياس من 0 إلى 1 حيث 0 هو أسوأ صحة ممكنة و1 هو أفضل صحة ممكنة. في العلاج القياسي، يتم تصنيف جودة الحياة بدرجة 0.4 ولكنها تتحسن إلى 0.6 مع العلاج الجديد. يعيش المرضى الذين يتلقون العلاج الجديد في المتوسط ​​3 أشهر إضافية، أي 1.25 سنة في المجموع. جودة الحياة المكتسبة هي حاصل ضرب عمر المريض وتقييم الجودة مع العلاج الجديد مطروحًا منه نفس الحساب للعلاج القديم، أي (1.25 × 0.6) مطروحًا منه (1.0 × 0.4) = 0.35 QALY. تبلغ التكلفة الهامشية للعلاج الجديد لتحقيق هذه المكاسب الإضافية 7000 جنيه إسترليني، وبالتالي فإن التكلفة لكل سنة من جودة الحياة المكتسبة هي 7000/0.35 أو 20000 جنيه إسترليني. وهذا يقع ضمن الحد الأقصى الذي اقترحه المعهد الوطني للرعاية الصحية والرعاية الصحية (NICE) ليكون 20000 إلى 30000 جنيه إسترليني ليكون الحد الأقصى للأدوية لتكون فعّالة من حيث التكلفة. [38]

إذا كان من المتوقع أن يعيش المريض شهرًا إضافيًا واحدًا فقط وبدلاً من ثلاثة أشهر، فإن المعهد الوطني للتميز الصحي سيصدر توصية بعدم التمويل. لا يزال بإمكان صندوق الرعاية الأولية للمريض [ بحاجة لتحديث ] أن يقرر تمويل العلاج الجديد، ولكن إذا لم يفعل، فسيكون لدى المريض خياران. يمكنه اختيار تلقي العلاج القياسي المجاني لهيئة الخدمات الصحية الوطنية، أو قد يقرر الدفع من جيبه للحصول على فائدة العلاج الجديد من مقدم رعاية صحية مختلف. إذا كان لدى الشخص بوليصة تأمين صحي خاصة، فيمكنه التحقق لمعرفة ما إذا كان مزود التأمين الخاص سيمول العلاج الجديد. حوالي 8٪ من السكان لديهم بعض التأمين الصحي الخاص من صاحب عمل أو جمعية تجارية و 2٪ يدفعون من مواردهم الخاصة.

أساس التوصيات

من الناحية النظرية، قد يكون من الممكن رسم جدول لجميع العلاجات الممكنة مرتبة حسب التكلفة لكل سنة حياة معدلة حسب الجودة المكتسبة. ستظهر العلاجات ذات التكلفة الأقل لكل سنة حياة معدلة حسب الجودة المكتسبة في أعلى الجدول وستحقق أكبر فائدة لكل قيمة تم إنفاقها وسيكون من الأسهل تبرير التمويل لها. ستظهر العلاجات التي تكون فيها الفائدة المقدمة منخفضة والتكلفة مرتفعة في أسفل القائمة. من الناحية النظرية، سيعمل صناع القرار على الجدول، ويعتمدون الخدمات الأكثر فعالية من حيث التكلفة. ستكشف النقطة التي تستنفد فيها ميزانية هيئة الخدمات الصحية الوطنية عن السعر الظلي ، وهو العتبة الواقعة بين التكلفة لكل سنة حياة معدلة حسب الجودة المكتسبة للخدمة الأخيرة التي تم تمويلها والخدمة التالية الأكثر فعالية من حيث التكلفة والتي لم يتم تمويلها.

في الممارسة العملية، لا يتم إجراء هذا التمرين، ولكن تم استخدام سعر الظل المفترض من قبل NICE لسنوات عديدة في تقييماتها لتحديد العلاجات التي يجب على NHS تمويلها والتي لا يجب عليها ذلك. تنص NICE على أنه بالنسبة للأدوية، لا ينبغي أن يتجاوز CQG عادةً 30000 جنيه إسترليني ولكن لا يوجد حد أقصى صارم، [39] على الرغم من أن الأبحاث أظهرت أن أي حد "أعلى إلى حد ما" من أن يكون في نطاق 35000 - 40000 جنيه إسترليني. [40]

في تقريرها عن المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية، ذكرت لجنة الصحة في مجلس العموم في عام 2008 أن "التكلفة لكل سنة معدلة من العمر تستخدمها لتحديد ما إذا كان العلاج فعالاً من حيث التكلفة أم لا، وهي تثير قلقًا بالغًا. إن العتبة التي تستخدمها لا تستند إلى بحث تجريبي ولا ترتبط بشكل مباشر بميزانية هيئة الخدمات الصحية الوطنية، ولا هي بنفس المستوى الذي تستخدمه مؤسسات الرعاية الأولية (PCTs) في تقديم العلاجات التي لا يتم تقييمها من قبل المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية، والتي تميل إلى أن تكون أقل. يعتقد بعض الشهود، بما في ذلك منظمات المرضى وشركات الأدوية، أن NICE يجب أن تكون أكثر سخاءً في تكلفة عتبة QALY التي تستخدمها، ويجب أن توافق على المزيد من المنتجات. من ناحية أخرى، تكافح بعض مؤسسات الرعاية الأولية لتطبيق إرشادات المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية عند العتبة الحالية وزعم شهود آخرون أنه يجب استخدام مستوى أقل. ومع ذلك، هناك العديد من أوجه عدم اليقين بشأن العتبات التي تستخدمها مؤسسات الرعاية الأولية". ثم أوصت اللجنة بأن "هيئة مستقلة يجب أن تحدد العتبة المستخدمة عند إصدار أحكام حول قيمة الأدوية لهيئة الخدمات الصحية الوطنية". [41]

نقد

إن العمل الذي يقوم به المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية يجذب انتباه العديد من المجموعات، بما في ذلك الأطباء، وصناعة الأدوية، والمرضى. وكثيراً ما يرتبط المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية بالجدل، لأن متطلبات اتخاذ القرارات على المستوى الوطني قد تتعارض مع ما هو (أو يُعتقد أنه) في مصلحة المريض الفرد.

يتم تمويل الأدوية والعلاجات المعتمدة للسرطان مثل العلاج الإشعاعي والعلاج الكيميائي من قبل هيئة الخدمات الصحية الوطنية دون أخذ أي مساهمة مالية من المريض. عندما توافق هيئة الخدمات الصحية الوطنية على علاج ما، يجب على هيئة الخدمات الصحية الوطنية تمويله. ولكن لم يتم تقييم جميع العلاجات من قبل هيئة الخدمات الصحية الوطنية وعادة ما تعتمد هذه العلاجات على اتخاذ القرارات المحلية من قبل هيئة الخدمات الصحية الوطنية. في حالة السرطان، تم إنشاء صندوق أدوية السرطان في عام 2011 بعد شكاوى حول قرارات هيئة الخدمات الصحية الوطنية بشأن أدوية السرطان الجديدة والمكلفة ذات الفوائد المحدودة. [ بحاجة لمصدر ] تتم الموافقة على علاج مشاكل الخصوبة ولكن لا يتم تمويله دائمًا من قبل مجموعات التكليف السريرية وقد يضعون حدًا لعدد الجولات. [42]

وقد تعرضت مؤسسة الرعاية الصحية الوطنية لانتقادات شديدة بسبب بطء اتخاذ القرارات. وفي إحدى المناسبات، صرح المعهد الوطني الملكي للمكفوفين بأنه غاضب بسبب تأخره في اتخاذ قرار بشأن مزيد من التوجيهات بشأن عقارين لعلاج الضمور البقعي تمت الموافقة بالفعل على استخدامهما في هيئة الخدمات الصحية الوطنية. ومع ذلك، قالت وزارة الصحة إنها "أوضحت لمراكز الرعاية الصحية الوطنية أنه لا ينبغي حجب التمويل عن العلاجات لمجرد عدم توفر التوجيهات من مؤسسة الرعاية الصحية الوطنية". [43]

كانت بعض قرارات المعهد الوطني للرعاية الصحية مثيرة للجدل، وكانت تتعلق بالأدوية دونيبيزيل وجالانتامين وريفاستيجمين (مراجعة) وميمانتين لعلاج مرض الزهايمر، وبيفاسيزوماب وسورافينيب وسونيتينيب وتيمسيروليموس لعلاج سرطان الخلايا الكلوية . وكل هذه الأدوية باهظة التكلفة لكل علاج ، وقد رفض المعهد الوطني للرعاية الصحية استخدامها أو قيد استخدامها في هيئة الخدمات الصحية الوطنية على أساس أنها غير فعالة من حيث التكلفة .

أعرب بيان نشرته الكلية الملكية للأطباء عن قلقها من أن إرشادات NICE لعام 2021 لـ ME/CFS لم تقيم أو توصي بشكل صحيح بالعلاج بالتمارين التدريجي والعلاج السلوكي المعرفي لعلاج ME/CFS. [44] زعمت دراسة أجراها 49 أكاديميًا أن التنافر بين إرشادات عام 2021 والمبادئ التوجيهية السابقة كان نتيجة للانحراف عن المعايير العلمية المعتادة لعملية NICE. [45] ردت NICE بأنها اتبعت نهج GRADE القياسي ، وتم تخفيض مستوى الأدلة من التجارب غير المعماة ذات النتائج الذاتية بشكل مناسب. [46]

ذات يوم انتقد أحد وزراء الظل المحافظين المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية لإنفاقه مبالغ أكبر على الاتصالات مقارنة بالتقييمات. وفي دفاعه عن نفسه، قال المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية إن أغلب ميزانية الاتصالات الخاصة به أنفقت على إبلاغ الأطباء بالأدوية التي تمت الموافقة عليها والمبادئ التوجيهية الجديدة للعلاجات، وأن التكلفة الفعلية لتقييم الأدوية الجديدة لصالح هيئة الخدمات الصحية الوطنية تشمل الأموال التي أنفقتها وزارة الصحة نيابة عن المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية. وعندما أضيفت هذه الأموال إلى تكاليف المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية، فإن التكلفة الإجمالية لبرنامج تقييم التكنولوجيا تفوق بكثير تكلفة اتصالات المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية.

في فبراير/شباط 2015، اقترح تقرير صادر عن مركز جامعة يورك للاقتصاد الصحي كتبه كارل كلاكتون أن الحد الأقصى، الذي يبلغ حالياً نحو 30 ألف جنيه إسترليني سنوياً، للحكم على فعالية الدواء من حيث التكلفة يجب أن يكون أقل من النصف. ووجدوا أن أي تدخل يكلف أكثر من 13 ألف جنيه إسترليني لكل سنة حياة معدلة الجودة قد يتسبب في ضرر أكبر من النفع من خلال حرمان المرضى الآخرين من العلاج الفعال من حيث التكلفة. [47]

وقد تعرض نهج المعهد في تقديم علاج فموي جديد لالتهاب الكبد الوبائي سي لانتقادات. وقد تمت الموافقة على عقار سوفوسبوفير في عام 2015. وتكلفته حوالي 30 ألف جنيه إسترليني لعلاج مدته 12 أسبوعًا. وقد أنشأت هيئة الخدمات الصحية الوطنية في إنجلترا 22 شبكة توصيل تشغيلية لطرح التوصيل وتقترح تمويل 10 آلاف دورة علاجية في عامي 2016 و2017. وقد تم منح كل منها "معدل تشغيل" لعدد المرضى المسموح لهم بعلاجهم. وهذا هو أكبر استثمار علاجي جديد لهيئة الخدمات الصحية الوطنية هذا العام. [48] في شبكة شمال شرق لندن، يذهب المرضى المصابون بتليف الكبد إلى مقدمة قائمة الانتظار ويبدأ ثلاثة مرضى جدد في وحدة جراهام هايتون في مستشفى رويال لندن العلاج كل شهر. وقد يواجه أولئك الذين لا يعانون من مثل هذه المضاعفات تأخيرات كبيرة قبل بدء العلاج. [49]

انظر أيضا

مراجع

  1. ^ بريطانيا العظمى: البرلمان: مجلس العموم: لجنة الصحة (2013). المعهد الوطني للصحة والتميز السريري: التقرير الثامن للدورة 2012-2013، المجلد 1: التقرير. مكتب القرطاسية. ص 7. ISBN 978-0-215-05239-1.
  2. ^ ab "حول المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية (NICE)". RNID . تم الاسترجاع في 10 نوفمبر 2024 .
  3. ^ ab "المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية (NICE) المبادئ التوجيهية | GOV.WALES". www.gov.wales . 11 سبتمبر 2024 . تم الاسترجاع في 10 نوفمبر 2024 .
  4. ^ "HSC (SQSD) 3/13 for NICE Clinical Guidelines – Process for Endorsement, Implementation, Monitoring and Assurance in Northern Ireland" (PDF) . الرعاية الصحية والاجتماعية في أيرلندا الشمالية . 11 ديسمبر 2013.
  5. ^ "أمر تعديل المعهد الوطني للتميز السريري (التأسيس والدستور) 2005" (بيان صحفي). مكتب معلومات القطاع العام . 7 مارس 2005. تم الاسترجاع في 18 سبتمبر 2009 .
  6. ^ "أمر إلغاء السلطات الصحية الخاصة لعام 2005" (بيان صحفي). مكتب معلومات القطاع العام . 7 مارس 2005. تم الاسترجاع في 18 سبتمبر 2009 .
  7. ^ Schlander, Michael (2007). Health Technology Assessments by the National Institute for Health and Clinical Excellence. New York: Springer Science+Business Media . ص. 245. ISBN 978-0-387-71995-5تم الاسترجاع بتاريخ 13 نوفمبر 2008 .
  8. ^ تشنغ، تسونغ مي (15 سبتمبر/أيلول 2009). "نهج لطيف". فاينانشال تايمز . تم الاسترجاع في 18 سبتمبر/أيلول 2009 .
  9. ^ "الاجتماع العام السنوي والاجتماع العام لمجلس الإدارة" (PDF) . المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية . 19 يوليو 2017. مؤرشف من الأصل (PDF) في 21 يناير 2022 . تم الاسترجاع 15 يونيو 2022 .
  10. ^ "تاريخ مجلس الأمن القومي البريطاني". screening.nhs.uk . مؤرشف من الأصل في 9 نوفمبر 2013 . تم الاسترجاع في 16 يناير 2012 .
  11. ^ "فحص سرطان الثدي". المناقشات البرلمانية (هانزارد) . نوفمبر 1997.
  12. ^ [1] تم أرشفته في 3 يناير 2011، على موقع Wayback Machine
  13. ^ الخدمة الصحية الوطنية الجديدة: حديثة، جديرة بالثقة. وزارة الصحة.
  14. ^ "مجلس العموم - الصحة - محاضر الأدلة". Parliament.uk .
  15. ^ NICE تتخذ موقفًا دفاعيًا بعد انتهاء الحكم بشأن Relenza في خلاف حول "التسريبات" Health Service Journal ، 7 أكتوبر 1999
  16. ^ Milbank Quarterly، سبتمبر 2001
  17. ^ "الدكتورة سامانثا روبرتس تبدأ عملها كرئيسة تنفيذية لـ NICE اليوم. | أخبار وميزات | أخبار". NICE . فبراير 2022. مؤرشف من الأصل في 2 فبراير 2022. تم الاسترجاع 2 فبراير 2022 .
  18. ^ Sorenson, C; Drummond, M; Kanavos, P; McGuire, A. "المعهد الوطني للصحة والتميز السريري (NICE): كيف يعمل وما هي الآثار المترتبة على الولايات المتحدة؟". المجلس الوطني للصيدلة . تم الاسترجاع في 18 سبتمبر 2009 . {{cite journal}}: تتطلب المجلة الاستشهاد بها |journal=( مساعدة )
  19. ^ Graley, Clare EM; May, Katherine F; McCoy, David C (28 September 2011). "Postcode Lotteries in Public Health - The NHS Health Checks Programme in North West London". BMC Public Health . 11 : 738. doi : 10.1186/1471-2458-11-738 . ISSN  1471-2458. PMC 3195760. PMID  21955810 . 
  20. ^ "المعهد الوطني للصحة والتميز السريري (NICE). كيف يعمل وما هي الآثار المترتبة على الولايات المتحدة؟". researchgate.net .
  21. ^ بتلر، باتريك (9 نوفمبر 2000). "سؤال وجواب: يانصيب الرمز البريدي". الجارديان . ISSN  0261-3077 . تم الاسترجاع في 26 يوليو 2024 .
  22. ^ هاشم، فرحانة؛ كالنان، مايكل دبليو؛ براون، باتريك ر. (2018). "اتخاذ القرار في التقييمات التكنولوجية الفردية للمعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية: كيف يدمج المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية وجهات نظر المرضى؟". توقعات الصحة . 21 (1): 128-137. doi :10.1111/hex.12594. ISSN  1369-6513. PMC 5750768. PMID 28686809  . 
  23. ^ بيرج، سانشيا (9 يونيو 2006). "Herceptin: هل كان مفتاح قوة المريض؟". بي بي سي نيوز . تم الاسترجاع في 13 نوفمبر 2008 .
  24. ^ رسول، نازيا؛ مالك، محمد سهيل أنور؛ بختاور، بينيش؛ ثهيم، محمد جمال الدين (2 نوفمبر 2021). "تقييم مخاطر المشاريع السريعة: نهج قائم على النظم". المجلة الدولية لإدارة البناء . 21 (11): 1099-1114. doi :10.1080/15623599.2019.1602587 - عبر ResearchGate.
  25. ^ Jin, J.; Sklar, GE; Min Sen Oh, V.; Chuen Li, S. (2008). "Factors influence therapeutic compliance: A review from the patient's perspective". Therapeutics and Clinical Risk Management . 4 (1): 269–286. doi : 10.2147/tcrm.s1458 . ISSN  1176-6336. PMC 2503662. PMID 18728716  . 
  26. ^ "حول". nice.org.uk .
  27. ^ "قائمة الإرشادات". nice.org.uk . تم الاسترجاع في 8 أكتوبر 2014 .
  28. ^ "حصريًا: حزب العمال قد يجعل إرشادات NICE إلزامية". مجلة الخدمات الصحية. 30 أكتوبر 2014. تم الاسترجاع في 24 نوفمبر 2014 .
  29. ^ بيتر سميث (2008). دليل إرشادات الرعاية الأولية. دار رادكليف للنشر. ص 6. رقم ISBN 978-1-85775-734-7.
  30. ^ جوديث أ. ريس؛ إيان سميث؛ جيني واتسون (2014). الممارسة الصيدلانية. إلسيفير للعلوم الصحية بالمملكة المتحدة. ص. 192. رقم ISBN 978-0-7020-5282-8.
  31. ^ "المقدمة: إصلاح هانت لـ "النظام المارق" لهيئة الخدمات الصحية الوطنية ووزارة الصحة والرعاية الاجتماعية". مجلة الخدمات الصحية. 16 مايو 2022. تم الاسترجاع في 30 يونيو 2022 .
  32. ^ "مركز التعاون للرعاية الاجتماعية التابع لمؤسسة NICE (NCCSC)". www.scie.org.uk . تم الاسترجاع في 27 سبتمبر 2023 .
  33. ^ ab أساليب التقييم الاقتصادي لبرامج الرعاية الصحية، دروموند وآخرون (2005)
  34. ^ إرشادات NICE، 2008
  35. ^ "دليل NICE الإرشادي: دمج اقتصاديات الصحة في المبادئ التوجيهية وتقييم تأثير الموارد" (PDF) . nice.org.uk . مؤرشف من الأصل (PDF) في 25 سبتمبر 2011.
  36. ^ Boseley, S; Sparrow, A (4 نوفمبر 2008). "Johnson raises NHS ban on supplement-up treatment". The Guardian . تم الاسترجاع في 14 سبتمبر 2014 .
  37. ^ لجنة التقييم. "التقييم النهائي: ليناليدوميد لعلاج المايلوما المتعددة لدى الأشخاص الذين تلقوا علاجًا واحدًا سابقًا على الأقل" (PDF) . nice.org.uk. مؤرشف من الأصل (PDF) في 27 مارس 2012. تم الاسترجاع في 13 مايو 2011 . {{cite journal}}: تتطلب المجلة الاستشهاد بها |journal=( مساعدة )
  38. ^ قياس الفعالية وفعالية الجودة - المعهد الوطني للفعالية السريرية QALY
  39. ^ "الأخبار". nice.org.uk .
  40. ^ ديفلين، ن؛ باركين، د. "هل لدى المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية عتبة فعالية التكلفة وما هي العوامل الأخرى التي تؤثر على قراراته؟ تحليل الاختيار المنفصل" (PDF) . جامعة مدينة لندن . تم الاسترجاع في 20 نوفمبر 2014 . {{cite journal}}: تتطلب المجلة الاستشهاد بها |journal=( مساعدة )
  41. ^ "لجنة الصحة بمجلس العموم: المعهد الوطني للصحة والتميز السريري - التقرير الأول للدورة 2007-2008" (PDF) . publications.parliament.uk .
  42. ^ "NHS IVF and Fertility Treatment – ​​Funding Options". Hfea.gov.uk. 6 يناير 2015. مؤرشف من الأصل في 27 يناير 2013. تم الاسترجاع في 5 سبتمبر 2015 .
  43. ^ "بيان صحفي (14 يونيو 2007)" (بيان صحفي). المعهد الوطني الملكي للمكفوفين . 8 أغسطس 2007. مؤرشف من الأصل في 13 يونيو 2011. تم الاسترجاع في 13 نوفمبر 2008 .
  44. ^ "قادة الطب يوقعون على بيان مشترك ردًا على إرشادات المعهد الوطني للرعاية الصحية والرعاية المتساوية بشأن ME/CFS". 29 أكتوبر 2021.
  45. ^ وايت، ب. وآخرون (2023). "الشذوذ في عملية المراجعة وتفسير الأدلة في إرشادات المعهد الوطني للرعاية الصحية المتميزة لمتلازمة التعب المزمن والتهاب الدماغ والنخاع الشوكي". مجلة طب الأعصاب وجراحة المخ والأعصاب والطب النفسي . 94 (12): 1056-1063. doi :10.1136/jnnp-2022-330463. PMID  37434321. S2CID  259502526.
  46. ^ باري، بيتر والتر؛ كيلي، كيت؛ تان، توني؛ فينلي، إيلورا (1 يوليو 2024). "دليل NICE حول ME/CFS: نصيحة قوية تستند إلى مراجعة شاملة للأدلة". مجلة طب الأعصاب وجراحة الأعصاب والطب النفسي . 95 (7): 671-674. doi : 10.1136/jnnp-2023-332731 . ISSN  0022-3050. PMID  38418217.
  47. ^ "الأدوية الباهظة الثمن تكلف الأرواح، تقرير يزعم ذلك" . فاينانشال تايمز . 19 فبراير 2015. مؤرشف من الأصل في 10 ديسمبر 2022. تم الاسترجاع 13 سبتمبر 2015 .
  48. ^ "NHS England rollout of ground-breaking drugs 'changes role of NICE'". Health Service Journal. 4 أبريل 2016. تم الاسترجاع في 14 مايو 2016 .
  49. ^ "فيليب كريستوفر بالدوين: "نحن بحاجة إلى تحسين الوصول إلى العلاج للرجال المثليين المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية والتهاب الكبد الوبائي سي". جاي تايمز . 11 مايو 2016. مؤرشف من الأصل في 12 مايو 2016. تم الاسترجاع 14 مايو 2016 .

قراءة إضافية

  • تيمينز، نيكولاس؛ رولينز، السير مايكل؛ آبلبي، جون (2016). جمال رهيب: تاريخ موجز للمعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية والرعاية الصحية. رقم ISBN 978-616-11-2821-0.
  • المؤتمر والمعرض السنوي لـ NICE
  • ثمن الحياة، فيلم وثائقي من هيئة الإذاعة البريطانية عن مؤسسة نيس
  • تكاليف المعيشة الباهظة، صحيفة صنداي تايمز (لندن)
  • تم أرشفة مؤتمر NICE السنوي في 9 أغسطس 2020 على موقع Wayback Machine، وهو من تنظيم مجموعة i2i events
  • فيديو، 9:19 دقيقة: "ما هي عتبة NICE؟"، مركز اقتصاديات الصحة، جامعة يورك
  • الموقع الرسمي
Retrieved from "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=National_Institute_for_Health_and_Care_Excellence&oldid=1258384610"
Original text
Rate this translation
Your feedback will be used to help improve Google Translate