ورم برولاكتيني

يمكن أن يُسبب ورم البرولاكتين العقم ، مؤقتًا أو دائمًا، لدى كل من الرجال والنساء. ^{[ 2 ] [ 6 ]} وهو أحد أكثر أسباب العقم شيوعًا لدى النساء، حيث تُشير بعض المصادر إلى أن ما يصل إلى 20% من حالات العقم لدى النساء ناتجة عن فرط برولاكتين الدم . ويُمثل نسبة أقل من حالات العقم لدى الرجال. ومع ذلك، فإن الرجال المصابين بورم البرولاكتين أكثر عرضة للإصابة بالعقم، لأن أورامهم غالبًا ما تكون أكثر شراسة وتُسبب قصور الغدد التناسلية بشكل متكرر. ^{[ 6 ]}

على الرغم من أن معظم أورام الغدة النخامية تحدث بشكل متفرق، إلا أن بعض المتلازمات الوراثية تزيد من خطر الإصابة بأورام الغدة النخامية، بما في ذلك متلازمة الأورام الصماء المتعددة من النوع الأول (الناتجة عن طفرة في جين MEN1 )، ومتلازمة الأورام الصماء المتعددة من النوع الرابع ( جين MEN4 )، ومتلازمة كارني ، وورم الغدة النخامية المعزول العائلي (FIPA). ^{[ 2 ]} وعلى الرغم من ارتباطها المتكرر بالمتلازمات الوراثية التي تسبب أنواعًا متعددة من السرطان في أنسجة الجسم المصابة، فإن الغالبية العظمى من أورام البرولاكتين أحادية النسيلة (تنشأ من خلية واحدة تُصاب بطفرة عشوائية )، حتى في الحالات التي يبدأ فيها الورم بإنتاج هرمونات متعددة ومختلفة إلى جانب البرولاكتين. ^{[ 7 ] [ 2 ]}

لا ينمو الورم البرولاكتيني الصغير عادةً ليصبح ورمًا برولاكتينيًا كبيرًا ، كما أنه نادرًا ما ينتشر إلى أعضاء أخرى . ولذلك، يُعتبر ورمًا حميدًا ، حتى وإن تسبب في أعراض نتيجة زيادة هرمون البرولاكتين. ومع ذلك، يُنصح بإجراء تصوير بالرنين المغناطيسي وفحص للمجال البصري كل 6 إلى 12 شهرًا للمرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بأورام برولاكتينية صغيرة، وذلك للكشف عن أي تطور أو توسع غير متوقع للورم قبل أن يصبح حالة طارئة. ^{[ 2 ]}

ينبغي أن يخضع جميع المرضى المصابين بفرط برولاكتين الدم للتصوير بالرنين المغناطيسي لتحديد حجم الورم وخصائصه. ^{[ 2 ] [ 8 ] [ 10 ]} تظهر أورام البرولاكتين بشكل متفاوت نوعًا ما في التصوير بالرنين المغناطيسي، وغالبًا ما تظهر منخفضة الإشارة في التصوير الموزون T1، وغير متجانسة أو عالية الإشارة في التصوير الموزون T2. في حال عدم توفر التصوير بالرنين المغناطيسي، يمكن استخدام تقنيات تصوير أخرى إذا كانت قادرة على فحص المنطقة المحيطة بالسرج التركي بتفصيل كافٍ. ^{[ 10 ]} يُعتبر تحديد ورم الغدة النخامية في التصوير بالرنين المغناطيسي، مع الأعراض المصاحبة، تشخيصًا نهائيًا لورم البرولاكتين. ^{[ 8 ]}

على عكس أورام البرولاكتين الكبيرة التي تضغط على العصب البصري، فإن أورام البرولاكتين الصغيرة عادةً ما تكون صغيرة جدًا بحيث لا يمكن رؤيتها في التصوير بالرنين المغناطيسي. ومع ذلك، فإن إضافة مادة التباين الغادولينيوم تُسهّل اكتشافها بشكل كبير. لذا، يُستخدم هذا النوع من التباين عادةً في تقييم حالات الاشتباه بورم البرولاكتين. ^{[ 8 ]} والجدير بالذكر أن هذا التباين يُمكنه أيضًا تصوير الغدة النخامية السليمة تمامًا، لذا فإن القياس الدقيق لحجم الغدة وشكلها أمرٌ ضروري. ^{[ 2 ]}

تشير المستويات المرتفعة من البرولاكتين في مصل المريض إلى فرط برولاكتين الدم، لكنها ليست خاصة بورم البرولاكتين، ما يعني أن أمراضًا أخرى تُسبب أعراضًا مشابهة قد تُعطي نتائج مماثلة في الاختبار. وبالمثل، فإن الاختبارات التي تستخدم مُحفزات الدوبامين لكبح إنتاج البرولاكتين لا تستطيع استبعاد تشخيصات أخرى. ^{[ 2 ]} ونتيجة لذلك، تُستخدم الاختبارات الكيميائية الحيوية كأداة تكميلية فقط، ويُعد التصوير بالرنين المغناطيسي الأداة التشخيصية القطعية الوحيدة المتاحة. ^{[ 8 ] [ 10 ]} ومع ذلك، يُمكن استخدام اختبار مُحفزات الدوبامين لتحديد فعالية مُحفزات الدوبامين مثل بروموكريبتين كخيار علاجي غير جراحي مُحتمل. ^{[ 8 ]}

الدوبامين هو المادة الكيميائية التي تثبط إفراز البرولاكتين عادةً، لذا قد يعالج الأطباء ورم البرولاكتين بأدوية تعمل مثل الدوبامين ، مثل بروموكريبتين وكابيرجولين . ^{[ 12 ]} يُطلق على هذا النوع من الأدوية اسم ناهضات الدوبامين . ^{[ 12 ]} تعمل هذه الأدوية على تقليص حجم الورم وإعادة مستويات البرولاكتين إلى طبيعتها لدى حوالي 80% من المرضى. وقد وافقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية على كل من بروموكريبتين وكابيرجولين لعلاج فرط برولاكتين الدم . يرتبط بروموكريبتين بآثار جانبية مثل الغثيان والدوار وانخفاض ضغط الدم لدى المرضى الذين يعانون أصلاً من انخفاض ضغط الدم. لتجنب هذه الآثار الجانبية، من المهم البدء بعلاج بروموكريبتين ببطء. ^{[ 11 ]}

لا ينبغي إيقاف علاج البروموكريبتين دون استشارة طبيب غدد صماء مؤهل . غالبًا ما ترتفع مستويات البرولاكتين مجددًا لدى معظم المرضى عند إيقاف الدواء. مع ذلك، تبقى مستويات البرولاكتين طبيعية لدى البعض، لذا قد يقترح الطبيب تقليل الجرعة أو إيقاف العلاج كل عامين على سبيل التجربة. وقد أظهرت دراسات حديثة زيادة في نجاح خفض مستويات البرولاكتين بعد إيقاف العلاج، لدى المرضى الذين تلقوا العلاج لمدة عامين على الأقل قبل إيقاف علاج البروموكريبتين. ^{[ 13 ]}

يرتبط دواء كابيرجولين أيضًا بآثار جانبية مثل الغثيان والدوار ، ولكنها قد تكون أقل شيوعًا وأقل حدة من تلك المصاحبة لدواء بروموكريبتين. مع ذلك، ينبغي على الأشخاص الذين يعانون من انخفاض ضغط الدم توخي الحذر عند بدء العلاج بكابيرجولين، إذ قد يؤثر عمر النصف الطويل للدواء (4-7 أيام) دون قصد على قدرتهم على الحفاظ على ضغط الدم ضمن المعدل الطبيعي، مما قد يسبب شعورًا شديدًا بعدم الراحة، ودوارًا، وحتى إغماءً عند الوقوف والمشي إلى حين زوال مفعول الجرعة الأولى من الجسم. وكما هو الحال مع علاج بروموكريبتين، يمكن تجنب الآثار الجانبية أو تقليلها إلى أدنى حد إذا بدأ العلاج تدريجيًا. إذا ظل مستوى البرولاكتين لدى المريض طبيعيًا لمدة 6 أشهر، فقد ينظر الطبيب في إيقاف العلاج. لا ينبغي إيقاف كابيرجولين دون استشارة طبيب غدد صماء مؤهل.

تشمل ناهضات الدوبامين الأخرى التي تم استخدامها بشكل أقل شيوعًا لكبح البرولاكتين: ثنائي هيدروإرغوكريبتين ، وإرغوليد ، وليسوريد ، وميترغولين ، وبرغوليد ، وكويناغوليد ، وتيرغوريد . ^{[ 12 ]}

ينبغي النظر في إجراء الجراحة إذا لم يكن العلاج الدوائي محتملاً، أو إذا فشل في خفض مستويات البرولاكتين، واستعادة وظائف التكاثر والغدة النخامية إلى وضعها الطبيعي، وتقليص حجم الورم. وإذا كان العلاج الدوائي ناجحاً جزئياً فقط، فينبغي الاستمرار فيه، وربما دمجه مع الجراحة أو العلاج الإشعاعي . ^{[ 11 ]}

تعتمد نتائج الجراحة بشكل كبير على حجم الورم ومستوى البرولاكتين. فكلما ارتفع مستوى البرولاكتين، قلت فرصة عودة مستوى البرولاكتين في الدم إلى المعدل الطبيعي . في أفضل المراكز الطبية، تُصحح الجراحة مستويات البرولاكتين لدى 80% من المرضى الذين تقل مستويات البرولاكتين لديهم عن 250  نانوغرام/مل. حتى في المرضى الذين يعانون من أورام كبيرة لا يمكن استئصالها بالكامل، قد يُسهم العلاج الدوائي في إعادة مستوى البرولاكتين في الدم إلى المعدل الطبيعي بعد الجراحة. وتشير الدراسات إلى أن نسبة عودة الورم تتراوح بين 20 و50%، وعادةً ما يكون ذلك خلال خمس سنوات، وذلك تبعًا لحجم الورم ومقدار الجزء المستأصل منه.

قد يؤدي ارتفاع مستوى البرولاكتين في الدم إلى انخفاض إنتاج الإستروجين لدى النساء وانخفاض إنتاج التستوستيرون لدى الرجال. ورغم إمكانية استعادة إنتاج الإستروجين والتستوستيرون بعد علاج ارتفاع مستوى البرولاكتين، إلا أن انقطاعهما لمدة عام أو عامين قد يُضعف قوة العظام، لذا ينبغي على المرضى حماية أنفسهم من هشاشة العظام عن طريق زيادة التمارين الرياضية وتناول الكالسيوم من خلال النظام الغذائي أو المكملات الغذائية، وتجنب التدخين. وقد يرغب المرضى في إجراء قياسات لكثافة العظام لتقييم تأثير نقص الإستروجين والتستوستيرون عليها. كما قد يرغبون في مناقشة العلاج التعويضي بالتستوستيرون والإستروجين مع طبيبهم.

إذا كانت المرأة مصابة بورم برولاكتيني صغير واحد أو أكثر، فلا يوجد ما يمنعها من الحمل والتمتع بحمل طبيعي بعد نجاح العلاج الطبي. تتضخم الغدة النخامية ويزداد إنتاج البرولاكتين خلال الحمل الطبيعي لدى النساء غير المصابات باضطرابات الغدة النخامية. أما النساء المصابات بأورام تفرز البرولاكتين، فقد يعانين من تضخم إضافي في الغدة النخامية، ويجب مراقبتهن عن كثب خلال فترة الحمل. مع ذلك، فإن تلف الغدة النخامية أو أعصاب العين يحدث في أقل من 1% من الحوامل المصابات بورم برولاكتيني. أما في النساء المصابات بأورام كبيرة، فيزداد خطر تلف الغدة النخامية أو أعصاب العين، ويُقدّره بعض الأطباء بنسبة تصل إلى 25%. إذا أتمّت المرأة حملًا ناجحًا، فإن فرصها في إتمام حمل ناجح آخر تكون عالية جدًا.

ينبغي على المرأة المصابة بورم البرولاكتين مناقشة خططها للحمل مع طبيبها، ليتم تقييم حالتها بدقة قبل الحمل. يشمل هذا التقييم التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) لتقييم حجم الورم، وفحص العين مع قياس مجال الرؤية. بمجرد حدوث الحمل، ينصح الطبيب عادةً بالتوقف عن تناول البروموكريبتين أو الكابيرجولين، وهما العلاجان الشائعان لورم البرولاكتين. يتابع معظم أطباء الغدد الصماء المرضى كل شهرين طوال فترة الحمل. يجب على المريضة استشارة طبيبها فورًا في حال ظهور أي أعراض، وخاصة الصداع، أو تغيرات في الرؤية، أو الغثيان، أو القيء، أو العطش الشديد، أو كثرة التبول، أو الخمول الشديد. قد يُعاد تناول البروموكريبتين أو الكابيرجولين، وقد يلزم علاج إضافي إذا ظهرت على المريضة أعراض ناتجة عن نمو الورم أثناء الحمل.

كان يُعتقد سابقًا أن حبوب منع الحمل الفموية تُساهم في الإصابة بأورام البرولاكتين، إلا أن هذا الاعتقاد لم يعد صحيحًا. يُمكن للمريضات المصابات بأورام البرولاكتين واللواتي يُعالجن بالبروموكريبتين أو الكابيرجولين تناول حبوب منع الحمل الفموية أيضًا. وبالمثل، يُعد العلاج التعويضي بالإستروجين بعد انقطاع الطمث آمنًا للمريضات المصابات بأورام البرولاكتين واللواتي يُعالجن بالأدوية أو الجراحة.