صدمة نقص حجم الدم
 | قد تكون هذه المقالة تقنية للغاية بحيث يصعب على معظم القراء فهمها . ( مارس 2020 ) |
| صدمة نقص حجم الدم | |
|---|---|
 | |
| رسم تخطيطي يوضح تكوين السائل الخلالي من مجرى الدم | |
| التخصص | الرعاية الطارئة |
| أعراض | القلق، الارتباك، انخفاض أو عدم إخراج البول، الجلد البارد والرطب، التعرق، الضعف، الشحوب ، التنفس السريع، فقدان الوعي [1] |
| الأسباب | الجفاف الشديد أو فقدان الدم |
| علاج | تعويض السوائل والجراحة لإصلاح سبب النزيف |
صدمة نقص حجم الدم هي شكل من أشكال الصدمة الناجمة عن نقص حجم الدم الشديد (حجم الدم غير الكافي أو السوائل خارج الخلايا في الجسم). [1] [2] يمكن أن يكون سببها الجفاف الشديد أو فقدان الدم . [3] [2] صدمة نقص حجم الدم هي حالة طبية طارئة ؛ إذا تركت دون علاج ، فإن تدفق الدم غير الكافي يمكن أن يسبب تلف الأعضاء ، مما يؤدي إلى فشل الأعضاء المتعددة. [4]
في علاج صدمة نقص حجم الدم، من المهم تحديد سبب نقص حجم الدم الأساسي، والذي قد يكون نتيجة للنزيف أو فقدان السوائل الأخرى . لتقليل الضرر الإقفاري للأنسجة، يتضمن العلاج استبدال الدم أو السوائل المفقودة بسرعة، مع مراعاة كل من معدل ونوع السوائل المستخدمة. [4]
تسرع القلب ، وهو معدل ضربات قلب سريع، هو عادةً أول علامة حيوية غير طبيعية. [3] عندما يكون نتيجة لفقدان الدم، فإن الصدمة هي السبب الجذري الأكثر شيوعًا، ولكن يمكن أن يحدث فقدان دم شديد أيضًا في أنظمة الجسم المختلفة دون إصابة رضحية واضحة. [3] يعطي الجسم في حالة صدمة نقص حجم الدم الأولوية لتوصيل الأكسجين إلى الدماغ والقلب، مما يقلل من تدفق الدم إلى الأعضاء غير الحيوية والأطراف، مما يتسبب في برودة الأطراف وتبدو مرقطة وتأخر إعادة تعبئة الشعيرات الدموية . [3] يؤدي نقص توصيل الأكسجين الكافي في النهاية إلى زيادة متفاقمة في حموضة الدم (الحماض). [3] "الثالوث المميت" للطرق التي يمكن أن تؤدي بها الصدمة إلى الوفاة هو الحماض وانخفاض حرارة الجسم واعتلال تخثر الدم . [3] من الممكن أن تسبب الصدمة مشاكل في التخثر حتى بدون جهود الإنعاش . [3]
تعتمد عملية الإنعاش للسيطرة على الأضرار على ثلاثة مبادئ:
- انخفاض ضغط الدم المسموح به : يحاول موازنة تدفق الدم غير الأمثل المؤقت إلى الأعضاء مع الظروف اللازمة لوقف فقدان الدم من خلال تحديد هدف ضغط الدم الانقباضي عند 90 ملم زئبق [3]
- الإنعاش الدموي : استعادة حجم الدم بطرق (بالدم الكامل أو ما يعادله) تتداخل بشكل طفيف مع العملية الطبيعية لوقف النزيف. [5]
- جراحة السيطرة على الأضرار. [3]
العلامات والأعراض
يمكن أن ترتبط أعراض صدمة نقص حجم الدم بنقص الحجم ، أو اختلال توازن الكهارل ، أو اضطرابات الحمض والقاعدة المصاحبة لصدمة نقص حجم الدم. [4]
قد يشكو المرضى الذين يعانون من نقص الحجم من العطش وتشنجات العضلات و/أو انخفاض ضغط الدم الانتصابي . يمكن أن تؤدي صدمة نقص حجم الدم الشديدة إلى نقص تروية المساريقا والشريان التاجي مما قد يسبب آلامًا في البطن أو الصدر . قد يتميز سوء تدفق الدم إلى المخ بالانفعال أو الخمول أو الارتباك . [4]
يمكن رؤية جفاف الأغشية المخاطية ، وانخفاض مرونة الجلد ، وانخفاض تمدد الوريد الوداجي ، وتسارع القلب ، وانخفاض ضغط الدم مع انخفاض الناتج البولي . [4] يمكن أن يبدو المرضى في حالة صدمة باردين ورطبين ومزرقين . [4]
تشمل العلامات والأعراض المبكرة تسرع القلب الناتج عن إطلاق الكاتيكولامين؛ وشحوب الجلد بسبب تضيق الأوعية الدموية الناتج عن إطلاق الكاتيكولامين؛ وانخفاض ضغط الدم متبوعًا بنقص حجم الدم وربما ينشأ بعد قصور عضلة القلب؛ والارتباك والعدوانية والنعاس والغيبوبة الناجمة عن نقص الأكسجين الدماغي أو الحماض. [6] قد ينشأ أيضًا تسرع التنفس بسبب نقص الأكسجين والحماض، والضعف العام الناجم عن نقص الأكسجين والحماض، والعطش الناجم عن نقص حجم الدم، وقلة البول الناجمة عن انخفاض التروية . [6]
يشير الضغط الوريدي المركزي المتزايد غير الطبيعي إما إلى انخفاض ضغط الدم أو نقص حجم الدم. يشير عدم انتظام ضربات القلب المصحوب بانخفاض تدفق البول إلى استرواح الصدر الضاغط أو الانسداد القلبي أو فشل القلب الذي يُعتقد أنه ثانوي لكدمة القلب أو مرض القلب الإقفاري . [6] قد يكون تخطيط صدى القلب في مثل هذه الحالة مفيدًا للتمييز بين فشل القلب والأمراض الأخرى. [6] يُظهر فشل القلب ضعف قابلية تقلص عضلة القلب؛ قد يكون العلاج بدواء مؤثر على التقلص العضلي مثل الدوبامين مناسبًا. [6]
سبب
يبلغ معدل الإصابة السنوي بالصدمة لأي سبب من الأسباب من 0.3 إلى 0.7 لكل 1000، حيث تكون الصدمة النزفية أكثر شيوعًا في وحدة العناية المركزة . تعد صدمة نقص حجم الدم أكثر أنواع الصدمات شيوعًا عند الأطفال، وغالبًا ما تكون بسبب مرض الإسهال في العالم النامي . [4]
تحدث صدمة نقص حجم الدم نتيجة لفقدان الدم أو فقدان السوائل خارج الخلايا. [4]
فقدان الدم
الصدمة النزفية هي صدمة نقص حجم الدم بسبب فقدان الدم. تعد الإصابة الرضحية السبب الأكثر شيوعًا للصدمة النزفية، [4] وخاصة الصدمات الحادة والنافذة، [3] تليها مصادر الجهاز الهضمي العلوي والسفلي، [3] مثل النزيف المعوي (GI) . [4] تشمل الأسباب الأخرى للصدمة النزفية النزيف من الحمل خارج الرحم ، والنزيف الناتج عن التدخل الجراحي ، والنزيف المهبلي [4] ، وتمزق الطحال . [7]
وقد تم وصف مصادر النزيف التوليدية والوعائية والطبية وحتى المسالك البولية. [ 3] وقد يكون النزيف خارجيًا أو داخليًا. [3] وقد يحدث فقدان كبير للدم إلى حد الخلل الديناميكي الدموي في الصدر أو البطن أو خلف الصفاق . [3] ويمكن للفخذ نفسه أن يحمل ما يصل إلى 1 لتر إلى 2 لتر من الدم. [3]
يعد تحديد مصدر النزيف والسيطرة عليه أمرًا بالغ الأهمية لعلاج الصدمة النزفية. [3]
يتم إعطاء تسلسل الأسباب الأكثر شيوعًا التي تؤدي إلى صدمة نقص حجم الدم النزفية حسب الترددات: الصدمة الحادة أو النافذة بما في ذلك الكسور المتعددة التي لا تسبب ضعف الأوعية الدموية، والنزيف في الجهاز الهضمي العلوي مثل نزيف الدوالي، والقرحة الهضمية ، أو نزيف الجهاز الهضمي السفلي مثل تشوه الرتوج والشرايين الوريدية . [8]
باستثناء السببين الأكثر شيوعًا، فإن الأسباب الأقل شيوعًا هي النزيف أثناء الجراحة وبعدها، وتمزق الأبهر البطني أو تمزق تمدد الأوعية الدموية في البطين الأيسر، والناسور الأبهر المعوي، والتهاب البنكرياس النزفي، والأسباب الطبية مثل خزعة غير مقصودة لتشوهات الشرايين الوريدية ، وقطع الشرايين ، والأورام أو تآكل الخراج في الأوعية الرئيسية، والنزيف بعد الولادة ، والنزيف الرحمي أو المهبلي بسبب العدوى ، والأورام ، والجروح ، والنزيف الصفاقي العفوي الناجم عن استعداد النزيف ، والورم الدموي الممزق . [9]
فقدان السوائل
على الرغم من النزيف، قد تنخفض كمية الدم المتداول في الجسم أيضًا عندما يفقد الشخص سوائل الجسم الزائدة بسبب أسباب غير نزيفية. [1] يمكن أن تكون صدمة نقص حجم الدم نتيجة لفقدان السوائل خارج الخلايا من بين الأسباب الأربعة. [4]
الجهاز الهضمي
يمكن أن تحدث خسائر الجهاز الهضمي من خلال العديد من الأسباب المختلفة. يفرز الجهاز الهضمي عادة ما بين 3 إلى 6 لترات من السوائل يوميًا. ومع ذلك، يتم إعادة امتصاص معظم هذا السائل حيث يتم فقدان 100 إلى 200 مل فقط في البراز . يحدث نقص الحجم عندما لا يمكن إعادة امتصاص السائل الذي يفرزه الجهاز الهضمي عادةً. يحدث هذا عندما يكون هناك قيء قابل للسحب أو إسهال أو تصريف خارجي عبر فغرة أو ناسور . [4]
الكلى
يمكن أن تؤدي الخسائر الكلوية للملح والسوائل إلى صدمة نقص حجم الدم. تفرز الكلى عادةً الصوديوم والماء بطريقة تتناسب مع تناول الصوديوم وتناول الماء . [ 4 ]
يمكن أن يؤدي العلاج بمدرات البول وإدرار البول الأسموزي الناتج عن ارتفاع سكر الدم إلى زيادة كبيرة في صوديوم الكلى وفقدان الحجم. بالإضافة إلى ذلك، هناك العديد من الأمراض الأنبوبية والخلالية خارج نطاق هذه المقالة والتي تسبب اعتلال الكلية الشديد الذي يؤدي إلى إهدار الملح. [4]
جلد
يمكن أن يحدث فقدان السوائل أيضًا من الجلد. في المناخ الحار والجاف، يمكن أن يصل فقدان السوائل من الجلد إلى 1 إلى 2 لتر/ساعة. يمكن للمرضى الذين يعانون من حاجز جلدي متقطع بسبب الحروق أو الآفات الجلدية الأخرى أيضًا أن يتعرضوا لخسائر كبيرة من السوائل تؤدي إلى صدمة نقص حجم الدم. [4]
التباعد الثالث
يمكن أن يؤدي احتجاز السوائل في الفراغ الثالث أيضًا إلى فقدان الحجم وصدمة نقص حجم الدم. يمكن أن يحدث احتجاز السوائل في الفراغ الثالث في الانسداد المعوي أو التهاب البنكرياس أو انسداد أحد الأنظمة الوريدية الرئيسية أو بطانة الأوعية الدموية [10] أو أي حالة مرضية أخرى تؤدي إلى استجابة التهابية هائلة . [4]
الفسيولوجيا المرضية
فقدان الدم
الصدمة النزفية ترجع إلى استنزاف الحجم داخل الأوعية الدموية من خلال فقدان الدم إلى الحد الذي يجعلها غير قادرة على تلبية طلب الأنسجة على الأكسجين. ونتيجة لذلك، لم تعد الميتوكوندريا قادرة على دعم التمثيل الغذائي الهوائي لإنتاج الأكسجين والتحول إلى التمثيل الغذائي اللاهوائي الأقل كفاءة لتلبية الطلب الخلوي على ثلاثي فوسفات الأدينوزين . في العملية الأخيرة، يتم إنتاج البيروفات وتحويله إلى حمض اللاكتيك لتجديد ثنائي نوكليوتيد النيكوتيناميد الأدينين (NAD +) للحفاظ على درجة معينة من التنفس الخلوي في غياب الأكسجين. [3]
يعوض الجسم عن فقدان الحجم عن طريق زيادة معدل ضربات القلب وانقباضها ، يليه تنشيط مستقبلات الضغط مما يؤدي إلى تنشيط الجهاز العصبي الودي وانقباض الأوعية الدموية الطرفية . عادة، يكون هناك زيادة طفيفة في ضغط الدم الانبساطي مع تضييق ضغط النبض . مع استمرار انخفاض ملء البطين الانبساطي وانخفاض الناتج القلبي ، ينخفض ضغط الدم الانقباضي. [3]
بسبب تنشيط الجهاز العصبي الودي، يتم تحويل الدم بعيدًا عن الأعضاء والأنسجة غير الحرجة للحفاظ على إمداد الدم للأعضاء الحيوية مثل القلب والدماغ. بينما يؤدي إطالة وظائف القلب والدماغ إلى حرمان الأنسجة الأخرى من الأكسجين مما يتسبب في زيادة إنتاج حمض اللاكتيك وتفاقم الحماض . يؤدي هذا الحماض المتفاقم إلى جانب نقص الأكسجين ، إذا تُرك دون تصحيح، إلى فقدان تضيق الأوعية الدموية الطرفية وتفاقم ضعف الدورة الدموية والوفاة. [3]
يختلف تعويض الجسم حسب الأمراض القلبية الرئوية المصاحبة والعمر والأدوية المؤثرة على الأوعية الدموية. وبسبب هذه العوامل، تكون استجابات معدل ضربات القلب وضغط الدم متغيرة للغاية، وبالتالي لا يمكن الاعتماد عليها كوسيلة وحيدة للتشخيص. [3]
العامل الرئيسي في الفسيولوجيا المرضية للصدمة النزفية هو تطور اعتلال تخثر الدم الناجم عن الصدمة . يتطور اعتلال تخثر الدم كمزيج من عدة عمليات. كان يُعتقد تقليديًا أن الفقدان المتزامن لعوامل التخثر عن طريق النزيف وتخفيف الدم بسوائل الإنعاش وخلل سلسلة التخثر الثانوي للحماض وانخفاض حرارة الجسم هو سبب اعتلال تخثر الدم في الصدمة. ومع ذلك، قد يكون هذا النموذج التقليدي لاعتلال تخثر الدم الناجم عن الصدمة محدودًا للغاية. أظهرت دراسات أخرى أن درجة من اعتلال تخثر الدم تبدأ في 25٪ إلى 56٪ من المرضى قبل بدء الإنعاش. وقد أدى هذا إلى الاعتراف باعتلال تخثر الدم الناجم عن الصدمة على أنه مجموع عمليتين متميزتين: اعتلال تخثر الدم الحاد الناجم عن الصدمة واعتلال تخثر الدم الناجم عن الإنعاش . [3]
تتفاقم اعتلالات التخثر الناتجة عن الصدمات بشكل حاد بسبب وجود الحماض وانخفاض درجة حرارة الجسم. تتأثر جميع عوامل التخثر ونقص الفيبرينوجين وكمية الصفائح الدموية سلبًا بالحماض. يزيد انخفاض درجة حرارة الجسم (أقل من 34 درجة مئوية) من اعتلالات التخثر عن طريق إضعاف التخثر وهو عامل خطر مستقل للوفاة في حالة الصدمة النزفية. [3]
فقدان السوائل
تنتج صدمة نقص حجم الدم عن استنزاف الحجم داخل الأوعية الدموية ، سواء عن طريق فقدان السوائل خارج الخلايا أو فقدان الدم. يعوض الجسم عن ذلك بزيادة التوتر الودي مما يؤدي إلى زيادة معدل ضربات القلب وزيادة انقباض القلب وانقباض الأوعية الدموية الطرفية . تشمل التغييرات الأولى في العلامات الحيوية التي تظهر في صدمة نقص حجم الدم زيادة في ضغط الدم الانبساطي مع ضغط النبض الضيق . [4]
مع استمرار انخفاض حالة الحجم، ينخفض ضغط الدم الانقباضي . ونتيجة لذلك، يصبح توصيل الأكسجين إلى الأعضاء الحيوية غير قادر على تلبية احتياجات الخلايا من الأكسجين. تتحول الخلايا من التمثيل الغذائي الهوائي إلى التمثيل الغذائي اللاهوائي ، مما يؤدي إلى الحماض اللبني . مع زيادة الدافع الودي، يتم تحويل تدفق الدم من الأعضاء الأخرى للحفاظ على تدفق الدم إلى القلب والدماغ. يؤدي هذا إلى انتشار نقص تروية الأنسجة وتفاقم الحماض اللبني. إذا لم يتم تصحيحه، فسيكون هناك تفاقم في ضعف الدورة الدموية، وفي النهاية الموت. [4]
تشخبص
تم تعريف مؤشر الصدمة (SI) على أنهمعدل ضربات القلب/ضغط دم انقباضي ;SI ≥ 0.6 هي صدمة سريرية.
تُستخدم قيمة النسبة هذه سريريًا لتحديد نطاق الصدمة أو ظهورها. [11] ترتبط SI بمدى نقص حجم الدم وبالتالي قد تسهل التعرف المبكر على المرضى المصابين بجروح خطيرة والمهددين بمضاعفات بسبب فقدان الدم وبالتالي يحتاجون إلى علاج عاجل، أي نقل الدم. [12] [13]
| المجموعة الأولى (SI <0.6، بدون صدمة) | المجموعة الثانية (SI ≥0.6 إلى <1.0، صدمة خفيفة) | المجموعة الثالثة (SI ≥1.0 إلى <1.4، صدمة معتدلة) | المجموعة الرابعة (SI ≥1.4، صدمة شديدة) | |
|---|---|---|---|---|
| ضغط الدم الانقباضي في مكان الحادث (مم زئبقي) | ||||
| المتوسط ± الانحراف المعياري | 136.8 (32.8) | 121.9 (29.4) | 105.2 (33.1) | 92.9 (34.4) |
| المتوسط (IQR) | 138 (120 إلى 160) | 120 (105 إلى 140) | 100 (90 إلى 120) | 90 (70 إلى 110) |
| ضغط الدم الانقباضي عند ED (مم زئبقي) | ||||
| المتوسط ± الانحراف المعياري | 148.4 (25.6) | 124.1 (20.2) | 96.9 (16.8) | 70.6 (15.7) |
| المتوسط (IQR) | 147 (130 إلى 160) | 120 (110 إلى 138) | 98 (86 إلى 108) | 70 (60 إلى 80) |
| معدل ضربات القلب في مكان الحادث (نبضة/دقيقة) | ||||
| المتوسط ± الانحراف المعياري | 83.0 (19.2) | 94.0 (20.6) | 103.7 (26.6) | 110.5 (31.3) |
| المتوسط (IQR) | 80 (70 إلى 95) | 94 (80 إلى 105) | 105 (90 إلى 120) | 115 (100 إلى 130) |
| معدل ضربات القلب عند ED (نبضة/دقيقة) | ||||
| المتوسط ± الانحراف المعياري | 73.7 (13.6) | 91.3 (15.1) | 109.1 (17.9) | 122.7 (19.5) |
| المتوسط (IQR) | 74 (65 إلى 80) | 90 (80 إلى 100) | 110 (100 إلى 120) | 120 (110 إلى 135) |
| SI في المشهد (نبضة/دقيقة) | ||||
| المتوسط ± الانحراف المعياري | 0.6 (0.2) | 0.8 (0.3) | 1.1 (0.4) | 1.3 (0.5) |
| المتوسط (IQR) | 0.6 (0.5 إلى 0.7) | 0.8 (0.6 إلى 0.9) | 1.0 (1.0 إلى 1.0) | 1.2 (0.9 إلى 1.6) |
البيانات المقدمة كـ n (%)، متوسط ± الانحراف المعياري أو الوسيط (النطاق الربعي (IQR)). n = 21,853؛ P <0.001 لجميع المعلمات. قسم الطوارئ في قسم الطوارئ، مقياس الغيبوبة GCS Glasgow، معدل ضربات القلب، ضغط الدم الانقباضي SBP، مؤشر الصدمة SI.
[13]
نزيف
من المهم التعرف على درجة فقدان الدم من خلال العلامات الحيوية والاضطرابات في الحالة العقلية. يربط تصنيف الصدمة النزفية التابع للكلية الأمريكية للجراحين لدعم الحياة المتقدمة للصدمات (ATLS) كمية فقدان الدم بالاستجابات الفسيولوجية المتوقعة في مريض سليم يبلغ وزنه 70 كجم. نظرًا لأن إجمالي حجم الدم المتداول يمثل حوالي 7٪ من إجمالي وزن الجسم ، فإن هذا يعادل حوالي خمسة لترات في متوسط المريض الذكر الذي يبلغ وزنه 70 كجم. [3]
- الفئة 1: فقدان الحجم حتى 15% من إجمالي حجم الدم، أي ما يقرب من 750 مل. معدل ضربات القلب مرتفع بشكل طفيف أو طبيعي. عادة، لا يوجد تغيير في ضغط الدم أو ضغط النبض أو معدل التنفس. [3]
- الفئة 2: فقدان الحجم من 15% إلى 30% من إجمالي حجم الدم، من 750 مل إلى 1500 مل. يرتفع معدل ضربات القلب ومعدل التنفس (100 نبضة في الدقيقة إلى 120 نبضة في الدقيقة، 20 RR إلى 24 RR). يبدأ ضغط النبض في الضيق، لكن ضغط الدم الانقباضي قد يظل دون تغيير أو ينخفض قليلاً. [3]
- الصف 3: فقدان الحجم من 30% إلى 40% من إجمالي حجم الدم، من 1500 مل إلى 2000 مل. يحدث انخفاض كبير في ضغط الدم وتغيرات في الحالة العقلية. [3] يرتفع معدل ضربات القلب ومعدل التنفس بشكل ملحوظ (أكثر من 120 نبضة في الدقيقة). ينخفض إنتاج البول. يتأخر إعادة تعبئة الشعيرات الدموية. [3]
- الصف الرابع: فقدان الحجم بما يزيد عن 40% من إجمالي حجم الدم. انخفاض ضغط الدم مع ضغط نبضي ضيق (أقل من 25 ملم زئبق). يصبح تسرع القلب أكثر وضوحًا (أكثر من 120 نبضة في الدقيقة)، وتتغير الحالة العقلية بشكل متزايد. يكون إنتاج البول ضئيلًا أو غائبًا. يتأخر إعادة تعبئة الشعيرات الدموية. [3]
مرة أخرى، تم توضيح ما سبق لفرد سليم يزن 70 كجم. يجب أخذ العوامل السريرية في الاعتبار عند تقييم المرضى. على سبيل المثال، يمكن للمرضى المسنين الذين يتناولون حاصرات بيتا تغيير الاستجابة الفسيولوجية للمريض لانخفاض حجم الدم عن طريق تثبيط آلية زيادة معدل ضربات القلب. كما قد يكون المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الأساسي يعانون من انخفاض ضغط الدم الوظيفي مع ضغط دم انقباضي يبلغ 110 ملم زئبق. [3]
غير نزيف
يمكن أن تكون القيم المعملية المختلفة غير طبيعية في حالة صدمة نقص حجم الدم. يمكن أن يعاني المرضى من زيادة في نسبة اليوريا في الدم والكرياتينين في المصل نتيجة لفشل الكلى قبل الكلوي. يمكن أن يؤدي ذلك إلى فرط صوديوم الدم أو نقص صوديوم الدم ، وكذلك فرط بوتاسيوم الدم أو نقص بوتاسيوم الدم . [4]
يمكن أن ينتج الحماض اللبني عن زيادة التمثيل الغذائي اللاهوائي. ومع ذلك، فإن تأثير التوازن الحمضي القاعدي قد يكون متغيرًا حيث يمكن أن يصبح المرضى الذين يعانون من خسائر كبيرة في الجهاز الهضمي قلويين.
في حالات الصدمة النزفية، يمكن أن ينخفض الهيماتوكريت والهيموجلوبين بشكل كبير. ومع ذلك، مع انخفاض حجم البلازما، يمكن أن يزداد الهيماتوكريت والهيموجلوبين بسبب تركيز الدم. [4]
يوجد انخفاض صوديوم البول بشكل شائع لدى مرضى نقص حجم الدم حيث تحاول الكلى الحفاظ على الصوديوم والماء لتوسيع الحجم خارج الخلايا. ومع ذلك، يمكن أن يكون صوديوم البول منخفضًا لدى مريض متوسط الحجم مصاب بقصور القلب أو تليف الكبد أو متلازمة الكلى . يشير الإخراج الكسري للصوديوم أقل من 1٪ أيضًا إلى نقص الحجم. يمكن أن يشير ارتفاع تركيز البول أيضًا إلى نقص حجم الدم. ومع ذلك، يمكن أن يرتفع هذا الرقم أيضًا في حالة ضعف قدرة التركيز بواسطة الكلى. [4]
غالبًا ما يستخدم الضغط الوريدي المركزي (CVP) لتقييم حالة الحجم. ومع ذلك، فقد أصبحت فائدته في تحديد استجابة الحجم موضع تساؤل مؤخرًا. يمكن أن تؤثر إعدادات جهاز التنفس الصناعي ، وامتثال جدار الصدر ، وفشل القلب الأيمن على دقة الضغط الوريدي المركزي كمقياس لحالة الحجم. كما تم طرح قياسات اختلاف ضغط النبض عبر أجهزة تجارية مختلفة كمقياس لاستجابة الحجم. ومع ذلك، فإن اختلاف ضغط النبض كمقياس لاستجابة السوائل لا يكون صالحًا إلا في المرضى الذين لا يعانون من أنفاس عفوية أو عدم انتظام ضربات القلب. يمكن أيضًا المساس بدقة اختلاف ضغط النبض في فشل القلب الأيمن، وانخفاض امتثال الرئة أو جدار الصدر، ومعدلات التنفس العالية . [4]
على غرار فحص اختلاف ضغط النبض، فإن قياس الاختلاف التنفسي في قطر الوريد الأجوف السفلي كمقياس لاستجابة الحجم لم يتم التحقق منه إلا في المرضى الذين لا يعانون من أنفاس عفوية أو عدم انتظام في ضربات القلب. [4]
يبدو أن قياس تأثير رفع الساق السلبي على انقباض القلب عن طريق الصدى هو القياس الأكثر دقة لاستجابة الحجم، على الرغم من أنه يخضع أيضًا للقيود. [4]
غالبًا ما يمكن للتاريخ والفحص البدني أن يجعلا تشخيص الصدمة الناتجة عن نقص حجم الدم ممكنًا. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من صدمة نزيفية، هناك تاريخ من الصدمة أو الجراحة الحديثة. [4] بالنسبة للصدمة الناتجة عن نقص حجم الدم بسبب فقدان السوائل، يجب أن يحاول التاريخ والفحص البدني تحديد الجهاز الهضمي أو الكلى أو الجلد أو التباعد الثالث المحتمل كسبب لفقدان السوائل خارج الخلايا. [4]
على الرغم من أن الفحص البدني غير حساس وغير محدد نسبيًا، إلا أنه يمكن أن يكون مفيدًا في تحديد وجود صدمة نقص حجم الدم. [4] تشمل النتائج الجسدية التي تشير إلى نقص الحجم جفاف الأغشية المخاطية وانخفاض مرونة الجلد وانخفاض تمدد الوريد الوداجي . يمكن رؤية تسرع القلب وانخفاض ضغط الدم جنبًا إلى جنب مع انخفاض الناتج البولي . [4]
التشخيص التفريقي
في حين أن النزيف هو السبب الأكثر شيوعًا للصدمة لدى مريض الصدمة، فإن الأسباب الأخرى للصدمة تظل على التفريق. يمكن أن تحدث الصدمة الانسدادية في حالة استرواح الصدر الضاغط وانسداد القلب. يجب الكشف عن هذه الأسباب في المسح الأولي. [3] في حالة صدمة الرأس أو الرقبة، فإن الاستجابة الودية غير الكافية، أو الصدمة العصبية، هي نوع من الصدمة التوزيعية التي تسببها انخفاض في المقاومة الوعائية الطرفية. [3] يقترح هذا معدل ضربات قلب منخفض بشكل غير مناسب في حالة انخفاض ضغط الدم. [3] يمكن أن تؤدي الكدمات والاحتشاءات القلبية إلى صدمة قلبية. [3] أخيرًا، يجب النظر في أسباب أخرى لا تتعلق بالصدمة أو فقدان الدم. في المريض غير المتمايز المصاب بالصدمة، تكون الصدمة الإنتانية والأسباب السامة أيضًا على التفريق. [3]
إدارة
الخطوة الأولى في التعامل مع الصدمة النزفية هي التعرف عليها. ومن الناحية المثالية، يجب أن يحدث هذا قبل تطور انخفاض ضغط الدم. ويجب الانتباه عن كثب إلى الاستجابات الفسيولوجية لانخفاض حجم الدم. [3] قد تكون تسرع القلب وسرعة التنفس وتضييق ضغط النبض من العلامات الأولية. الأطراف الباردة وتأخر إعادة تعبئة الشعيرات الدموية هي علامات تضيق الأوعية الدموية الطرفية. [3]
نزيف
في حالة الصدمة، يقترح ATLS نهجًا خوارزميًا عبر المسوحات الأولية والثانوية. يمكن أن يساعد الفحص البدني والتقييمات الإشعاعية في تحديد مصادر النزيف. تم دمج الموجات فوق الصوتية للصدمات، أو التقييم المركّز باستخدام الموجات فوق الصوتية للصدمات (FAST)، في العديد من الظروف في المسوحات الأولية. تم الإبلاغ عن خصوصية فحص FAST بأكثر من 99٪، لكن الموجات فوق الصوتية السلبية لا تستبعد الأمراض داخل البطن. [3]
مع الفهم الأوسع للفسيولوجيا المرضية للصدمة النزفية، توسع العلاج في حالات الصدمات من طريقة نقل الدم الضخمة البسيطة إلى استراتيجية إدارة أكثر شمولاً تتمثل في "الإنعاش للسيطرة على الضرر". يركز مفهوم الإنعاش للسيطرة على الضرر على انخفاض ضغط الدم المسموح به، والإنعاش المرقئ، والسيطرة على النزيف لعلاج "الثالوث القاتل" من اعتلال تخثر الدم، والحماض، وانخفاض حرارة الجسم الذي يحدث في حالات الصدمات. [3]
تم اقتراح الإنعاش الخافض لضغط الدم للمريض المصاب بصدمة نزيفية دون إصابة في الرأس. والهدف هو تحقيق ضغط دم انقباضي يبلغ 90 ملم زئبق من أجل الحفاظ على تدفق الدم إلى الأنسجة دون التسبب في إعادة النزيف من الأوعية المتخثرة حديثًا. إن انخفاض ضغط الدم المسموح به هو وسيلة لتقييد إعطاء السوائل حتى يتم السيطرة على النزيف مع قبول فترة قصيرة من تدفق الدم إلى الأعضاء الطرفية دون المستوى الأمثل. أسفرت الدراسات المتعلقة بانخفاض ضغط الدم المسموح به عن نتائج متضاربة ويجب أن تأخذ في الاعتبار نوع الإصابة (النافذة مقابل الحادة)، واحتمال الإصابة داخل الجمجمة، وشدة الإصابة، بالإضافة إلى القرب من مركز الصدمات والسيطرة النهائية على النزيف. [3]
تظل الكمية ونوع السوائل المستخدمة ونقاط النهاية للإنعاش موضوعات للدراسة والنقاش الكثيرة. بالنسبة للإنعاش البلوري، فإن المحلول الملحي العادي وحمض اللاكتات هما أكثر السوائل استخدامًا. يعاني المحلول الملحي العادي من عيب التسبب في حدوث حموضة أيضية مفرطة الكلور بسبب ارتفاع محتوى الكلوريد، في حين يمكن أن يسبب حمض اللاكتيك قلاء أيضي حيث يتجدد استقلاب اللاكتات إلى بيكربونات. [3]
تركز الاتجاهات الحديثة في الإنعاش للسيطرة على الأضرار على "الإنعاش المرقئ" الذي يدفع إلى الاستخدام المبكر لمنتجات الدم بدلاً من وفرة البلورات من أجل تقليل الاضطراب الأيضي، واعتلال التخثر الناجم عن الإنعاش، وتخفيف الدم الذي يحدث مع الإنعاش البلوري. يظل الهدف النهائي للإنعاش ونسب منتجات الدم في مركز الكثير من الدراسات والمناقشات. أظهرت دراسة حديثة عدم وجود فرق كبير في معدل الوفيات بعد 24 ساعة أو 30 يومًا بين نسب 1:1:1 و1:1:2 من البلازما إلى الصفائح الدموية إلى خلايا الدم الحمراء المعبأة. ومع ذلك، فإن المرضى الذين تلقوا النسبة الأكثر توازناً 1:1:1 كانوا أقل عرضة للوفاة نتيجة لاستنزاف الدم في غضون 24 ساعة وكانوا أكثر عرضة لتحقيق الإرقاء. بالإضافة إلى ذلك، أظهر تقليل الوقت المستغرق لنقل البلازما الأول انخفاضًا كبيرًا في معدل الوفيات في الإنعاش للسيطرة على الأضرار. [3]
بالإضافة إلى منتجات الدم، تمت دراسة المنتجات التي تمنع تحلل الفيبرين في الجلطات، أو مضادات انحلال الفيبرين، لفائدتها في علاج الصدمة النزفية لدى مريض الصدمة. وقد ثبت أن العديد من مضادات انحلال الفيبرين آمنة وفعالة في الجراحة الاختيارية. كانت دراسة CRASH-2 عبارة عن تجربة تحكم عشوائية لحمض الترانيكساميك مقابل الدواء الوهمي في الصدمة وقد ثبت أنها تقلل من الوفيات الإجمالية عند إعطائها في أول ثلاث ساعات من الإصابة. [3] يُظهر التحليل المتابعة فائدة إضافية لحمض الترانيكساميك عند إعطائه في أول ثلاث ساعات بعد الجراحة. [3]
يجب أن تتم عملية الإنعاش للسيطرة على الضرر بالتزامن مع التدخل السريع للسيطرة على مصدر النزيف. [3] قد تختلف الاستراتيجيات اعتمادًا على القرب من العلاج النهائي. [3]
بالنسبة للمرضى الذين يعانون من صدمة نزفية، يؤدي الاستخدام المبكر لمنتجات الدم بدلاً من الإنعاش البلوري إلى نتائج أفضل. يؤدي نقل الدم المتوازن باستخدام 1:1:1 أو 1:1:2 من البلازما إلى الصفائح الدموية إلى خلايا الدم الحمراء المكدسة إلى توقف أفضل للنزيف. يبدو أن إعطاء مضادات التحلل الفبريني للمرضى الذين يعانون من نزيف حاد في غضون 3 ساعات من الإصابة الرضحية يقلل من الوفاة بسبب النزيف الشديد كما هو موضح في تجربة CRASH-2. لا يزال البحث جاريًا حول بدائل حاملة للأكسجين كبديل لخلايا الدم الحمراء المكدسة، على الرغم من عدم الموافقة على استخدام بدائل الدم في الولايات المتحدة . [4]
فقدان السوائل
بالنسبة للمرضى الذين يعانون من صدمة نقص حجم الدم بسبب فقدان السوائل، لا يمكن تحديد العجز الدقيق في السوائل. لذلك، من الحكمة البدء بـ 2 لتر من المحلول البلوري المتساوي التوتر يتم ضخه بسرعة كمحاولة لاستعادة تدفق الدم إلى الأنسجة بسرعة. يمكن مراقبة تجديد السوائل عن طريق قياس ضغط الدم ، ومخرجات البول ، والحالة العقلية ، والوذمة الطرفية . توجد طرق متعددة لقياس استجابة السوائل مثل الموجات فوق الصوتية ، ومراقبة الضغط الوريدي المركزي، وتقلب ضغط النبض كما هو موضح أعلاه. [4] يمكن استخدام قابضات الأوعية الدموية إذا لم يتحسن ضغط الدم بالسوائل.
يُفضَّل الإنعاش بالسوائل البلورية على المحاليل الغروانية في حالة نقص الحجم الشديد غير الناتج عن النزيف . يمكن تحديد نوع السائل البلورية المستخدم لإنعاش المريض بناءً على كيمياء المريض وحجم الإنعاش المقدر وحالة الحمض/القاعدة وتفضيلات الطبيب أو المؤسسة. [4]
المحلول الملحي متساوي التوتر هو مفرط الكلور في الدم نسبة إلى بلازما الدم، والإنعاش بكميات كبيرة يمكن أن يؤدي إلى الحماض الأيضي مفرط الكلور في الدم . هناك العديد من السوائل متساوية التوتر الأخرى ذات تركيزات الكلوريد المنخفضة، مثل محلول رينجر اللاكتاتي أو بلازماليت. غالبًا ما يشار إلى هذه المحاليل باسم البلورات المخزنة أو المتوازنة. تشير بعض الأدلة إلى أن المرضى الذين يحتاجون إلى إنعاش بكميات كبيرة قد يكون لديهم إصابة كلوية أقل مع استراتيجيات الكلوريد التقييدية واستخدام البلورات المتوازنة. المحاليل البلورية فعالة بنفس القدر وأقل تكلفة بكثير من المحاليل الغروانية. تشمل المحاليل الغروانية المستخدمة بشكل شائع تلك التي تحتوي على الألبومين أو النشا مفرط الترابط. لم تظهر الدراسات التي تبحث في محاليل الألبومين للإنعاش نتائج محسنة، بينما أظهرت دراسات أخرى أن الإنعاش بالنشا مفرط الترابط يؤدي إلى زيادة معدل الوفيات والفشل الكلوي . [4] يمكن أن يبدو المرضى في حالة صدمة باردين ورطبين ومزرقين. [4]
إن انخفاض حرارة الجسم يزيد من معدل الوفيات لدى المرضى المصابين بصدمة نقص حجم الدم، وينصح بإبقاء المريض دافئاً من أجل الحفاظ على درجة حرارة جميع أنواع السوائل داخل المريض. [6]
معلمات المراقبة
- تشبع الأكسجين عن طريق قياس التأكسج النبضي ( SpO2 ).
- معدل التنفس .
- معدل النبض .
- ضغط الدم الشرياني .
- ضغط النبض .
- الضغط الوريدي المركزي .
- إخراج البول .
- نقص القاعدة و/أو حمض اللاكتيك .
- درجة حرارة .
- الحالة العقلية .
- تغيرات في تخطيط القلب . [6]
التكهن
إذا حُرمت الأعضاء الحيوية من التروية لأكثر من مجرد فترة قصيرة، فإن التشخيص لا يكون جيدًا بشكل عام. لا تزال الصدمة حالة طبية طارئة تتميز بمعدل وفيات مرتفع. يعد التعرف المبكر على المرضى الذين من المرجح أن يستسلموا لمرضهم أمرًا بالغ الأهمية. [14]
علم الأوبئة
فقدان الدم
تظل الصدمات أحد الأسباب الرئيسية للوفاة في جميع أنحاء العالم، حيث يُعزى ما يقرب من نصف هذه الوفيات إلى النزيف. في الولايات المتحدة في عام 2001، كانت الصدمات ثالث أكبر سبب للوفاة بشكل عام، والسبب الرئيسي للوفاة بين الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 1 و44 عامًا. وفي حين أن الصدمات تمتد إلى جميع الفئات السكانية، إلا أنها تؤثر بشكل غير متناسب على الشباب حيث تحدث 40٪ من الإصابات في سن 20 إلى 39 عامًا حسب حساب دولة واحدة. ومن بين هذه النسبة البالغة 40٪، كان أكبر معدل انتشار في الفئة العمرية من 20 إلى 24 عامًا. [3]
إن غلبة حالات الصدمة النزفية الناتجة عن الصدمة مرتفعة. فخلال عام واحد، أبلغ أحد مراكز الصدمات عن حدوث 62.2% من عمليات نقل الدم الضخمة في إطار الصدمة. وتنقسم الحالات المتبقية بين جراحة القلب والأوعية الدموية ، والرعاية الحرجة ، وأمراض القلب ، والتوليد ، والجراحة العامة، حيث تستخدم الصدمة أكثر من 75% من منتجات الدم. [3]
مع تقدم المرضى في العمر، تقل الاحتياطيات الفسيولوجية ويزداد احتمال استخدام مضادات التخثر ويزداد عدد الأمراض المصاحبة. ونتيجة لهذا، يكون المرضى المسنون أقل قدرة على التعامل مع الضغوط الفسيولوجية الناجمة عن الصدمة النزفية وقد يتراجع تعويضهم بسرعة أكبر. [3]
فقدان السوائل
في حين يصعب تحديد معدل حدوث صدمة نقص حجم الدم الناتجة عن فقدان السوائل خارج الخلايا، فمن المعروف أن الصدمة النزفية ترجع في أغلب الأحيان إلى الصدمة. وفي إحدى الدراسات، كانت 62.2% من عمليات نقل الدم الضخمة في مركز الصدمات من المستوى الأول بسبب إصابة رضحية. وفي هذه الدراسة، كانت 75% من منتجات الدم المستخدمة مرتبطة بإصابة رضحية. ومن المرجح أن يعاني المرضى المسنون من صدمة نقص حجم الدم بسبب فقدان السوائل لأن لديهم احتياطيًا فسيولوجيًا أقل. [4]
يُعتقد أن نقص حجم الدم الثانوي للإسهال و/أو الجفاف هو السائد في البلدان ذات الدخل المنخفض. [15]
انظر أيضا
مراجع
- ^ abc "صدمة نقص حجم الدم: موسوعة ميدلاين بلس الطبية". ميدلاين بلس . 2019-01-28 . تم الاسترجاع في 2019-02-21 .
- ^ ab McGee, Steven (2018). التشخيص البدني القائم على الأدلة . فيلادلفيا، بنسلفانيا: إلسفير. ISBN 978-0-323-39276-1 يشير مصطلح نقص حجم الدم بشكل جماعي إلى اضطرابين متميزين: (1) نقص الحجم ، الذي يصف فقدان الصوديوم
من الحيز خارج الخلايا (أي السائل داخل الأوعية الدموية والسائل الخلالي) الذي يحدث أثناء النزيف المعوي والقيء والإسهال وإدرار البول؛ و(2) الجفاف، الذي يشير إلى فقدان الماء داخل الخلايا (وإجمالي ماء الجسم) مما يؤدي في النهاية إلى جفاف الخلايا ويرفع تركيز الصوديوم في البلازما والتناضح.
- ^ abcdefghijklmnopqrstu vwxyz aa ab ac ad ae af ag ah ai aj ak al am an ao ap aq ar as at au av Hooper, Nicholas; Armstrong, Tyler J. (2018-10-27). "Shock, Hemorrhagic". رف كتب NCBI . PMID 29262047 . تم الاسترجاع في 2019-02-21 .
- ^ abcdefghijklmnopqrstu vwxyz aa ab ac ad ae af ag ah ai Taghavi, S; Askari, R (2018), "article-28977", Hypovolemic Shock, Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, PMID 30020669 , تم الاسترجاع في 2019-02-20
- ^ Cap, Andrew P.; Gurney, Jennifer M.; Meledeo, Michael A. (2020). "الإنعاش المرقئ". الإنعاش للسيطرة على الأضرار . ص. 117–144. doi :10.1007/978-3-030-20820-2_7. ISBN 978-3-030-20819-6. S2CID 242142361.
- ^ abcdefg Nolan, JP; Pullinger, R. (2014-03-07). "Hypovolaemic Shock". BMJ . 348 (mar07 1): bmj.g1139. doi :10.1136/bmj.g1139. ISSN 1756-1833. PMID 24609389. S2CID 45691590.
- ^ Akoury, T; Whetstone, DR (يناير 2021). "تمزق الطحال". PMID 30247826.
{{cite journal}}: تتطلب المجلة الاستشهاد بها|journal=( مساعدة ) - ^ "تعريف الصدمة عند البالغين وتصنيفها وأسبابها والفيزيولوجيا المرضية لها". UpToDate . تم الاسترجاع في 2019-02-22 .
- ^ "تعريف-تصنيف-أسباب-وعلم-مرض-الصدمة-عند-البالغين". UpToDate . تم الاسترجاع في 2019-02-21 .
- ^ جولاتي، أ (2016). "بطانة الأوعية الدموية وصدمة نقص حجم الدم". علم الأدوية الوعائي الحالي . 14 (2): 187-95. doi :10.2174/1570161114666151202210221. ISSN 1570-1611. PMID 26638794.
- ^ Berger, Tony; Green, Jeffrey; Horeczko, Timothy; Hagar, Yolanda; Garg, Nidhi; Suarez, Alison; Panacek, Edward; Shapiro, Nathan (2013-03-01). "مؤشر الصدمة والتعرف المبكر على الإنتان في قسم الطوارئ: دراسة تجريبية". Western Journal of Emergency Medicine . 14 (2): 168–174. doi :10.5811/westjem.2012.8.11546. ISSN 1936-900X. PMC 3628475. PMID 23599863 .
- ^ Fröhlich, M; Driessen, A; Böhmer, A; Nienaber, U; Igressa, A; Probst, C; Bouillon, B; Maegele, M; Mutschler, M (2016-12-12). "هل التصنيف القائم على مؤشر الصدمة لصدمة نقص حجم الدم قابل للتطبيق في المرضى المصابين بإصابات دماغية شديدة متعددة؟ - تحليل TraumaRegister DGU®". المجلة الاسكندنافية لصدمات ورعاية الطوارئ . 24 (1): 148. doi : 10.1186/s13049-016-0340-2 . PMC 5153863. PMID 27955692 .
- ^ ab Mutschler, M; Nienaber, U; Münzberg, M; Wölfl, C; Schoechl, H; Paffrath, T; Bouillon, B; Maegele, M (2013-08-12). "مراجعة مؤشر الصدمة - دليل سريع لمتطلبات نقل الدم؟ تحليل بأثر رجعي على 21853 مريضًا مستمدًا من TraumaRegister DGU". الرعاية الحرجة . 17 (4): R172. doi : 10.1186/cc12851 . ISSN 1364-8535. PMC 4057268. PMID 23938104 .
- ^ Tuchschmidt, JA; Mecher, CE (1994). "Predictors of result from critical disease. Shock and cardiopulmonary resuscitation". Critical Care Clinics . 10 (1): 179–95. doi :10.1016/S0749-0704(18)30155-6. ISSN 0749-0704. PMID 8118727.
- ^ Mbevi, G; Ayieko, P; Irimu, G; Akech, S; English, M (2016-11-16). "انتشار وأسباب وعلاج ونتائج الصدمة لدى الأطفال الذين تم إدخالهم إلى المستشفيات الكينية". BMC Medicine . 14 (1): 184. doi : 10.1186/s12916-016-0728-x . PMC 5111353. PMID 27846837 .
