نزيف داخلي

يُعد النزيف السبب الأكثر شيوعاً للوفاة في حالات الإصابات . ^{[ 6 ]} تمثل الوفيات الناجمة عن الإصابات 1.5 مليون حالة وفاة من أصل 1.9 مليون حالة وفاة سنوياً بسبب النزيف. ^{[ 4 ]}

هناك نوعان من الصدمات: الصدمات النافذة والصدمات غير النافذة . ^{[ 2 ]}

• تُعدّ الإصابات النافذة السبب الأكثر شيوعًا لإصابات الأوعية الدموية، وقد تُؤدي إلى نزيف داخلي. يُمكن أن تحدث هذه الإصابات بعد الإصابة بطلق ناري أو طعنة . إذا حدثت إصابة نافذة في الأوعية الدموية القريبة من القلب، فقد تُؤدي سريعًا إلى صدمة نزفية أو نقص حجم الدم ، ونزيف حاد ، والوفاة . ^{[ 2 ]}
• تُعدّ الصدمة غير النافذة سببًا آخر لإصابات الأوعية الدموية التي قد تؤدي إلى نزيف داخلي. ويمكن أن تحدث بعد تباطؤ مفاجئ في سرعة عالية أثناء حادث سيارة . ^{[ 2 ] [ 7 ]}

يمكن أن تؤدي العديد من الحالات المرضية والأمراض إلى نزيف داخلي. وتشمل هذه الحالات ما يلي:

• تمزق الأوعية الدموية نتيجة لارتفاع ضغط الدم ، أو تمدد الأوعية الدموية ، أو قرحة المعدة ، أو الحمل خارج الرحم . ^{[ 8 ]}
• تشمل الأمراض الأخرى المرتبطة بالنزيف الداخلي السرطان ، وأمراض الدم ، ونقص فيتامين ك ، والحمى النزفية الفيروسية النادرة ، مثل فيروسات إيبولا ، وحمى الضنك ، وماربورغ . ^{[ 9 ]}

قد يكون النزيف الداخلي نتيجة لمضاعفات تلي الجراحة أو غيرها من الإجراءات الطبية. كما أن بعض الأدوية قد تزيد من خطر النزيف، مثل مضادات التخثر أو مضادات الصفيحات المستخدمة في علاج أمراض الشريان التاجي . ^{[ 10 ]}

يمكن تقدير كمية الدم المفقود بناءً على معدل ضربات القلب، وضغط الدم، ومعدل التنفس، والحالة العقلية. ^{[ 11 ]} يدور الدم في جميع أنحاء الجسم، ويصل إلى جميع أجهزة الجسم الرئيسية عبر نظام مغلق. عند حدوث تلف في أحد الأوعية الدموية، أو عندما يكون الدم أقل لزوجة من اللزوجة الطبيعية، قد يخرج الدم من الوعاء، مما يُخلّ بهذا النظام المغلق. يستجيب الجهاز العصبي اللاإرادي بطريقتين رئيسيتين لمحاولة تعويض هذا الخلل. يمكن مراقبة هاتين الطريقتين بسهولة عن طريق فحص معدل ضربات القلب وضغط الدم. ينخفض ​​ضغط الدم مبدئيًا نتيجة فقدان الدم. وهنا يتدخل الجهاز العصبي اللاإرادي محاولًا التعويض عن طريق انقباض العضلات المحيطة بالأوعية الدموية. ونتيجة لذلك، قد يكون ضغط الدم طبيعيًا في البداية لدى الشخص الذي يعاني من نزيف داخلي. عندما ينخفض ​​ضغط الدم عن المعدل الطبيعي، يُسمى ذلك انخفاض ضغط الدم . يبدأ القلب بالنبض بشكل أسرع، مما يؤدي إلى زيادة معدل ضربات القلب، في محاولة لتوصيل الدم إلى أجهزة الجسم الحيوية بشكل أسرع. عندما ينبض القلب أسرع من المعدل الطبيعي، يُسمى ذلك تسرع القلب . إذا لم يتم السيطرة على النزيف أو إيقافه، فسوف يعاني المريض من تسرع القلب وانخفاض ضغط الدم، وهو ما يشكل حالة صدمة تسمى الصدمة النزفية .

يصنف برنامج دعم الحياة المتقدم في حالات الصدمات (ATLS) التابع للكلية الأمريكية للجراحين الصدمة النزفية إلى أربع فئات. ^{[ 12 ] [ 4 ] [ 13 ]}

يتم تقييم الدورة الدموية بعد تقييم مجرى الهواء والتنفس لدى المريض ( ABC (طب) ). ^{[ 5 ]} في حالة الاشتباه بنزيف داخلي، يتم تقييم الجهاز الدوري للمريض عن طريق جس النبضات والتصوير بالموجات فوق الصوتية دوبلر . ^{[ 2 ]}

من المهم فحص الشخص بحثًا عن علامات ظاهرة قد تشير إلى وجود نزيف داخلي و/أو مصدر النزيف. ^{[ 2 ]} قد تشمل بعض هذه العلامات ما يلي:

• جرح
• الكدمات [التورمات الدموية ]
• جمع الدم [ورم دموي ]
• إحساس غير طبيعي بالجلد [تنميل ]
• علامات متلازمة الحيز

في حال الاشتباه بنزيف داخلي، قد يتم إجراء فحص الموجات فوق الصوتية السريع (FAST) للبحث عن نزيف في البطن. ^{[ 2 ] [ 12 ]}

إذا كانت العلامات الحيوية للمريض مستقرة ، فقد يخضع لفحص تصويري تشخيصي مثل التصوير المقطعي المحوسب . ^{[ 4 ]} أما إذا كانت العلامات الحيوية للمريض غير مستقرة، فقد لا يخضع لفحص تصويري تشخيصي، وقد يتلقى بدلاً من ذلك علاجاً طبياً أو جراحياً فورياً. ^{[ 4 ]}

في حال انخفاض ضغط الدم لدى المريض ( هبوط الضغط )، يمكن استخدام السوائل الوريدية إلى حين إمكانية نقل الدم . ولتعويض فقدان الدم بسرعة وبكميات كبيرة من السوائل الوريدية أو الدم، قد يحتاج المرضى إلى قسطرة وريدية مركزية . ^{[ 12 ]} يحتاج المرضى الذين يعانون من نزيف حاد إلى كميات كبيرة من الدم البديل عبر نقل الدم. بمجرد أن يلاحظ الطبيب أن المريض قد يعاني من نزيف حاد ومستمر يتطلب أكثر من 4 وحدات في ساعة واحدة أو 10 وحدات في 6 ساعات، يجب عليه البدء ببروتوكول نقل الدم المكثف . ^{[ 12 ]} يستبدل بروتوكول نقل الدم المكثف خلايا الدم الحمراء والبلازما والصفائح الدموية بنسب متفاوتة بناءً على سبب النزيف (رضّي أو غير رضّي). ^{[ 4 ]}

من الضروري إيقاف النزيف الداخلي فورًا (تحقيق الإرقاء ) بعد تحديد سببه. ^{[ 4 ]} كلما طالت مدة تحقيق الإرقاء لدى الأشخاص الذين يعانون من أسباب رضية (مثل كسر الحوض ) وأسباب غير رضية (مثل نزيف الجهاز الهضمي ، تمزق تمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني )، ارتفع معدل الوفيات. ^{[ 4 ]}

على عكس النزيف الخارجي، لا يمكن السيطرة على معظم حالات النزيف الداخلي بالضغط على موضع الإصابة. ^{[ 12 ]} لا يمكن السيطرة على النزيف الداخلي في الصدر والبطن (بما في ذلك الحيز داخل الصفاق والحيز خلف الصفاق ) بالضغط المباشر. يجب تشخيص حالة المريض المصاب بنزيف داخلي حاد في الصدر بعد التعرض لصدمة، وإنعاشه، وتثبيت حالته في قسم الطوارئ في غضون أقل من 10 دقائق قبل إجراء أي جراحة لتقليل خطر الوفاة الناجمة عن النزيف الداخلي. ^{[ 4 ]} قد يحتاج المريض المصاب بنزيف داخلي حاد في البطن أو الحوض بعد التعرض لصدمة إلى استخدام جهاز REBOA لإبطاء النزيف. ^{[ 4 ]} كما يُستخدم جهاز REBOA لأسباب غير رضية للنزيف الداخلي، بما في ذلك النزيف أثناء الولادة ونزيف الجهاز الهضمي. ^{[ 4 ]}

يمكن السيطرة جزئيًا على النزيف الداخلي الناتج عن كسر في عظام الذراعين أو الساقين بالضغط المباشر باستخدام عاصبة . ^{[ 12 ]} بعد وضع العاصبة، قد يحتاج المريض إلى جراحة فورية لتحديد الوعاء الدموي النازف . ^{[ 4 ]}

لا يمكن السيطرة على النزيف الداخلي في منطقة التقاء الجذع بالأطراف (مثل الإبط أو الفخذ ) باستخدام العاصبة؛ ومع ذلك، يوجد جهاز معتمد من إدارة الغذاء والدواء الأمريكية يُعرف باسم عاصبة الشريان الأورطي البطني والوصلي (AAJT) مصمم للسيطرة على النزيف في الجزء القريب من الشريان الأورطي، على الرغم من قلة الدراسات المنشورة التي تناولت استخدامه. ^{[ 14 ] [ 15 ] [ 16 ] [ 17 ] [ 18 ] [ 19 ]} في حالة النزيف في مناطق الالتقاء، يجب وضع ضمادة تحتوي على عامل تخثر الدم ( ضمادة مرقئة ). ^{[ 4 ]}

كما تجري حملة لتحسين رعاية النزيف تُعرف باسم حملة " أوقف النزيف" . ^{[ 20 ]}