الفقاع

الموسوعة الحرة

الفقاع هو مجموعة من أمراض المناعة الذاتية النادرة التي تُسبب ظهور بثور على الجلد والأغشية المخاطية . وكما يشير اسمه، فإن الفقاع يشبه الفقاع في مظهره العام ، [ 1 ] إلا أنه على عكس الفقاع، لا يتميز الفقاع بانحلال الخلايا الشائكة ، أي فقدان الروابط بين خلايا الجلد. [ 2 ]

يُعدّ الفقاع أكثر شيوعًا من الفقاع الشائع، وهو أكثر شيوعًا بقليل لدى النساء منه لدى الرجال. كما أنه أكثر شيوعًا لدى الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 70 عامًا منه لدى الشباب. [ 3 ]

تصنيف

تُعتبر أشكال الفقاع من أمراض الجلد المناعية الذاتية التي تصيب النسيج الضام . وهناك عدة أنواع منها:

عادة ما يصيب الفقاع الفقاعي والفقاع الغشائي المخاطي الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا. [ 4 ] [ 5 ] يحدث الفقاع الحملي أثناء الحمل، [ 6 ] عادة في الثلث الثاني أو الثالث من الحمل، أو مباشرة بعد الحمل.

يُعتقد عادةً أن الفقاع يتوسطه الغلوبولين المناعي IgG ، ولكن تم وصف أشكال أخرى تتوسطها الغلوبولينات المناعية IgA أيضًا. [ 7 ]

غالباً ما يكون علاج الأمراض الفقاعية المناعية التي تتوسطها الغلوبولينات المناعية A صعباً حتى مع الأدوية الفعالة عادةً مثل ريتوكسيماب . [ 8 ]

شبيه الفقاع الفقاعي

الفقاع الفقاعي (BP) هو اضطراب مناعي ذاتي نادر ومزمن يتميز بظهور بثور كبيرة تحت البشرة تُسمى الفقاعات ، وتصيب الجلد في الغالب، ونادرًا ما تصيب الأغشية المخاطية. وهو النوع الأكثر شيوعًا من مجموعة الفقاع، إذ يُمثل 80% من حالات الفقاع المناعي تحت البشرة. [ 9 ] ويُعرف أيضًا باسم الفقاع الجلدي .

عرض تقديمي

توجد الآفات الأولية المتمثلة في البثور الصغيرة والكبيرة، والمعروفة باسم الحويصلات والفقاعات، على الجلد وأحيانًا على الأغشية المخاطية. [ 10 ]

الفقاع غير الفقاعي

في بعض المرضى، يبدأ الفقاع بظهور أعراض جلدية للفقاع الفقاعي دون فقاعات، كعلامة وحيدة للمرض. وقد تستمر آفات جلدية مثيرة للحكة تشبه الأكزيما أو الحطاطات أو الشرى لأسابيع أو شهور. [ 11 ]

المرحلة الفقاعية

تظهر المرحلة الفقاعية من الفقاع الفقاعي على شكل حويصلات وفقاعات على جلد يبدو طبيعيًا أو محمرًا، وخاصةً في ثنايا الأطراف والجذع السفلي. [ 11 ] وتوجد آفات مخاطية، عادةً ما تكون تآكلات في الغشاء المخاطي للفم، لدى 10 إلى 30 بالمائة من المرضى. [ 12 ] وفي بعض الأحيان، يصبح سائل البثور مختلطًا بالدم. وتكون البثور متوترة،  ويتراوح قطرها بين 1 و4 سم، تاركةً مناطق متآكلة ومتقشرة، بالإضافة إلى حطاطات ولويحات شرائية ومتسللة على شكل حلقة أو شكل. [ 11 ] [ 12 ]

يُعتقد أن التشابه بين مستضدات الفقاع الفقاعي في الجلد والمستضدات العصبية في الجهاز العصبي المركزي قد يفسر العلاقة الملحوظة بين الفقاع الفقاعي والأمراض العصبية؛ ويمكن تفسير ذلك بوجود استعداد وراثي كامن. عادةً ما يُعاني مرضى الفقاع الفقاعي من مرضين مزمنين أو أكثر، مثل الاضطرابات العصبية ( الخرف ، ومرض باركنسون ، أو السكتة الدماغية ). ومع ذلك، لا تزال هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات لاستكشاف العلاقة بين هذه الاضطرابات. [ 12 ]

سبب

الآلية المرضية لتكوّن البثور معروفة، لكن المحفز لتكوّن الأجسام المضادة لمستضدات الهيميدسموسوم لا يزال مجهولاً. [ 13 ] تعود معظم حالات الفقاع الفقاعي إلى الأجسام المضادة الذاتية (معظمها من نوع IgG) الموجهة ضد مستضدات ( BP180 و BP230 ) الموجودة عند الوصلة بين الأدمة والبشرة. [ 14 ] مع ذلك، غالباً ما تكون الأدوية أحد أسباب الفقاع الفقاعي، مثل مدرات البول الثيازيدية ، والمضادات الحيوية (مثل البنسلينات والفانكومايسين )، ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية، ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ( مثل كابتوبريل ) ، وربما حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين ( مثل فالسارتان ) . [ 10 ]

تشمل الأدوية المتورطة ما يلي:

وقد ارتبطت الصدمات والحروق والوذمة اللمفية والعلاج الضوئي والإشعاع بعدد قليل جداً من الحالات. [ 13 ]

تكون البثور متوترة، ويبلغ قطرها حوالي 1-4 سم، تاركة مناطق متآكلة ومتقشرة.

الفيزيولوجيا المرضية

تتألف الآلية المرضية للفقاع الفقاعي من عنصرين رئيسيين: مناعي والتهابي. في العنصر المناعي، تعمل الأجسام المضادة الذاتية ضد مستضدات الفقاع الفقاعي نصف الدسموزومية  BP230 (BPAg1) وBP180 (BPAg2 أو الكولاجين من النوع السابع عشر)، الموجودة في الصفيحة الشفافة للغشاء القاعدي . تلعب هذه المستضدات دورًا هامًا في معقدات الالتصاق التي تعزز الالتصاق بين الخلايا الظهارية والخلايا اللحمية. [ 9 ] يُعد IgG4 الفئة الفرعية السائدة من الأجسام المضادة التي تعمل ضد هذه المستضدات. أما الأجسام المضادة IgG1 وIgG2 فهي أقل شيوعًا مقارنةً بـ IgG4، بينما تغيب الأجسام المضادة IgG3 عادةً. [ 14 ] عندما ترتبط الأجسام المضادة الذاتية بشكل خاص بالمستضدات المستهدفة، يتم تنشيط نظام المتممة والخلايا البدينة ، مما يمثل العنصر الالتهابي. تنجذب الخلايا الالتهابية، مثل العدلات والحمضات ، إلى المنطقة المصابة. ويُفترض أنها تُفرز إنزيمات محللة للبروتين تعمل على تحلل بروتينات نصف الدسموسوم، مما يؤدي إلى تكوّن البثور. [ 9 ]

ومن المعروف أيضاً أن عوامل أخرى محتملة تساهم في الإصابة بالفقاع الفقاعي، بما في ذلك العوامل الوراثية والتعرض البيئي للعدوى والأدوية، فضلاً عن ظاهرة انتشار المستضدات . [ 14 ]

تشخبص

يشمل تشخيص الفقاع الفقاعي التقييم السريري، وخزعة الجلد للفحص النسيجي ، والفحص المناعي المباشر ، والفحص المناعي غير المباشر ، واختبار الإليزا . ويُعدّ الفحص المناعي المباشر المعيار الذهبي لتشخيص الفقاع الفقاعي.

التقييم السريري

للمرضى الذين تزيد أعمارهم عن 70 عامًا [ 15 ] [ 16 ]

  • مرض جلدي فقاعي يتميز بوجود بثور متوترة وتآكلات تحدث دون سبب آخر يمكن تحديده ونادراً ما تحدث على الأغشية المخاطية.
  • حكة غير مفسرة، أو طفح جلدي أكزيمي مثير للحكة، أو لويحات شرى

علم الأنسجة المرضية

يتم الحصول على نسيج الآفة، ويفضل أن يكون من حويصلة سليمة أو حافة فقاعة سليمة، باستخدام خزعة ثقبية لتلوين الهيماتوكسيلين والإيوسين (H&E) .

تشمل النتائج النسيجية المرضية النموذجية ما يلي: [ 17 ] [ 13 ]

  • انفصال تحت البشرة مع وجود العديد من الخلايا الحمضية داخل الشق.
  • ارتشاح سطحي للخلايا الالتهابية الجلدية بدرجات متفاوتة من الشدة مع الخلايا الليمفاوية والحمضات والعدلات.
  • التهاب الجلد الإسفنجي اليوزيني (خاصة في الآفات المبكرة أو قد يُرى في الجلد المحمر سريريًا المحيط بالبثور)

التألق المناعي المباشر

تتضمن دراسات التألق المناعي المباشر (DIF) الكشف المباشر عن الأجسام المضادة المرتبطة بالأنسجة. ينبغي أخذ عينات الخزعة الخاصة بـ DIF من الجلد المحيط بالآفة بدلاً من الجلد المصاب نفسه لإجراء التقييم النسيجي المرضي باستخدام صبغة الهيماتوكسيلين والإيوسين (H&E). يجب وضع عينات DIF في محلول ميشيل أو وسط نقل زيوس بدلاً من الفورمالين.

يُظهر الفحص المناعي الفلوري المباشر (DIF) للفقاع الفقاعي وجود ترسبات دقيقة ومتصلة وخطية من الغلوبولين المناعي IgG و/أو المتمم C3 على طول الغشاء القاعدي للبشرة. وتوجد أنواع أخرى من الغلوبولينات المناعية، مثل IgM وIgA، في حوالي 20% من الحالات، وعادةً ما تكون أقل كثافة. في بعض الحالات التي تتواجد فيها ترسبات IgA، قد يُعاني المريض من آفة فموية. في المراحل المبكرة من المرض، قد يكون المتمم C3 هو الموجود فقط. [ 13 ]

التألق المناعي غير المباشر

يُستخدم التألق المناعي غير المباشر للكشف عن الأجسام المضادة المنتشرة في الدم والتي تستهدف المستضدات الموجودة في منطقة الغشاء القاعدي لدى مرضى الفقاع. في هذه العملية، يُجمع مصل المريض ويُوضع على جلد بشري طبيعي مُقسّم بالملح ويُحضن. بعد ذلك، تُصبغ العينة للكشف عن الأجسام المضادة باستخدام التألق.

في الفقاع الفقاعي، يمكن الكشف عن الغلوبولين المناعي IgG المنتشر في الدم والذي يستهدف الغشاء القاعدي، وخاصة بروتينات BP180 وBP230 نصف الدسموسومية، لدى 60-80% من المرضى. كما يمكن الكشف عن فئتي IgA وIgE، ولكن بتردد أقل. [ 13 ]

اختبار الإليزا المناعي المرتبط بالإنزيم

تتوفر تجارياً اختبارات ELISA للكشف عن الفقاع الفقاعي، والتي تُستخدم لاختبار وجود الغلوبولين المناعي (Ig) في الدورة الدموية ضد نطاق NC16A من البروتينين BP180 وBP230، والمعروفين على التوالي باسم مستضد الفقاع الفقاعي 2 [BPAg2] ومستضد الفقاع الفقاعي 1 [BPAg1]. يُعدّ الكشف عن الأجسام المضادة لنطاق NC16A من البروتين BP180 مفيداً في تشخيص الفقاع الفقاعي، إذ تبلغ حساسيته 89% ونوعيته 98%. [ 18 ]

لا يُعدّ الكشف عن الأجسام المضادة BP180 و/أو BP230 في مصل الدم تشخيصًا مؤكدًا لمرض الفقاع الفقاعي. فقد أشارت دراسة إلى أن 7% من عينة مكونة من 337 شخصًا غير مصابين بالفقاع الفقاعي كانت نتائج اختبارهم إيجابية لأحد أو كلا الجسمين المضادين. [ 19 ] ينبغي ربط نتائج اختبار ELISA بنتائج اختبار التألق المناعي المباشر (DIF) للحد من خطر التشخيص الخاطئ.

علاج

تشمل علاجات الفقاع الفقاعي ما يلي:

1. الكورتيكوستيرويدات

1. الكورتيكوستيرويدات الموضعية

ثانيًا: الكورتيكوستيرويدات الجهازية

2. الأدوية التي توفر جرعة الجلوكوكورتيكويد

1. الأدوية المثبطة للمناعة

ثانياً: الأدوية المضادة للالتهابات

3. العلاج البيولوجي

1. الغلوبولين المناعي الوريدي

ثانياً: ريتوكسيماب

تُعتبر الكورتيكوستيرويدات الموضعية أو الجهازية، من بين جميع العلاجات، الخط الأول في السيطرة على الفقاع الفقاعي. وغالبًا ما تُستخدم أدوية أخرى وعلاجات مناعية معدلة كعلاج مساعد لتقليل الآثار الجانبية للاستخدام طويل الأمد للكورتيكوستيرويدات وتحسين شفاء المرض.

هناك عدة عوامل يجب أخذها في الاعتبار عند اختيار العلاجات المقدمة للمريض: (أ) عمر المريض (ب) الأمراض الكامنة مثل ارتفاع ضغط الدم وداء السكري وأمراض القلب والأوعية الدموية الأخرى (ج) الآثار الجانبية لاستخدام الأدوية (د) قدرة المريض على الالتزام بالعلاج (هـ) شدة المرض ومدى انتشاره (و) تكلفة الأدوية.

الكورتيكوستيرويدات

يُفضّل استخدام الكورتيكوستيرويدات الموضعية عالية الفعالية كخط علاج أولي نظرًا لفعاليتها وقلة آثارها الجانبية الجهازية مقارنةً بالكورتيكوستيرويدات الجهازية. وقد أظهرت الدراسات أن المرضى المصابين بالفقاع الفقاعي المنتشر (المُعرّف بأنه ظهور أكثر من 10 فقاعات جديدة يوميًا) والذين عولجوا بالكورتيكوستيرويدات الموضعية (كريم كلوبيتاسول بروبيونات الموضعي بتركيز 0.05%) حققوا نتائج سريرية أفضل من المرضى المصابين بالفقاع الفقاعي المنتشر الذين عولجوا بالعلاج بالكورتيكوستيرويدات الجهازية (بريدنيزون). [ 20 ]

يمكن استخدام الجلوكوكورتيكويدات الجهازية للمرضى عندما تكون هناك عوامل تجعل استخدام الكورتيكوستيرويدات الموضعية غير ممكن، مثل عدم قدرة المريض المسن على وضع الكريم بنفسه، أو التكلفة، أو تفضيل المريض نفسه.

الكورتيكوستيرويدات الموضعية

يُستخدم كريم كلوبيتاسول بروبيونات الموضعي بتركيز 0.05% عادةً مرتين يوميًا. وقد أظهرت دراسة أجراها جولي وآخرون أن استخدام 10 إلى 20 غرامًا من كلوبيتاسول بروبيونات يوميًا للحالات المتوسطة، و20 إلى 30 غرامًا يوميًا للحالات المتقدمة، حتى 15 يومًا بعد السيطرة على المرض، ثم تقليل الجرعة تدريجيًا حتى التوقف عن العلاج على مدى أربعة أشهر، كان بنفس فعالية النظام العلاجي القياسي (40 غرامًا يوميًا مع تقليل الجرعة تدريجيًا على مدى 12 شهرًا). [ 21 ]

الكورتيكوستيرويدات الجهازية

يُستخدم البريدنيزون عادةً لعلاج الفقاع الفقاعي. تتراوح الجرعة بين 0.2 و 0.5  ملغم/كغم/يوم، ويستمر العلاج حتى يتوقف الالتهاب النشط، وظهور بثور جديدة، والحكة لمدة أسبوعين على الأقل. بعد ذلك، تُخفَّض الجرعة تدريجيًا على مدار الأشهر. في البداية، يمكن تقليل جرعة البريدنيزولون بمقدار كبير نسبيًا (حوالي 10  ملغم)، ثم بمقدار أقل (2.5-5  ملغم) لاحقًا. في حال تفاقم حالة المريض، يجب زيادة الجرعة إلى المستوى السابق أو أعلى، والاستمرار عليها لفترة أطول قبل البدء في تخفيضها تدريجيًا. [ 22 ]

الأدوية الموفرة للجلوكوكورتيكويد

بالنسبة للمرضى الذين يحتاجون إلى جرعات عالية من الكورتيكوستيرويدات للتخلص من السموم أو الحفاظ على مستوياتها، يمكن استخدام الأدوية التي تقلل من تأثير الجلوكوكورتيكويدات، مثل الأدوية المثبطة للمناعة والأدوية المضادة للالتهابات، كعلاج مساعد للحد من الآثار الجانبية الجهازية للكورتيكوستيرويدات. كما يمكن للمرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة أو موانع لاستخدام الكورتيكوستيرويدات النظر في استخدام هذه الأدوية.

دواء مثبط للمناعة

تشمل الأدوية المثبطة للمناعة الآزاثيوبرين (1-3  ملغم/كغم/يوم مقسمة على جرعتين متساويتين)، والميكوفينولات موفيتيل (1000-3000  ملغم/يوم أو 40  ملغم/كغم/يوم مقسمة على جرعتين)، والميثوتريكسات (10-15  ملغم/أسبوع). [ 22 ]

الأدوية المضادة للالتهابات

تُستخدم المضادات الحيوية من نوع التتراسيكلين غالبًا مع النيكوتيناميد لعلاج الفقاع الفقاعي. [ 23 ] [ 24 ] وتُعطى الأدوية بجرعة 500  ملغ من التتراسيكلين أربع مرات يوميًا، و100 ملغ من الدوكسيسيكلين والمينوسيكلين  مرتين يوميًا، و500  ملغ من النيكوتيناميد أربع مرات يوميًا. كما ثبتت فعالية الدابسون في علاج الفقاع الفقاعي. [ 25 ] إلا أن فعاليته محدودة. يبدأ العلاج بالدابسون عادةً بجرعة منخفضة تتراوح بين 25 و50  ملغ يوميًا، ثم تُزاد بمقدار 25  ملغ أسبوعيًا حتى تتحسن الحالة. أقصى جرعة يمكن وصفها هي 250  ملغ يوميًا. [ 22 ]

العلاج البيولوجي

في حالات المرض المقاوم للعلاج، ينبغي النظر في العلاجات البيولوجية مثل الغلوبولين المناعي الوريدي والريتوكسيماب. [1، 19، 20] [ 9 ] [ 26 ] [ 27 ]

علم الأوبئة

يُعدّ الفقاع الفقاعي مرضًا يصيب كبار السن في المقام الأول، ونادرًا ما يصيب الأطفال. وقد سُجّلت غالبية الحالات لدى أفراد تتراوح أعمارهم بين 60 و80 عامًا. كما أشارت دراستان أوروبيتان إلى ازدياد خطر الإصابة بالفقاع الفقاعي مع التقدم في السن. [ 28 ] [ 29 ]

تشير نتائج العديد من الدراسات الاسترجاعية إلى تزايد حالات الإصابة بالفقاع الفقاعي. [ 30 ] [ 31 ] [ 32 ] يُعد الفقاع الفقاعي أكثر أمراض المناعة الذاتية المسببة للفقاعات شيوعًا في أوروبا، بينما قد يكون الفقاع أكثر شيوعًا في مناطق مثل تايلاند وماليزيا. وقد أشارت التقارير إلى أن الفقاع الفقاعي أكثر شيوعًا بين الإناث، إلا أن أسباب ذلك لا تزال غير معروفة. [ 14 ]

الفقاع الغشائي المخاطي

الفقاع الغشائي المخاطي (MMP)، أو الفقاع الندبي، هو اضطراب نادر ومزمن مناعي ذاتي يُصيب الطبقة تحت البشرة، ويُسبب ظهور بثور، ويُؤثر بشكل رئيسي على الأغشية المخاطية، ويميل إلى تندب المناطق المصابة. [ 11 ] يمكن أن يُصيب أي غشاء مخاطي، ولكن أكثر المناطق إصابةً هي الغشاء المخاطي للفم، يليه الملتحمة، ثم الجلد، ثم البلعوم، ثم الأعضاء التناسلية الخارجية، ثم الغشاء المخاطي للأنف، ثم الحنجرة، ثم الشرج، ثم المريء. [ 33 ] ونظرًا لأن الفقاع الغشائي المخاطي قد يُؤدي إلى مضاعفات خطيرة مثل العمى وانضغاط مجرى الهواء، فقد يكون من الضروري البدء بالعلاج مبكرًا وبشكل مكثف. [ 34 ]

عرض تقديمي

يُعدّ التندّب من المضاعفات الشائعة لمرض الفقاع المخاطي الغشائي (MMP)، وهو ما يُميّز هذا النوع عن إصابة الغشاء المخاطي في الفقاع الفقاعي، الذي لا يُسبّب عادةً تندّباً. غالباً ما تظهر خطوط بيضاء شبكية تُمثّل تليف الغشاء المخاطي في مواقع الآفات المُلتئمة، وقد تحدث قيود وظيفية ثانوية نتيجةً للتندّب. على سبيل المثال، قد يؤدي مرض الفقاع المخاطي الغشائي الذي يُصيب الغشاء المخاطي للعين إلى التصاق الجفن بالملتحمة، والتصاق الجفن بالجفن، والعمى في نهاية المطاف، كما قد تُؤدّي الإصابة التدريجية للحنجرة والقصبة الهوائية إلى الاختناق. [ 14 ]

أمراض الفم

يُصيب هذا المرض الفم في أغلب الأحيان، بما في ذلك الغشاء المخاطي للخد، واللثة، واللسان، وحافة الشفتين، والحنك. ويُعد التهاب اللثة التقشري أكثر مظاهره شيوعًا. [ 35 ] [ 34 ] وتكون اللثة محمرة، وعادةً ما يشكو المرضى من نزيف عند تنظيف الأسنان بالفرشاة. [ 34 ] ويؤدي تمزق الآفات الفقاعية الفموية إلى ترك تآكلات نظيفة غير ملتهبة وغير مؤلمة. وتبقى حافة الشفتين سليمة، وهو أمر شائع في الفقاع. ويمكن ملاحظة بحة في الصوت نتيجة إصابة الحنجرة في 8% من الحالات. وتقتصر الإصابة لدى مجموعة فرعية من المرضى على الفم فقط، وتكون حالتهم حميدة نسبيًا مقارنةً بالمرضى الذين يعانون من إصابة تجويف الفم والأغشية المخاطية الأخرى والجلد. [ 34 ]

أمراض العيون

تُصاب العين في 65% من الحالات. تبدأ الأعراض بالتهاب ملتحمة أحادي الجانب (مثل الحرقة أو فرط إفراز الدموع)، ثم تتطور إلى تليف تحت ظهارة الملتحمة. [ 35 ] [ 36 ] يؤدي انكماش الملتحمة إلى انسداد كيس الملتحمة. [ 35 ] تُعرف الالتصاقات الليفية بأنها خيوط ليفية تربط ملتحمة الجفن بمقلة العين. [ 34 ] بالإضافة إلى ذلك، يؤدي انخفاض إفراز الدموع مع تآكل القرنية وتكوّن أوعية دموية جديدة فيها إلى عتامة القرنية وانثقابها. [ 35 ] ينتج عن تندب الجفن انقلاب الجفن إلى الداخل (الشتر الداخلي) وانحناء الرموش إلى الداخل (الشعرة الرموشية). [ 37 ] تؤدي هذه الحالات في النهاية إلى العمى في حوالي 20% من الحالات. من الضروري المتابعة لأن الانتكاس يحدث لدى 22% من أولئك الذين كانوا في حالة هدوء ولم يخضعوا للعلاج. [ 35 ]

الأغشية المخاطية الأخرى

تشمل المواقع الأقل شيوعًا التي قد تُصاب: البلعوم الأنفي، والمريء، والإحليل. [ 35 ] قد يؤدي إصابة البلعوم الأنفي إلى تقرحات في الحاجز الأنفي وانسداد مجرى الهواء، مما قد يستدعي إجراء فغر الرغامي. [ 35 ] قد يتجلى مرض المريء بتقرحات، وعسر البلع، وألم عند البلع، وتضيق. كما نتج تضيق الإحليل، وفتحة المهبل، والمستقيم عن الالتهاب المزمن والتندب. [ 35 ]

أمراض جلدية

يعاني حوالي 25% من المرضى من آفات جلدية، على شكل حويصلات أو فقاعات متوترة، تظهر بشكل رئيسي على الوجه والرقبة وفروة الرأس. يلتئم التآكل إما مع ندبات ضمورية أو بدونها. [ 35 ] تظهر الآفات الجلدية للفقاع الغشائي المخاطي في نوعين فرعيين: (1) يظهر على شكل طفح جلدي معمّم من فقاعات متوترة بدون ندبات، (2) يظهر على شكل بثور موضعية على قاعدة حمامية، مما يؤدي إلى ندبات ضمورية. [ 36 ]

يرتبط مرض الفقاع الغشائي المخاطي أيضاً بالأورام الخبيثة

الأورام الخبيثة - ارتبطت الإصابة بالفقاع الغشائي المصفوفي (MMP) المصحوب بأجسام مضادة موجهة ضد اللامينين 332 (المعروف سابقًا باسم اللامينين 5 والإبيليجرين) بزيادة خطر الإصابة بالأورام الخبيثة الداخلية. في دراسة شملت 35 مريضًا مصابًا بهذا النوع من الفقاع (تم تشخيصهم بالترسيب المناعي)، أصيب 10 منهم (29%) بأورام خبيثة في الأعضاء الصلبة، تم تشخيص 7 منهم خلال 14 شهرًا من تشخيص إصابتهم بالفقاع الغشائي المصفوفي. [ 14 ] كما تم الإبلاغ عن حالات إصابة بسرطان الغدد الليمفاوية اللاهودجكينية وسرطان الغدد الليمفاوية التائية الجلدية لدى مرضى مصابين بالفقاع الغشائي المصفوفي المصحوب بأجسام مضادة للامينين 332. لا تزال العلاقة الفيزيولوجية المرضية لهذا النوع الفرعي من الفقاع الغشائي المصفوفي بالسرطان غير معروفة. ومع ذلك، فقد تم الكشف عن وجود اللامينين 332 في الخلايا الخبيثة، ويبدو أن اللامينين 332 قادر على تعزيز نمو الخلايا السرطانية وغزوها وانتشارها. [ 14 ]

تتشابه الأعراض السريرية لمرض التهاب الغشاء المخاطي الفقاعي (MMP) لدى المرضى الذين لديهم أجسام مضادة لللامينين 332 مع أعراض مرض التهاب الغشاء المخاطي الفقاعي المصاحب لأنواع أخرى من الأجسام المضادة. [ 14 ] لذا، لا يمكن للفحص السريري التمييز بدقة بين التهاب الغشاء المخاطي الفقاعي المصاحب لللامينين 332 وأنواع التهاب الغشاء المخاطي الفقاعي الأخرى. يلزم إجراء دراسات إضافية لتأكيد نتائج دراسة استرجاعية شملت 154 مريضًا مصابًا بالتهاب الغشاء المخاطي الفقاعي، والتي ربطت بين الكشف عن الأجسام المضادة لللامينين 332 باستخدام اختبار مناعي إنزيمي جديد (ELISA) وزيادة احتمالية الإصابة بمرض شديد.

نظرًا لعدم توفر اختبارات تشخيصية مخبرية للأجسام المضادة لللامينين 332 تجاريًا، فإن الاشتباه في وجود اللامينين 332 يعتمد بشكل أساسي على نتائج الفحص المجهري المناعي الفلوري. [ 14 ] على الرغم من أن وجود الأجسام المضادة المرتبطة بالجانب الجلدي من الجلد المنقسم في منطقة الغشاء القاعدي (الجلد المنقسم بالملح) ليس حكرًا على اللامينين 332 MPP، إلا أنه يشير إلى إمكانية هذا التشخيص.

إلى حين توفر اختبارات تشخيصية قاطعة للأجسام المضادة لللامينين 332، نوصي بأن يخضع المرضى المصابون بالتهاب الغشاء المخاطي الفقاعي، والذين تُظهر فحوصات التألق المناعي غير المباشر في مصل الدم لديهم وجود أجسام مضادة مرتبطة بالجانب الجلدي من الجلد المنقسم في منطقة الغشاء القاعدي، لفحوصات الكشف عن السرطان المناسبة لأعمارهم وجنسهم. [ 14 ] وينبغي إجراء تقييم إضافي للكشف عن الأورام الخبيثة حسب الحاجة، بناءً على مراجعة الأعراض والفحص السريري ونتائج الفحوصات المناسبة للعمر.

سبب

تم تحديد الأجسام المضادة الذاتية التي تستهدف مكونات الغشاء القاعدي كعامل ممرض في الفقاع الغشائي المخاطي. تشمل هذه المستضدات مستضد الفقاع الفقاعي 180 كيلو دالتون (BP180)، واللامينين 332، والإنترغرين بيتا-4، بالإضافة إلى مستضدات أخرى لم تُكتشف بالكامل، والتي تم تحديدها ضد الغشاء القاعدي. [ 34 ] قد يُحفز علاج د-بنسيلامين الإصابة بالفقاع الغشائي المخاطي. كما يحدث أيضًا بعد التهاب حاد وشديد في العين لدى مرضى متلازمة ستيفنز جونسون. [ 38 ]

الفيزيولوجيا المرضية

تستهدف الأجسام المضادة الذاتية بروتينات منطقة الغشاء القاعدي المسؤولة عن تعزيز الالتصاق داخل هذه المنطقة في الغشاء القاعدي للأغشية المخاطية والجلد. وتشمل بروتينات منطقة الغشاء القاعدي الرئيسية التي تم تحديدها ما يلي  :

  • الطرف الكربوكسيلي لـ BP180
  • BP230
  • لامينين 332 (المعروف أيضًا باسم لامينين 5 أو إبيليغرين)
  • إنتغرين ألفا-6-بيتا-4، الكولاجين من النوع السابع.

على عكس هدف الطرف الأميني لبروتين BP180 الموجود في نصف الدسموسومات والصفيحة الشفافة العلوية في الفقاع الفقاعي، فإن المستضد المستهدف في الفقاع الغشائي المخاطي هو الطرف الكربوكسيلي لبروتين BP180 الموجود في الصفيحة الشفافة السفلية والصفيحة الكثيفة. ينتج عن ذلك انفصال أعمق وأكثر عرضة للتندب مقارنةً بالفقاعة السطحية التي من غير المرجح أن تتندب في الفقاع الفقاعي.

تبين أن الأجسام المضادة للوحدة الفرعية بيتا-4 من إنتغرين ألفا-6-بيتا-4 مرتبطة بأمراض العيون، بينما يُعتقد أن الإصابة الفموية مرتبطة بتفاعل الأجسام المضادة تجاه الوحدة الفرعية ألفا-6. بالإضافة إلى ذلك، يرتبط وجود تفاعل الأجسام المضادة ضد لامينين 332 في بروتين MMP بزيادة خطر الإصابة بالأورام الخبيثة الداخلية.

على غرار الفقاع الفقاعي، قد تُسهم عوامل أخرى، كالعوامل الوراثية والتعرضات البيئية وظاهرة انتشار المستضدات، في الإصابة بالفقاع الفقاعي المخاطي. وقد أشارت دراسات عديدة إلى وجود ارتباط بين النمط الجيني HLA-DQB1*0301 والفقاع الفقاعي المخاطي. [ 14 ] [ 39 ] [ 40 ] [ 41 ] [ 42 ]

تشخبص

يشمل تشخيص الفقاع الفقاعي التقييم السريري، وخزعة الجلد للفحص النسيجي، والفحص المناعي المباشر، والفحص المناعي غير المباشر، واختبار ELISA. ويُعدّ الفحص المناعي المباشر المعيار الذهبي لتشخيص الفقاع الغشائي المخاطي.

التقييم السريري

  • وجود بثور متوترة وتآكلات تحدث على الجلد دون سبب آخر يمكن تحديده.
  • التهاب اللثة التقشري أو التهاب الغشاء المخاطي الذي يصيب الغشاء المخاطي للفم، أو العين، أو الأنف، أو الأعضاء التناسلية، أو الشرج، أو البلعوم، أو الحنجرة، و/أو المريء
  • وجود طفح جلدي أكزيمي مثير للحكة، أو لويحات شرى بدون سبب محدد.
  • عمر المريض يزيد عن 60 عامًا.

علم الأنسجة المرضية

يتم الحصول على الأنسجة المصابة، ويفضل أن تكون من حويصلة سليمة أو حافة فقاعة سليمة، باستخدام خزعة ثقبية لتلوين الهيماتوكسيلين والإيوسين (H&E).

تشمل النتائج وجود بثور تحت البشرة مع ارتشاح الأدمة بالخلايا اللمفاوية والعدلات والحمضات. وتشمل النتائج الإضافية تليفًا تحت البشرة، وهو ما يتوافق مع طبيعة التندب في الفقاع الغشائي المخاطي في الآفات القديمة، وارتشاح الخلايا البلازمية. [ 37 ] [ 36 ]

دراسات التألق المناعي المباشر

تتضمن دراسات التألق المناعي المباشر (DIF) الكشف المباشر عن الأجسام المضادة المرتبطة بالأنسجة. ينبغي أخذ عينات الخزعة لفحص DIF من الجلد المحيط بالآفة بدلاً من الجلد المصاب نفسه لإجراء التقييم النسيجي المرضي باستخدام صبغة الهيماتوكسيلين والإيوسين (H&E). يُلاحظ وجود شريط خطي من ترسبات IgG وC3 على طول الغشاء القاعدي. في بعض الأحيان، يمكن أيضاً ملاحظة ترسب خطي لـ IgA في منطقة الغشاء القاعدي. [ 43 ] [ 44 ] تزيد الخزعات المتعددة والمتكررة من حساسية دراسات DIF في تشخيص التهاب الغشاء المخاطي الفقاعي (MMP).

التألق المناعي غير المباشر

يُستخدم التألق المناعي غير المباشر للكشف عن الأجسام المضادة المنتشرة التي تستهدف المستضدات في منطقة الغشاء القاعدي لدى مرضى الفقاع. في الدراسات المبكرة التي استخدمت التقنيات الروتينية، كانت نتيجة اختبار ثلث مرضى الفقاع الفقاعي فقط إيجابية. توجد الأجسام المضادة من نوع IgG وIgA المنتشرة في مصل المريض. لزيادة احتمالية الكشف عن الأجسام المضادة المنتشرة، يُنصح باستخدام جلد بشري مفصول عن منطقة الغشاء القاعدي و/أو مصل مُركّز. [ 37 ] [ 45 ] [ 46 ]

الاختبارات المصلية الخاصة بالمستضد

قد يتم الكشف عن الأجسام المضادة الذاتية الموجهة ضد مجموعة متنوعة من المستضدات، بما في ذلك BP180 وBP230 واللامينين 332 والكولاجين من النوع السابع. [ 47 ] [ 48 ] [ 49 ] ومع ذلك، لا يمكن استخدام هذا الاختبار كأداة تشخيصية وحيدة نظرًا لحساسية اختبار ELISA المحدودة.

علاج

العوامل التي تحدد نوع العلاج المستخدم للفقاع الغشائي المخاطي هي: [1] موقع (مواقع) الإصابة، [2] شدة المرض، [3] معدل التطور.

الغشاء المخاطي للفم هو الموقع الأكثر شيوعًا للإصابة في الفقاع الغشائي المخاطي.

لعلاج آفات الغشاء المخاطي الفموي الخفيفة، تُستخدم الستيرويدات الموضعية عالية الفعالية، مثل بروبيونات كلوبيتاسول بتركيز 0.05%. يُنصح المرضى بوضع المرهم أو الجل مرتين إلى ثلاث مرات يوميًا بعد تجفيف الغشاء المخاطي الفموي لتعزيز التصاق الدواء به. كما يُنصح المرضى بتجنب تناول الطعام أو الشراب لمدة 30 دقيقة على الأقل بعد وضع المرهم. يمكن أيضًا تصنيع قالب أسنان للمساعدة في وضع الستيرويدات الموضعية على المناطق المصابة تحت الإطباق للمرضى الذين يعانون من التهاب اللثة. علاوة على ذلك، أثبت تاكروليموس الموضعي، وهو مثبط للكالسينيورين، فعاليته في السيطرة على المرض، بما في ذلك بعض المرضى الذين لم يستجيبوا جيدًا للكورتيكوستيرويدات الموضعية. يُوضع مرهم تاكروليموس الموضعي بتركيز 0.1% مرتين إلى ثلاث مرات يوميًا، ويتم تقليل الجرعة تدريجيًا بعد تحسن التئام الفقاع. هناك طريقة أخرى تتمثل في استخدام الكورتيكوستيرويدات الموضعية (أسيتونيد تريامسينولون، بتركيز 5 إلى 10  ملغ/مل؛ يُكرر كل 2-4 أسابيع). يُستخدم العلاج الموضعي عندما لا يستجيب المريض للعلاجات الموضعية.

في حالات المرض المتوسطة إلى الشديدة (بما في ذلك تلك التي تصيب الغشاء المخاطي للعين أو البلعوم الأنفي أو المنطقة التناسلية الشرجية) وللمرضى الذين لم يستجيبوا للعلاج الموضعي بشكل كافٍ، ينبغي استخدام العلاجات الجهازية. تُستخدم الكورتيكوستيرويدات الجهازية والدابسون في مثل هذه الحالات. تتراوح جرعة الدابسون من 50 إلى 200  ملغ يوميًا. وقد ثبتت فعالية الدابسون في علاج الفقاع الغشائي المخاطي الذي لا يستجيب للكورتيكوستيرويدات الجهازية. [ 37 ] أما بالنسبة للكورتيكوستيرويدات الجهازية،  فيُوصف من 0.25 إلى 0.5 ملغ/كغ من البريدنيزولون يوميًا (تُستخدم جرعة مرتين يوميًا خلال المرحلة الحادة، ثم تُستبدل بجرعة واحدة صباحًا بعد توقف ظهور بثور جديدة). بعد ذلك، تُخفّض جرعة البريدنيزولون تدريجيًا على مدار أشهر بالتزامن مع العلاج الموضعي أو دواء مُخفّض للجلوكوكورتيكويدات (مثل الدابسون أو الآزاثيوبرين).

المرضى المصابون بالفقاع الغشائي المخاطي الحاد الذي لا يمكن السيطرة عليه بالتدخل المذكور أعلاه، والذين يحتاجون إلى أنظمة علاجية مكثفة مثبطة للمناعة وعلاجات بيولوجية للسيطرة على الآفات. [ 37 ] يُعد الآزاثيوبرين أو السيكلوسفورساميد من الأدوية المثبطة للمناعة التي يمكن استخدامها. في بعض الأحيان، يمكن الجمع بين مثبطات المناعة والبريدنيزولون إذا لم يُحسّن الدابسون الحالة. أخيرًا، في المرضى الذين لا يستجيبون للعلاج التقليدي، قد يكون الريتوكسيماب خيارًا مناسبًا. [ 35 ]

لا توجد أدلة كافية على أن السيكلوفوسفاميد مع الكورتيكوستيرويدات فعال في علاج الفقاع الغشائي المخاطي. [ 50 ]

إضافةً إلى ذلك، ينبغي إعطاء المرضى تعليماتٍ حول نظافة الفم، إذ تُعدّ العناية بالفم جزءًا أساسيًا من علاج الفقاع الغشائي المخاطي. [ 51 ] قبل تناول الطعام، يُنصح المرضى بالمضمضة ببيروكسيد الهيدروجين (مخفف بالماء بنسبة 1:4 أو 1:6) وديفينهيدرامين لتخفيف الألم. ثم يُضمض المريض ببيروكسيد الهيدروجين لإزالة جزيئات الطعام والشوائب، ثم يُضمض بديكساميثازون لتأثيره المضاد للالتهاب. يُخفف كلٌّ من بيروكسيد الهيدروجين وإكسير ديكساميثازون وإكسير ديفينهيدرامين بالماء بنسبة 1:4 أو 1:6، ويُنصح بعدم بلعه في النهاية. [ 35 ]

علم الأوبئة

يُصيب مرض التهاب الغشاء المخاطي الفقاعي (MMP) بشكل رئيسي كبار السن الذين تتراوح أعمارهم بين 60 و80 عامًا، ونادرًا ما يُصيب الأطفال. وتُصاب النساء به ضعف إصابة الرجال. [ 52 ] لا يوجد استعداد عرقي أو جغرافي معروف، ولكن أشارت عدة دراسات إلى وجود ارتباط بين النمط الفرداني المناعي HLA-DQB1*0301 ومرض التهاب الغشاء المخاطي الفقاعي. [ 11 ] [ 39 ] [ 40 ] [ 41 ] [ 42 ]

انظر أيضاً

مراجع

  1. ↑ "الفقاع" في قاموس دورلاند الطبي
  2. ↑ الفقاع في رؤوس الموضوعات الطبية (MeSH) بالمكتبة الوطنية الأمريكية للطب
  3. ↑ "الجمعية البريطانية لأطباء الجلد - نشرات معلومات المرضى" . www.bad.org.uk. مؤرشف من الأصل بتاريخ 11 يونيو 2020. تم الاطلاع عليه بتاريخ 11 يونيو 2020 .
  4. ↑ الفقاع الندبي في موقع eMedicine
  5. ↑ الفقاع الفقاعي في موقع eMedicine
  6. ↑ الفقاع الحملي في موقع eMedicine
  7. ↑ بروفوست تي تي، فلين جيه إيه (2001). طب الجلد: المظاهر الجلدية للأمراض الجهازية . PMPH-USA. ص 209–. ISBN  978-1-55009-100-7تم الاطلاع عليه بتاريخ 25 يونيو 2010 .
  8. ↑ هي واي، شيمودا إم، أونو واي، فيلالوبوس آي بي، ميترا إيه، كونيا تي، وآخرون . (يونيو 2015). "استمرار الخلايا البائية المفرزة للغلوبولين المناعي أ ذاتي التفاعل على الرغم من استخدام أدوية مثبطة للمناعة متعددة، بما في ذلك ريتوكسيماب". مجلة الجمعية الطبية الأمريكية للأمراض الجلدية . 151 (6): 646-50 . doi : 10.1001/jamadermatol.2015.59 . PMID 25901938 .  
  9. 1 2 3 4 بايغري د، نوكالا ف (2020). "الفقاع الفقاعي" . ستات بيرلز . دار نشر ستات بيرلز. PMID 30570995. تاريخ الاسترجاع 19 يناير 2019 . 
  10. 1 2 ميروفسكي، جي دبليو، لوبلان، جيه، مارك، إل إيه (2016). "أمراض الفم والمظاهر الجلدية الفموية لأمراض الجهاز الهضمي والكبد" . في: فيلدمان، إم (محرر). أمراض الجهاز الهضمي والكبد لسليسنجر وفوردتران (الطبعة العاشرة ). فيلادلفيا، بنسلفانيا: سوندرز إلسيفير. الصفحات 377-396 .  
  11. 1 2 3 4 5 برنارد ب، بورادوري ل (2018). "مجموعة الفقاع" . في بولونيا جيه إل (محرر). الأمراض الجلدية (الطبعة الرابعة ). فيلادلفيا، بنسلفانيا: إلسيفير المحدودة. ص 510-526 .  
  12. 1 2 3 تشاو واي دبليو، بيترانيكو آر، موكرجي إيه (أكتوبر 1975). "دراسات حول طاقة ارتباط الأكسجين بجزيء الهيموجلوبين". مجلة الاتصالات البحثية البيوكيميائية والبيوفيزيائية . 66 (4): 1424-1431 . doi : 10.1016/0006-291X(75)90518-5 . PMID 6 . 
  13. 1 2 3 4 5 باترسون، جيه دبليو، هوسلر، جي إيه، ويدون، دي (2016). علم أمراض الجلد لويدون (الطبعة الرابعة ). لندن: تشرشل ليفينغستون إلسيفير. ISBN  978-0-7020-5183-8.
  14. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 ليفرمان ك.م.، زون ج.ج.، أوفوري أ.و. (محررون). "علم الأوبئة وآلية حدوث الفقاع الفقاعي والفقاع الغشائي المخاطي" . UpToDate . وولترز كلوير . تم الاطلاع عليه بتاريخ 17 يناير 2019 .
  15. ↑ فايان إل، برنارد ب، جولي ب، بروست س، لابيل ب، بيدان س، وآخرون . (سبتمبر 1998). "تقييم المعايير السريرية لتشخيص الفقاع الفقاعي. المجموعة الفرنسية لدراسة الفقاع". أرشيف الأمراض الجلدية . 134 (9): 1075-1080 . doi : 10.1001/archderm.134.9.1075 . PMID 9762017 .  
  16. ↑ كيرشنوفيتش ر، هوداك إي، ميموني د (2014-04-01). "تشخيص وتصنيف الفقاع والفقاع الفقاعي". مراجعات المناعة الذاتية . معايير التشخيص في أمراض المناعة الذاتية. 13 ( 4-5 ): 477-81 . doi : 10.1016/j.autrev.2014.01.011 . PMID 24424192 . 
  17. ↑ شميدت إي، ديلا توري آر، بورادوري إل (يوليو 2011). "السمات السريرية والتشخيص العملي للفقاع الفقاعي" . عيادات الأمراض الجلدية . 29 (3): 427-38 ، viii- ix. doi : 10.1016/j.det.2011.03.010 . PMID 21605808 . 
  18. ^ صموئيل م، بيكسلي آر إيه، فيلانويفا إم إيه، كولمان آر دبليو، فيلانويفا جي بي (سبتمبر 1992). "التنشيط الذاتي للعامل البشري الثاني عشر (عامل هاجمان) بواسطة كبريتات ديكستران. الدراسات الطيفية ثنائية اللون الدائرية والفلورية والفرق فوق البنفسجي" . مجلة الكيمياء البيولوجية . 267 (27): 19691– 7. دوى : 10.1016/S0021-9258(18)41830-3 . بميد 1527088 . 
  19. ↑ ويلاند سي إن، كومفير إن آي، جيبسون إل إي، ويفر إيه إل، كراوس بي كيه، موراي جيه إيه (يناير 2010). "الأجسام المضادة للفقاع الفقاعي 180 و230 في عينة من الأفراد غير المصابين". أرشيف الأمراض الجلدية . 146 (1): 21-25 . doi : 10.1001/archdermatol.2009.331 . PMID 20083688 . 
  20. ↑ جولي ب، روجو جي سي، بينيشو جي، بيكار سي، درينو ب، ديلابورت إي، وآخرون . (يناير 2002). "مقارنة بين الكورتيكوستيرويدات الفموية والموضعية لدى مرضى الفقاع الفقاعي" . مجلة نيو إنجلاند الطبية . 346 (5): 321-327 . doi : 10.1056/NEJMoa011592 . PMID 11821508 .  
  21. ↑ جولي ب، روجو جي سي، بينيشو جي، ديلابورت إي، دينكان إم، درينو ب، وآخرون . (يوليو 2009). "مقارنة بين نظامين علاجيين بالكورتيكوستيرويدات الموضعية في علاج المرضى المصابين بالفقاع الفقاعي: دراسة عشوائية متعددة المراكز" . مجلة الأمراض الجلدية الاستقصائية . 129 (7): 1681-1687 . doi : 10.1038/jid.2008.412 . PMID 19177141 .  
  22. 1 2 3 كيلرمان، آر دي، وراكيل، دي، محرران. (2020). "مرض البصلة: طريقة ضياء ف. معتصم" . علاج كون الحالي 2020 ( الطبعة العشرون). فيلادلفيا: إلسيفير. ص 228. ISBN   978-0-323-71184-5.
  23. ↑ بيرك إم إيه، لورينكز إيه إل (يونيو 1986). "علاج الفقاع الفقاعي بالتتراسيكلين والنياسيناميد: تقرير أولي". أرشيف الأمراض الجلدية . 122 (6): 670-674 . doi : 10.1001/archderm.1986.01660180076019 . PMID 2940979 . 
  24. ↑ توماس الأول، خورينيان إس، أربسفيلد دي إم (يناير 1993). "علاج الفقاع الفقاعي المعمم بالتتراسيكلين عن طريق الفم". مجلة الأكاديمية الأمريكية للأمراض الجلدية . 28 (1): 74-77 . doi : 10.1016/0190-9622(93)70013-J . PMID 8425974 . 
  25. ↑ بوسكارات ف، تشوسيدو أ، بيكارد-دهان س، ساكيز ف، كريكس ب، بروست س، وآخرون . (أبريل 1996). "علاج الفقاع الفقاعي بالدابسون: دراسة استرجاعية لستة وثلاثين حالة". مجلة الأكاديمية الأمريكية للأمراض الجلدية . 34 (4): 683-684 . doi : 10.1016/S0190-9622(96)80085-5 . PMID 8601662 .  
  26. ↑ تشيرنيك أ، توسي س، بيسترين جيه سي، غراندو إس إيه (فبراير 2012). "الغلوبولين المناعي الوريدي في علاج الأمراض الجلدية الفقاعية المناعية الذاتية: تحديث". المناعة الذاتية . 45 (1): 111-118 . doi : 10.3109/08916934.2011.606452 . PMID 21923613. S2CID 19942412 .  
  27. ↑ كاسبركيفيتش م، شيمانوفيتش إ، لودفيج ر.ج، روز س، زيلكينز د، شميدت إ (سبتمبر 2011). "ريتوكسيماب لعلاج الفقاع والفقاع الشبيه المقاوم للعلاج: سلسلة حالات لـ 17 مريضًا". مجلة الأكاديمية الأمريكية للأمراض الجلدية . 65 (3): 552-558 . doi : 10.1016/j.jaad.2010.07.032 . PMID 21641080 . 
  28. ↑ مارازا جي، فام إتش سي، شارير إل، بيدرازيتي بي بي، هونزيكر تي، ترويب آر إم، وآخرون . (أكتوبر 2009). "معدل الإصابة بالفقاع الفقاعي والفقاع في سويسرا: دراسة مستقبلية لمدة عامين". المجلة البريطانية للأمراض الجلدية . 161 (4): 861-868 . doi : 10.1111/j.1365-2133.2009.09300.x . PMID 19566661. S2CID 30118554 .   
  29. ↑ بيرترام ف، بروكر إي بي، زيلكينز د، شميدت إي (مايو 2009). "تحليل استباقي لانتشار اضطرابات الفقاع المناعية الذاتية في فرانكونيا السفلى، ألمانيا" . مجلة الجمعية الألمانية للأمراض الجلدية . 7 (5): 434-440 . doi : 10.1111/j.1610-0387.2008.06976.x . PMID 19170813. S2CID 25769559 .  
  30. ↑ جولي ب، باريكو س، سبارسا أ، برنارد ب، بيدان س، دوفير-ليهيمبر س، وآخرون . (أغسطس 2012). "معدل الإصابة والوفيات بمرض الفقاع الفقاعي في فرنسا" . مجلة الأمراض الجلدية الاستقصائية . 132 (8): 1998-2004 . doi : 10.1038/jid.2012.35 . PMID 22418872 .  
  31. ^ Försti AK، Jokelainen J، Timonen M، Tasanen K (نوفمبر 2014). “تزايد حدوث الفقاع الفقاعي في شمال فنلندا: دراسة قاعدة بيانات بأثر رجعي في مستشفى جامعة أولو”. المجلة البريطانية للأمراض الجلدية . 171 (5): 1223–6 . دوى : 10.1111/bjd.13189 . بميد 24934834 . S2CID 207071905 .  
  32. ↑ بريك كيه إي، ويفر سي إتش، لوس سي إم، بيتلكو إم آر، ليمان جيه إس، كاميليري إم جيه، وآخرون . (يوليو 2014). "معدل الإصابة بالفقاع الفقاعي ووفيات المرضى المصابين به في مقاطعة أولمستيد، مينيسوتا، من عام 1960 إلى عام 2009" . مجلة الأكاديمية الأمريكية للأمراض الجلدية . 71 (1): 92-99 . doi : 10.1016/j.jaad.2014.02.030 . PMC 4324601. PMID 24704091 .   
  33. ↑ حبيب تي بي، كامبل جيه إل، تشابمان إم إس، دينولوس جيه جي، زوغ كيه إيه (2011)، "الأمراض الحويصلية والفقاعية"، أمراض الجلد ، إلسيفير، ص 366-377 ، doi : 10.1016/b978-0-323-07700-2.00013-5 ، ISBN  978-0-323-07700-2
  34. 1 2 3 4 5 6 تولايمات إل، هول إم آر (2020). "الفقاع الندبي" . ستات بيرلز . دار نشر ستات بيرلز. PMID 30252376. تاريخ الاسترجاع: 19 يناير 2019 . 
  35. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 ماسكارو، ج. م. (2010). "أمراض الحويصلات والفقاعات الأخرى" . أمراض الجهاز الهضمي والكبد لسليسنجر وفوردتران ( الطبعة التاسعة). فيلادلفيا، بنسلفانيا: سوندرز إلسيفير. 
  36. دوملوج -هولتسش ن ، غامون دبليو آر، بريغمان آر إيه، جيل إس جي، كارتر دبليو جي، يانسي كيه بي (أكتوبر 1992). "الإبيليغرين، وهو الرابط الرئيسي للإنترغرين في خلايا الكيراتين البشرية ، هدفٌ في كلٍّ من مرض المناعة الذاتية المكتسب ومرض الجلد الفقاعي تحت البشرة الوراثي" . مجلة التحقيقات السريرية . 90 (4): 1628-1633 . doi : 10.1172/JCI116033 . PMC 443212. PMID 1401088 .  
  37. 1 2 3 4 5 فليمنج تي إي، كورمان إن جيه (أكتوبر 2000). "الفقاع الندبي". مجلة الأكاديمية الأمريكية للأمراض الجلدية . 43 (4): 571-91 ، اختبار 591-4. doi : 10.1067/mjd.2000.107248 . PMID 11004612 . 
  38. ↑ حمودات م. "الفقاع الندبي" . www.pathologyoutlines.com . تم الاسترجاع 2019-01-17 .
  39. 1 2 تشان إل إس، هامربرغ سي، كوبر كيه دي (فبراير 1997). "زيادة ملحوظة في حدوث الأليل HLA-DQB1*0301 لدى مرضى الفقاع الندبي العيني" . مجلة الأمراض الجلدية الاستقصائية . 108 (2): 129-132 . doi : 10.1111/1523-1747.ep12332352 . PMID 9008223 . 
  40. 1 2 ديلجادو جيه سي، تورباي دي، يونس إي جيه، يونس جيه جيه، مورتون إي دي، بهول كيه، وآخرون . (أغسطس 1996). "يوجد أليل شائع من معقد التوافق النسيجي الرئيسي من الفئة الثانية HLA-DQB1* 0301 في المتغيرات السريرية للفقاع" . وقائع الأكاديمية الوطنية للعلوم في الولايات المتحدة الأمريكية . 93 (16): 8569-71 . Bibcode : 1996PNAS...93.8569D . doi : 10.1073/pnas.93.16.8569 . PMC 38713. PMID 8710911 .   
  41. ١ ٢ سيترفيلد جيه، ثيرون جيه، فوغان آر دبليو، ويلش كي آي، مالون إي، ووجناروفسكا إف، وآخرون . (سبتمبر ٢٠٠١). "الفقاع الغشائي المخاطي: يرتبط النمط الجيني HLA-DQB1*0301 بجميع المواقع السريرية للإصابة، وقد يكون مرتبطًا بإنتاج الغلوبولين المناعي IgG المضاد للغشاء القاعدي". المجلة البريطانية للأمراض الجلدية . ١٤٥ (٣): ٤٠٦-٤١٤ . doi : 10.1046/j.1365-2133.2001.04380.x . PMID 11531829 .  
  42. 1 2 يونس جيه جيه، موبيني إن، يونس إي جيه، ألبر سي إيه، ديولوفوت آر، رودريغيز إيه، وآخرون . (أغسطس 1994). "علامات معقد التوافق النسيجي الرئيسي من الفئة الثانية الشائعة في المتغيرات السريرية للفقاع الندبي" . وقائع الأكاديمية الوطنية للعلوم في الولايات المتحدة الأمريكية . 91 (16): 7747-51 . Bibcode : 1994PNAS...91.7747Y . doi : 10.1073 /pnas.91.16.7747 . PMC 44479. PMID 8052655 .   
  43. ↑ بين إس إف، وايزمان إم، ميشيل بي، توماس سي آي، نوكس جيه إم، ليفين إم (أغسطس 1972). "الفقاع الندبي: دراسات التألق المناعي". أرشيف الأمراض الجلدية . 106 (2): 195-199 . doi : 10.1001/archderm.1972.01620110031007 . PMID 4558699 . 
  44. ↑ ليونارد جيه إن، ورايت بي، وويليامز دي إم، وجيلكس جيه جيه، وهافندن جي بي، وماكمين آر إم، وفراي إل (مارس 1984). "العلاقة بين مرض IgA الخطي والفقاع الغشائي المخاطي الحميد". المجلة البريطانية للأمراض الجلدية . 110 (3): 307-314 . doi : 10.1111/j.1365-2133.1984.tb04636.x . PMID 6365149. S2CID 8889595 .  
  45. ↑ كيلي إس إي، ووجناروفسكا إف (يناير 1988). "استخدام الأنسجة المفصولة كيميائيًا في الكشف عن الأجسام المضادة المنتشرة لمنطقة الغشاء القاعدي في الفقاع الفقاعي والفقاع الندبي" . المجلة البريطانية للأمراض الجلدية . 118 (1): 31-40 . doi : 10.1111/j.1365-2133.1988.tb01747.x . PMID 3277659. S2CID 43832261 .  
  46. ↑ سيترفيلد جيه، شيرلو بي جيه، كير-موير إم، نيل إس، بهوجال بي إس، مورغان بي، وآخرون (أبريل 1998). "الفقاع الغشائي المخاطي: استجابة مزدوجة للأجسام المضادة المنتشرة مع IgG وIgA تدل على مرض أكثر حدة واستمرارًا " . المجلة البريطانية للأمراض الجلدية . 138 (4): 602-10 . doi : 10.1046/j.1365-2133.1998.02168.x . PMID 9640363. S2CID 20114355 .   
  47. ↑ برنارد ب، أنتونيتشيلي ف، بيدان س، جولي ب، لو رو-فيليه س، دوفير-ليهيمبر س، وآخرون . (مايو 2013). "انتشار وأهمية الأجسام المضادة الذاتية لللامينين 332 التي تم الكشف عنها بواسطة فحص مناعي إنزيمي جديد في الفقاع الغشائي المخاطي". مجلة الجمعية الطبية الأمريكية للأمراض الجلدية . 149 (5): 533-40 . doi : 10.1001/jamadermatol.2013.1434 . PMID 23426192 .  
  48. ↑ ياسوكوتشي أ، تاي ك، إيشي ن، هاشيموتو ت (أغسطس 2016). "دراسات سريرية ومناعية لـ 332 مريضًا يابانيًا تم تشخيصهم مبدئيًا بالفقاع الغشائي المخاطي من النوع المضاد لـ BP180: اختبار مناعي إنزيمي جديد مرتبط بالنطاق الطرفي C لـ BP180" . مجلة أكتا ديرماتو-فينيرولوجيكا . 96 (6): 762-767 . doi : 10.2340/00015555-2407 . PMID 26984589 . 
  49. ↑ سيزين تي، إيجوزي إي، هيلو دبليو، أفيتان-هيرش إي، بيرغمان آر (يوليو 2013). "الفقاع الغشائي المخاطي المضاد لللامينين-332 الذي يتطور بعد التطعيم ضد الخناق والكزاز". مجلة الجمعية الطبية الأمريكية للأمراض الجلدية . 149 (7): 858-62 . doi : 10.1001/jamadermatol.2013.741 . PMID 23700098 . 
  50. ↑ كيرتشيج جي، موريل دي، ووجناروفسكا إف، خومالو إن، وآخرون (مجموعة كوكرين للأمراض الجلدية) (20 يناير 2003). " التدخلات العلاجية للفقاع الغشائي المخاطي وانحلال البشرة الفقاعي المكتسب" . قاعدة بيانات كوكرين للمراجعات المنهجية . 2015 (1) CD004056. doi : 10.1002/14651858.CD004056 . PMC 8406492. PMID 12535507 .   
  51. ↑ كنودسون آر إم، كالاجي إيه إن، بروس إيه جيه (مايو 2010). " إدارة الفقاع الغشائي المخاطي والفقاع". العلاج الجلدي . 23 (3): 268-280 . doi : 10.1111/j.1529-8019.2010.01323.x . PMID 20597945. S2CID 205694155 .  
  52. ↑ Xu HH, Werth VP, Parisi E, Sollecito TP (أكتوبر 2013). " الفقاع الغشائي المخاطي" . عيادات طب الأسنان في أمريكا الشمالية . 57 (4): 611-30 . doi : 10.1016/j.cden.2013.07.003 . PMC 3928007. PMID 24034069 .  

للمزيد من القراءة