طب الغوص

تحدد معايير التعليم والتدريب الخاصة بطب الغوص والعلاج بالأكسجين عالي الضغط (2011) التابعة لـ ECHM-EDTC النطاق المعرفي التالي لطب الغوص: ^{[ 3 ]}

تحدد معايير التعليم والتدريب الخاصة بالغوص والطب عالي الضغط (2011) التابعة لـ ECHM-EDTC النطاق المعرفي التالي للطب عالي الضغط بالإضافة إلى ذلك الخاص بطب الغوص: ^{[ 3 ]}

• علم وظائف الأعضاء وعلم الأمراض للغوص والتعرض للأكسجين عالي الضغط.
  • أساسيات العلاج بالأكسجين عالي الضغط - تأثيرات الأكسجين عالي الضغط - علم وظائف الأعضاء وعلم الأمراض
• العلاج بالأكسجين عالي الضغط السريري
  • تقنية الغرف (غرف متعددة المقاعد، غرف أحادية المقعد، غرف النقل، إعادة الضغط الرطب)
  • المؤشرات الإلزامية
  • مؤشرات HBO الموصى بها
  • مؤشرات تجريبية وقصصية للعلاج بالأكسجين عالي الضغط
  • جمع البيانات / الإحصاءات / التقييم من HBO
  • العلاج الأساسي العام بالأكسجين عالي الضغط (التمريض)
  • أجهزة التشخيص والمراقبة والعلاج بالأكسجين عالي الضغط في حجرات
  • تقييم المخاطر، ومراقبة الحوادث، وخطة السلامة في غرف HBO
  • لوائح السلامة الخاصة بـ HBO

يحدث مرض تخفيف الضغط (DCS) عندما يتشكل فقاعات من الغاز الذي تم استنشاقه تحت ضغط عالٍ وذاب في أنسجة الجسم ، وذلك عند انخفاض الضغط أثناء الصعود من الغوص. تتراوح النتائج بين ألم في المفاصل حيث تتشكل الفقاعات إلى انسداد أحد الشرايين مما يؤدي إلى تلف الجهاز العصبي أو الشلل أو الوفاة. على الرغم من إمكانية تشكل الفقاعات في أي مكان في الجسم، إلا أن مرض تخفيف الضغط يُلاحظ بشكل متكرر في الكتفين والمرفقين والركبتين والكاحلين. يحدث ألم المفاصل في حوالي 90% من حالات مرض تخفيف الضغط المبلغ عنها للبحرية الأمريكية ، بينما تظهر الأعراض العصبية والجلدية في 10% إلى 15% من الحالات. يُعد مرض تخفيف الضغط الرئوي نادرًا جدًا بين الغواصين. ^{[ 6 ]}

إذا لم يتمكن غاز التنفس من الخروج بحرية من رئتي الغواص أثناء الصعود، فقد تتمدد الرئتان إلى ما يفوق قدرتهما على التحمل، مما قد يؤدي إلى تمزق أنسجة الرئة، مُسبباً رضوضاً ضغطية رئوية . وقد يدخل الغاز حينها إلى الدورة الدموية الشريانية مُسبباً انسداداً غازياً شريانياً ، بأعراض مشابهة لمرض تخفيف الضغط الشديد . ^{[ 7 ]} يمكن لفقاعات الغاز داخل الدورة الدموية الشريانية أن تسد تدفق الدم إلى أي جزء من الجسم، بما في ذلك الدماغ، وبالتالي قد تُسبب مجموعة واسعة من الأعراض.

يحدث التسمم النيتروجيني نتيجة ضغط الغاز المذاب في الجسم، مما يُسبب خللاً مؤقتاً في الجهاز العصبي . وينتج عن ذلك تغير في عمليات التفكير وانخفاض في قدرة الغواص على إصدار الأحكام أو إجراء الحسابات. كما يُمكن أن يُضعف المهارات الحركية ، ويُؤدي إلى تدهور الأداء في المهام التي تتطلب براعة يدوية . ومع ازدياد العمق، يزداد الضغط، وبالتالي تزداد حدة التسمم. وقد تختلف هذه الآثار اختلافاً كبيراً من شخص لآخر، ومن يوم لآخر حتى بالنسبة للغواص نفسه. ونظراً لتأثيرات التسمم النيتروجيني على الإدراك، قد لا يُدرك الغواص الأعراض، إلا أن الدراسات أظهرت حدوث الخلل رغم ذلك. وتتلاشى آثار التسمم النيتروجيني دون تأثير دائم مع انخفاض الضغط أثناء الصعود. ^{[ 8 ]}

يُعدّ الهيليوم أقل الغازات تأثيرًا مخدرًا ، وقد يستخدم الغواصون مخاليط تنفس تحتوي على نسبة منه للغوص على أعماق تتجاوز 40 مترًا (130 قدمًا) . في ستينيات القرن الماضي، كان يُعتقد أن التسمم بالهيليوم سيبدأ بالظهور على أعماق تصل إلى 300 متر (1000 قدم) . إلا أنه تبيّن أن أعراضًا مختلفة، مثل الرعشة ، تظهر على أعماق أقل، حوالي 150 مترًا (500 قدم) . عُرفت هذه الحالة بمتلازمة الضغط العصبي المرتفع، وتبين أن آثارها ناتجة عن كلٍّ من العمق المطلق وسرعة النزول. ورغم اختلاف هذه الآثار من شخص لآخر، إلا أنها ثابتة وقابلة للتكرار لدى الفرد نفسه. ^{[ 9 ]}   

على الرغم من أن الأكسجين ضروري للحياة، إلا أنه يصبح سامًا بتركيزات أعلى بكثير من المعدل الطبيعي ، متجاوزًا دفاعات الجسم الطبيعية ( مضادات الأكسدة )، ومسببًا موت الخلايا في أي جزء من الجسم. تتأثر الرئتان والدماغ بشكل خاص بالضغوط الجزئية العالية للأكسجين، كما هو الحال في الغوص. يستطيع الجسم تحمل ضغوط جزئية للأكسجين تصل إلى 0.5 بار (50 كيلو باسكال؛ 7.3 رطل لكل بوصة مربعة) لفترة غير محددة، وحتى 1.4 بار (140 كيلو باسكال؛ 20 رطل لكل بوصة مربعة) لساعات طويلة، لكن الضغوط الجزئية الأعلى تزيد بسرعة من احتمالية حدوث أخطر آثار سمية الأكسجين ، وهي التشنجات التي تشبه نوبة الصرع . ^{[ 10 ]} تختلف قابلية الإصابة بسمية الأكسجين اختلافًا كبيرًا من شخص لآخر، وبدرجة أقل من يوم لآخر لدى الغواص نفسه. ^{[ 11 ]} قبل حدوث التشنجات، قد تظهر عدة أعراض ، أبرزها الهالة .     

يُعدّ إعطاء الأكسجين كتدخل طبي شائعًا في طب الغوص، سواءً للإسعافات الأولية أو للعلاج طويل الأمد. ^{[ 14 ]} ويُستخدم إعطاء الأكسجين تحت الضغط الجوي الطبيعي بأعلى تركيز متاح بشكل متكرر كإسعاف أولي لأي إصابة غوص قد تتضمن تكوّن فقاعات غاز خامل في الأنسجة. وهناك دعم وبائي لاستخدامه من خلال دراسة إحصائية للحالات المسجلة في قاعدة بيانات طويلة الأمد. ^{[ 15 ] [ 16 ] [ 17 ]}

استُخدم العلاج بإعادة الضغط في غرفة الضغط العالي في البداية كأداة لإنقاذ الأرواح لعلاج داء تخفيف الضغط لدى عمال الصناديق الغاطسة والغواصين الذين يمكثون لفترات طويلة في الأعماق ويُصابون بهذا المرض. وفي القرن الحادي والعشرين، أصبح هذا العلاج أسلوبًا متخصصًا للغاية وثبتت فعاليته في علاج العديد من الحالات التي يكون فيها إعطاء الأكسجين تحت الضغط مفيدًا. ^{[ 18 ]}

يُفضّل عموماً العلاج بالأكسجين عالي الضغط عندما يكون فعالاً، لأنه عادةً ما يكون طريقة أكثر كفاءة وأقل خطورة لتخفيف أعراض مرض تخفيف الضغط، ولكن في بعض الحالات قد يكون من الضروري إعادة الضغط إلى ضغوط تكون فيها سمية الأكسجين غير مقبولة للتخلص من الفقاعات في الأنسجة في الحالات الشديدة من مرض تخفيف الضغط. ^{[ 14 ]}

يُعدّ توفر علاج إعادة الضغط محدوداً. فبعض الدول لا تملك مرافق على الإطلاق، وفي دول أخرى تملك مرافق، مثل الولايات المتحدة، لا توفرها بعض المستشفيات للعلاج الطارئ. ^{[ 19 ]}

تعترف الجمعية الطبية الأمريكية بالتخصص الفرعي في طب الأعماق والعلاج بالأكسجين عالي الضغط الذي يحمله شخص حاصل بالفعل على شهادة البورد في تخصص آخر. ^{[ 34 ]}

تُسجّل وزارة العمل والتوظيف في جنوب أفريقيا مستويين من ممارسي طب الغوص . المستوى الأول مؤهل لإجراء الفحوصات السنوية وإصدار شهادات اللياقة الطبية للغوص للغواصين التجاريين (ما يعادل المستوى الأول من شهادة ECHM-EDTC، فاحص طبي للغواصين)، أما المستوى الثاني فهو مؤهل لتقديم المشورة الطبية لشركات الغوص وتقديم العلاج بالأكسجين عالي الضغط لإصابات الغوص ^{[ 35 ]} (ما يعادل المستوى الثاني من شهادة ECHM-EDTC، طبيب طب الغوص).

تعتمد أستراليا نظاماً من أربعة مستويات: في عام 2007 لم يكن هناك معادلة معترف بها مع المعيار الأوروبي. ^{[ 36 ]}

• يمكن للأطباء العامين الذين يكملون الدورة التدريبية من المستوى الأول، والتي تستغرق من أربعة إلى خمسة أيام، حول كيفية فحص الغواصين للتأكد من "لياقتهم للغوص"، إضافة أسمائهم إلى قائمة أطباء الغوص التابعة لجمعية SPUMS.
• الأطباء العامون الذين يكملون دورات طب الغوص لمدة أسبوعين من المستوى الثاني التي تقدمها البحرية الملكية الأسترالية ومستشفى رويال أديلايد، أو دورة طب الغوص والعلاج بالأكسجين عالي الضغط لمدة أسبوعين التي تقدمها مجموعة ANZ لطب الأكسجين عالي الضغط، مؤهلون لإجراء الفحوصات الطبية للغوص التجاري.
• المستوى الثالث هو دبلوم SPUMS في الغوص والطب عالي الضغط. يجب على المرشح حضور دورة تدريبية لمدة أسبوعين، وكتابة أطروحة تتعلق بالطب عالي الضغط، وأن يكون لديه خبرة عملية بدوام كامل تعادل ستة أشهر في العمل في وحدة الطب عالي الضغط.
• المستوى الرابع هو شهادة الغوص والطب عالي الضغط من كلية أطباء التخدير في أستراليا ونيوزيلندا.

يُعدّ الفهم الأساسي لأسباب وأعراض وعلاجات الإسعافات الأولية للاضطرابات المرتبطة بالغوص جزءًا من التدريب الأساسي لمعظم الغواصين الترفيهيين والمحترفين، وذلك لمساعدة الغواص على تجنب هذه الاضطرابات، ولتمكينه من اتخاذ الإجراءات المناسبة في حالة وقوع حادث ينتج عنه إصابة. ^{[ 35 ]}

المسعف الغواص أو فني الطب الغواص هو عضو في فريق الغوص مدرب على الإسعافات الأولية المتقدمة. ^{[ 41 ]}

يجب أن يكون مسعف الغواصين المعتمد من قبل الرابطة الدولية لمسعفي الغواصين (IMCA) قادرًا على تقديم الإسعافات الأولية والعلاج الطارئ، وتنفيذ توجيهات الطبيب، وأن يكون على دراية بإجراءات الغوص وتشغيل غرفة الضغط. كما يجب أن يكون قادرًا على مساعدة مشرف الغوص في إجراءات تخفيف الضغط، وتقديم العلاج في غرفة الضغط العالي في حالات الطوارئ. ويجب أن يحمل مسعف الغواصين، كحد أدنى، شهادة لياقة طبية سارية للعمل في بيئة مضغوطة، وشهادة لياقة طبية للغوص. ^{[ 42 ]}

تم وصف معايير التدريب الخاصة بمسعف الغواصين في مخطط IMCA للاعتراف بتدريب مسعف الغواصين. ^{[ 42 ]}

في بعض الحالات، تم تسجيل تغيرات طويلة الأمد في وظائف الرئة بعد غطسة واحدة عميقة مشبعة بالأكسجين. ^{[ 43 ]}

قارن ثورسن وآخرون (1990) ملاحظات غواصي التشبع مع مجموعات ضابطة متطابقة، ووجدوا تغيرات تتوافق مع خلل في وظائف المسالك الهوائية الصغيرة، مما يشير إلى تأثيرات تراكمية طويلة الأمد للتعرض للغوص على وظائف الرئة. لم يُعتبر التغير في السعة الحيوية ذا تأثير كبير على صحة الغواص، ولكنه يُظهر أن الغواصين قد يُصابون ببعض انسداد تدفق الهواء نتيجة تضيّق المسالك الهوائية. قد يزداد الميل العام لانخفاض سعة انتشار الغازات في الرئة مع التقدم في السن لدى الغواصين. ترتبط هذه التغيرات بانخفاض القدرة على تحمل التمارين الرياضية. ^{[ 45 ] [ 47 ] [ 48 ]}

قد يزيد التعرض للأكسجين عالي الضغط من خطر حدوث تغيرات دائمة في عدسة العين، مثل إعتام عدسة العين. يُعزى وجود إعتام عدسة العين النووي وانحراف النظر نحو قصر النظر القابل للعكس إلى تلف تأكسدي لبروتينات العدسة. عادةً ما يكون انحراف النظر نحو قصر النظر قابلاً للعكس ويزول في غضون أيام إلى شهور، لكن إعتام عدسة العين دائم، وإذا تفاقم بشكل كافٍ، فسيتطلب جراحة استبدال العدسة . يُفترض أن هذا ناتج عن تراكم التعرض للأكسجين على مدار العمر. ^{[ 44 ]}

لطالما اعتُبر نخر العظام الناتج عن تغير الضغط (DON) أحد الآثار الصحية طويلة الأمد للغوص والعمل بالهواء المضغوط . تُظهر نتائج الدراسات الاستقصائية لهذه الفئات السكانية تباينًا في معدل الإصابة بنخر العظام الناتج عن تغير الضغط. ويبدو أن هناك عتبة معينة من كمية الغاز الخامل أو إجهاد تخفيف الضغط اللازمة لإحداث هذه الحالة، إلا أن القيم الفعلية لا تزال غير واضحة. ^{[ 43 ]}

تشير الأدلة إلى أن الصمم أكثر شيوعًا بين الغواصين، مع فقدان السمع في معظم الترددات مقارنةً بغير الغواصين من نفس الفئة العمرية. من المعروف أن بعض الغواصين يعانون من فقدان السمع الناتج عن الضغط الجوي الحاد، ولكن هناك أيضًا أدلة على تدهور السمع بشكل عام يحدث بوتيرة أسرع من غير الغواصين، لا سيما بين الغواصين المحترفين، ربما بسبب ارتفاع مستويات ضوضاء تدفق الهواء في الخوذات وأثناء ضغط حجرة الغوص، ومن الأدوات الصاخبة. يبدو أن الغواصين أكثر عرضةً لخطر تلف القوقعة والجهاز الدهليزي على المدى الطويل وما يرتبط به من فقدان السمع في الترددات العالية. ^{[ 45 ]}

كشفت دراسة استقصائية أُجريت عام 2017 وشملت 768 غواصًا سابقًا أن ارتفاع ضغط الدم كان أكثر شيوعًا بين الغواصين الذين لم يأخذوا يومًا راحة من الغوص بعد ثلاثة أيام من الغوص الشاق. وكان الغواصون الذين قاموا بأكثر من 150 غطسة احترافية سنويًا أو أكثر من 2000 غطسة هوائية سنويًا أكثر عرضة للإصابة باحتشاء عضلة القلب أو الذبحة الصدرية مقارنةً بالغواصين الذين قاموا بأقل من 50 غطسة احترافية سنويًا وأقل من 2000 غطسة هوائية. وخلصت الدراسة إلى أن الغواصين الذكور السابقين أكثر عرضة للإصابة بهذه الأعراض من عامة السكان، لكنها لم تُؤكد أن الغوص هو السبب المباشر لذلك، إذ قد يكون نتيجة للنشاط البدني الشاق المصاحب له. ^{[ 49 ]}

أشارت دراسة أجريت عام 1991 على غواصي التشبع إلى وجود عجز أكبر بكثير في الجهاز العصبي المركزي مقارنةً بالمجموعة الضابطة خلال فترة تتراوح بين سنة وسبع سنوات منذ آخر غطسة عميقة لهم. وشملت الأعراض صعوبات في التحكم بالانتباه (التركيز الذهني) وتنميلًا في القدمين واليدين، واضطرابات مرتبطة بالحبل الشوكي القطني، بالإضافة إلى زيادة في عدد تخطيطات الدماغ الكهربائية غير الطبيعية مقارنةً بالمجموعة الضابطة. وارتبطت هذه الاضطرابات بالغوص العميق، والغوص بالهواء المضغوط، والغوص بالتشبع، وتاريخ الإصابة بداء تخفيف الضغط. ^{[ 50 ]}

ومع ذلك، فعلى الرغم من أن التأثيرات العصبية تُلاحظ بشكل روتيني أثناء الغوص العميق، وتحدث تأثيرات عصبية عابرة لدى بعض الغواصين بعد الغوص العميق، إلا أن الدراسات الوبائية طويلة الأمد التي أُجريت مؤخراً (2011) تُعطي نتائج متضاربة وغير حاسمة، وهناك حاجة إلى مزيد من البحث لحل هذه المسألة. ^{[ 51 ]}

يخلص هيميلريك وآخرون (2014) إلى أنه في حين أن الغوص الخالي من الحوادث قد يكون له بعض الآثار طويلة المدى على الذاكرة قصيرة المدى، إلا أنه لا توجد أدلة كافية للافتراض بأن الوظائف المعرفية العامة تتأثر. ^{[ 52 ]}

• نوفمبر 1992: أول امتحان للحصول على شهادة في طب الأعماق من قبل المجلس الأمريكي للطب الوقائي. ^{[ 34 ]}
• نوفمبر 1999: أول امتحان للحصول على مؤهل في طب الأعماق والطب عالي الضغط. ^{[ 34 ]}