تمدد الأوعية الدموية الأبهري

تمدد الأوعية الدموية الأبهري هو تضخم (توسع) في الشريان الأورطي إلى أكثر من 1.5 ضعف حجمه الطبيعي. ^{[ 1 ]} عادةً، لا تظهر أي أعراض إلا عند حدوث تسلخ أو تمزق في جدار الشريان ، مما يسبب ألمًا حادًا ومفاجئًا في البطن وأسفل الظهر. ^{[ 2 ] [ 3 ]}

لا يزال سبب المرض موضع بحث مكثف. تشمل الأسباب المعروفة الصدمات والعدوى والاضطرابات الالتهابية . أما عوامل الخطر فتشمل تدخين السجائر ، والإفراط في تناول الكحول ، والتقدم في السن، وارتفاع مستويات الكوليسترول في الدم ، وارتفاع ضغط الدم ، ومرض الشريان التاجي . ^{[ 4 ]} ترتبط الآلية المرضية للمرض بإصابة شريانية أولية تُسبب سلسلة من الالتهابات وتحلل بروتينات المصفوفة خارج الخلوية بواسطة البروتيازات ، مما يؤدي إلى إضعاف جدار الشريان. ^{[ 5 ]} تتواجد هذه الآفات عادةً في الشريان الأورطي البطني ، ولكنها قد تتواجد أيضًا في الشريان الأورطي الصدري .

ينتج تمدد الأوعية الدموية الأبهري عن ضعف في جدار الشريان الأورطي، مما يزيد من خطر تمزقه . عند حدوث التمزق، ينتج عنه نزيف داخلي حاد، وإذا لم يُعالج فورًا، فقد تحدث صدمة ووفاة. أشارت إحدى الدراسات إلى أن ما يصل إلى 81% من الأشخاص الذين يعانون من تمزق تمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني يموتون مباشرةً نتيجةً لذلك، بينما يموت 32% منهم قبل الوصول إلى المستشفى. ^{[ 6 ]}

بحسب مراجعة للبيانات العالمية حتى عام 2019، بلغ معدل انتشار تمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني في جميع أنحاء العالم حوالي 0.9% لدى الأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 79 عامًا، وهو أعلى بأربع مرات تقريبًا لدى الرجال مقارنةً بالنساء في أي عمر. ^{[ 4 ]} ويحدث الموت في حوالي 55-64% من الأشخاص الذين يعانون من تمزق تمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني. ^{[ 4 ]}

يُوصى بإجراء فحص بالموجات فوق الصوتية للأشخاص المعرضين لخطر كبير. وتتمثل الوقاية في تقليل عوامل الخطر، مثل التدخين ، ويتم العلاج إما عن طريق الجراحة المفتوحة أو الجراحة الوعائية الداخلية . وقد تسببت تمددات الأوعية الدموية الأبهرية في حوالي 152,000 حالة وفاة في جميع أنحاء العالم عام 2013، مقارنةً بـ 100,000 حالة وفاة عام 1990. ^{[ 7 ]}

يتم تصنيف تمدد الأوعية الدموية الأبهري حسب موقعه على الشريان الأورطي.

• تمدد الأوعية الدموية في جذر الأبهر، أو تمدد الأوعية الدموية في جيب فالسالفا .
• توجد تمددات الأوعية الدموية الأبهرية الصدرية داخل الصدر؛ ويتم تصنيفها بشكل أكبر إلى تمددات الأوعية الدموية الصاعدة، أو تمددات قوس الأبهر، أو تمددات الأوعية الدموية النازلة.
• تُعدّ تمددات الأوعية الدموية الأبهرية البطنية ، أو ما يُعرف اختصارًا بـ "AAA" أو "Triple A"، الشكل الأكثر شيوعًا لتمدد الأوعية الدموية الأبهرية، وهي تصيب ذلك الجزء من الشريان الأبهر الموجود داخل تجويف البطن. أما تمددات الأوعية الدموية الأبهرية الصدرية البطنية فتصيب كلاً من الشريان الأبهر الصدري والشريان الأبهر البطني.
• تشمل تمددات الأوعية الدموية الأبهرية الصدرية البطنية جزءًا من الشريان الأورطي أو كله في كل من الصدر والبطن، وتحتوي على مكونات من تمددات الأوعية الدموية الأبهرية الصدرية والبطنية. ^{[ 8 ]}
  • يصف تصنيف كروفورد خمسة أنواع من تمدد الأوعية الدموية الأبهري الصدري البطني: ^{[ 9 ]}
    • النوع الأول: يمتد من الشريان تحت الترقوة الأيسر إلى ما قبل الشرايين الكلوية مباشرة .
    • النوع الثاني: يمتد عبر الشريان الأورطي النازل بعد الشريان تحت الترقوة الأيسر.
    • النوع الثالث: يمتد عبر الشريان الأورطي النازل بعد المسافة الوربية السادسة .
    • النوع الرابع: يمتد عبر الشريان الأورطي النازل بعد الحجاب الحاجز الصدري .
    • النوع الخامس: يمتد على جزء من الشريان الأورطي النازل بين الفراغ الوربي السادس وقبل الشرايين الكلوية مباشرة.

لا تُسبب معظم حالات تمدد الأوعية الدموية الأبهرية السليمة أي أعراض. ​​ومع ازدياد حجمها، قد تظهر أعراض مثل ألم البطن وألم الظهر . وقد يُسبب ضغط جذور الأعصاب ألمًا في الساق أو تنميلًا. وفي حال عدم علاجها، تميل حالات التمدد إلى أن تصبح أكبر حجمًا تدريجيًا، على الرغم من أن معدل ازدياد حجمها غير قابل للتنبؤ به لدى أي فرد. وفي حالات نادرة، قد ينفصل الدم المتخثر الذي يُبطن معظم حالات تمدد الأوعية الدموية الأبهرية، مما يؤدي إلى حدوث جلطة دموية . ^{[ 8 ]}

لا يمكن الكشف عن تمدد الأوعية الدموية بالفحص السريري. لذا، يُعد التصوير الطبي ضروريًا لتأكيد التشخيص وتحديد مدى التمدد التشريحي. ومن العلامات الشائعة لدى الأشخاص المصابين بتمدد قوس الأبهر بحة في الصوت نتيجة تمدد العصب الحنجري الراجع الأيسر ، وهو فرع من العصب المبهم يلتف حول قوس الأبهر لتغذية عضلات الحنجرة . ^{[ 10 ]}

تمدد الأوعية الدموية الأبهري

تُعدّ أمهات الدم في الشريان الأورطي البطني أكثر شيوعًا من نظيرتها في الشريان الأورطي الصدري. أحد أسباب ذلك هو انخفاض مستوى الإيلاستين ، وهو البروتين الرئيسي المسؤول عن تحمل الضغط في جدار الشريان الأورطي، في الشريان الأورطي البطني مقارنةً بالشريان الأورطي الصدري. سبب آخر هو افتقار الشريان الأورطي البطني إلى الأوعية الدموية المغذية ( vasa vasorum) . معظم أمهات الدم في الشريان الأورطي البطني هي أمهات حقيقية تشمل الطبقات الثلاث للشريان الأورطي ( الطبقة الداخلية ، والطبقة الوسطى، والطبقة الخارجية ). يزداد انتشار أمهات الدم في الشريان الأورطي البطني مع التقدم في السن، حيث يبلغ متوسط ​​العمر عند التشخيص 65-70 عامًا. تُعزى أمهات الدم في الشريان الأورطي البطني إلى تصلب الشرايين ، على الرغم من وجود عوامل أخرى تساهم في تكوينها. ^{[ 8 ]} تشمل عوامل الخطر لأمهات الدم في الشريان الأورطي البطني: الجنس الذكري، والتقدم في السن، وتاريخ التدخين، وارتفاع مستوى الكوليسترول في الدم ، وارتفاع ضغط الدم. ^{[ 4 ] [ 8 ] [ 11 ]} أشارت الدراسات إلى أن معدلات انتشار تمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني تتراوح بين 0.9% و9% لدى الرجال، وبين 1% و2% لدى النساء، حيث يكون معدل الإصابة به أعلى بأربع مرات لدى الرجال مقارنةً بالنساء في نفس الفئة العمرية. ^{[ 4 ] [ 8 ]}

يرتبط خطر تمزق تمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني بقطره؛ فبمجرد أن يصل التمدد إلى حوالي 5  سم، قد يتجاوز خطر التمزق السنوي مخاطر الإصلاح الجراحي لمريض متوسط ​​الخطورة. كما يرتبط خطر التمزق بالشكل؛ إذ تُعتبر تمددات الأوعية الدموية "المغزلية" (الطويلة) أقل عرضة للتمزق من تمددات الأوعية الدموية "الكيسية" (الأقصر، المنتفخة)، حيث يكون توتر جدار الأخيرة أكبر في موضع معين من جدار التمدد. ^{[ 12 ]}

بلغ معدل انتشار تمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني عالميًا في عام 2019 حوالي 0.9% لدى الأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 79 عامًا، ^{[ 4 ]} بينما أشارت مراجعة أجريت عام 2014 إلى نطاق يتراوح بين 2 و12%، حيث حدث في حوالي 8% من الرجال الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا. ^{[ 13 ]} ويُعد الرجال أكثر عرضة للإصابة بتمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني بأربعة أضعاف تقريبًا مقارنة بالنساء في أي عمر، مع حدوث الوفاة في حوالي 55-64% من الأشخاص الذين يعانون من تمزق تمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني. ^{[ 4 ]}

قبل التمزق، قد يظهر تمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني على شكل كتلة كبيرة نابضة فوق السرة . وقد يُسمع صوت لغط ناتج عن التدفق المضطرب داخل التمدد. وقد يكون التمزق أولى علامات تمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني. وبمجرد تمزق التمدد، تظهر أعراض كلاسيكية لألم البطن، وهو ألم حاد ومستمر ويمتد إلى الظهر. ^{[ 8 ]}

يمكن تأكيد تشخيص تمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني باستخدام الموجات فوق الصوتية . وقد يشير وجود سائل حر في البطن إلى احتمال حدوث تمزق. يُعد التصوير المقطعي المحوسب للبطن مع حقن مادة التباين أفضل فحص لتشخيص تمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني وتحديد خيارات العلاج. ^{[ 14 ]}

في عام 2019، توفي نحو 170 ألف شخص حول العالم نتيجة تمزق تمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني، وكان التقدم في السن والتدخين وارتفاع ضغط الدم من العوامل الرئيسية. ^{[ 4 ] [ 11 ]} ويبلغ معدل الوفيات السنوي الناجم عن تمزق تمدد الأوعية الدموية في الولايات المتحدة حوالي 15 ألف حالة. ^{[ 15 ]}

• مرض القلب التاجي
• ضغط دم مرتفع
• متلازمة لويز-ديتز
• ارتفاع مستويات الكوليسترول في الدم
• ارتفاع مستويات الهوموسيستين في الدم
• ارتفاع مستوى البروتين التفاعلي C ، وهو مؤشر على الالتهاب
• استخدام التبغ
• الإفراط في تناول الكحول
• مرض الشرايين المحيطية
• متلازمة مارفان
• استخدام الفلوروكينولون ^{[ 17 ]}
• متلازمة إهلرز-دانلوس من النوع الرابع
• صمام أبهري ثنائي الشرف
• الزهري
• مرض مرتبط بـ IgG4
• الحمل
• انقطاع النفس الانسدادي النومي المزمن
• الصدفية ^{[ 18 ]}

قد يحدث تمدد الأوعية الدموية الأبهري نتيجةً للصدمات أو العدوى، أو في أغلب الأحيان، نتيجةً لخللٍ جوهري في مكونات الإيلاستين والكولاجين في جدار الأبهر. وقد ارتبط تطور تمدد الأوعية الدموية الأبهري وتقدمه ارتباطًا مباشرًا بنقص الإيلاستين ، فضلًا عن فقدان الكولاجين من النوع الأول. ^{[ 19 ]} كما أن نسبة الإيلاستين إلى الكولاجين أعلى بكثير في الأبهر البطني المتمدد مقارنةً بالأبهر البطني السليم. ^{[ 19 ]} في حين تم تحديد تشوهات جينية مؤكدة في متلازمات وراثية حقيقية تتضمن تشوهات في النسيج الضام (مثل متلازمة مارفان ، ومتلازمة إهلرز-دانلوس ، وغيرها) المرتبطة بتمدد الأوعية الدموية الأبهري، فإن تمدد الأوعية الدموية الأبهري الصدري والبطني يُظهران مكونًا وراثيًا قويًا في مسبباتهما. ^{[ 20 ]}

يمكن تقليل خطر تضخم الأوعية الدموية من خلال مراقبة ضغط الدم والتدخين ومستويات الكوليسترول لدى المريض . وقد طُرحت مقترحات لإدخال فحوصات الموجات فوق الصوتية كأداة فحص للأشخاص الأكثر عرضة للخطر: الرجال فوق سن 65 عامًا. ^{[ 21 ] [ 22 ]}

في تحليل تجميعي ومراجعة منهجية للبيانات الرصدية، ارتبط استخدام الستاتينات بانخفاض معدلات نمو تمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني، وتمزقه، والوفيات خلال 30 يومًا بعد الجراحة . ^{[ 23 ]} من غير المرجح إجراء أبحاث تجريبية عشوائية مضبوطة على هذه الفئة من المرضى نظرًا للاعتبارات الأخلاقية، خاصةً مع وجود العديد من المرضى الذين يعانون من تمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني ولديهم بالفعل مؤشرات أخرى مثبتة لاستخدام الستاتينات، بالإضافة إلى عدم وجود حافز مالي لشركات الأدوية لإجراء أبحاث مكلفة على الستاتينات الجنيسة.

أناسيترايب هو مثبط لبروتين نقل إستر الكوليسترول، يرفع مستوى الكوليسترول عالي الكثافة (HDL) ويخفض مستوى الكوليسترول منخفض الكثافة (LDL). يُبطئ أناسيترايب من تطور تصلب الشرايين، بشكل رئيسي عن طريق خفض مستوى الكوليسترول غير المرتبط بـ HDL، ويُحسّن استقرار الآفات، ويُعزز الفوائد العلاجية للأتورفاستاتين ^{[ 24 ].} وقد أظهرت الدراسات أن رفع مستوى كوليسترول HDL في منطقة البطن من الشريان الأورطي لدى الفئران يُقلل من حجم تمددات الأوعية الدموية الموجودة، ويمنع تكوّن تمددات جديدة في الشريان الأورطي البطني. باختصار، يُعد رفع مستوى كوليسترول HDL مفيدًا لأنه يُحفز موت الخلايا المبرمج ، مما يُساعد على تجديد جدران الشريان الأورطي المُتضرر وتقويتها. ومن المتوقع ألا تتكون آفات جديدة عند استخدام هذا الدواء ^{[ 25 ] .}

ارتبط استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين بانخفاض خطر تمزق تمدد الأوعية الدموية الأبهري، على عكس فئات أخرى من أدوية خفض ضغط الدم التي لم تُظهر تأثيرًا وقائيًا يُذكر في دراسة حالة-مراقبة سكانية أُجريت في أونتاريو، كندا. ^{[ 26 ]} مع ذلك، كشفت دراسة أترابية مستقبلية أُجريت في المملكة المتحدة عن نتائج متضاربة، حيث لوحظت زيادة في معدلات نمو تمدد الأوعية الدموية الأبهري لدى من يتناولون مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، مقارنةً بفئات أخرى من أدوية خفض ضغط الدم. ^{[ 27 ]} وفي وقت لاحق، لم تجد دراسة عشوائية مضبوطة بالغفل صغيرة الحجم أي تأثير يُذكر لمثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين بيريندوبريل أو حاصرات قنوات الكالسيوم أملوديبين بعد عامين، على الرغم من أن الدراسة كانت محدودة القدرة على رصد الفروق الطفيفة بين معدلات النمو، مما استدعى إجراء بحوث ذات قدرة إحصائية أعلى. ^{[ 28 ]}

يبدو أن النشاط البدني يقي من تمدد الأوعية الدموية الأبهري. فقد أظهر تحليل تلوي انخفاضًا بنسبة 30% في خطر الإصابة بتمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني لدى الأفراد الذين يمارسون نشاطًا بدنيًا منتظمًا مقارنةً بمن يمارسون نشاطًا أقل. ^{[ 29 ]} كما وجدت دراسة واسعة النطاق شملت أكثر من 3 ملايين شخص خضعوا لفحص تمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني انخفاضًا في معدل الإصابة بهذه الحالة بين أولئك الذين يمارسون النشاط البدني أكثر من مرة في الأسبوع. ^{[ 30 ]}

يُعدّ فحص تمدد الأوعية الدموية الأبهري، بهدف اكتشافه وعلاجه قبل حدوث التمزق، أفضل طريقة للحدّ من معدل الوفيات الإجمالي الناجم عن هذا المرض. ويُعتبر فحص الموجات فوق الصوتية للشريان الأورطي البطني الفحصَ الأكثر فعالية من حيث التكلفة. وبناءً على نتائج العديد من التجارب السريرية واسعة النطاق التي أُجريت على مستوى السكان، تُقدّم مراكز خدمات الرعاية الطبية والخدمات الطبية (CMS) في الولايات المتحدة الآن تغطيةً ماليةً لفحص واحد بالموجات فوق الصوتية لجميع المدخنين الذين تبلغ أعمارهم 65 عامًا أو أكثر ("قانون SAAAVE"). ^{[ 31 ]}

تُعد الجراحة (الجراحة المفتوحة أو الجراحة الوعائية الداخلية) العلاج الأمثل لتمدد الأوعية الدموية الأبهري. أما العلاج الدوائي فيُستخدم عادةً في حالات التمددات الصغيرة أو للمرضى المسنين والضعفاء حيث تفوق مخاطر الجراحة مخاطر العلاج غير الجراحي (المراقبة فقط).

على الصعيد العالمي، تسببت تمددات الأوعية الدموية الأبهرية في حوالي 170,000 حالة وفاة في عام 2017. ^{[ 4 ]} ويمثل هذا الرقم زيادة عن حوالي 100,000 حالة وفاة في عام 1990. ^{[ 7 ]}

• إصلاح الصمام الأبهري
• تسلخ الأبهر
• لافتة كارداريلي
• لافتة أوليفر
• توكليزوماب