العلاج الكيميائي عبر القسطرة الشريانية

يُعدّ العلاج الكيميائي عبر القسطرة الشريانية ( TACE ) إجراءً طفيف التوغل يُجرى في قسم الأشعة التداخلية لتقييد تدفق الدم إلى الورم . تُحقن جزيئات صغيرة مُغلّفة بأدوية العلاج الكيميائي بشكل انتقائي عبر قسطرة في شريان يُغذي الورم مباشرةً. تعمل هذه الجزيئات على سدّ تدفق الدم وتحفيز السمية الخلوية ، مُهاجمةً الورم بعدة طرق.

يُطلق على النظير العلاجي الإشعاعي (الذي يجمع بين العلاج الإشعاعي والانصمام) اسم الانصمام الإشعاعي أو العلاج الإشعاعي الداخلي الانتقائي (SIRT).

تُحدد التجارب السريرية نوع العلاج الأكثر نجاحًا بشكل عام لعلاج أي نوع معين من الأورام. وتُحدد لجان من الأطباء، مثل الشبكة الوطنية الشاملة للسرطان ، العلاجات الموصى بها لنوع معين من الأورام بناءً على نتائج هذه التجارب. على الرغم من إمكانية تطبيق العلاج الكيميائي عبر الشرايين (TACE) نظريًا على أي ورم، إلا أنه يُستخدم حاليًا بشكل أساسي لأورام الكبد. ^{[ 2 ]}

يُحقق العلاج الكيميائي عبر الشرايين (TACE) لأورام الكبد فعاليته من خلال آليتين رئيسيتين. ^{[ 3 ]} تتغذى معظم أورام الكبد من الشريان الكبدي الرئيسي ، لذا فإن الانصمام الشرياني يقطع إمداد الدم للورم بشكل انتقائي، مما يُوقف نموه حتى تكوّن أوعية دموية جديدة . ثانيًا، يسمح التركيز الموجه للعلاج الكيميائي بتوصيل جرعة أعلى إلى النسيج مع تقليل التعرض الجهازي في الوقت نفسه، والذي يُعد عادةً العامل المحدد للجرعة. ويتعزز هذا التأثير لأن الدواء الكيميائي لا يُزال من الأوعية الدموية للورم بفعل تدفق الدم بعد الانصمام. وينتج عن ذلك فعليًا تركيز أعلى من الدواء يبقى على اتصال بالورم لفترة أطول. ^{[ 4 ]}

وضع بارك وزملاؤه تصورًا لعملية التسرطن في سرطان الخلايا الكبدية (HCC) باعتبارها عملية متعددة المراحل تشمل تكوين الشرايين في نسيج الكبد، وتكوين الشعيرات الدموية الجيبية، ونمو الشرايين الفردية (وهو عنصر حيوي في تكوين الأوعية الدموية الورمية ). تؤدي جميع هذه الأحداث إلى تحول تدريجي في إمداد الورم بالدم من الدورة الدموية البابية إلى الدورة الدموية الشريانية. وقد تم التحقق من صحة هذا المفهوم باستخدام تقنيات التصوير الديناميكي من قبل باحثين مختلفين. أظهر سيغوردسون وزملاؤه أنه عند حقن عامل علاجي عبر الشريان الكبدي، كانت تركيزاته داخل الورم أعلى بعشر مرات مقارنةً بإعطائه عبر الوريد البابي. وبالتالي، يستهدف العلاج الشرياني الورم مع الحفاظ على سلامة الكبد السليم نسبيًا. يؤدي الانصمام إلى نخر إقفاري في الورم، مما يتسبب في فشل المضخة عبر الغشاء ، وينتج عنه امتصاص أكبر للعوامل السامة للخلايا من قبل خلايا الورم. يزيد تركيز العوامل في أنسجة الورم عن 40 ضعف تركيزها في الكبد السليم المحيط.

يُعدّ العلاج الكيميائي عبر القسطرة الشريانية (TACE) من أكثر العلاجات شيوعًا لسرطان الخلايا الكبدية لدى المرضى غير المؤهلين للجراحة. ^{[ 5 ]} وقد أظهرت الدراسات أن TACE يزيد من فرص البقاء على قيد الحياة لدى مرضى سرطان الخلايا الكبدية متوسط ​​المرحلة وفقًا لمعايير BCLC. كما يُستخدم كبديل للجراحة في حالات سرطان الخلايا الكبدية القابل للاستئصال في مراحله المبكرة، ولدى المرضى الذين يعانون من انتكاس موضعي للورم بعد استئصال سابق. ويمكن أيضًا استخدام TACE لتقليص مرحلة سرطان الخلايا الكبدية لدى المرضى الذين تتجاوز حالتهم معايير ميلانو لزراعة الكبد .

تشمل الأورام الخبيثة الأخرى التي تُعالج أورام الغدد الصماء العصبية ، وسرطان الجلد العيني ، وسرطان الأقنية الصفراوية ، والساركوما . يلعب العلاج الكيميائي عبر القسطرة الشريانية دورًا تلطيفيًا في علاج المرضى المصابين بسرطان القولون النقيلي . وقد يكون مفيدًا أيضًا في حالات النقائل الكبدية الرئيسية من أورام خبيثة أولية أخرى.

يُعدّ العلاج الكيميائي عبر الشرايين (TACE) إجراءً تداخلياً في مجال الأشعة يُجرى في وحدة تصوير الأوعية الدموية . يتضمن هذا الإجراء الوصول عن طريق الجلد عبر الشرايين باستخدام تقنية سيلدينجر إلى الشريان الكبدي بواسطة غمد شرياني، وذلك عادةً عن طريق ثقب الشريان الفخذي الأصلي في منطقة الفخذ الأيمن، ثم إدخال قسطرة موجهة بسلك عبر الشريان الأورطي البطني ، مروراً بالجذع البطني والشريان الكبدي الأصلي ، وصولاً إلى فرع الشريان الكبدي الأصلي الذي يغذي الورم.

يقوم أخصائي الأشعة التداخلية بعد ذلك بإجراء تصوير وعائي انتقائي للجذع البطني ، وربما للشريان المساريقي العلوي، لتحديد فروع الشريان الكبدي التي تغذي الورم (الأورام)، ثم يُدخل قسطرات أصغر وأكثر دقة في هذه الفروع. يُجرى ذلك لزيادة جرعة العلاج الكيميائي الموجهة إلى الورم إلى أقصى حد، وتقليل كمية عامل العلاج الكيميائي التي قد تُلحق الضرر بأنسجة الكبد السليمة. ^{[ 6 ]}

عند اختيار وعاء دموي يغذي الورم، يتم حقن جرعات متناوبة من جرعة العلاج الكيميائي وجزيئات الانسداد ، أو حقن جزيئات الانسداد التي تحتوي على عامل العلاج الكيميائي، من خلال القسطرة.

يقوم الطبيب بإزالة القسطرة وغمد الوصول، مع الضغط على موضع الإدخال لمنع النزيف. يجب على المريض البقاء ساكنًا لعدة ساعات بعد العملية للسماح للشريان المثقوب بالشفاء. يمكن للطبيب الضغط باستخدام جهاز فيموستوب أو إغلاق الشريان باستخدام جهاز إغلاق الأوعية الدموية. ^{[ 7 ]} غالبًا ما يبقى المريض ليلة واحدة للمراقبة، ومن المرجح أن يُصرَّح له بالخروج في اليوم التالي. عادةً ما تُجرى متابعة للعملية بفحص بالأشعة المقطعية بعد عدة أسابيع للتحقق من استجابة الورم للعملية. ^{[ 8 ]}

قد يكون العلاج الكيميائي عبر الشرايين (TACE) إما علاجاً تقليدياً (cTACE) أو علاجاً باستخدام حبيبات مطلقة للدواء (DEBs-TACE). ^{[ 1 ]}

يتضمن العلاج الكيميائي عبر الشرايين (cTACE) حقن أدوية العلاج الكيميائي السامة للخلايا المستحلبة في مادة ليبودول ، وهي مادة زيتية معتمة للأشعة، داخل الشريان . ^{[ 1 ]} بعد ذلك، يتم حقن عامل انسدادي ، مثل إسفنجة الجيلاتين أو جزيئات كحول البولي فينيل أو الكريات المجهرية ، داخل الشريان. ^{[ 1 ]}

يتضمن العلاج الكيميائي عبر الشرايين باستخدام حبيبات دوائية محملة بأدوية العلاج الكيميائي (DEB-TACE) حقن هذه الحبيبات داخل الشرايين، وهي عبارة عن كريات مجهرية غير قابلة للامتصاص تُستخدم في الانصمام. ^{[ 1 ]} تسمح هذه الحبيبات بإطلاق أدوية العلاج الكيميائي بشكل موضعي لفترة أطول (مثلاً،  شهر واحد) بالتزامن مع عملية الانصمام. ^{[ 1 ]} وتُعرف أيضاً باسم الكريات المجهرية المحملة بالأدوية (DEE). ^{[ 9 ]}

تتضمن أمثلة الأنواع المحددة من DEBs ما يلي:

• كريات دقيقة من كحول البولي فينيل - محملة بالدوكسوروبيسين
• كريات مجهرية بوليمرية فائقة الامتصاص - محملة بالدوكسوروبيسين
• كريات جيلاتينية مجهرية - محملة بالسيسبلاتين

إمبوسيبت إس هو عامل انسدادي يتكون من كريات دقيقة من النشا قابلة للتحلل . يمكن مزجه مع عوامل علاج كيميائي منخفضة الحجم مثل دوكسوروبيسين وميتوميسين ، وعوامل علاج كيميائي عالية الحجم مثل سيسبلاتين وإيرينوتيكان ، ليتم إعطاؤه للمريض. وهو قصير المفعول، لذا يتحلل  خلال ساعتين من الإجراء، مما يحد من خطر نقص التروية لخلايا الكبد السليمة الأخرى. ^{[ 10 ]}

أكثر عوامل العلاج الكيميائي استخدامًا في العلاج الكيميائي عبر الشرايين (TACE) لسرطان الخلايا الكبدية (HCC) هي (مرتبة تنازليًا حسب التكرار): دوكسوروبيسين ، سيسبلاتين ، إبيروبيسين ، ميتوكسانترون ، وميتوميسين سي . ^{[ 11 ]} تشمل الأدوية الأقل استخدامًا الأنثراسيكلينات ، مثل بيراروبيسين ، نيموروبيسين ، وإيداروبيسين ، وعوامل البلاتين ، مثل ميريبلاتين ، كاربوبلاتين ، ولوبابلاتين . ^{[ 11 ]} لا توجد إرشادات قائمة على الأدلة لتوجيه اختيار عوامل العلاج الكيميائي أو جرعاتها، ولم تتم الموافقة صراحةً على أي من الأدوية المذكورة أعلاه من قبل الهيئات التنظيمية للعلاج الموضعي لسرطان الخلايا الكبدية. ^{[ 11 ]} تختلف خيارات العوامل والجرعات والإجراءات اختلافًا كبيرًا بين المراكز والجراحين. ^{[ 11 ]} هناك دراسات قليلة تحدد السمية المحددة للجرعة لهذه العوامل، مما قد يفسر التباين الكبير في الممارسات. ^{[ 11 ]} يُعد العلاج بدواء واحد (مثل دوكسوروبيسين وحده) مناسبًا في معظم الحالات، ولكن بعض المراكز تستخدم تركيبات دوائية ثنائية أو ثلاثية (مثل دوكسوروبيسين مع ميتوميسين سي، أو دوكسوروبيسين مع ميتوميسين سي مع جيمسيتابين ). ^{[ 11 ] [ 12 ]}

يمكن استخدام العلاج الكيميائي عبر الشرايين (TACE) بالتزامن مع عوامل العلاج الكيميائي الجهازي . ^{[ 13 ]}

كما تم استخدام تقنية TACE لعلاج الأشخاص الذين يعانون من:

• سرطان الرئة الأولي أو النقائل. ^{[ 14 ]}
• سرطان الرأس والرقبة. ^{[ 15 ]}

كما هو الحال مع أي إجراء تداخلي، هناك خطر ضئيل لحدوث نزيف و/أو تلف في الأوعية الدموية. قد يتشكل تمدد وعائي كاذب في موضع ثقب الشريان الفخذي . خلال هذا الإجراء، تُستخدم مادة التباين ، والتي قد يُصاب المرضى برد فعل تحسسي تجاهها . قد ينتج قصور الغدة الدرقية المصحوب بأعراض عن ارتفاع نسبة اليود المتبقية في مادة التباين.

يُعدّ وصول عوامل الانسداد إلى الأنسجة السليمة المجاورة، مثل ارتدادها، من المضاعفات المعروفة التي قد تؤدي إلى آثار جانبية، بما في ذلك تقرحات الجهاز الهضمي أو التهاب المرارة . قد تظهر هذه الآثار بأعراض مثل الإسهال والغثيان وآلام البطن، والتي وردت كآثار جانبية شائعة في الجهاز الهضمي بعد العلاج الكيميائي عبر الشرايين (TACE) في التحليلات التلوية. ^{[ 16 ]} يختلف معدل حدوث هذه الآثار تبعًا للعامل الكيميائي المستخدم وتقنية TACE المستخدمة. قد يُسهم استخدام تقنيات وأجهزة توصيل متخصصة في تقليل المخاطر الإجمالية.

يُحفز العلاج الكيميائي عبر الشرايين (TACE) نخر الورم لدى أكثر من 50% من المرضى؛ ويؤدي النخر الناتج إلى إطلاق السيتوكينات ووسائط التهابية أخرى في مجرى الدم. وقد تحدث متلازمة ما بعد الانصمام، التي تزول تلقائيًا، وتشمل الألم والحمى والتوعك، نتيجةً لنخر خلايا الكبد والورم. ^{[ 17 ]} وقد ترتفع مستويات ناقلات الأمين بمقدار 100 ضعف، كما أن حدوث تفاعل شبيه باللوكيميا ليس نادرًا.

يُعدّ خراج الكبد (الذي يُعالج بالتصريف عن طريق الجلد ) ونقص تروية المرارة من الحالات النادرة للغاية. ويُعتبر ارتفاع مستوى البيليروبين علامة تحذيرية على نخر كبدي لا رجعة فيه، ويحدث عادةً في حالات تليف الكبد. وللحدّ من احتمالية حدوث سمية كبدية كبيرة، ينبغي حصر العلاج الكيميائي الموضعي في فص واحد أو فرع رئيسي واحد من الشريان الكبدي في كل مرة. ويمكن إعادة المريض بعد شهر واحد، بمجرد زوال الأعراض السامة واختلالات التحاليل الكيميائية، لاستكمال الإجراء في الفص المقابل. وقد يكون من الضروري إعادة علاج الآفات الجديدة، إذا استوفى المرضى معايير الأهلية الأصلية. ^{[ 18 ]}

في عام ١٩٧٢، استُخدم الربط الجراحي للشريان الكبدي لأول مرة لعلاج أورام الكبد المتكررة، تلاه حقن ٥-فلورويوراسيل في الوريد البابي. ونظرًا لإمداد الكبد بالدم من الشريان الكبدي والوريد البابي ، فقد ثبت أن قطع تدفق الدم عبر الشريان الكبدي آمن للمرضى. ثم تطورت عملية سدّ الأوعية الدموية للورم، والتي تعتمد أساسًا على التدخلات الوعائية الداخلية. بعد ذلك، تم تطبيق تصوير الأوعية الدموية مع سدّ الأوعية، وتطور استخدام عوامل العلاج الكيميائي مع الجسيمات السادة إلى العلاج الكيميائي عبر القسطرة الشريانية. ^{[ ١٩ ]}

• الانصمام اللطيف